1 ĐẶT VẤN ĐỀ UT biểu mô tế bào gan (HCC-Hepatocellular Carcinoma) loại UT gan nguyên phát hay gặp nhất, chiếm khoảng 90% tổng số UT gan nói chung Đứng thứ loại UT phổ biến đứng thứ nguyên nhân gây tử vong UT giới Thống kê năm 2012 tồn giới có 782451 trường hợp mắc HCC, gặp nhiều nước Đơng Á Đông Nam Á, đặc biệt nước Đông Á với tỷ lệ nam 31.9/100000 dân, nữ 29.9/100000 dân [1, 2] Tại Việt Nam HCC đứng thứ bệnh UT phổ biến, năm 2010 số ca mắc bệnh HCC 9372, với tỷ lệ 23,6/100000 dân Điều trị HCC có nhiều phương pháp gồm ghép gan, phẫu thuật cắt gan, đốt sóng cao tần, nút mạch, xạ trị trong, miễn dịch phương pháp đầu xem điều trị triệt phẫu thuật cắt gan phương pháp áp dụng rộng rãi Cắt gan thực thành công Fabricus Hildanus từ đầu kỷ 17[3] Sau trải qua nhiều giai đoạn phát triển với hiểu biết rõ ràng giải phẫu gan Những năm 50 60 kỷ trước, coi thời điểm khởi đầu phẫu thuật gan đại với thành tựu nghiên cứu giải phẫu phân chia PT gan Healey Schroy, Couinaud, Tơn Thất Tùng Có nhiều phương pháp cắt gan đời mang tên tác Lortat-Jacob, Tôn Thất Tùng, Henry Bismuth, Makuuchi, Takasaki Cho đến nay, cắt gan theo giải phẫu phương pháp điều trị triệt để nhất, cho kết tốt hạn chế tái phát [4-6] có phương pháp phẫu tích cuống Glisson rốn gan theo Takasaki [7] Phương pháp lần Takasaki giới thiệu năm 1986 [8] đến áp dụng rộng rãi Nhật, Hàn Quốc nước giới [9-14] Tại Việt Nam năm 2013 Trần Công Duy Long cộng thông báo 99 trường hợp áp dụng kỹ thuật cho thấy thành cơng 100% kỹ thuật, có 0,03% tổn thương TM cửa 0,02% tổn thương đường mật [15] Năm 2015, Đoàn Văn Trân cộng áp dụng kỹ thuật Takasaki điều trị cắt gan sỏi mật cho kết khả quan [16] Sau có nhiều trung tâm nước thơng báo áp dụng kỹ thuật vào điều trị HCC [17] Tại bệnh viện Bạch Mai sở lớn nước, hàng năm điều trị nhiều BN HCC với nhiều phương pháp đốt sóng cao tần, nút mạch hóa chất, xạ trị trong, miễn dịch phẫu thuật Tuy nhiên chưa có nghiên cứu đánh giá kết ứng dụng kỹ thuật phẫu tích cuống Glisson theo phương pháp Takasaki phẫu thuật cắt gan chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “Kết cắt gan theo phương pháp Takasaki điều trị ung thư biểu mô tế bào gan khoa Ngoại tổng hợp bệnh viện Bạch Mai từ 01/01/2019 đến 31/12/2019” với mục tiêu Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, định cắt gan theo phương pháp Takasaki bệnh nhân ung thư tế bào gan khoa Ngoại tổng hợp bệnh viện Bạch Mai 01/01/2019 – 31/12/2019 Đánh giá kết gần phẫu thuật cắt gan theo phương pháp Takasaki khoa Ngoại tổng hợp bệnh viện Bạch Mai 01/01/2019 – 31/12/2019 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU GAN LIÊN QUAN 1.1.1 Các mảng vùng rốn gan Sự hợp thành bao Glisson với bao mô liên kết quanh đường mật thành phần mạch máu phía gan tạo thành mảng vùng rốn gan Tại mảng rốn gan chứa thành phần bạch huyết, thần kinh mạng lưới mạch máu nhỏ Trong có hệ thống mạch nhỏ nối vùng gan bên phải bên trái nhiều trường hợp thắt mạch máu bên thấy gan cấp máu [18] Hầu hết tác giả thấy rốn gan, thành phần nằm hệ thống mảng Hệ thống mảng vùng rốn gan gồm vùng: - Mảng rốn - Mảng túi mật - Mảng rãnh arantius - Mảng dây chằng tròn Các mảng rốn gan [19] Vòng nối mạch máu trái phải Hình 1.1: Mảng rốn gan Trong lâm sàng lúc phẫu tích tránh làm tổn thương mảng rốn gan gây tổn