1 ĐẶT VẤN ĐỀ Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (HKTM), bao gồm huyết khối tĩnh mạch sâu nhồi máu phổi mối đe dọa với bệnh nhân phẫu thuật, địi hỏi chi phí y tế lớn Mỗi năm Mỹ có khoảng 900000 ca bệnh thuyên tắc HKTM, gây 300000 ca bệnh tử vong liên quan đến nhồi máu phổi [1] Trong yếu tố nguy gây nên thuyên tắc HKTM phẫu thuật ngoại khoa, đặc biệt phẫu thuật thay khớp háng, khớp gối yếu tố nguy cao [2] Nếu không điều trị dự phòng , tỉ lệ HKTM sâu sau phẫu thuật khớp háng lên đến 41- 57% sau phẫu thuật khớp gối dao động từ 41 – 85%, tỉ lệ nhồi máu phổi 0,9% - 28% sau thay khớp háng chiếm 1,5 – 10% sau thay khớp gối [3] Một nghiên cứu dịch tễ học năm 2013 bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy số 102 bệnh nhân sau phẫu thuật thay khớp háng có 41% mắc thuyên tắc HKTM, tỉ lệ không nhỏ [4] Chính vậy, dự phịng thun tắc HKTM bệnh nhân trải qua phẫu thuật thay khớp háng, khớp gối cần thiết Cùng với biện pháp học, số thuốc kháng đơng dùng để phòng ngừa thuyên tắc HKTM như: fondaparinux, heparin trọng lượng phân tử thấp, heparin không phân đoạn,kháng vitamin K liều hiệu chỉnh, dabigatran, rivaroxaban, với thời gian dự phịng kéo dài tới 35 ngày sau phẫu thuật Bốn thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng ghi nhận rivaroxaban hiệu so với enoxaparin việc dự phòng HKTM sâu nhồi máu phổi với mức độ chảy máu chấp nhận sau phẫu thuật thay khớp háng khớp gối [5],[6], [7], [8] Nhiều khuyến cáo chiến lược dự phòng thuyên tắc HKTM tổ chức uy tín Trường Môn Lồng Ngực Mỹ (ACCP) Viện Hàn Lâm Chỉnh Hình Mỹ (AOOS) đưa áp dụng rộng rãi Mỹ [9], [10] Ở Việt Nam, Hội chấn thương chỉnh hình thành phố Hồ Chí Minh (năm 2013) tiếp Hội Tim mạch học quốc gia Việt Nam (năm 2016) đưa khuyến cáo hướng dẫn điều trị dự phòng thuyên tắc HKTM sau phẫu thuật thay khớp háng, khớp gối [11], [12] Để không ngừng nâng cao chất lượng hiệu điều trị, vài năm gần đây, khoa Chấn thương chỉnh hình- Bệnh viện Bạch Mai áp dụng thuốc chống đơng để dự phịng thun tắc HKTM đối tượng phẫu thuật chỉnh hình lớn Một thuốc chống đông sử dụng rivaroxaban – thuốc chống đông đường uống hệ ức chế yếu tố Xa Tuy nhiên, thuốc chưa có nhiều cơng trình nghiên cứu đánh giá hiệu thuốc bệnh nhân thay khớp háng khớp gối thực hành lâm sàng Việt Nam Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu: Đánh giá kết dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch rivaroxaban bệnh nhân có định phẫu thuật thay khớp háng khớp gối Bệnh viện Bạch Mai với mục tiêu: Đặc điểm lâm sàng,cận lâm sàng đặc điểm siêu âm Doppler tĩnh mạch chi bệnh nhân có định phẫu thuật thay khớp gối khớp háng Đánh giá kết dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch bệnh nhân phẫu thuật thay khớp gối khớp háng rivaroxaban CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Đại cương thuyên tắc HKTM 1.1.1 Khái niệm thuyên tắc HKTM Huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) nhồi máu phổi dạng biểu lâm sàng bệnh lý thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch, có