1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI HỌ TÊN NCS GIẢI PHẪU ỐNG BẸN CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ HÀ NỘI – 2018 BỘ Y TẾ MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG : ĐẠI CƯƠNG 1.1 Lịch sử nghiên cứu 1.1.1 Lịch sử nghiên cứu ứng dụng phôi thai học ống phúc tinh mạc trẻ em 1.1.2 Lịch sử nghiên cứu giải phẫu ống bẹn ứng dụng ngoại khoa8 1.2 Giải phẫu vùng bẹn ống bẹn .12 1.2.1 Giải phẫu vùng bẹn 12 1.2.2 Mạch máu thần kinh vùng bẹn: .16 1.2.3 Nội dung ống bẹn 17 1.3 Cơ sở giải phẫu bệnh lý tồn ống phúc tinh mạc thoát vị bẹn qua nội soi ổ bụng: 18 1.3.1 Giải phẫu ống phúc tinh mạc nhìn từ bên nội soi ổ bụng: 18 1.3.2 Giải phẫu vùng bẹn nhìn từ nội soi ổ bụng bên 20 CHƯƠNG : GIẢI PHẪU PHÔI THAI HỌC VÀ SỰ HÌNH THÀNH VÀ PHÁT TRIỂN CỦA ỐNG BẸN Ở TRẺ EM 33 2.1 Sự biệt hóa ống bẹn 33 2.1.1 Sự biệt hố dây chằng bìu tinh hồn (gubernaculum) 33 2.1.2 Sự xuống tinh hoàn 34 2.1.3 Sự hình thành vòng bẹn 35 2.1.4 Ranh giới ống bẹn 36 2.2 Cơ chế đóng kín ống phúc tinh mạc ống bẹn thai nhi trẻ em:37 CHƯƠNG : KẾT LUẬN 39 TÀI LIỆU THAM KHẢO .39 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1 Lỗ Fruchaud [22] 11 Hình 1.2 Lỗ bẹn nông thừng tinh [41] 13 Hình 1.3 Các cân vùng bẹn [41] .15 Hình 1.4 Các mạch máu vùng bẹn [41] 17 Hình 1.5 Vùng bẹn nhìn từ ổ bụng [46] .20 Hình 1.6 Phẫu thuật xâm lấn tiết niệu học [18] 21 Hình 1.7 Mạc ngang nhìn qua nội soi ổ bụng [46] 21 Hình 1.8 Lỗ bẹn [46] 23 Hình 1.9 Retzius bên khoang Bogros bên ngồi [18] .25 Hình 1.10Các mốc giải phẫu quan trọng khoang phúc mạc [18] 25 Hình 1.11 Corona mortis [18] .27 Hình 1.12 Cách tiếp cận vào khoang Bogros [18] .27 Hình 1.13 Các thần kinh tam giác đau [18] 29 Hình 1.14 Dây chằng Cooper, dải chậu mu, dây chằng bẹn phải[18] 29 Hình 1.15 Liên quan cân chéo bụng ngồi dây chằng bẹn [46] 30 Hình 1.16 Cơ chéo bụng .31 Hình 2.1 Sự biệt hóa dây chằng bìu (gubernaculum) [46] 33 Hình 2.2 Sự di chuyển tinh hồn xuống bìu [46] 33 Hình 2.3 Sự hình vòng bẹn [46] 34 Hình 2.4 Ranh giới ống bẹn [46] 35 ĐẶT VẤN ĐỀ Ống bẹn nhà y khoa quan tâm nghiên cứu từ thời cổ đại Ai cập điều trị bệnh lý vùng bẹn, bìu, mơi lớn: Thốt vị bẹn, nang nước thừng tinh, tràn dịch màng tinh hoàn, ẩn tinh hoàn [1], [2].Các nghiên cứu giải phẫu học, phơi thai học trước kỷ XIX nhiều hạn chế yếu tố khoa học kỹ thuật ảnh hưởng tôn giáo Cho nên phương pháp điều trị bệnh lý vùng bẹn bìu trẻ em hay người lớn có tỷ lệ tai biến quan sinh dục tử vong cao [1], [2], [3], [4] Tới kỷ XVIII, có nhiều cơng trình nghiên cứu giải phẫu học vùng bẹn làm sáng tỏ vai trò chức thành phần tạo thành ống bẹn Năm 1889 với công bố Eduado Bassini sinh lý giải phẫu vùng bẹn chi tiết, đề phương pháp phẫu thuật phục hồi thành bụng mang tên ơng ý nghĩa lâm sàng tới ngày [1] Đồng thời nghiên cứu Bassinie sở cho nhiều phương pháp điều trị bất thường cấu trúc vùng bẹn người lớn trẻ em Ở trẻ em chuyển từ phương pháp phục hồi thành bụng người lớn sang phẫu thuật cắt, đóng ống phúc tinh mạc; có khơng đóng hẹp lại lỗ bẹn sâu [3], [4], [5] Giữa thập niên 60 – 70, nhờ nghiên cứu Rinker Allen (1951), Ozdilek (1957), Anson, B J., Morgan cộng (1960), Thorek P (1962), Snyder Wh, Greaney R.M; Jr( 1962), Cross RE (1970), Campbell MF(1970), George T Klauber (1973) phôi thai học ống bẹn trình đóng kín ống phúc tinh mạc làm sáng tỏ quan điểm phẫu thuật điều trị bệnh lý tồn ống phúc tinh mạc nói chung vị bẹn nói riêng trẻ em Ferguson Potts [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13] Từ năm 1990, nhờ phẫu thuật nội soi ổ bụng áp dụng để chẩn đoán, phẫu thuật vùng hạ vị, vùng bẹn người lớn trẻ sơ sinh: Thoát vị bẹn, ẩn tinh hồn… giúp nhà giải phẫu có điều kiện hiểu biết rõ cấu trúc ống bẹn nhìn từ bên ổ bụng ngoài, động học lỗ bẹn sâu thành phần chui qua Qua đó, phẫu thuật điều trị bệnh lý gây tổn thương vùng bẹn, bìu trẻ em người lớn có nhiều thuận lợi: An tồn, rút ngắn thời gian phẫu thuật, đau, thẩm mỹ [14], [15] Có thể thấy rằng, giải phẫu vùng bẹn có vai trò quan trọng thực hành lâm sàng điều trị phẫu thuật ngoại khoa Những hiểu biểu biết giải phẫu vùng bẹn áp dụng cho nhiều loại phẫu thuật từ mổ mở kinh điển đến mổ nội soi hay phúc mạc với loại phẫu thuật: Thốt vị bẹn, hạ tinh hồn ẩn, tinh hoàn di động, tràn dịch màng tinh hoàn cho chun ngành chẩn đốn hình ảnh… [1], [8], [16], [17], [18] Qua vấn đề nêu trên, ta thấy để phục vụ cho nghiên cứu sinh lý học, phôi thai học, giải phẫu học, hay can thiệp vùng bẹn, bìu cần hiểu sâu giải phẫu vùng bẹn - bìu Từ đó, ứng với vấn đề bất thường vùng bẹn – bìu nhà nghiên cứu hay thực hành lâm sàng y khoa có phương án hợp lý Do chúng tơi tiến hành tìm hiểu trình bày hiểu biết giải phẫu vùng bẹn nhằm mục tiêu sau: Trình bày rõ giải phẫu vùng bẹn nhìn từ bên ngồi nội soi bên Trình bày ứng dụng lâm sàng giải phẫu vùng bẹn CHƯƠNG : ĐẠI CƯƠNG 1.1 Lịch sử nghiên cứu 1.1.1 Lịch sử nghiên cứu ứng dụng phôi thai học ống phúc tinh mạc trẻ em Các bệnh lý tồn ống phúc tinh mạc biết thầy thuốc Ai cập cổ đại nghiên cứu dừng tới mức điều trị kinh nghiệm Đến năm 176 sau cơng ngun Galen mơ tả hình thành bao tinh mạc từ thành khoang bụng sau: “Cái ống xuống tinh hoàn túi nhỏ (ống phúc tinh mạc) túi phúc mạc lớn phía dưới’’là báo cáo sơ khai giải phẫu vùng bẹn [1], [2], [10], [19] Thời kỳ Phục Hưng, việc phẫu tích xác Châu Âu cho phép hiểu thêm thoát vị bẹn phải đến năm đầu kỷ XIX nhờ tác giả Camper, Cooper, Hesselbach Scarpa mơ tả đầy đủ xác giải phẫu ống bẹn [1], [20],[21] Vào kỷ XX, Rinker Allen (1951), Ozdilek (1957), khẳng định tồn ống phúc tinh mạc đóng tắc ống khơng hồn chỉnh ống phúc tinh mạc liên tục với phúc mạc thành bụng [6], [7] Dịch dịch phúc mạc ổ bụng gây tràn dịch màng tinh hồn trẻ em [6], [7], [15], [22] Các cơng bố nghiên cứu phôi thai học công bố năm 1962 tác giả Wh Snyder, Philip Thorek cho thấy ống phúc tinh mạc phúc mạc nhô khỏi thành bụng lỗ bẹn chạy vào bìu trẻ nam môi lớn trẻ nữ Ống phúc tinh mạc mở thông với khoang bụng suốt thời kỳ phát triển thai nhi đến sinh ống phúc tinh mạc đóng dần tăng theo tuổi trẻ [9], [10], [13], [17] Theo Campbell MF (1970), Rajfer J (1986), Skoog S.J (1995) cho nguyên nhân thường xảy ta tràn dịch màng tinh hoàn trẻ em kết đóng khơng hồn tồn ống phúc tinh mạc Đa phần có thơng thương trực tiếp dịch bao màng tinh hoàn với ổ bụng thường có vị kèm theo [5], [12], [23] Marc I.Rowe, Clatworthy H.W (1971) khẳng định: Thoát vị bẹn bẩm sinh trẻ em ống phúc tinh mạc, nhưng“Khơng có chứng để nói ống phúc tinh mạc trở thành vị bẹn, theo lý thuyết ống phúc tinh mạc tiềm tàng thoát vị bẹn” [24] Tefferey Wacksman (1990), Lee S (2002) nghiên cứu nguyên nhân tràn dịch màng tinh hoàn trẻ em thể thông thường tồn ống phúc tinh mạc thường kèm theo triệu chứng thoát vị bẹn đặc biệt biểu lâm sàng có kích thước thay đổi theo tư thế, thời điểm ngày có kèm theo vị bẹn [19], [25] Đặc biệt nghiên cứu bệnh lý ẩn tinh hoàn, tinh hồn di động George T Klauber cho hầu hết bệnh lý tồn ống phúc tinh mạc Các phẫu thuật hạ tinh hoàn, cố định tinh hoàn di động, tinh hoàn co rút phải thực tìm thắt ống phúc tinh mạc để tránh tái phát phòng tránh vị bẹn sau mổ [1], [9], [13], [26] Chính vậy, đa số tác giả thống trẻ em: Thốt vị bẹn, tràn dịch màng tinh hồn, nang nước thừng tinh, tinh hoàn di động chủ yếu tồn ống phúc tinh mạc gây [12], [13], [23], [27] Năm 1976, Cortessi thực phẫu thuật nội soi để chẩn đốn tinh hồn ổ bụng người trưởng thành [15] Qua đánh giá cấu trúc lỗ bẹn sâu, thành phần phía thành sau ống bẹn đường ống dẫn tinh bó mạch tinh Đây sở giải phẫu thực hành cho phẫu thuật nội soi bệnh lý tồn ống phúc tinh mạc Năm 1997, El-Gohary người thực phẫu thuật nội soi thắt ống phúc tinh mạc điều trị thoát vị bẹn trẻ em nữ Sau báo cáo Montupet Eposito phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn nội soi trẻ nam vào năm 1999 mở nhiều kỹ thuật khâu thắt ống phúc tinh mạc, ổ bụng hay da [26], [28], [29], [30], [31], [32], [33] Các nhà ngoại khoa nhi khoa, ngoại khoa tiết niệu không ngừng ứng dụng khoa học kỹ thuật vào điều trị thoát vị bẹn trẻ em [32] 1.1.2 Lịch sử nghiên cứu giải phẫu ống bẹn ứng dụng ngoại khoa Qua ghi chép thời cổ đại Ai Cập bệnh lý thoát vị bẹn chứng minh người cổ đại quan tâm nghiên cứu giải phẫu vùng bẹn [4], [22], [33] Đến kỷ thứ V sau công nguyên Ấn Độ ghi chép đầy đủ biến đổi vùng bẹn bệnh nhân bị thoát vị bẹn [1], [33] Tại châu Âu trước kỷ XVI nhà ngoại khoa Franco, Stromay khơng hiểu vai trò thành phần ống bẹn xuống bìu nên phẫu thuật thoát vị bẹn thường cắt bỏ thừng tinh - tinh hồn, túi vị Thời kỳ Phục Hưng, việc phẫu tích xác Châu Âu cho phép hiểu thêm thoát vị bẹn Năm 1721, William Cheselden mổ thành cơng trường hợp vị bẹn nghẹt, quai ruột giải phóng, mạc nối lớn dính vào túi thoát vị buộc cắt [1] Tới kỷ XIX , nhiều nghiên cứu cấu trúc giải phẫu học vùng bẹn cơng bố ý nghĩa tới ngày nay: Antonio Scarpa (17521832), Franz Kaspar Hesselbach (1759-1816), Thomas Morton (1813-1849), Alexander Thomson Scarpa mô tả cấu trúc thoát vị trượt [1], [33] Đáng ý nhà giải phẫu học kiêm phẫu thuật viên Astley Paston Cooper (17681841) mô tả đầy đủ dây chằng Cooper mạc ngang quan trọng sinh bệnh học thoát vị bẹn trực tiếp phẫu thuật nội soi [18], [34], [35], [36] Nhờ mà năm 1877, Châu Âu Bắc Mỹ V Czerny mô tả phương pháp phẫu thuật cột cao cắt bao thoát vị lỗ bẹn khâu hẹp lại lỗ bẹn [1] Trên sở hiểu biết chi tiết giải phẫu ống bẹn có phương pháp sát trùng Lister (1867) tăng tính khả thi việc tái táo cấu trúc ống bẹn bệnh lý thoát vị bẹn hạn chế tỷ lệ tử vong nhiễm trùng.Eduado Bassini (1887) Halsted (1889) báo cáo thành công kỹ thuật lúc phẫu thuật thuật khâu túi thoát vị [20], [37] Tới năm 1890 Eduado Bassini người Italia, qua kinh nghiệm phẫu thuật cơng bố sách tham khảo với nhiều hình minh họa, giải thiếu sót phương pháp phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn trước Qua ơng đề xuất phương pháp phẫu thuật mang tên ông sau: Mở cân chéo bụng ngồi, bóc tách cắt cao cổ bao vị lỗ bẹn sâu sau mũi khâu rời lớp, gân kết hợp với cung đùi sau thừng tinh, khâu lại mép cân chéo lớn với trùm lên thừng tinh [1], [16], [38] Cùng năm 1899, Ferguson dựa đề xuất Henry Orlando Marcy (1837-1924) mô tả kỹ thuật cột cao cổ túi thoát vị kèm với khâu hẹp lỗ bẹn sâu tiện lợi cho thoát vị trực tiếp vị trẻ mơ tả phương pháp thắt cao túi thoát vị tái tạo phần liên quan cấu trúc thừng tinh theo lớp giải phẫu ống bẹn có ý nghĩa lớn cho phẫu thuật bệnh lý tồn ống phúc tinh mạc bệnh nhân nhi khoa tới tận ngày [1] Các tác giả Potts, Riker Lewis ủng hộ phương pháp bộc lộ Ferguson thắt cao đơn giản mở rộng túi thoát vị mở cửa sổ màng tinh hồn điều trị vị bẹn, tràn dịch màng tinh hoàn trẻ em điều 10 kỹ thuật điều trị phẫu thuật thoát vị bạn trẻ em [1], [3], [8], [11], [22] Dựa phương pháp nghiên cứu giải phẫu Bassinie, Earle Shouldice cộng (1953) báo cáo phương pháp phục hồi thành bụng khâu lớp với mũi khâu vắt liên tục Kết vượt vượt trội hẳn phương pháp khá, trước Kỹ thuật mang tên ông, áp dụng phổ biến rộng rãi thời xem kỹ thuật chuẩn điều trị thoát vị bẹn sau thập niên 1960 [1], [39] Năm 1956, Henry Fruchaud đưa quan điểm độc đáo làm đảo lộn kỹ thuật mổ mở điều trị vị bẹn đóng góp tích cực cho phẫu thuật nội soi phục hồi thành bụng Thay gọi vị định khu cho vùng bẹn: Thoát vị bẹn gián tiếp, trực tiếp, thoát vị đùi Ông cho thoát vị vùng bẹn – đùi nguyên nhân chung, khiếm khuyết vùng gọi lỗ lược Mà giới hạn giới hạn bởi: Phía chéo ngang bụng; phía ngồi thắt lưng chậu, phía thẳng bụng, phía vùng lược xương chậu [21] Cả vùng khung trống mà mặt trống bọc lót mạc ngang Sự nguyên vẹn vùng cơ-cân lược hoàn toàn độc lập với bền mạc ngang Khi mạc ngang bị yếu phúc mạc đội mạc ngang lên tạo thoát vị vùng bẹn -đùi lỗ cơ-cân chậu lược chắn Chính mạc ngang yếu nguyên nhân nguyên phát thoát vị lỗ lược [16] Lỗ lược dây chằng bẹn chia thành phần, phần có thừng tinh qua phần có bó mạch thần kinh đùi chui xuống Và dây chằng bẹn giúp phân biệt thoát vị bẹn hay vị đùi 32 Hình 1.16 Cơ chéo bụng ngồi [46] Thành trước ống bẹn hình thành từ cân chéo bụng Các sợi cân bám vào bờ xương mu mào mu củ mu Cân chéo bụng hình thành nên dây chằng bẹn, bao gồm phần hình thành nên sàn ống bẹn [47] Chính dây chằng bẹn thành phần chia lỗ lược thành lỗ bẹn lỗ đùi Chẩn đoán thoát vị đùi hay vị bẹn chất vị lỗ lược Điều có ý nghĩa phẫu thuật nội soi phục hồi thành bụng người trưởng thành: Khi đặt lưới điều trị vị bẹn, vị đùi cần che kín hết lỗ lược [21] Đồng thời nội soi chẩn đoán thoát vị bẹn cần đánh giá hết lỗ lược để tránh bỏ sót vị trực tiếp, vị đùi [14], [26] Dây chằng phản chiếu nhóm sợi cân hình thành mở rộng trụ dây chằng bẹn bị suy yếu dần, phía sau đầu lỗ bẹn nông [48] Dây chằng khuyết phần dây chằng bẹn, phía trước gắn vào đầu dây chằng bẹn gắn vào củ mu đầu đường lược Dây chằng có mặt: - Đáy bám vào củ 33 mu, - phần lõm bên tiếp giáp với ống đùi - mép sâu liên tiếp với mạc lược [47] 34 CHƯƠNG : GIẢI PHẪU PHƠI THAI HỌC VÀ SỰ HÌNH THÀNH VÀ PHÁT TRIỂN CỦA ỐNG BẸN Ở TRẺ EM 2.1 Sự biệt hóa ống bẹn Ở nam giới phát triển ống bẹn không phụ thuộc vào phát triển tinh hồn, cấu trúc ống bẹn nam giới tương tự nữ giới ống bẹn biệt hóa hồn tồn vào tuần thứ 22 thai kỳ, trước tinh hoàn bắt đầu di chuyển xuống bìu Nhưng có liên quan mật thiết tới di chuyển tinh hoàn thành phần qua thành bụng, ống bẹn để xuống bìu (ở nữ có dây chằng tròn qua) Q trình phúc mạc xun qua thành bụng tạo thành túi phúc mạc Sự phát triển ống phúc tinh mạc với di cư tinh hồn xuống bìu tạo thành nòng rỗng ống bẹn Các thành phần kéo theo từ mạc ngang kết hợp với phát triển cân chéo, lớn bé tạo thành ống bẹn [48], [49] 2.1.1 Sự biệt hố dây chằng bìu tinh hồn (gubernaculum) Hình 2.17 Sự biệt hóa dây chằng bìu (gubernaculum) [46] Khoảng vào tuần thứ 8, tinh hoàn bị kéo khỏi thành bụng sau mạc treo niệu dục (urogenital mesentery), mạc treo nằm phía so với 35 ống cận trung thận (ống müller) Dây chằng bìu tinh hồn (gubernaculum) hình thành tế bào trung mô hội tụ tăng cường nhiều