thương thành phần bao Glisson Ở mặt gan PT 4, mảng rốn gan dính vào dễ tách cách an toàn, thủ thuật giúp lộ rõ cuống Glisson gan [20] 1.1.2 Giải phẫu bao Laennec Theo giải phẫu kinh điển, bề mặt gan phủ phúc mạc tạng (bao Glisson) vùng trần gan chỗ dây chằng bám vào thành bụng khơng có phủ Cuống Glisson tiếp xúc trực tiếp với nhu mơ gan gan phẫu tích cuống gây tổn thương nhu mô Năm 1802, Laennec lần đầu mô tả màng riêng biệt khác với cấu trúc mạc [21] Sau Couinaud thiết lập khái niệm mảng rốn gan phần dày lên cuống Glisson chứng minh bao Laennec liên quan đến bao Glisson [22] Tuy nhiên ơng khơng nói lên tầm quan trọng bao khái niệm bao Laennec bị lãng quên 200 năm Gần Hayashi cộng nghiên cứu xác chết thấy bao phủ quanh TM bạch huyết trước gọi bao Glisson thực chất không xuất phát từ bao Glisson mà từ bao Laennec quanh cuống bao theo cuống Glisson vào nhu mô gan [23] Đến năm 2017 Atsushi Sugioka đưa chứng giải phẫu bệnh ứng dụng lâm sàng cắt gan bao Laennec [24] Hình 1.2: Giải phẫu bao Laennec Để thuận lợi việc bộc lộ cuống Glisson gan, Sugioka cộng đưa vùng giải phẫu cổng vào cần nhận biết vùng rốn gan vùng giải phẫu gồm: mảng Arantius, mảng dây chằng tròn cuống vùng PT (S1C S1L) Các cổng điểm vùng giải phẫu này, chỗ có khoảng trống bao Laennec với bao Glisson (hệ thống mảng gan) Chỉ có cổng vào để bộc lộ cuống Glisson Cổng 1: Ngay đoạn cuối mảng Arantius Cổng 2: Chỗ nối dây chằng tròn mảng rốn dây chằng tròn Cổng 3: Ngay sát gốc bên phải mảng dây chằng tròn Cổng 4: Phía sau bên trái mảng túi mật hay cuống Glisson PT trước Cổng 5: Ngay ngã cuống Glisson bên phải Cổng 6: Khoang cuống Glisson phía sau S1C Hình 1.3: Hệ thống vùng giải phẫu cổng theo Sugioka [24] 1.1.3 Quan điểm giải phẫu phân chia phân thùy gan Takasaki [7] Takasaki phân chia PT gan theo cuống Glisson Theo tác giả cuống Glisson phân nhánh thứ thành P, T Sau nhánh P phân thành phân nhánh thứ 2, nhánh T lên thành phân nhánh thứ phân nhánh thứ cung cấp máu cho thùy Do gan chia thành thùy: phải, trái Còn vùng gan nằm ngồi thùy gọi vùng đuôi nhận máu trực tiếp từ nhánh cuống Glisson Cả thùy tương đương kích thước, ước tính khoảng 30% thể tích tồn gan, 10% lại thùy (hình 1.4) Trong thùy khơng phân nhánh rõ theo tác giả Couinaud, Tôn Thất Tùng mà phân thành đơn vị gan thay đổi tùy cá thể Hình 1.4: Phân chia PT Takasaki [7] Phân nhánh thứ vào nhu mô cho phân nhánh thứ dọc theo đường Hình thái phân nhánh thứ khác tùy cá thể, khơng có tính quy luật Nhìn chung, mạch máu phát triển chia nhánh thành cặp đơi, hình thái phát triển nhánh thứ lại khác thực tế thấy từ 2-8 nhánh [7] Nhánh thứ không thiết phải phân chia thành nhánh thứ 3, mà thành Hầu hết nhánh nằm nhu mô gan, đo bị che khuất nhìn từ phía ngồi, đặc biệt thùy phải thùy Bên trái khoảng nửa nhánh nhìn thấy từ phía ngồi Vùng chi phối cuống Glisson thứ gọi đơn vị nón Đáy hình nón nằm bề mặt gan, đỉnh vị trí nhánh thứ tách từ nhánh thứ Đây đơn vị nhỏ tách cuống chọn lọc lâm sàng 1.2 LÂM SÀNG, CẬN LÀM SÀNG HCC 1.2.1 Lâm sàng Chẩn đoán HCC thường giai đoạn muộn bệnh nhân khơng có triệu chứng tính chất bù trừ chức gan tốt Hậu dẫn đến nhiều bệnh nhân HCC cắt bỏ thời điểm chẩn đốn Hình thái lâm sàng khác tùy vùng dịch tễ giới Nhiều bệnh nhân HCC có liên quan tới nhiễm vi rút viêm gan B, C vùng có