BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI NGUYN T TM ĐáNH GIá CHøC N¡NG THÊT PH¶I B»NG CHØ Sè TAPSE TR£N SI£U ÂM TIM BệNH NHÂN NHồI MáU CƠ TIM ST CH£NH L£N SAU CAN THIÖP Chuyên ngành: Tim mạch Mã số : 60720140 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS: Nguyễn Thị Bạch Yến HÀ NỘI - 2017 LỜI CẢM ƠN Trong trình học tập làm luận văn nhân quan tâm giúp đỡ nhiều nhà trường, bệnh viện gia đình Với lòng kình trọng biết ơn sâu sắc! Tôi xin chân thành cảm ơn: Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học trường Đại học Y Hà Nội Viện Tim Mạch Quốc gia- Bệnh Viện Bạch Mai Phòng đào tạo sau đại học trường Đại học Y Hà Nội Phòng siêu âm tim Viện Tim Mạch Quốc gia – Bệnh Viện Bạch Mai Đã giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho q trình học tập hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lòng kính trọng biết ơn sâu sắc tới: PGS.TS Nguyễn Thị Bạch Yến phó giám đốc bệnh viện, người thầy giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tơi học tập hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lòng cảm ơn chân thành tới: Tập thể bác sỹ, điều dưỡng, nhân viên viện Tim mạch bệnh viện Bạch Mai giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho tơi học tập hồn thành luận văn Tơi xin bầy tỏ lòng cảm ơn tới Giáo sư, tiến sĩ hội đồng đánh giá đề cương hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp giành nhiều thời gian q báu kiểm tra , góp ý, hướng dẫn nghiên cứu, giúp sửa chữa thiếu sót luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn tói Đảng ủy, Ban giám đốc, Lãnh đạo khoa nội tim mạch – lão khoa Bệnh Viện Gang Thép Thái nguyên tạo điều kiện giúp đỡ q trình học tập cơng tác Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn kính trọng sâu sắc tới bố mẹ, người sinh thành giáo dưỡng tồn thể gia đình, người hết lòng giúp đỡ, động viên tạo điều kiện thuận lợi cho tơi học tập hồn thành luận văn Tôi xin cảm ơn tất anh chị học viên, bạn lớp cao học tim mạch 24, toàn thể bạn bè động viên giúp đỡ sống, học tập trình hồn thành luận văn Hà Nội, ngày 06 tháng 10 năm 2017 Học viên Nguyễn Tá Tâm LỜI CAM ĐOAN Tôi Nguyễn Tá Tâm ,học viên cao học khóa 24 Trường Đại Học Y Hà Nội, chuyên nghành tim mạch , xin cam đoan Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Nguyễn Thị Bạch Yến Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực,khách quan Tơi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 06 tháng10 năm 2017 Học viên Nguyễn Tá Tâm DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BN: Bệnh nhân HCVC: Hội chứng vành cấp NMCT: Nhồi máu tim THA: Tăng huyết áp ĐMV: Động mạch vành 2D: Two Dimension(không gian hai chiều) ACC: American College of Cardiology(Trường tim mạch hoa kỳ) AHA: American Heart Association(hội tim mạch hoa kỳ) BMI: Body Mass Index( số khối thể) Dd: Left Ventricular Diatolic Diameter Ds: Left Ventricular Systolic Diameter DT: Deceleration time( thời gian giảm tốc) EF : Ejection fraction(phân suất tống máu) IVRT: Isovolumic Relaxation Time( thời gian giãn đồng thể tích) IVSTd: Interventricular septum thickness