phần đuôi mạc treo Cấu trúc mở rộng thân ngắn chạy từ cực tinh hoàn mào tinh chạy đến thành bụng trước gần vị trí hình thành ống bẹn sau Ống trung thận (ống wolffian) chạy sau tinh hoàn [47], [48] 2.1.2 Sự xuống tinh hồn Hình 2.18 Sự di chuyển tinh hồn xuống bìu [46] Sự lộn ngược phúc mạc để hình thành nên túi phúc mạc diễn liên tục phía trước bên dây chằng bìu tinh hồn (gubernaculum) tận đáy bìu Sau tinh hồn xuống đến bìu, mơ lỗ bẹn co lại thừng tinh, để lại ống xiên gọi ống xiên ống bẹn người lớn Phúc mạc phủ túi dần xơ hóa lại dính lại với thành dải xơ Hiện tượng dây chằng cố định bìu tinh hồn khơng theo ống bẹn xuống bìu kéo tinh hồn lạc chỗ Trong trường hợp đường kính ống phúc tinh mạc ống bẹn lớn tạo điều khiện thuận lợi cho tinh hoàn di dộng nằm cao khơng thường xun xuống bìu Nếu dây chằng cố định bìu tinh hồn khơng xuống hết bìu tinh hoàn ẩn ổ bụng ống bẹn [9] 36 2.1.3 Sự hình thành vòng bẹn Hình 2.19 Sự hình vòng bẹn [46] Vào tuần thứ thứ 10, dây chằng bìu tinh hoàn bao bọc xung quanh phần phúc mạc, chủ yếu mặt trước mặt bên Sự phát triển ổ bụng ruột non phát triển ngày nhiều chiếm chỗ thành bụng trước tạo áp lực lớn ổ bụng hướng điểm yếu thành bụng Chính điều đẩy tinh hoàn mào tinh hoàn cách có hiệu khỏi thành bụng sau hướng xuống Do dây chằng bìu tinh hồn bám chặt nên xoay tinh hồn vào vị trí ngang mức với mào tinh bên giữ tiếp giáp với ống bẹn sau Phúc mạc lộn ngược trở lại túi tạo thành túi phúc mạc [46], [48] Bởi đầu mào tinh nằm xa tinh hoàn gắn vào dây chằng bìu tinh hồn (gubernaculum), nên qua lỗ ống bẹn sớm tinh hồn Dây chằng bìu tinh hoàn kéo theo mào tinh hoàn túi phúc mạc xuống đáy bìu [48] Phần mạc ngang liên tiếp với mạc tinh (internal spermatic fascia) gần dây chằng bìu tinh hồn dầy lên hình thành nên cấu trúc hình chữ U ngược, lỗ bẹn Lỗ bẹn phát triển mạnh vào khoảng tuần thứ 28 đường kính dây chằng bìu tinh hồn lớn đường kính 37 tinh hoàn, dọn đường cho tinh hoàn chuẩn bị xuống Sự lộn phúc mạc xuất phía trước bên cùa thừng tinh Khi lỗ bẹn rộng đường kính cổ ống phúc tinh mạc lớn tạo điều kiện thuận lợi cho tạng khác ổ bụng dịch chạy xuống phía đáy túi phúc mạc tạo thoát vị bẹn, nang dịch ống bẹn tràn dịch màng tinh hồn [46] 2.1.4 Ranh giới ống bẹn Hình 2.20 Ranh giới ống bẹn [46] Ở người trưởng thành, nhìn từ phía trước, ống bẹn ví ống mở hình tam giác mép chéo bụng cân ngang bụng, dài khoảng - cm, mép vòng bẹn kết thúc mép vòng bẹn ngồi Ngược lại ống bẹn trẻ em ngắn nhỏ người trưởng thành Nhưng tốc độ phát triển ống bẹn cao giai đoạn thai nhi tới trẻ tuổi Do phát triển nhanh chiều dài thai thể trẻ với chiều dài ống bẹn từ – 20mm Sự phát triển chiều cao cân nặng thể khơng trì tốc độ năm đầu đời tuổi dậy Cho nên lỗ bẹn lỗ bẹn trẻ gần trẻ nhỏ tuổi Vì chiều dài ống bẹn trẻ tuổi tính theo công thức: L(mm)= 0.01501xP – 0.02714 HT Với HT: Là chiều cao trẻ, P: Cân nặng trẻ [50] 38 Hoặc tính theo số tuồi: L (mm) = 24 + 0,11x a (a: số tuổi) [51] Điều có ý nghĩa quan trọng cho phẫu thuật mổ mở trẻ em lựa chọn đường rạch để vào ống bẹn Bởi thông thường điểm xác định lỗ bẹn phẫu thuật điểm dây chằng bẹn Đường rạch ngang song song với nếp nằn bẹn qua điểm dây chằng bẹn có tác dụng thắt cao ống phúc tinh mạc, giảm đau căng vết mổ phẫu thuật điều trị bệnh lý tồn ống phúc tinh mạc tinh hồn khơng xuống bìu [50], [51] 2.2 Cơ chế đóng kín ống phúc tinh mạc ống bẹn thai nhi trẻ em: Khi tinh hoàn dây chằng tinh hồn cố định vào đáy bìu dây chằng tròn nữ giới cố định vào củ mu thì: Áp lực ổ bụng áp lực túi phúc mạc cân khởi động trình đóng kính ống phúc tinh mạc Q trình thúc đầy chất peptit liên quan đến gen mã hóa calcitonin (Cancitonin gen – related peptide) thần kinh sinh dục đùi phóng thích tác động androgen bào thai Đóng kín dần ống phúc tinh mạc từ lỗ bẹn xuống tới đỉnh tinh hoàn phát triển thành ống bẹn, đặc biệt thành sau ống bẹn ép dần phía thành trước yếu tố sau: Tăng áp lực ổ bụng bào thai ruột phát triển; phát triển tăng thể tích khối thể có thành ống bẹn có tác dụng ép dính thành sau ống bẹn dính vào thành trước ống bẹn lỗ bẹn đóng kín lỗ bẹn sâu chập lại với Đồng thời có áp lực ổ bụng đẩy liên tục vào thành sau ống bẹn dọc xuống tới tận gần lỗ bẹn nông cạnh xương mu có tượng ép dính Nhờ q trình đóng kín ống phúc tinh mạc diễn đồng thời điểm dọc theo ống bẹn gây xơ hóa tế bào biểu mơ ống phúc tinh mạc [49] 39 Ở trẻ sơ sinh tỷ lệ tồn ống phúc tinh mạc chiếm tới 90%, đồng thời trẻ tuổi có tốc độ phát triển nhanh chiều cao, cân nặng Sự phát triển hệ vận động đột biến, có hệ cấu tạo nên thành phần ống bẹn chiếm chỗ dần khoang mô lỏng lẻo chứa nội dung ống bẹn có tác dụng thắt ống phúc tinh mạc từ lỗ bẹn tới lỗ bẹn ngồi Do tăng khả đóng kín ống phúc tinh mạc [50], [51] Quá trình kết thúc hình thành nên dây chằng Cloquet (dây chằng phúc tinh mạc) phần túi phúc mạc lại che phủ phần lớn quanh tinh hoàn tạo thành thành màng tinh hoàn Rối loạn q trình đóng kín ống phúc tinh mạc gây biểu bệnh lý như: Thoát vị bẹn, tràn dịch màng tinh hoàn, nang nước thừng tinh, tinh hồn nằm cao hay di động khơng xuống bìu… [5], [13], [17], [23] Ở nữ giới khơng có q trình di chuyển buồng trứng xuống vùng bẹn – mu nên ống phúc tinh mạc theo dây chằng tròn nhỏ nam giới Cho nên khả đóng kín ống phúc tinh mạc nữ giới cao nhiều lần nam giới Tuy nhiên, số khơng nhỏ trẻ tồn ống phúc tinh mạc mà khơng có biểu bệnh lý Thống kê cho thấy ống phúc tinh mạc mở hoàn toàn 57% số trẻ từ 04 tháng đến 01 năm tuổi Và có tới 20% người trường thành tồn ống phúc tinh mạc khơng có biểu lâm sàng [2], [19], [25] 40 CHƯƠNG : KẾT LUẬN Giải phẫu vùng bẹn bìu có ý nghĩa quan trọng thực hành lâm sàng Đồng thời, ta phải ý vấn đề sau: - Phẫu thuật mổ mở cần xác định mốc phẫu thuật: Lỗ bẹn lỗ bẹn ngoài, nếp lằn bẹn - Phẫu thuật nội soi trẻ em thắt ống phúc tinh mạc cần xác định điểm qua trọng xung quanh lỗ bẹn để tránh tổn thương: Động mạch thượng vị dưới, bó mạch tinh, ống dẫn tinh, - Trong phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị bẹn người trưởng thành cần hiểu rõ vai trò cá lớp giải phẫu ống bẹn Đặc biệt giải phẫu lớp phúc mạc, mạc ngang thành phần qua khoang phẫu thuật bóc tách 41 TÀI LIỆU THAM KHẢO Van Hee, R (2011) History of inguinal hernia repair Jurnalul de Chirurgie, 7(3): 301- 319 Arbinder K.Singal, Aseem R Shukla, “Pediatric Inguinal Hernia and Hydrocele’’ pediatric urology book, http://www.pediatricurologyb ook.com/inguinal_hernia.html Potts, W J., Riker, W L., & Lewis, J E (1950) The treatment of inguinal hernia in infants and children Annals of surgery, 132(3), 566 Rajfer J (1986), ‘’Infant Hydrocele’’, Campbell’s Urology, (2), W.B Sauders company, pp.1961-1962 Read, R C (1984) The development of inguinal herniorrhaphy The Surgical clinics of North America, 64(2), 185-196 Rinker J, Allen L A lymphatic defect in hydrocele Am Surg (1951); 17: 681–6 Ozdilek S The pathogenesis of idiopathic hydrocele and a simple operative technique J Urol 1957; 77: 282–4 Anson, B J., Morgan, E H., & McVay, C B (1960) Surgical