tỷ lệ cao Châu Phi, Châu Á, triệu chứng lúc đến viện bù chức gan nặng Tuy nhiên triệu chứng thường thấp vùng Mỹ nước Châu Âu kiểm tra định kỳ trước có triệu chứng, khoảng 40% bệnh nhân lúc chẩn đốn khơng có triệu chứng Mặc dù không phổ biến thực hành lâm sàng, với triệu chứng đau hạ sườn phải, sụt cân, gan to tổn thương khối u thường >6cm Triệu chứng đau thường liên tục, âm ỉ hậu việc khối u phá vỡ cấu trúc vỏ Glisson Đau lan lên vai Khối hạ sườn phải, gan to hình thái đặc trưng cho khối u gan tính Một số bệnh nhân đến viện tình trạng gan bù đột ngột bệnh nhân có xơ gan Bụng có dịch cổ chướng, chảy máu thực quản tái diễn hội chứng não gan tiến triển Khoảng 10% bệnh nhân có triệu chứng xuất huyết tiêu hóa Trong 40% bệnh nhân này, chảy máu hậu vỡ tình mạch thực quản tăng áp tĩnh mạch cửa Loét lành tính nguyên nhân khác chiếm 60%, khối u xâm lấn vào đường tiêu hóa Hầu hết bệnh nhân có định phẫu thuật đến khám khơng có triệu chứng lâm sàng, tỷ lệ ngày tăng lên chương trình sàng lọc đối tượng nguy áp dụng rộng rãi, khối u nhận định sớm chưa gây triệu chứng lâm sàng Tỷ lệ chẩn đốn sớm khơng triệu chứng phụ thuộc hồn tồn vào chương trình sàng lọc Nói chung triệu chứng lâm sàng HCC khơng điển hình, đặc biệt bệnh nhân có định phẫu thuật thường khơng có triệu chứng 1.2.2 Cận lâm sàng Siêu âm Đây thăm dò đơn giản, dễ thực nhiên phụ thuộc vào người thực Đặc điểm gợi ý khối u siêu âm bao gồm bờ không đều, thô, mật độ không Với khối u nhỏ thường giảm âm khối u phát triển thường thấy hỗn hợp âm tăng âm HCC khó phân biệt với mô gan xung quanh Chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ Theo hướng dẫn chẩn đốn u gan bây giờ, thăm dò khảo sát động học đóng vai trò định chẩn đốn HCC Do CT MRI thăm dò thực quy trình chẩn đốn HCC Nếu tăng ngấm thuốc động mạch thải thuốc nhanh tĩnh mạch mô tả phương thức khảo sát động học (dấu hiệu rửa thuốc), HCC chẩn đốn mà khơng cần phương pháp xâm lấn Khi dấu hiệu rửa thuốc khơng điển hình sử dụng MRI có chất tăng độ tương phản để chẩn đốn Chất điểm khối u (AFP, PIVKA-II): khơng có ý nghĩa chẩn đốn có ý nghĩa nhiều tiên lượng theo dõi bệnh nhân HCC 1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP CẮT GAN 1.3.1 Cắt gan không theo giải phẫu Còn gọi cắt gan khơng điển hình, việc cắt gan khơng thực theo rãnh, mốc giải phẫu phân chia gan mà đơn cắt bỏ tổn thương gan Phương pháp thực chủ yếu cắt gan chấn thương gan số trường hợp UT gan nguyên phát thứ phát mà việc phẫu thuật cắt lấy bỏ khối UT gan 1.3.2 Cắt gan theo giải phẫu Còn gọi cắt gan điển hình hay cắt gan có kế hoạch, việc cắt gan thực dựa vào hiểu biết giải phẫu phân chia gan Phần gan cắt bỏ (hạ PT, PT ) bao gồm nhu mô gan cuống Glisson tương ứng với cắt bỏ Có phương pháp sau: 1.3.2.1 Cắt mạch máu đường mật ngồi nhu mơ gan Đây phương pháp Lortat-Jacob mô tả thông báo trường hợp cắt gan P vào năm 1952 [25] Bước phẫu tích, buộc cắt TM cửa P, ĐM gan P, ống gan P rốn gan, phẫu tích buộc TM gan P ngồi nhu mơ gan sau cắt vào nhu mơ gan Phương pháp có ưu điểm làm giảm lượng máu mổ từ nhánh ĐM TM cửa phần gan cắt bỏ, giúp nhận biết rõ đường cắt gan thông qua đường ranh giới vùng thiếu máu vùng cấp máu – đường Cantlie 1.3.2.2 Cắt mạch máu đường mật nhu mô gan - Phẫu tích kiểm sốt cuống Glisson nhu mơ từ phía trước Đây