BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI HOÀNG ĐỨC HIỂN NGHI£N CøU Xư TRÝ U X¥ Tư CUNG TRONG Mỉ LÊY THAI TạI BệNH VIệN PHụ SảN TRUNG ƯƠNG Chuyờn ngnh : Sản Phụ Khoa Mã số : 60 72 0131 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Vũ Bá Quyết HÀ NỘI – 2018 LỜI CẢM ƠN Trong q trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn này, nhận nhiều quan tâm giúp đỡ chân tình q thầy cơ, nhà trường, quan, gia đình bạn bè, đồng nghiệp Với lòng biết ơn sâu sắc, xin chân thành cảm ơn: - Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ mơn Phụ Sản Trường Đại học Y Hà Nội - Đảng ủy, Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, Phòng nghiên cứu khoa học, Phòng lưu trữ hồ sơ Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương - Đảng ủy, Ban giám đốc, Khoa Sản thường – Sơ sinh Bệnh viện Phụ Sản Hải Dương Đã tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập nghiên cứu Tơi xin chân thành bày tỏ lòng kính trọng biết ơn sâu sắc tới: - PGS.TS Vũ Bá Quyết – người Thầy dìu dắt, hướng dẫn tạo điều kiện thuận lợi cho suốt trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn - GS.TS Nguyễn Viết Tiến – Thứ trưởng Bộ Y Tế, Chủ nhiệm Bộ môn Phụ Sản Trường Đại học Y Hà Nội, nhiệt tình giúp đỡ, tạo điều kiện cho tơi suốt q trình học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn - Các Phó giáo sư, Tiến sỹ Hội đồng thơng qua đề cương Hội đồng bảo vệ luận văn đóng góp nhiều ý kiến q báu cho tơi q trình nghiên cứu hồn chỉnh luận văn tốt nghiệp Cuối cùng, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Bố mẹ, anh chị em, người thân gia đình, bạn bè đồng nghiệp quan tâm, giúp đỡ, động viên, chia sẻ khó khăn với tơi suốt q trình học tập nghiên cứu Xin trân trọng cảm ơn! Hà Nội, ngày 06 tháng năm 2018 Hồng Đức Hiển LỜI CAM ĐOAN Tơi Hồng Đức Hiển, Học viên cao học khóa 25 trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Sản Phụ Khoa, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS TS Vũ Bá Quyết Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 06 tháng Tác giả luận văn Hoàng Đức Hiển năm 2018 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT LNMTC : lạc nội mạc tử cung MLT: : mổ lấy thai PP : phương pháp PT : phẫu thuật SS : sơ sinh TC : tử cung TG : thời gian TH : trường hợp UXTC : u xơ tử cung MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN .3 1.1 Giải phẫu tử cung 1.1.1 Giải phẫu tử cung khơng có thai .3 1.1.2 Thay đổi giải phẫu sinh lý tử cung có thai 1.2 U xơ tử cung 1.2.1 Định nghĩa u xơ tử cung 1.2.2 Dịch tễ học 1.2.3 Giải phẫu bệnh 1.2.4 Cơ chế bệnh sinh 1.2.5 Phân loại u xơ tử cung 1.2.6 Tiến triển biến chứng 1.3 U xơ tử cung thai nghén 1.3.1 Tỉ lệ u xơ tử cung thai nghén 1.3.2 Triệu chứng lâm sàng khối u xơ tử cung thai kì 1.3.3 Ảnh hưởng u xơ tử cung lên