1 ĐẶT VẤN ĐỀ Chức hơ hấp có mối liên quan với chẩn đoán kế hoạch điều trị chỉnh nha Hoạt động bình thường hệ hơ hấp ảnh hưởng tới tăng trưởng cấu trúc hàm mặt, tạo điều kiện thuận lợi cho tăng trưởng phát triển cách hài hòa Ngồi ra, vùng họng hầu có vị trí chức quan trọng cấu trúc mà chức hơ hấp tiêu hóa thực [1] Trẻ em 12 tuổi lứa tuổi có nhiều thay đổi lớn tâm sinh lý thể chất, đặc biệt thời kỳ chuyển tiếp từ hàm hỗn hợp sang hàm vĩnh viễn đồng thời trẻ nằm độ tuổi tăng trưởng Vào thời điểm này, đánh giá mối tương quan xương, răng, phần mềm theo ba chiều không gian Phát sớm bất cân xứng tuổi giúp tiến hành can thiệp theo dõi phát triển chặt chẽ trẻ Nhiều nhà khoa học báo cáo mối quan hệ cấu trúc hầu họng với cấu trúc mặt sọ mặt trẻ lứa tuổi Nghiên cứu Min GU trẻ 12 tuổi Trung Quốc trẻ da trắng [2], Dipti Shastri trẻ 8-16 tuổi Ấn Độ[3], Chang Min trẻ 11-15 tuổi Đài Loan [4] Hơn nữa, nhiều nghiên cứu kết luận tác động qua lại kích thước họng kiểu tăng trưởng mặt theo chiều đứng chiều trước sau mức độ khác [5],[6] Các kiểu xương lùi sau xương hàm xương hàm phát triển mặt mức theo chiều đứng người có kiểu mặt dài dẫn tới thu hẹp kích thước đường thở theo chiều trước sau Blancas cộng nghiên cứu đối tượng có khớp cắn loại I xương kết luận góc mặt phẳng hàm lớn tăng độ hẹp đường hô hấp [7] Lopatien cộng đưa kết luận mối tương quan nghịch biến độ rộng đường hô hấp góc ANB [8] Do kiến thức kích thước vùng hầu họng kiểu mặt khác quan trọng giúp bác sĩ chỉnh nha theo nhiều cách, đặc biệt trình chẩn đốn lập kế hoạch điều trị Nhiều phương pháp khác sử dụng để đánh giá cấu trúc sọ mặt đường thở CT, phim sọ nghiêng từ xa, MRI, polysomnography Tầm quan trọng phim sọ nghiêng từ xa việc đánh giá hình thái xương, mơ mềm vùng hàm mặt chẩn đốn bệnh học đường thở khơng thể chối cãi Đây phương tiện rẻ tiền, thuận tiện, cung cấp đầy đủ thơng tin, đáng tin cậy chẩn đốn [9] Những năm gần đánh dấu nghiên cứu mối quan hệ chức hô hấp nguy sai lệch khớp cắn, từ phát triển phương pháp chẩn đoán điều trị sớm Thay đổi phát triển xương hàm điều trị chỉnh nha có tác động tới kích thước hầu họng đồng thời việc điều trị để đảm bảo cấu trúc bình thường vùng hầu họng có vai trò quan trọng phát triển bình thường mô cứng mô mềm vùng hàm mặt Tại Việt Nam có số nghiên cứu kích thước vùng họng phim sọ nghiêng từ xa chưa thực đối tượng có khớp cắn bình thường chưa đề cập đến mối tương quan kích thước họng với xương, mô mềm vùng hàm mặt Xuất phát từ vấn đề nêu trên, thực đề tài: “Nhận xét mối tương quan kích thước hầu họng với kích thước xương, mơ mềm phim sọ nghiêng từ xa nhóm trẻ 12 tuổi” với hai mục tiêu: Xác định kích thước vùng hầu họng số kích thước xương, mơ mềm phim sọ nghiêng từ xa nhóm trẻ12 tuổi có khớp cắn bình thường Hà Nội Nhận xét mối tương quan kích thước vùng hầu họng với số kích thước xương, mơ mềm phim sọ nghiêng từ xa nhóm đối tượng nghiên cứu nói CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu vùng hầu họng Họng ống màng trước cột sống cổ, từ mỏm đến ngang tầm cột sống cổ VI, ngã tư đường ăn đường thở, nối liền với mũi phía trên, với miệng phía trước, với quản thực quản phía [1] 1.1.1 Phân đoạn họng Họng chia làm ba phần: - Họng mũi (hay vòm mũi họng) : cao nhất, lấp sau hầu, sau hai lỗ mũi sau Thành sau họng