phương pháp Tôn Thất Tùng thực thông báo lần vào năm 1962 [26] Xuất phát từ nghiên cứu phân chia PT gan giải phẫu đường mật với lo ngại tổn thương đường mật phần gan để lại, nguy gây tổn thương mạch máu (ĐM gan, TM cửa, TM gan) cắt gan theo phương pháp Lortat-Jacob, Tôn Thất Tùng đề xuất phương pháp cắt gan mang tên ông – phương pháp cắt gan Tôn Thất Tùng Trong kỹ thuật này, cắt gan thực theo nguyên tắc sau: + Dưạ vào mốc, rãnh mô tả phân chia gan để xác định đường cắt gan + Việc cắt gan bắt đầu cắt nhu mô gan trước, dựa theo mặt phẳng giải phẫu qua rãnh gan (chính mốc phân chia gan) 10 + Các mạch máu đường mật cuống Glisson tìm, cặp cắt khâu buộc nhu mơ gan nhờ mà tránh gây tổn thương đường mật phần gan lại trường hợp có biến đổi giải phẫu dạng biến đổi đường mật PT sau trước đổ vào đường mật gan T Ngày nay, cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng thường tác giả nước gọi với tên – anterior approach (Phẫu tích, kiếm sốt cuống Glisson từ phía trước) - Phẫu tích kiểm sốt cuống Glisson nhu mơ từ phía sau Hình 1.5 Kiểm sốt cuống Glisson nhu mơ từ phía sau *Nguồn: Theo Takasaki K (2007) [27] Đây phương pháp Takasaki năm 1986 Launois năm 1993 mơ tả [28], [27] Ngồi ra, có số kỹ thuật cắt gan khác mơ tả, thực chất áp dụng nguyên tắc cắt gan ba phương pháp với biện pháp kiểm soát mạch máu cắt gan 1.3.3 Phẫu thuật cắt gan theo phương pháp Takasaki 1.3.3.1 Nguyên lý cắt gan theo phương pháp Takasaki Bước mở dọc bao gan sát mảng rốn gan phía cuống Glisson gan P gan T để bộc lộ cuống cắt khâu buộc cuống (với cắt gan P T) phẫu tích thêm nhu mơ để kiểm soát cắt cuống Glisson gan P, T, PT phân nhánh thứ theo từ cuống PT Cuống 28 3.1 LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT 3.2 KẾT QUẢ PHẪU TÍCH CUỐNG GLISSON THEO TAKASAKI 3.3 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN Bàn luận theo mục tiêu nghiên cứu 4.1 LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT 4.2 KẾT QUẢ PHẪU TÍCH CUỐNG THEO PHƯƠNG PHÁP TAKASAKI 4.3 KẾT QUẢ GẦN CẮT GAN THEO PHƯƠNG PHÁP TAKASAKI DỰ KIẾN KẾT LUẬN Kết luận theo mục tiêu nghiên cứu DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO Global Burden of Disease Liver Cancer, C., et al., The Burden of Primary Liver Cancer and Underlying Etiologies From 1990 to 2015 at the Global, Regional, and National Level: Results From the Global Burden of Disease Study 2015 JAMA Oncol, 2017 3(12): p 16831691 Wong, M.C., et al., International incidence and mortality trends of liver cancer: a global profile Sci Rep, 2017 7: p 45846 Hardy, K.J., Liver surgery: the past 2000 years The Australian and New Zealand journal of surgery, 1990 60(10): p 811-7 Toshiya ochiai, et al., Anticancer Research, 2013 33: p 1689-1696 Cucchetti, A., et al., Anatomic versus nonanatomic resection in cirrhotic patients with early hepatocellular carcinoma Surgery, 2014 155(3): p 512-21 Tan, Y., et al., Efficacy and safety of anatomic resection versus nonanatomic resection in patients with hepatocellular carcinoma: A systemic review and meta-analysis PLoS One, 2017 12(10): p e0186930 Takasaki, K., Glissonean Pedicle Transection Method for hepatic Resection Springer (book), 2007 Takasaki K, et al., Newly developed systematized hepatectomy by Glissonean pedicle transection method