thai nghén .10 1.3.4 Ảnh hưởng thai nghén lên u xơ tử cung .13 1.3.5 Chẩn đoán u xơ tử cung thai kì 15 1.4 Điều trị u xơ tử cung thai nghén 16 1.4.1 Trong thời kì mang thai .16 1.4.2 Khi thai đủ tháng chuyển 17 1.5 Tình hình nghiên cứu u xơ tử cung thai nghén 20 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21 2.1 Đối tượng nghiên cứu 21 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 21 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .21 2.2 Địa điểm nghiên cứu 21 2.3 Thời gian nghiên cứu 21 2.4 Thiết kế nghiên cứu 21 2.5 Cỡ mẫu .21 2.6 Phương pháp chọn mẫu 21 2.7 Biến số nghiên cứu .21 2.8 Kĩ thuật công cụ thu thập số liệu 25 2.9 Quy trình thu thập số liệu 25 2.10 Sai số khống chế sai số 25 2.11 Quản lý phân tích số liệu .25 2.12 Đạo đức nghiên cứu 26 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27 3.1.Đặc điểm chung 27 3.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng sản phụ có u xơ tử cung mổ lấy thai Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương 27 3.3 Xử trí u xơ tử cung mổ lấy thai bệnh viện Phụ Sản Trung Ương .41 Chương 4: BÀN LUẬN .51 4.1.Đặc điểm chung 51 4.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng sản phụ có UXTC 51 4.2.1.Đặc điểm sản phụ 51 4.2.2 Đặc điểm thai phần phụ thai 54 4.2.3 Đặc điểm UXTC 57 4.2.4 Chỉ định mổ lấy thai 60 4.3 Xử trí UXTC mổ lấy thai 62 4.3.1 Các phương pháp xử trí UXTC 62 4.3.2 Các yếu tố liên quan đến phương pháp xử trí UXTC mổ lấy thai .65 4.3.3 Thời gian phẫu thuật hậu phẫu 68 4.3.4 Các biện pháp tăng co biến chứng 69 KẾT LUẬN 73 KIẾN NGHỊ 74 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Tỉ lệ sản phụ mổ lấy thai có UXTC 27 Bảng 3.2 Tỉ lệ UXTC theo tuổi số lần đẻ 27 Bảng 3.3 Đặc điểm tuổi thai lúc mổ .28 Bảng 3.4 Đặc điểm thai 28 Bảng 3.5 Vị trí bánh rau .29 Bảng 3.6 Đặc điểm nước ối 29 Bảng 3.7 Xét nghiệm hemoglobin máu 29 Bảng 3.8 Chỉ định phẫu thuật lấy thai 30 Bảng 3.9 Cân nặng sơ sinh 30 Bảng 3.10 Vị trí u xơ tử cung .31 Bảng 3.11 Số lượng u xơ tử cung 32 Bảng 3.12 Kích thước u xơ tử cung .32 Bảng 3.13.Kết giải phẫu bệnh 32 Bảng 3.14 Liên quan vị trí UXTC tuổi thai .33 Bảng 3.15 Liên quan số lượng UXTC tuổi thai 34 Bảng 3.16 Liên quan kích thước UXTC với tuổi thai 34 Bảng 3.17 Liên quan vị trí UXTC thai 35 Bảng 3.18 Liên quan số lượng UXTC thai 35 Bảng 3.19 Liên quan kích thước UXTC thai 36 Bảng 3.20 Liên quan vị trí UXTCvà vị trí bánh rau 36 Bảng 3.21 Liên quan số lượng UXTC vị trí bánh rau .37 Bảng 3.22 Liên quan kích thước UXTC vị trí bánh rau 37 Bảng 3.23 Liên quan vị trí UXTC lượng nước ối 38 Bảng 3.24 Liên quan số lượng UXTC lượng nước ối .38 Bảng 3.25 Liên quan kích thước UXTC lượng nước ối 39 Bảng 3.26 Liên quan vị trí UXTC vàcân nặng sơ sinh 39 Bảng 3.27 Liên quan số lượng UXTC cân nặngsơ sinh 40 