diastolic IVST: Interventricular septum thickness systolic LA: left atrial LV: left ventricular RV: right ventricular LVPWTd: Left ventricular posterior wall thickness diastolic LVPWTs: Left ventricular posterior wall wall thickness systolic TM: Time motion Vd: Left ventricular Diastolic Volume Vs: Left ventricular Systolic Volume TAPSE: tricuspid annular plane systolic excursion MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1.Hội chứng động mạch vành cấp .3 1.1.1 Tình hình bệnh tim mạch bệnh mạch vành 1.1.2 Đặc điểm giải phẫu chức động mạch vành 1.1.3.Nguyên nhân hội chứng vành cấp 1.1.4.Lâm sàng cận lâm sàng hội chứng mạch vành cấp 1.1.5.Các yếu tố nguy hội chứng vành cấp 20 1.2.6 Chẩn đoán hội chứng vành cấp 23 1.2 Siêu âm tim 23 1.2.1 Sơ lược lịch sử siêu âm tim .23 1.2.2 Nguyên lý siêu âm Doppler tim .24 1.2.3 Các loại siêu âm Doppler tim sử dụng 25 1.2.4 Giải phẫu thất phải 27 1.2.5 Đánh giá chức tâm thu thất phải .29 1.3 Các nghiên cứu giới việt nam 40 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .42 2.1 Thời gian địa điểm nghiên cứu .42 2.2 Đối tượng nghiên cứu 42 2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 42 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 42 2.3 Phương pháp nghiên cứu .43 2.3.1 Phương pháp nghiên cứu 43 2.3.2 Phương tiện nghiên cứu 43 2.3.3 Các bước tiến hành 46 2.4 Đạo đức nghiên cứu .48 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 50 3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 50 3.1.1 Đặc điểm tuổi bệnh nhân .50 3.1.2 Đặc điểm giới .50 3.1.3 Đặc điểm nhịp tim huyết áp bệnh nhân 51 3.1.4 Đặc điểm bệnh nhân theo triệu chứng lâm sàng yếu tố nguy cơ.51 3.1.5 Đặc điểm bệnh nhân theo nhánh động mạch thủ phạm 52 3.1.6 Đặc điểm bệnh nhân theo số lượng nhánh động mạch vành tổn thương 52 3.1.7 Một số xét nghiệm cận lâm sàng lúc nhập viện 53 3.1.8 Đặc điểm thông số siêu âm tim nhóm nghiên cứu 54 3.2 Đánh giá chức thất phải qua điểm TAPSE 55 3.2.1 Đặc điểm TAPSE chung theo giới .55 3.2.3 Đặc điểm suy chức tâm thất phải theo mức độ điểm TAPSE 56 3.2.4 Liên quan chức thất P chức thất trái 56 3.2.5 Mối liên quan chức tâm thất phải giảm nhiều nhánh động mạch thủ phạm số yếu tố lâm sàng cận lâm sàng 57 3.2.7 Mối liên quan chức thất phải giảm nhẹ với động mạch vành thủ phạm số yếu lâm sàng cận lâm sàng 58 3.2.8 Đặc điểm số TAPSE theo nhóm tuổi 60 3.2.9 Đặc điểm số TAPSE theo nhánh động mạch thủ phạm .60 3.2.10 Đặc điểm số TAPSE theo số lượng nhánh mạch vành tổn thương 62 3.2.11 Đặc điểm số TAPSE theo chức thất trái 62 3.3.Liên quan số TAPSE với số yếu tố lâm sàng cận lâm sàng 63 3.3.1 Liên quan TAPSE với tần số tim HA 63 3.3.2.Mối tương quan số TAPSE phân suất tống máu thất trái 64 3.3.3.Mối tương quan TAPSE mức độ phân suất tống máu thất trái 65 3.3.5 Mối tương quan TAPSE với thông số siêu âm tim 66 3.3.6 Mối tương quan TAPSE với thông số cận lâm sàng 67 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 68 4.1 Đặc điểm lâm sàng nhóm bệnh nhân nghiên cứu 68 KẾT LUẬN 75 KHUYẾN NGHỊ 77 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Phân