Syujutsu (in Japanese), 1986 40: p 7-14 AG Heriot and N Karanjia., Ann R CollSurgEngl, 2002 84: p 371-380 10 Giordano, M., et al., Extra-Glissonian approach in liver resection HPB (Oxford), 2010 12(2): p 94-100 11 Katagiri, S., et al., Right hepatectomy using Glissonean pedicle transection method with anterior approach (with video) J Hepatobiliary Pancreat Sci, 2012 19(1): p 25-9 12 Surjan, R.C., F.F Makdissi, and M.A Machado, Anatomical basis for the intrahepatic glissonian approach during hepatectomies Arq Bras Cir Dig, 2015 28(2): p 128-31 13 Yamamoto, M and S.I Ariizumi, Glissonean pedicle approach in liver surgery Ann Gastroenterol Surg, 2018 2(2): p 124-128 14 Yamamoto, M., et al., Glissonean pedicle transection method for liver surgery (with video) J Hepatobiliary Pancreat Sci, 2012 19(1): p 3-8 15 Trần Công Duy Long and N.H.B Nguyễn Đức Thuận, Lê Tiến Đạt, Đặng Quốc Việt, Áp dụng kỹ thuật phẫu tích cuống Glisson ngã sau cắt gan theo giải phẫu điều trị ung thư tế bào gan Y Học TP Hồ Chí Minh, 2013 17(1): p 48-53 16 Đoàn Văn Trân, et al., Kết sớm phẫu thuật cắt gan theo giải phẫu theo dõi tổn thương đường mật điều trị sỏi gan Y Học TP Hồ Chí Minh, 2015 19(5): p 66-74 17 Linh, H.V., Cắt gan theo phương pháp Takasaki: kỹ thuật kết Tạp Chí Ngoại Khoa Việt Nam, 2018 68(1): p 35-38 18 Hisashi Gunji, M.D and e al., the ameRICAN JOURNAL OFSURGERY, 2006 192: p 276-280 19 Cimpeanu, I., N Bajenaru, and A Puscasu, A Lesser-Known Hepatic Anatomical and Surgical Structure: the Rouviere-Gans Incisura (RGI) Chirurgia (Bucur), 2017 112(3): p 252-258 20 Lau, W.Y., S.H.Y Lau, and E.C.H Lai, Anatomy of the Hepatic Hilum 2013: p 1-16 21 RTH, L., Lettre sur des Tuniques qui enveloppent certains Visceres, et fournissentdes gaines membraneuses leurs vaisseaux Journ De M ed Chir et Pharm Vendémiaire, 1802 11: p 539-575 22 C., C., The vasculo-biliary sheath Surgical anatomy of the liver revisited Paris: pers Ed, 1989: p 29-39 23 SHOGO HAYASHI, et al., J Hepatobiliary Pancreat Surg, 2008 15: p 640647 24 Sugioka, A., Y Kato, and Y Tanahashi, Systematic extrahepatic Glissonean pedicle isolation for anatomical liver resection based on Laennec's capsule: proposal of a novel comprehensive surgical anatomy of the liver J Hepatobiliary Pancreat Sci, 2017 24(1): p 17-23 25 Lortat-Jacob J.L, R.H.G., Henry C H Un cas d’ hépatectomie droit règlée Academie de chirurgie, 1952: p 244-251 26 Tùng, T.T.T., Cắt gan 1971, Hà nội: Nhà xuất khoa học kỹ thuật 27 Takasaki, K., Glissonean pedicle transection method for hepatic resection 2007, Tokyo: Springer 28 Launois, B., "The intrahepatic Glissonian approach to liver resection", in Surgery of the liver and biliary tract, F.Y Blumgart L H, Editor 2000, W B Saunders p 1698-1703 29 Piotr Arkuszewski and M Krawczyk., POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY, 2009 81: p 564-568 30 Ai-jun, L., et al., Management of retrohepatic inferior vena cava injury during hepatectomy for neoplasms World J Surg, 2004 28(1): p 19-22 31 Knol, J.A., Complications of hepatic surgery Complications in surgery, ed G.M.D Michael W Mulholland 2012: Lippincott William and Wilkins 884 32 Alighieri Mazziotti, A.C., C Broelsch, Techniques in Liver Surgery 1997: Greenwich Medical Media 33 Michal Grat, et