anatomy of the inguinal region based upon a study of 500 body-halves Surgery, gynecology & obstetrics, 111, 707-725 Thorek P (1962) Discent of the testicle Anatomy in surgery, J.B 10 Lippincott Company, pp.366 Snyder Wh, Greaney R.M; Jr (1962) Testis side during childhood Urol Clinical Pediatric Urology, W.B, Saunders Company, pp.830 42 11 Cross RE (1970), ‘’Hydrocele of the Tunica Vaginalis’’, An atlas of children’s surgery; W.B Saunders company, pp 70-71 12 Campbell MF (1970) “The male genital tract and female urethra’’, Urology, (2); Saunders Company, pp 1852-1854 13 George T Klauber and (1973) Management of the undescended testis”, Can Med Assoc J 1973 May 5; 108(9): 1129–1131 14 Lotan, G., Efrati, Y., Stolero, S., & Klin, B (2004) Transinguinal laparoscopic examination: an end to the controversy on repair of inguinal hernia in children Isr Med Assoc J, 6(6), 339-41 15 Nguyễn Hoàng Bắc, Nguyễn Hoàng Đức, Trần Lê Linh Phương (2006)’’ Phẫu thuật xâm lấn tiết niệu học’’, NXB Y học, Hồ Chí Minh 16 Zimmerman L.M - Anson B.J (1967): Anatomy and Surgery of Hernia.2 th edition pp 257-259.The William-Wilkins Co Baltimore 17 Rafailidis, V., Varelas, S., Apostolopoulou, F., & Rafailidis, D (2016) Nonobliteration of the processus vaginalis: sonography of related abnormalities in children Journal of Ultrasound in Medicine, 35(4), 18 805-818 Yang, X F., & Liu, J L (2016) Anatomy essentials for laparoscopic 19 20 inguinal hernia repair Annals of translational medicine, 4(19): 372 Lee S (2002), Hydrocele, University of California, Medline Halsted W.S (1889) The radical cure of hernia in the male John Hopkins Hosp Bull, pp 1-12 21 Thái Cao Tần ( 2005) “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị tràn dịch màng tinh hoàn phẫu thuật mở cửa sổ kèm thắt ống phúc tinh mạc trẻ em” Luận văn Thạc sỹ Y học, Trường đại học Y Huế 22 Fruchaud, H (1956) Anatomie chirurgicale des hernies de l'aine G Goin 43 23 Skoog, S J and Conlin, M J (1995) Pediatric hernias and hydroceles The urologist's perspective The Urologic clinics of North America, 22(1), 119-130 24 Rowe, M I., & Clatworthy, H W (1971) The Other Side of the Pediatric Inguinal Hernia Surgical Clinics of North America, 51(6), 1371–1376 25 Wacksman T (1990), “ Hernias and Hydroceles’’, Current Pediatric Therapy, W.B Saunders Copany, pp 382-383 26 Esposito, C., Turial, S., Alicchio, F., Enders, J., Castagnetti, M., Krause, K., & Schier, F (2013) Laparoscopic repair of incarcerated inguinal hernia A safe and effective procedure to adopt in children Hernia, 17(2), 235-239 27 Phạm Văn Lình (2007), "Bệnh lý ống phúc tinh mạc" Ngoại bệnh lý -Tập 1, Nhà xuất Y học, tr 228-233 28 Phạm Văn Phú cộng ( 2013), “Kết bước đầu khâu lỗ bẹn sâu qua da hỗ trợ nội soi ổ bụng điều trị thoát vị bẹn trẻ em’’ Tập 11, tạp chí y học TP Hồ Chí Minh, chuyên đề ngoại nhi, phụ số 29 Thomas, D T., Göcmen, K B., Tulgar, S., & Boga, I (2016) Percutaneous internal ring suturing is a safe and effective method for the minimal invasive treatment of pediatric inguinal hernia: experience with 250 cases Journal of pediatric surgery, 51(8), 1330-1335 30 Parelkar, S V., Oak, S., Gupta, R., Sanghvi, B., Shimoga, P H., Kaltari, D & Bachani, M (2010) Laparoscopic inguinal hernia repair in the pediatric age group—experience with 437 children Journal of 31 pediatric surgery, 45(4), 789-792 Yamoto, M., Morotomi, Y., Yamamoto, M., & Suehiro, S (2011) Single-incision laparoscopic percutaneous