mũi hợp với thành hai thành bên hợp thành hình vòm, vòm có tổ chức sùi gọi V.A Hai thành bên có loa vòi Eustachi thơng lên thùng tai hố Rosenmuler Phía họng mũi mở thơng với họng miệng - Họng miệng: phía thơng với họng mũi, phía thơng với họng – quản, phía trước thơng với họng miệng hầu phân cách Thành sau họng miệng liên tiếp với thành sau họng mũi bao gồm lớp niêm mạc, cân khít họng Hai thành bên có amiđan họng hay amiđan nằm hốc amiđan - Họng quản (hay hạ họng): từ ngang tầm xương móng xuống đến miệng thực quản, có phễu, miệng to mở thơng với họng miệng, đáy phễu miệng thực quản Thành sau liên tiếp với thành sau họng miệng Thành trước phía đáy lưỡi, sụn thiệt hai sụn phễu quản Thành bên máng hẹp dần từ xuống Nếp phễu – thiệt quản hợp với thành bên họng tạo nên máng họng – quản hay xoang lê [1] Hình 1.1 Thiết đồ đứng dọc hầu [10] 1.1.2 Vòng Waldayer Họng có tổ chức lympho tạo thành vòng bao quanh gọi vòng Waldayer Vòng bao gồm: - Amiđan cái: tổ chức lympho lớn gồm hai khối hai thành bên họng nằm hốc amiđan Hốc có vỏ bọc phân cách với tổ chức bên họng, phía trước có trụ trước, phía sau có trụ sau che phủ, có mặt phía thấy trực tiếp, gọi mặt tự amđan Mặt tự có khe ăn lõm sâu vào tổ chức amiđan thường có khoảng từ 12 – 15 khe hốc Lớp biểu bì che phủ mặt tự khe hốc Chính khe hốc nơi diễn hoạt động miễn dịch amiđan - V.A: tổ chức lympho nằm vòm mũi – họng cửa mũi sau, khơng có vỏ bọc amiđan cái, mặt tự thường có khía sùi dọc Do vị trí amiđan vòm nên thường ngun nhân gây viêm nhiễm tai - mũi - họng - Amiđan lưỡi: tổ chức lympho nằm 1/3 sau đáy lưỡi, thường có từ – đám mơ lympho Amiđan lưỡi liên quan chặt chẽ với amiđan họng - Amiđan vòi: đám mơ lympho nằm hố Rosenmuler quanh lỗ vòi Eustachi [1] Hình 1.2 Vòng Waldayer [10] 1.2 Sự tăng trưởng phát triển trẻ em 12 tuổi 1.2.1 Sự tăng trưởng phát triển hệ thống sọ mặt Các xương sọ tạo thành ban đầu hình thức sụn, sau biến đổi thành xương hình thành xương từ sụn Những vùng phát triển quan trọng sọ đường khớp sụn xương bướm xương chẩm, hai phần xương bướm, xương bướm xương sàng [11] Hình 1.3 Các đường khớp sọ [13] Sự tăng trưởng xương hàm diễn theo hai cách: bồi đắp xương đường khớp nối xương hàm với xương sọ sọ, tái tạo lại nhờ bồi đắp xương/tiêu xương bề mặt Kết xương hàm di chuyển xuống dưới, trước so với sọ sọ Sự tăng trưởng xương hàm ảnh hưởng lớn đến tầng mặt [11] Hình 1.4 Xương hàm di chuyển xuống trước [13] Sự phát triển xương hàm diễn tái thiết lập lại vị trí tiêu xương theo hướng sau lên Như tăng trưởng lồi cầu hướng phía lòng khớp làm cho hàm phát triển xuống trước Xương hàm phát triển theo ba chiều không gian ảnh hưởng đến tầng mặt [11] Khi xương hàm xoay phía trước mức kiểu mặt ngắn, cửa có xu hướng cắn sâu, chiều cao tầng mặt góc mặt phẳng hàm giảm Trái lại kiểu mặt dài, xương hàm xoay theo hướng ngược lại, xuống sau (hướng mở) Kiểu xoay kết hợp với cắn hở phía trước (nếu độ trồi cửa không đủ bù trừ) làm lùi xương hàm dưới, chiều cao tầng mặt góc mặt phẳng hàm tăng [12] Hình 1.5 Các vị trí bồi xương, tiêu xương hướng tăng trưởng xương hàm [13] 1.2.2 Một số bệnh lý liên quan tới đường hô hấp phát triển sọ mặt 1.2.2.1 Một số bệnh lý ảnh hưởng đến kích thước đường hơ hấp Sự phát triển bất thường xương hàm dẫn đến lùi gốc lưỡi làm tắc nghẽn đường