al., Hepatol Int, 2012 6: p 498-504 34 Russell, M.C., Complications following hepatectomy Surg Oncol Clin N Am, 2015 24(1): p 73-96 35 Jin, S., et al., Management of post-hepatectomy complications World J Gastroenterol, 2013 19(44): p 7983-91 36 Rahbari, N.N., et al., Post-hepatectomy haemorrhage: a definition and grading by the International Study Group of Liver Surgery (ISGLS) HPB (Oxford), 2011 13(8): p 528-35 37 Reissfelder, C., et al., Postoperative course and clinical significance of biochemical blood tests following hepatic resection Br J Surg, 2011 98(6): p 836-44 38 E Birgin, et al., Scandinavian Journal of Surgery, 2018: p 1-7 39 Moritz Koch, M., M O James Garden, and M Robert Padbury, Surgery, 2011 149(5): p 680-688 40 Silvio Balzan, M., et al., Ann Surg 2005 242: p 824-829 41 Rahbari, N.N., et al., Posthepatectomy liver failure: a definition and grading by the International Study Group of Liver Surgery (ISGLS) Surgery, 2011 149(5): p 713-24 42 Takasaki, K., J Hepato-BiliaryPancreat Surg, 1998 5: p 286-291 43 Yamamoto, M., et al., Effectiveness of systematized hepatectomy with Glisson's pedicle transection at the hepatic hilus for small nodular hepatocellular carcinoma: retrospective analysis Surgery, 2001 130(3): p 443-8 44 Mouly, C., et al., Feasibility of the Glissonian approach during right hepatectomy HPB (Oxford), 2013 15(8): p 638-45 45 Cho, A., et al., Extrahepatic Glissonean approach for laparoscopic major liver resection (with video) J Hepatobiliary Pancreat Sci, 2013 20(2): p 141-4 46 Machado, M.A., et al., The laparoscopic Glissonian approach is safe and efficient when compared with standard laparoscopic liver resection: Results of an observational study over years Surgery, 2016 160(3): p 643-51 MẤU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU PT CẮT GAN (Takasaki) MÃ BỆNH ÁN I THÔNG TIN BỆNH NHÂN A1 Họ tên: A2 Tuổi: A3 Giới: □Nam 2.□Nữ A4 Địa chỉ: A5 Điện thoại liên hệ: 1: 2: A6 Ngày vào viện: Ngày mổ: Ngày viện: II TIỀN SỬ: B1 Tiền sử VG B: □ Khơng □ Có □ Khơng rõ B2 Tiền sử VG C: □ Khơng □ Có □ Không rõ B3 Tiền sử nghiện rượu: □ Không □ Có □ Khơng rõ B4 Tiền sử bệnh lý u gan □ Khơng □ Có □ Khơng rõ B5 Can thiệp mạch trước mổ: □ Có □ Khơng Số lần ĐMG trước mổ PVE kèm theo: Ngày ĐMG lần cuối □ Khơng Có RFA kèm theo: □ Khơng □ Có □ Có số lần Khác: □ SIRT ; □ PEI III LÂM SÀNG: C2 Triệu chứng Đau bụng: □ Khơng □ Có; Dịch cổ chướng: □ Khơng □ Có; Gầy sút cân: □ Khơng □ Có; Sờ thấy u: □ Khơng □ Có IV CẬN LÂM SÀNG: TC PT INR Bilirubin TP Bilirubin TT Protein PIVKA AFP L3 AFP PIVKA V CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH: Albumin E4 Soi thực quản dày: Varices thực quản- phình vị: □Khơng □Có, Độ: E2 Cắt lớp vi tính Huyết khối TMC: □Khơng □Có (□F □T □Thân) □ VP1 □ VP2 □ VP □ VP U GAN: Kích thước: Số lượng: Vị trí:□ hpt □ hpt □ hpt □ hpt 4a, □ hpt 4b □ hpt □ hpt □ hpt □ hpt8 Thì ĐM: □Ngấm thuốc nhanh □Ngấm chậm Thì tĩnh mạch: □Thải thuốc nhanh Dấu hiệu rửa thuốc: □ Có □ Khơng Giàu mạch: □ Có □ Khơng Ranh giới khối u: □ Rõ E3 Cộng hưởng từ gan: □ Có □Khơng ngấm □Thải thuốc chậm □ Khơng rõ □ Khơng rõ □ Khơng Huyết khối TMC: □Khơng □Có (□F □T □Thân) □ VP1 □ VP2 □ VP □ VP U GAN: Kích thước: Số lượng: Vị trí:□ hpt □ hpt □ hpt □ hpt 4a, □ hpt 4b □ hpt □ hpt □ hpt □ hpt8 Ranh giới khối u: □Rõ □Khơng rõ Tín hiệu T1W: Trước tiêm Sau tiêm (□Giảm □Tăng □Đồng) (□Giảm □Tăng □Đồng) Tín hiệu T2W: Trước tiêm Sau tiêm (□Giảm □Tăng □Đồng) (□Giảm □Tăng □Đồng) Tín hiệu Diffusion: □Giảm □Tăng Dấu hiệu rửa thuốc: □ Có □ Khơng Giàu mạch: □Có □Đồng □Không □ Không rõ Thương tổn khác Kết luận: ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT H4.Thương tổn mổ : Dịch ổ bụng: Nhu mơ gan: □Đều □Thơ □Khơng □Xơ □Có (□Máu □Ascite) □Fibrose Số lượng khối u: Kích thước: Vị trí:□ hpt □ hpt □ hpt □ hpt 4a, □ hpt 4b □ hpt □ hpt □ hpt □ hpt8 Xâm lấn hoành: □Khơng □Có; Thâm nhiễm cuống gan: □Khơng □Có H7 THÌ PHẪU TÍCH CUỐNG Thời gian cắt túi mật+ luồn sonde: phút Thời gian làm cuống phút Thành phần cuống gan lắc: Cuống P T G PN thứ Số lượng Có TG Lượng máu mất: ml Thành phần bị tổn thương: Thành phần ĐM gan TM cửa Đường mật CM quanh cuống Có Thắt cuống nhỏ (mỏ neo): Kẹp cuống toàn hỗ trợ □ Có □Khơng Số lượng: □ Có □ Khơng  H8 THÌ CẮT NHU MƠ Thời gian: phút Kẹp cuống □ Toàn bộ: □ Chọn lọc: □ Tĩnh mạch chủ: H9 Phân loại cắt gan  Phân loại cắt  gan  Cắt gan lớn  Hình thái cắt gan    Cắt gan nhỏ  H10 Lượng máu cắt nhu mơ: ml Tổng lượng máu mất: .ml  H12 Dẫn lưu ống mật chủ: □Khơng □Có H14 Biến chứng mổ: □Khơng □Có(□Phẫu thuật Tổn thương tĩnh mạch gan: □Khơng □Gây mê) □Có thành phần Tổn thương tĩnh mạch chủ dưới: □Khơng □Có Tổn thương hồnh: □Khơng □Có Tổn thương thành phần mạch máu cuống gan: □Khơng □Có Cụ thể: Tổn thương đường mật phần để lại: □Khơng □Có Cách xử trí: Tổn thương khác: H15 Truyền máu mổ: □ Có □ Khơng số lượng: ml Loại dịch truyền mổ: H16 Cách thức phẫu thuật: H18 Tổng thời gian PT THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ CHỈ TIÊU Ngày1 Ngày2 Ngày3 Ngày4 Ngày5 Ngày6 Ngày7 Ngày8 Dẫn lưu OB Dịch MP Hồng cầu Tiểu cẩu Bạch Cầu Hemoglobin Ure Creatinin SGOT/SGPT Bilirubin TP Bilirubin TT Protein Albumin Tỷ lệ Prothrombin Xét nghiệm dịch dẫn lưu sau mổ ngày thứ Dịch OB Bilirubin Hồng cầu Amylase Kết Thuốc sau mổ Loại thuốc Huyết tương tươi Hồng cầu khối Tiểu cầu khối Albumin Chống đơng I3 Biến chứng: Có Khơng Số lượng Nhiễm trùng vết mổ: □Khơng □Có – Xử lý (□Thay băng □Kháng sinh □Mổ lại) Tràn dịch màng phổi: □Khơng □Có – Xử lý (□Nội khoa □Chọc hút □Dẫn lưu màng phổi) Apxe: □Khơng □Có – Xử lý (□Kháng sinh □Chọc hút □Mổ lại) Rò mật: □Khơng □Có – Xử lý (□Thay băng □Dẫn lưu □Chọc hút □Mổ lại) Phân loại: □ A □B □C Chảy máu: □Khơng □Có – Xử lý (□Nội khoa □Dẫn lưu □Mổ lại) Phân loại: □ A □B □C Suy gan: □Khơng □Có – Xử lý: Phân loại: □ A □B □C Dịch cổ chướng: □Không □Có; số lượng: XHTH: □Khơng □Có; Chảy máu đường mật: □Khơng □Có Phân loại biến chứng theo Dindo Độ I Độ II Độ IIIA Độ IIIB Độ IVA I4 Kết quả: □Tốt viện □Chuyển bệnh viện tỉnh Độ IVB □Nặng □Tử vong NGƯỜI LÀM BỆNH ÁN NGUYỄN HÀM HỘI BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN HÀM HỘI KẾT QUẢ CẮT GAN THEO PHƯƠNG PHÁP TAKASAKI ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN TẠI KHOA NGOẠI TỔNG HỢP BỆNH VIỆN BẠCH MAI TỪ 01/01/2019 ĐẾN 31/12/2019 Chuyên ngành : Ngoại khoa Mã số : 8720104 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Trần Hiếu Học HÀ NỘI - 2019 DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC VIẾT TẮT HCC: Hepatocellular Carcinoma (ung thư biểu mô tế bào gan) ĐM: Động mạch ĐMG: Động mạch gan TM: Tĩnh mạch TMC: Tĩnh mạch cửa PT: Phân thùy UT: Ung thư P: Phải T: Trái BN: Bệnh nhân AFP: fetor protein PIVKA: Protein induced by vitamin K absence MRI: Magnetic resonance imaging (chụp cộng hưởng từ) CT: Computed tomography (chụp cắt lớp vi tính) PLF: Posthepatectomy liver failure (suy gan sau mổ) pt: Prothrombin time SB: Serum bilirubin TACE: Transarterial chemoembolization (tắc động mạch hóa chất) SIRT: Selective internal radiation therapy (điều trị xạ trị chọn lọc) RFA: Radiofrequency Ablaion (đốt sóng cao tần) PEI: Percutaneous ethanol injection (tiêm cồn qua da) LDVV: Lý vào viện THBH: Tuần hoàn bàng hệ ISGLS: International Study Group of Liver Surgery MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU GAN LIÊN QUAN 1.1.2 Giải phẫu bao Laennec 1.1.3 Quan điểm giải phẫu phân chia phân thùy gan Takasaki 1.2 LÂM SÀNG, CẬN LÀM SÀNG HCC 1.2.1 Lâm sàng 1.2.2 Cận lâm sàng 1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP CẮT GAN .8 1.3.1 Cắt gan không theo giải phẫu 1.3.2 Cắt gan theo giải phẫu 1.3.3 Phẫu thuật cắt gan theo phương pháp Takasaki 10 1.4 TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG CỦA PHẪU THUẬT CẮT GAN 13 1.4.1 Tai biến cắt gan 13 1.4.2 Biến chứng sau mổ .15 1.5 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU PHẪU TÍCH CUỐNG VÀ CẮT GAN THEO PHƯƠNG PHÁP TAKASAKI TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM 20 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .23 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 23 2.1.1 Địa điểm thời gian nghiên cứu .23 2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn 23 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 23 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.2.1 Phương pháp nghiên cứu .24 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu .24 2.2.3 Thiết kế nghiên cứu .24 2.2.4 Biến số số nghiên cứu 24 2.2.5 Phân tích số liệu nghiên cứu .26 2.2.6 Đạo đức nghiên cứu 27 CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .28 3.1 LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT 28 3.2 KẾT QUẢ PHẪU TÍCH CUỐNG GLISSON THEO TAKASAKI 28 3.3 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 28 CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 28 4.1 LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT 28 4.2 KẾT QUẢ PHẪU TÍCH CUỐNG THEO PHƯƠNG PHÁP TAKASAKI 28 4.3 KẾT QUẢ GẦN CẮT GAN THEO PHƯƠNG PHÁP TAKASAKI 28 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 28 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ .28 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC ... phẫu thuật cắt gan chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài Kết cắt gan theo phương pháp Takasaki điều trị ung thư biểu mô tế bào gan khoa Ngoại tổng hợp bệnh viện Bạch Mai từ 01/01/2019 đến 31/12/2019”... mục tiêu Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, định cắt gan theo phương pháp Takasaki bệnh nhân ung thư tế bào gan khoa Ngoại tổng hợp bệnh viện Bạch Mai 01/01/2019 – 31/12/2019 Đánh giá kết gần... phẫu thuật cắt gan theo phương pháp Takasaki khoa Ngoại tổng hợp bệnh viện Bạch Mai 01/01/2019 – 31/12/2019 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU GAN LIÊN QUAN 1.1.1 Các mảng vùng rốn gan Sự hợp thành