chung yếu tố nguy cơ, phần lớn trường hợp thuyên tắc phổi hậu huyết khối tĩnh mạch sâu a)Huyết khối tĩnh mạch sâu: hình thành cục máu đơng gây hẹp bán phần hồn tồn lịng tĩnh mạch sâu b) Nhồi máu phổi: tắc nghẽn nhiều nhánh động mạch phổi Nguyên nhân hàng đầu cục máu đông từ xa di chuyển tới, với tần suất 90% theo thống kê tác giả nước ngồi[13] 1.1.2 Dịch tễ thun tắc HKTM Ước lượng có khoảng 900,000 ca bệnh nhồi máu phổi HKTMS năm Mỹ gây 60,000 đến 300,000 ca tử vong năm[1] Theo phân tích Thụy Điển, tỷ lệ thuyên tắc HKTM 25% thuyên tắc phổi 18,3% Tác giả nghiên cứu ước tính tỷ lệ nhồi máu phổi 42,5/10,000 người dân năm[14].Ở Anh Pháp, nghiên cứu 342,000 người dân, tỷ lệ bị thuyên tắc HKTM nhồi máu phổi 18,3 6/10,000 người dân năm[15] 1.1.3 Cơ chế bệnh sinh yếu tố nguy thuyên tắc HKTM 1.1.3.1 Cơ chế bệnh sinh thuyên tắc HKTM Sự tạo lập huyết khối chế giúp cân nội mơi Cục máu đơng hình thành giúp cầm máu sau bị thương Huyết khối hình thành số cách, thơng thường hoạt hóa dịng thác enzyme, làm khuyếch đại hiệu ứng tác nhân kích thích ban đầu HKTM thường hình thành phía sau van nơi hợp lưu tĩnh mạch đa phần bắt đầu cẳng chân Tiểu cầu kết dính vào lớp nội mạc bị lộ yếu tố Von Willebrand fibrinogen thành mạch Bạch cầu trung tính tiểu cầu kích hoạt giải phóng hóa chất trung gian tiền đơng máu hóa chất trung gian gây viêm Bạch cầu trung tính kết dính vào màng đáy di chuyển vào lớp nội mạc Các thành phần bao quanh bề mặt tiểu cầu đẩy nhanh tốc độ hình thành thrombin fibrin Các bạch cầu hoạt hóa gắn với thụ thể nội mạc không hồi phục xâm lấn sâu vào thành tĩnh mạch yếu tố hóa hướng động thành Nhiều nghiên cứu cho thấy, nơi có dịng chảy thấp (các xoang gan bàn chân, phía sau túi van tĩnh mạch nơi hợp lưu tĩnh mạch) nơi có nguy tạo lập huyết khối tĩnh mạch cao nhất[16] Hình 1.1 Cơ chế hình thành huyết khối[16] Một phức phản ứng tương tự làm tiêu ly giải cục huyết khối Sự hình thành ly giải vi huyết khối trình liên tục Khi tình trạng ứ trệ tăng lên, tăng yếu tố tiền đông máu tăng tổn thương nội mạc, cán cân đông máutiêu sợi huyết lệch phía tạo lập huyết khối Trên lâm sàng, huyết khối tĩnh mạch sâu hậu lâu dài hình thành vi huyết khối tĩnh mạch sâu HKTM sâu theo dịng máu đến phổi gây tắc động mạch phổi, gọi nhồi máu phổi- biến chứng nặng nề, gây tử vong đột ngột Khoảng 80% HKTM sâu khơng có triệu chứng xảy biến chứng nhồi máu phổi Đối với trường hợp tắc nhánh nhỏ thường có triệu chứng lâm sàng hậu lâu dài gây xẹp phổi, tăng áp động mạch phổi Nếu khơng gặp biến chứng nhồi máu phổi, có đến 20- 50% bệnh nhân sau bị hội chứng hậu huyết khối với biểu loét, đau nhức hạn chế vận động chi Tắc nghẽn tĩnh mạch chi kéo dài huyết khối dẫn đến suy van tĩnh mạch làm tăng áp lực tĩnh mạch mạn tính, gây nên hội chứng hậu huyết khối nguyên nhân huyết khối tái phát[17] 1.1.3.2 Các yếu tố nguy thuyên tắc HKTM Năm 1846, Rudolf Virchow mô tả ba nguyên nhân kinh điển hình thành huyết khối bao gồm tình trạng tăng đơng, tổn thương lớp nội mạc ứ trệ tuần hoàn mà