thở • Hội chứng Pierre Robin Trong hội chứng Pierre Robin, xương hàm phát triển hai bên (bất thường chiều cao xương hàm dưới, chiều dài thân xương định hướng lồi cầu), kèm theo khe hở vòm miệng lưỡi tụt sau nguyên nhân gây tắc nghẽn đường thở bẩm sinh nặng [14] Hình 1.6 Hội chứng Pierre Robin [14] • Lồi cầu nhỏ: - Hội chứng xơ cứng bì - Hội chứng thối hóa khớp thái dương hàm 1.2.2.2 Bệnh lý đường hô hấp ảnh hưởng tới phát triển sọ mặt • Thở miệng - Ở tư nghỉ, thể có khuynh hướng thở mũi miệng Nếu mũi bị tắc nghẽn, thể chuyển sang thở miệng phần Tắc nghẽn đường thở mạn tính xảy bệnh nhân viêm niêm mạc mũi kéo dài liên quan đến dị ứng nhiễm trùng mạn tính Ngồi ra, ngun nhân thở miệng hình thái khn măt, thói quen hay giải phẫu - Nhu cầu thở yếu tố định tư xương hàm lưỡi tư đầu Vì vậy, thở miệng dẫn đến thay đổi tư đầu, hàm lưỡi, làm thay đổi thăng hàm, ảnh hưởng tới tăng trưởng xương hàm vị trí - Để thở miệng được, cần thiết phải hạ hàm lưỡi xuống đồng thời nghiêng đầu sau Nếu thay đổi tư tiếp tục trì, chiều cao mặt tăng sau mọc mức, hàm xoay xuống sau, cắn hở trước tăng cắn chìa việc tăng áp lực má làm cung hẹp lại [15],[16] Hình 1.7 Hội chứng thở miệng [16] 1.3 Khớp cắn phân loại lệch lạc khớp cắn 1.3.1 Khớp cắn 1.3.1.1 Định nghĩa Khớp cắn để đồng thời động tác khép hàm trạng thái hai hàm khép lại - Động tác khép hàm nha khoa nói đến giai đoạn cuối chuyển động nâng hàm lên để dẫn đến tiếp xúc mật thiết hai hàm đối diện - Trạng thái hai hàm khép lại nói đến liên quan mặt nhai đối diện cắn khít Như khớp cắn có nghĩa quan hệ chức rối loạn chức hệ thống răng, cấu trúc giữ răng, khớp thái dương hàm yếu tố thần kinh [17] 1.3.1.2 Khớp cắn trung tâm Ở khớp cắn trung tâm, hàm hàm vị trí chạm múi tối đa, lồi cầu vị trí cao Khi hai cung vị trí khớp cắn trung tâm, có quan hệ theo ba hướng: - Trước – sau (gần – xa) • Núm gần hàm lớn thứ hàm hai núm gần hàm lớn thứ hàm • Sườn gần nanh tiếp xúc với sườn xa nanh • Rìa cắn cửa tiếp xúc với rìa cắn cửa phía - trước 1-2 mm Ngang • Cung chùm ngồi cung cho núm chùm ngồi núm ngồi • Đỉnh núm ngồi tiếp xúc với rãnh hai núm hàm nhỏ hàm lớn • Hai phanh môi tạo nên đường thẳng mặt - trước khớp cắn Đứng • Răng tiếp xúc với vừa khít vùng hàm nhỏ lớn • Rìa cắn cửa vừa chạm rìa cắn cửa chùm sâu 1-2 mm Trong điều kiện này, cung tiếp xúc với mặt nhai hai đối diện trừ cửa hàm số hàm Đó yếu tố cho ổn định hai hàm [17] 1.3.1.3 Đường khớp cắn - Đối với hàm trên: đường nối múi sau rìa cắn trước - Đối với hàm dưới: đường nối rãnh phía sau rìa cắn 10 phía trước - Đường khớp cắn đường cong đối xứng, đặn liên tục Khi hai hàm cắn khít vào đường khớp cắn hàm chồng khít lên [13] Hình 1.8 Đường khớp cắn [13] 1.3.2 Phân loại lệch lạc khớp cắn theo Angle Edward H Angle (1899) coi hàm lớn thứ hàm mẫu giải phẫu cố định chìa khóa khớp cắn Cơ sở phân loại khớp cắn theo Angle mối tương quan hàm lớn vĩnh viễn thứ hàm hàm lớn vĩnh viễn thứ hàm xếp liên quan tới đường cắn Angle phân loại khớp cắn thành loại bình thường ba loại sai lệch khớp cắn (loại I, II, III) [18]: - Khớp cắn bình thường Núm gần hàm lớn thứ hàm khớp với rãnh gần hàm lớn thứ hàm dưới, lại cung hàm xếp theo đường cắn khớp đặn liên tục [18] Hình 1.9 Khớp cắn bình thường [13] 3.3 Một số kích thước mơ mềm Chỉ số Chiều cao tầng mặt