extraperitoneal closure for 44 inguinal hernia in children: an initial report Surgical endoscopy, 25(5), 1531-1534 32 Yilmaz, E., Afsarlar, C E., Senel, E., Cavusoglu, Y H., Karaman, I., Karaman, A., & Ozguner, I F (2015) A novel technique for laparoscopic inguinal hernia repair in children: single-port laparoscopic percutaneous extraperitoneal closure assisted by an optical forceps Pediatric surgery international, 31(7), 639-646 33 Moffat D.B (1987): Lecture Notes on Anatomy pp 207 210.Blackwell Scientific Publications.Oxford London Edinburgh 34 Cooper, A (1844) The anatomy and surgical treatment of abdominal hernia Lea & Blanchard 35 Nyhus L.M - Bombeck C.T (1972): Hernias in Sabiston D.C (ed) :“ Davis - Christopher Textbook of Surgery”.pp1141-1165.W.B.Saunders 36 Company Quénu J - Loygue J - Perrotin J - Dubost Cl - Moreaux J (1967): Hernies obturatrices in Quénu J - Loygue J - Perrotin J - Dubost Cl Moreaux J (eds): “Opérations sur les parois de l’abdomen et sur le tube digestif” Masson et Cie.pp 192 - 195 37 Lister, J (1867) On a new method of treating compound fracture, abscess, etc.: with observations on the conditions of suppuration The Lancet, 89(2274), 387-389 38 Harken, A H., & Moore, E E (2017) Abernathy's Surgical Secrets EBook Elsevier Health Sciences 39 Ngô Viết Tuấn (2000) Phẫu thuật Shouldice cải biên hai lớp điều trị thoát vị bẹn bệnh nhân trung niên lớn tuổi Luận án Tiến sỹ y học, Trường Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh 45 40 Nguyễn Quang Quyền (2004): “Ống bẹn”, Bài giảng giải phẫu học, (Tập 2) NXB Y học, 30, tr 50-59 41 Netter F.H (2010), “Interactive atlas of human anatomy”, Ciba Medical Education & Publications 42 Trịnh Văn Minh (2007) Ống bẹn Giải phẫu người, Nhà xuất Y học, Hà Nội, 2, 101- 109 43 Đỗ Xuân Hợp (1985), "Ống bẹn", Giải phẫu bụng, NXB Y học, Hà Nội, tr 22 - 25 44 Nguyễn Thanh Liêm (2002), "Các bệnh tồn ống phúc tinh mạc", Phẫu thuật tiết niệu trẻ em, NXB Y học, Hà Nội,tr 124-137 45 García-Hernández, C., Carvajal-Figueroa, L., Suarez-Gutiérrez, R., & Landa-Juárez, S (2012) Laparoscopic approach for inguinal hernia in children: resection without suture Journal of pediatric surgery, 47(11), 2093-2095 46 MacLennan, G T (2012) Hinman's Atlas of UroSurgical Anatomy EBook Elsevier Health Sciences 47 Williams PL, Warwick R, Dyson M cộng (1989) Gray's Anatomy, Churchill Livingstone, New York 48 Helen Michael, John R Srigley (2013) Pathology of the paratesticular region Urological Pathology, chapter 13, pp 804 – 854 49 Đỗ Kính (2008) Phơi thai học: Thực nghiệm ứng dụng lâm sàng Nhà xuất Y học, trang 724-737 50 Al-Momani, H M (2006) Surgical anatomy of the inguinal canal in children Annals of Saudi medicine, 26(4), 300-302 46 51 Taghavi, K., Geneta, V P., & Mirjalili, S A (2016) The pediatric inguinal canal: systematic review of the embryology and surface anatomy Clinical Anatomy, 29(2), 204-210 ... kiến thức giải phẫu sinh động thành sau ống bẹn, lỗ bẹn sâu với thành phần giải phẫu liên quan cách hoàn chỉnh [1], [18], [21] 1.2 Giải phẫu vùng bẹn ống bẹn 1.2.1 Giải phẫu vùng bẹn Vùng bẹn quy... phôi thai học ống phúc tinh mạc trẻ em 1.1.2 Lịch sử nghiên cứu giải phẫu ống bẹn ứng dụng ngoại khoa8 1.2 Giải phẫu vùng bẹn ống bẹn .12 1.2.1 Giải phẫu vùng bẹn ... trúc giải phẫu quan tâm chủ yếu vùng bẹn ống bẹn Ống bẹn khe nằm lớp cân thành bụng, từ lỗ bẹn sâu đến lỗ bẹn nông dài khoảng - 6cm, chạy chếch từ xuống vào trước, gần song song với nửa nếp lằn bẹn