ngày gọi tam chứng Virchow[18] Hình 1.2 Tam giác Virchow [19] a) Ứ trệ tĩnh mạch: vừa trải qua phẫu thuật, nằm viện, bay đường dài > tiếng,… b) Tổn thương nội mạc: chấn thương, phẫu thuật,… c) Yếu tố gây tăng đông: - Tiền sử thuyên tắc HKTM, - Suy van tĩnh mạch chi - Tuổi cao - Thai kì - Ung thư - Béo phì - Sử dụng thuốc ngừa thai điều trị hormone thay - Các yếu tố di truyền: thiếu antithrombin IIII, thiếu protein S, thiếu protei C, kháng thể kháng phospholipid, đột biến gen G20210A, đột biến yếu tố V Leiden, tăng homocystein máu[20] Theo hướng dẫn ACCP (American College of Chest Physicians) năm 2001 Hội Tim mạch học quốc gia Việt Nam năm 2016, BN phẫu thuật phân tầng nguy sau: Bảng 1.1 Phân tầng nguy TTHKTM bệnh nhân ngoại khoa chung[12], [21] Phân tầng nguy TTHKTM bệnh nhân ngoại khoa chung Nguy thấp Phẫu thuật nhỏ BN < 40 tuổi, khơng kèm YTNC Nguy trung bình Phẫu thuật nhỏ BN có kèm YTNC Phẫu thuật nhỏ BN 40-60 tuổi không kèm YTNC Nguy cao Phẫu thuật nhỏ BN > 60 tuổi Phẫu thuật lớn BN 40-60 tuổi không kèm YTNC Nguy cao Phẫu thuật lớn BN > 40 tuổi kèm theo nhiều YTNC phẫu thuật chấn thương chỉnh hình Trong bảng trên, phẫu thuật nhỏ phẫu thuật có thời gian thực < 45 phút, phẫu thuật lớn phẫu thuật có thời gian thực ≥ 45 phút Yếu tố nguy (YTNC) gồm: ung thư, tiền sử thuyên tắc HKTM, béo phì, suy tim, liệt, nhiễm trùng quanh phẫu thuật, có tình trạng tăng đông (thiếu hụt protein C, protein S, antithrombin III, hội chứng kháng phospholipid…) 1.1.4 Chẩn đoán thuyên tắc HKTM 1.1.4.1 Huyết khối tĩnh mạch sâu a) Dấu hiệu lâm sàng: Triệu chứng lâm sàng bệnh HKTM sâu chi đơi khơng điển hình, thường khó giai đoạn đầu triệu chứng kín đáo, cần lưu ý tìm, phát triệu chứng đối tượng có yếu tố nguy Thường bệnh nhân có biểu đau dị cảm bắp chân, sốt nhẹ, lo lắng Khám thực thể phải so sánh chân, bất thường xảy bên chân trường hợp điển hình: Đau sờ vào bắp chân, đau dọc theo đường tĩnh mạch Dấu hiệu Homans: đau gấp cổ chân phía mu Tăng cảm giác nóng chỗ Tăng thể tích bắp chân Phù mắt cá chân Giãn tĩnh mạch nông Thang điểm Wells cải tiến đánh giá nguy bị HKTMS Bảng 1.2 Thang điểm Wells cải tiến đánh giá khả lâm sàng bị HKTM sâu chi [22] Biến số - Ung thư hoạt động (đang điều trị phát vòng tháng) -Liệt, yếu cơ, phải bất động chi dưới( bó bột, ) Nằm liệt giường ≥ ngày phẫu thuật lớn vòng tuần trước - Đau dọc đường hệ tĩnh mạch sâu - Sưng toàn chi - Bắp chân sưng > cm so với bên đối diện (đo lồi củ trước xương chày 10 cm) -Phù ấn lõm - Giãn tĩnh mạch nông bàng hệ (không phải búi giãn tĩnh mạch mạn tính) Điểm 1 1 1 1 1 - Chẩn đoán khác nhiều khả HKTM sâu Khả thấp số điểm 3 a) - -2 Dấu hiệu cận lâm sàng Xét nghiệm D-Dimer: Quá trình hoạt hóa đơng máu hình thành thrombin, phân tách fibrinogen thành fibrinopeptid A B thành đơn phân tử fibrin, cuối polymer hóa thành fibrin hịa tan Cùng lúc, thrombin hoạt hóa yếu tố XIIIa giúp ổn định fibrin hịa tan Plasmin hoạt hóa từ plasminogen hoạt động, bắt đầu thối hóa fibrin tạo D-Dimer Nồng độ D-Dimer máu tăng tình trạng có