Sn-Me’ Độ nhô môi (Ls-E) Độ nhô môi Độ nhô môi (Li-E) Đơn vị mm mm mm Số đo Đơn vị º º Số đo 3.4 Tương quan với xương hàm Chỉ số Góc cửa Góc (U1,SN) Góc cửa Góc (L1,MPHD) PHỤ LỤC 2: MỘT SỐ HÌNH ẢNH PHIM SỌ NGHIÊNG TRONG NGHIÊN CỨU Mã NGII 0141 – Nữ – 12 tuổi Chiều rộng họng mũi Chiều rộng họng miệng Chiều rộng họng quản Chiều rộng họng hẹp Chiều dài họng Chiều dài lưỡi Chiều cao lưỡi Chiều dài vòm miệng mềm Độ dày vòm miệng mềm Khoảng cách H-FH Khoảng cách H-MPHD Khoảng cách H-C3 Khoảng cách H-RGN Một số kích thước mơ xương Chiều cao tầng mặt Độ nhơ mơi góc mặt BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI HOÀNG THỊ KIM DUYÊN NHËN XéT MốI TƯƠNG QUAN KíCH THƯớC HầU HọNG VớI KíCH THƯớC XƯƠNG, MÔ MềM TRÊN PHIM Sọ NGHIÊNG Từ XA ë NHãM TRỴ 12 TI Chun ngành : Răng - Hàm - Mặt Mã số : 62722801 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thị Thu Phương HÀ NỘI - 2018 LỜI CẢM ƠN Tơi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng Sau Đại học, Trường Đại học Y Hà Nội; Ban lãnh đạo, Phòng Đào tạo QLKH, Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt giúp đỡ tạo điều kiện cho tơi q trình học tập nghiên cứu để tơi hồn thành luận văn Tơi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS Nguyễn Thị Thu Phương, người tận tình hướng dẫn, giúp đỡ tơi q trình học tập hồn thành luận văn Tơi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS Trương Mạnh Dũng, PGS.TS Tống Minh Sơn, PGS.TS Võ Trương Như Ngọc tạo điều kiện cho tơi tham gia đề tài cấp Nhà Nước, đồng thời đóng góp cho tơi ý kiến q báu để tơi hồn thành luận văn Trân trọng cảm ơn đối tượng tự nguyện tham gia nghiên cứu, bạn học viên giúp thu thập số liệu hồn thiện luận văn Cuối tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến bố mẹ, người thân gia đình bên cạnh, động viên tơi q trình học tập nghiên cứu Xin trân trọng cảm ơn! Hà Nội ngày 30 tháng năm 2018 Hoàng Thị Kim Duyên LỜI CAM ĐOAN Tơi Hồng Thị Kim Dun, học viên bác sỹ nội trú khoá 41, chuyên ngành Răng Hàm Mặt, Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Nguyễn Thị Thu Phương Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội ngày 30 tháng năm 2018 Học viên Hoàng Thị Kim Duyên DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT XHT : Xương hàm XHD : Xương hàm MPHD : Mặt phẳng hàm STT : Số thứ tự Đường E : Esthetic plane - đường thẩm mĩ Ricketts SPAS : Superior posterior airway space MAS : Middle airway space IAS : Inferior airway space VAL : Vertical airway length TGL : Tongue length TGH : Tongue height PNSP : Soft palate length MPT : Soft palate U1 : Răng cửa hàm L1 : Răng cửa hàm MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH ... nghiêng từ xa nhóm trẻ 12 tuổi với hai mục tiêu: Xác định kích thước vùng hầu họng số kích thước xương, mô mềm phim sọ nghiêng từ xa nhóm trẻ1 2 tuổi có khớp cắn bình thường Hà Nội Nhận xét mối tương. .. đến mối tương quan kích thước họng với xương, mơ mềm vùng hàm mặt Xuất phát từ vấn đề nêu trên, thực đề tài: Nhận xét mối tương quan kích thước hầu họng với kích thước xương, mơ mềm phim sọ nghiêng. .. mối tương quan kích thước vùng hầu họng với số kích thước xương, mơ mềm phim sọ nghiêng từ xa nhóm đối tượng nghiên cứu nói 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu vùng hầu họng Họng ống màng