loại hội chứng động mạch vành cấp .3 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhồi máu tim vấn đề sức khỏe cộng đồng quan trọng hàng đầu nước công nghiệp phát triển Nhồi máu tim tình trạng vùng tim hoại tử, hậu thiếu máu cục tim Nhồi máu tim cấp cứu nội khoa thường gặp lâm sàng Ước tính Mỹ có khoảng triệu bệnh nhân nhập viện năm nhồi máu tim cấp khoang 200.000 đến 300.000 bệnh nhân tử vong nhồi máu tim cấp Ở việt nam số bệnh nhân bị NMCT có xu hướng gia tăng nhanh năm gần NMCT trở thành vấn đề thời quan tâm Bệnh có nhiều biến chứng nguy hiểm đặc biệt suy tim rối loạn nhịp tim nguyên nhân gây tử vong bệnh nhân sau NMCT cần phải có tiên lượng thái độ xử trí thích hợp Nhiều nghiên cứu yếu tố tiên lượng suy tim NMCT cấp bao gồm yếu tố lâm sàng( tuổi cao, giới nữ, tiền sử đái tháo đường,nhịp tim nhanh, hạ huyết áp, độ killip )và cận lâm sàng(tăng bạch cầu, tăng glucose máu lúc vào viện….) Một số dấu ấn sinh học Troponin T hs, CK –MB, CRP, BNP (NT-BNP)… chứng minh có vai trò tiên lượng nhồi máu tim Có nhiều yếu tố tiên lượng nhồi máu tim, việc đánh giá chức tim siêu âm tim biện pháp phổ biến, việc đánh giá chức thất trái siêu âm tim nhiều nghiên cứu thực giới Việt Nam Nhiều nghiên cứu cho thấy bệnh nhân NMCT sau có ảnh hưởng đến chức thất phải, NMCT thành trước có ảnh hưởng đến chức thất T thất P Theo nghiên cứu tác giả T Sato, I Tsujino, H.Ohira, A.Yamada, C Takashima cho thấy số TAPSE dự đoán chức tâm thu thất phải so 70 nhân khơng giám thở mạnh Trong thấy nhóm nhồi máu tim sau động mạch thủ phạm RCA đau ngực thường gặp vùng thượng vị, kèm theo nôn buồn nôn dễ nhầm với triệu chứng dày Như ta thấy dựa vào tính chất đau ta hướng tới nguyên nhân mạch vành phần lớn trường hợp nhồi máu cấp ,kết hợp với tiêu chí khác điện tâm đồ, men tim ta nhanh chóng chẩn đốn để đưa thái độ xử trí chiến lược điều trị Đặc điểm điện tâm đồ Trong nhóm bệnh nhân chúng tồi nghiên cứu tỷ lệ ST chênh lên điện tâm đồ nhập viện 100% Đây xét nghiệm có nhập viện thực cách nhanh chóng với độ nhạy độ đặc hiệu cao Ngồi với điện tâm đồ cho ta biết nhánh động mạch thủ phạm gây thông qua chuyển đạo điện tim Điện tim cho ta đánh giá giai đoạn nhồi máu thơng qua biến đổi đoạn ST, sóng T , xuất sóng Q hoại tử Tuy nhiên điện tim đánh giá thời điểm bệnh tim thiếu máu cục có q trình tiến triển nên vài trường hợp điện tim lúc nhập viện chưa rõ ràng theo dõi biến đổi điện tim theo thời gian giúp ích cho người bác sĩ có thái độ trước bệnh nhân đau ngực cần loại trự hội chứng vành cấp chờ kết xét nghiệm cận lâm sàng khác * Chỉ số TAPSE - Kết nghiên cứu chúng tơi cho thấy TAPSE trung bình giảm có ý nghĩa thống kê bệnh nhân so sánh với điểm cut off 20 mm (p14mm, Nabil cộng cho thấy lợi ích TAPSE đánh giá bệnh nhân suy tim nặng trước điều trị tái đồng tim (CRT): TAPSE < 14mm tiên lượng đáp ứng với máy tạo nhịp buồng thất, TAPSE < 18mm yếu tố tiên lượng thuyên tắc phổi tăng áp phổi vô - Kết nghiên cứu thấy chia chức tâm thất phải làm ba nhóm theo điểm TAPSE để tìm hiểu mối liên quan thấy giằng nhóm chức tâm thất phải giảm nhiều (điểm TAPSE