tăng hình thành fibrin hay thối hóa plasmin D-Dimer tăng trung bình lần bệnh nhân chẩn đốn thun tắc huyết khối so với nhóm bệnh nhân bình thường Với độ nhạy cao, xét nghiệm D-Dimer cho giá trị tiên đoán âm cao bệnh nhân có xác suất lâm sàng thuyên tắc HKTM thấp Tuy nhiên, giá trị tiên đoán âm thấp bệnh nhân có chấn thương, phẫu thuật gần đây, ung thư, huyết khối tĩnh mạch đoạn xa, nhiễm trùng, có thai hay ung thư[23] Xét nghiệm PT, APTT, INR: Các xét nghiệm đông máu PT APTT bị ảnh hưởng bị rivaroxaban, điều chứng minh nghiên cứu gần Rivaroxaban gây keo dài thời gian PT (tính theo giây) phụ thuộc liều với chất thử neoplastin, với chất thử khác cho kết khác [24] Rivaroxaban gây kéo dài APTT[25] Tuy nhiên, xét nghiệm không khuyến cáo để đánh giá dược lực học rivaroxaban thực hành lâm sàng, INR khơng có giá trị việc theo dõi hoạt tính chống đơng rivaroxaban [24], [26] Siêu âm Doppler tĩnh mạch chi có đè ép: Chẩn đốn xác định HKTMS siêu âm thấy: huyết khối lấp đầy lịng tĩnh mạch, làm tĩnh mạch ấn khơng xẹp, xẹp phần, và/hoặc có tượng khuyết màu, phổ Doppler không thay đổi theo nhịp hô hấp Đối với nhóm nguy cao sau phẫu thuật khớp háng khớp gối, cần tầm soát để phát huyết khối sớm, thường chưa có biểu lâm sàng Huyết khối (nếu có) thường xuất nên kích thước nhỏ, chưa đủ để gây tắc nghẽn Ngồi ra, huyết khối hình thành thường định vị tĩnh mạch xa trung tâm tĩnh mạch nhỏ ( tĩnh mạch thuộc cẳng chân) Huyết khối hình thành tạo cấu trúc giảm âm đồng bên lòng mạch, mức độ giảm âm thường độ hồi âm xung quanh Cấu trúc hồi âm huyết khối thường đồng giai đoạn hình thành, ranh giới huyết khối thường đặn Thành mạch máu cịn trơn láng Đoạn tĩnh mạch có huyết khối thường gia tăng kích thước lớn đoạn tĩnh mạch hạ lưu huyết khối đủ lớn chiếm phần hay tồn lịng mạch Huyết khối khơng bám thành phấp phới lịng mạch, phía đầu gần huyết khối Trong giai đoạn mạn tính, huyết khối tổ chức lại, xơ hóa, thành mạch trở nên dày tăng âm, bề mặt bên lịng mạch khơng đều, chí có mảng vơi hóa Đường kính tĩnh mạch trở nên nhỏ tình trạng xơ hóa bên thành mạch lòng mạch Tổn thương ổ van tĩnh mạch bị huyết khối xem hệ tất yếu giai đoạn sau huyết khối tĩnh mạch [27] Đây kĩ thuật không xâm lấn, thực nhanh chóng, có độ nhạy độ đặc hiệu cao Đối với huyết khối tĩnh mạch đoạn gần, siêu âm có độ nhạy dộ đặc hiệu 90 95% Đối với huyết khối tĩnh mạch sâu đơn độc tĩnh mạch bắp chân, độ nhạy 50- 75% [28] Kết dương tính đủ sở để bắt đầu điều trị dùng thuốc kháng đông Ngược lại, kết siêu âm lần đầu âm tính bệnh nhân xác suất lâm sàng thấp giúp loại trừ HKTM sâu cách an toàn Chụp tĩnh mạch cản quang: Đây tiêu chuẩn vàng để chẩn đốn HKTM sâu, có khuyết điểm như: đắt tiền, gây khó chịu cho bệnh nhân bị huyết khối thư phát, nên áp dụng cho trường hợp khó chẩn đốn 1.1.4.2 Nhồi máu phổi a) Dấu hiệu lâm sàng: đa dạng không đặc hiệu Cần nghĩ đến nhồi máu phổi có triệu chứng lâm sàng hơ hấp khởi phát đột ngột (khó thở nghỉ ngơi hay gắng sức, đau ngực kiểu màng phổi, ho máu, khò khè, ) kèm: • Nhịp tim nhanh > 100 lần/ phút • • • • • • • Thở nhanh > 20 lần/ phút Xanh tím Ra nhiều mồ hôi Tiếng T2 mạnh (do tăng áp động mạch phổi) Tĩnh mạch cổ Ran nổ cọ màng phổi Huyết áp thấp với huyết áp tâm thu < 90 mmHg trường hợp nặng • • Rối loạn ý thức Dấu hiệu lâm sàng HKTM sâu chi Đánh giá nguy nhồi máu phổi lâm sàng dựa vào thang điểm Wells Gieneva cải tiến đơn giản hóa Bảng 1.3 Thang điểm Wells cải tiến đánh giá khả lâm sàng bị nhồi máu phổi [29] Thông số Ho máu Ung thư Tiền sử HKTMS TĐMP Nhịp tim > 100 lần/ phút Mới phẫu thuật bất động lâu Dấu hiệu HKTMS Ít nghĩ đến chẩn đốn khác Xác suất bị TĐMP lâm sàng Điểm 1 1.5 1.5 1.5 3 Thấp < Trung bình 2-6 Cao > Có khả > Ít khả ≤ b) Dấu hiệu cận lâm sàng: - Xét nghiệm sinh hoá huyết học: xét nghiệm thường quy giúp đánh giá toàn - diện bệnh nhân Pro - BNP, Troponin để tiên lượng bệnh Khí máu động mạch: giảm PO2, giảm PCO2 (do tăngthơng khí phế nang) , - kèm toan chuyển hóa D-dimer (sản phẩm chuyển hóa fibrin) nhạy khơng đặc hiệu Loại trừ - chẩn đốn TMP D-Dimer bình thường Điện tim: Nhịp nhanh xoang dấu hiệu thường gặp Nếu TMP diện rộng quan sát thấy: 10 • • • • • - Rung nhĩ hay cuồng nhĩ Block nhánh phải Trục lệch phải S1Q3T3 Sóng T đảo ngược từ V1-V4, DIII aVF Chụp Xquang tim phổi: X quang tim phổi bình thường gặp tất dạng nhồi máu phổi nên không dùng biện pháp để xác định loại trừ nhồi máu phổi Phim Xquang tim phổi thường không thấy biểu bất thường bệnh nhân nhồi máu phổi sớm Từ ngày thứ trở quan sát thấy: • • • • Vùng phổi sáng thùy phổi phân thùy không tưới máu Xẹp phổi, hoành bị kéo lên cao, tràn dịch màng phổi phổi bị nhồi máu Hình ảnh viêm phổi sau nhồi máu Ở bệnh nhân nhồi máu phổi mạn tính có tăng áp động mạch phổi lâu ngày, - thấy hình ảnh tim to mạch phổi bị đứt đoạn Siêu âm tim: Nhồi máu phổi rộng nhồi máu phổi tái diễn nhiều lần làm cho buồng tim giãn, dấu hiệu thường thấy siêu âm là: • Giãn buồng thất phải giảm vận động thành tự thất phải • Vách liên thất ngang, giảm biên độ co bóp tăng áp lực thất phải • Van ba đóng khơng kín, hở van ba thường thấy Doppler màu, tăng áp phổi với dòng hở > 2,6 m/s • Gốc động mạch phổi giãn (thường gặp nhồi máu phổi có tăng áp động mạch phổi lâu ngày) • Huyết khối buồng tim phải thân động mạch phổi - Chụp cắt lớp động mạch phổi có cản quang: Có hình ảnh khuyết thuốc cục máu đông động mạch phổi Đây phương pháp lựa chọn nghĩ đến nhồi máu phổi, phương pháp chẩn đốn xác trường hợp nhồi máu phổi thể tắc động mạch phổi lớn khơng nhạy chẩn đốn bệnh nhân nhồi máu phổi tắc nhánh động mạch phổi nhỏ[30] 1.2 Đặc điểm biến chứng thuyên tắc HKTM sau phẫu thuật thay khớp háng, khớp gối 1.2.1 Dịch tễ học HÀ NỘI - 2018 LỜI CẢM ƠN Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới: Đảng ủy – Ban giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học, môn Nội tổng hợp trường đại học Y Hà Nội Đảng ủy – Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, Khoa Chấn thương chỉnh hình Bệnh Viện Bạch Mai Đảng ủy – Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, phòng siêu