Bảng 3.28 Liên quan kích thước UXTC cân nặng sơ sinh 40 Bảng3.29 Các phương pháp xử trí UXTC mổ lấy thai .41 Bảng 3.30 Tỉ lệ thắt động mạch tử cung mổ .41 Bảng 3.31 Tỉ lệ thắt động mạch tử cung phương pháp xử trí UXTC 42 Bảng 3.32 Thời gian phẫu thuật 42 Bảng 3.33 Liên quan tuổi sản phụ phương pháp xử trí UXTC .43 Bảng 3.34 Liên quan số lần đẻ phương pháp xử trí UXTC .43 Bảng 3.35 Liên quan vị trí UXTC phương pháp xử trí 44 Bảng 3.36 Liên quan số lượng UXTC phương pháp xử trí .45 Bảng 3.37 Liên quan kích thước UXTC phương pháp xử trí 45 Bảng 3.38 Liên quan phương pháp xử trí UXTC truyền máu 46 Bảng 3.39 Liên quan vị trí UXTC truyền máu 46 Bảng 3.40 Liên quan kích thước UXTC truyền máu 47 Bảng 3.41 Liên quan số lượng UXTC truyền máu 47 Bảng 3.42 Liên quan PP xử trí UXTC thời gian phẫu thuật 48 Bảng 3.43 Thời gian hậu phẫu trung bình phương pháp xử trí UXTC 48 Bảng 3.44 Thuốc tăng co sử dụng 49 Bảng 3.45 Liên quan PP xử trí UXTC sử dụngthuốc tăng co 49 Bảng 3.46 Biến chứng 50 Bảng 3.47 Tỉ lệ sốt sau mổ phương pháp xử trí u xơ tử cung 50 ĐẶT VẤN ĐỀ U xơ tử cung khối u lành tính xuất phát từ tử cung, thường gặp phụ nữ độ tuổi sinh đẻ, chiếm tỉ lệ 20 – 30% [1],[2] Số lượng, vị trí, kích thước u xơ tử cung thay đổi tùy trường hợp khác Bệnh diễn biến âm thầm khơng triệu chứng có biến chứng rong kinh rong huyết gây ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh, ảnh hưởng đến khả sinh sản phụ nữ Ảnh hưởng u xơ tử cung lên thai nghén tác động thai nghén đến u xơ tử cung vấn đề quan trọng, thu hút quan tâm nhiều nhà nghiên cứu Các nghiên cứu cho thấy, tỉ lệ u xơ tử cung thai kì thay đổi tùy thuộc vào thời điểm đánh giá kích thước u xơ, lên tới 10,7% [3], chí cao số trường hợp thai phụ có u xơ tử cung không quản lý thai nghén U xơ tử cung khơng gây biến chứng suốt thời kì thai nghén, gây nên nhiều ảnh hưởng khác đến trình mang thai, làm ảnh hưởng đến sức khỏe mẹ phát triển thai nhi U xơ tử cung gây muộn vơ sinh, gây sảy thai, đẻ non, thai chậm phát triển, thai dị dạng, bất thường, rau bong non Trong chuyển dạ, u xơ tử cung gây chuyển bất thường, chuyển kéo dài, rối loạn co tử cung, trở thành khối u tiền đạo cản trở đường thai nhi; làm cho rau bị cầm tù, tử cung co hồi kém, đờ tử cung, băng huyết sau đẻ Ngược lại, trình thai nghén có tác động lên khối u làm tăng kích thước khối u, khối u xơ bị xoắn, bị thiếu máu ni dưỡng gây thối hóa hoại tử bị chèn ép gây đau Trong chuyển dạ, tỉ lệ bắt gặp u xơ tử cung cao, làm gia tăng định mổ lấy thai Sự có mặt u xơ tử cung mổ lấy thai gây nên bất lợi tử cung co hồi dẫn đến chảy máu, gây khó khăn cho phẫu thuật viên việc xử trí theo dõi hậu phẫu Việc xử trí u xơ tử cung mổ lấy thai tùy thuộc vào số lượng, vị trí, kích thước khối u, tình trạng nguyện vọng bệnh nhân, khả kinh nghiệm phẫu