âm tim mạch Viện Tim mạch Việt Nam, bệnh viện Bạch Mai Đã tạo điều kiện cho tơi suốt q trình học tập hồn thành luận văn Với tất lịng kính trọng biết ơn sâu sắc xin trân trọng cảm ơn PGS.TS Đào Xuân Thành, PGS TS Đinh Thị Thu Hương ln động viên dìu dắt, giành nhiều thời gian quý báu, trực tiếp dậy bảo kiến thức chuyên môn hướng dẫn, giúp đỡ bước trưởng thành đường nghiên cứu khoa học hoạt động chuyên môn Tôi xin trân trọng cảm ơn nhà khoa học hội đồng chấm luận văn, góp ý, bảo cho tơi kiến thức kinh nghiệm q báu để tơi vững bước đường học tập nghiên cứu sau Tôi biết ơn giúp đỡ tận tình tập thể bác sĩ, y tá, hộ lý khoa Chấn thương chỉnh hình bệnh viện Bạch Mai, phòng siêu âm tim mạch Viện mạch Việt Nam – Bệnh viện Bạch Mai suốt q trình tơi học tập thu thập số liệu khoa Tôi trân trọng cảm ơn Đảng ủy – Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, Khoa Nội tổng hợp bệnh viện Đa khoa Nông Nghiệp tạo điều kiện cho tơi suốt q trình học tập cơng tác Cuối cho gửi lời cảm ơn tới gia đình, người thân bạn bè Những người ln bên tôi, động viên chia sẻ, giành cho điều kiện tốt giúp yên tâm học tập nghiên cứu Hà Nội, tháng 09 năm 2018 Đỗ Thị Thảo LỜI CAM ĐOAN Tôi Đỗ Thị Thảo học viên lớp Cao học Tim mạch khóa 25, trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Tim mạch, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Đào Xuân Thành PGS TS Đinh Thị Thu Hương Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 13 tháng 09 năm 2018 Học viên Đỗ Thị Thảo CÁC CHỮ VIẾT TẮT APTT :Activated partial thromboplastin time BMI BNP C max CI COPD : Body Mass Index (Chỉ số khối thể) : Brain Natri Peptide : Concentration maximum : Confidenceinterval : Chronic obstructive pulmonary disease GOT : Glutamic oxaloacetic transaminase GPT : Glutamic pyruvic transaminase Hb : Hemoglobin HC :Hồng cầu Hct : Hematocrit HIV HKTM HKTMS KHTB KHTP MRI MsCT NSAIDs OR : Human immunodeficiency virus : Huyết khối tĩnh mạch : Huyết khối tĩnh mạch sâu : Khớp háng toàn : Khớp háng toàn phần : Magnetic resonance imaging ( cộng hưởng từ) : Multislice Computed Tomography (Cắt lớp vi tính đa dãy) : Non-steroidal Anti-inflamatory Drugs : Odds ratio PT : Prothrombin RR : Risk ratio SD :Standard deviation VAS : Visual analog scales Xa YTNC : X-factor active (yếu tố X hoạt hóa) : Yếu tố nguy MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH ... gối khớp háng Đánh giá kết dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch bệnh nhân phẫu thuật thay khớp gối khớp háng rivaroxaban 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Đại cương thuyên tắc HKTM 1.1.1 Khái niệm thuyên. .. biến cố thuyên tắc HKTM sau phẫu thuật thay khớp háng, khớp gối [37] 1.2.3 Dự phòng thuyên tắc HKTM bệnh nhân phẫu thuật thay khớp háng, khớp gối - 1.2.3.1 Chiến lược chung dự phòng thuyên tắc HKTM... nhân có định phẫu thuật thay khớp háng khớp gối Bệnh viện Bạch Mai với mục tiêu: Đặc điểm lâm sàng,cận lâm sàng đặc điểm siêu âm Doppler tĩnh mạch chi bệnh nhân có định phẫu thuật thay khớp gối