thuật viên, gây mê hồi sức trang thiết bị máy móc, thuốc men Trên giới Việt Nam, nhiều tác giả nghiên cứu u xơ tử cung thai nghén, song chưa có thống việc xử trí khối u Nhằm góp phần làm sáng tỏ việc xử trí u xơ tử cung mổ lấy thai cho hợp lý, an toàn, hiệu quả, tránh rủi ro, tai biến gặp phải phẫu thuật theo dõi hậu phẫu, tiến hành đề tài: “Nghiên cứu xử trí u xơ tử cung mổ lấy thai Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương”, với hai mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng sản phụ có u xơ tử cung mổ lấy thai Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương từ 1/ 2015 đến 12/ 2017 Nhận xét xử trí u xơ tử cung mổ lấy thai Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương từ 1/2015 đến 12/ 2017 67 Theo Phạm Trọng Thuật, nhóm có u xơ tử cung tỉ lệ bóc u xơ tử cung cao Tỉ lệ cắt tử cung tăng lên nhóm có nhiều u xơ tử cung [38] Theo Nhữ Thu Hòa, tỉ lệ cắt tử cung bán phần tăng tỉ lệ thuận với số lượng u xơ tử cung [44] Tóm lại, số lượng u xơ tử cung tăng lên tỉ lệ bóc u xơ tử cung giảm tỉ lệ cắt tử cung tăng lên rõ rệt - Kích thước UXTC: Kích thước UXTC yếu tố chúng tơi nghiên cứu Nhìn chung, dù kích thước UXTC to nhỏ khác phương pháp nhằm bảo tồn tử cung chiếm đa số Tỉ lệ bóc hết UXTC nhóm có kích thước UXTC khác cao, cách xử trí khác (bóc số u, cắt TC bán phần, khơng xử trí) tương đối thấp Kích thước u xơ lớn tỉ lệ cắt tử cung bán phần tăng, tỉ lệ bóc hết u xơ giảm Tuy nhiên, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Kết tương tự nghiên cứu Phạm Trọng Thuật [38] Nghiên cứu Nhữ Thu Hòa cho thấy khơng có khác biệt định xử trí u xơ tử cung nhóm có kích thước u xơ khác [44] Như vậy, kích thước u xơ khơng ảnh hưởng đến phương pháp xử trí u xơ tử cung mổ lấy thai 4.3.3 Thời gian phẫu thuật hậu phẫu - Thời gian phẫu thuật: Kết nghiên cứu cho thấy, thời gian phẫu thuật 45 phút hay gặp nhất, chiếm tỉ lệ 73,0% Thời gian phẫu thuật từ 45 – 60 phút chiếm tỉ lệ 18,5% Thời gian phẫu thuật từ 60 đến 90 phút chiếm tỉ lệ 7,4% Thời gian phẫu thuật từ 90 phút chiếm tỉ lệ thấp 1,1% Qua nghiên cứu nhận thấy, phương pháp xử trí u xơ tử cung có thời gian phẫu thuật 45 phút chủ yếu Thời gian phẫu thuật (> 90 phút) phương pháp cắt tử cung bán phần chiếm tỉ lệ nhiều phương pháp khác Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,000 < 0,05 68 Lê Thị Thu Hà nghiên cứu trường hợp mổ lấy thai kèm theo bóc UXTC to thành sau tử cung, thời gian phẫu thuật trung bình 75 phút, khơng có trường hợp 45 phút [50] - Thời gian hậu phẫu: Kết nghiên cứu cho thấy, thời gian hậu phẫu trung bình sản phụ 4,98 ± 0,958 Thời gian hậu phẫu trung bình sản phụ khơng can thiệp ngoại khoa đến u xơ 5,07 ± 1,403 Thời gian hậu phẫu trung bình sản phụ bóc hết u xơ 4,94 ± 0,847 Thời gian hậu phẫu trung bình sản phụ bóc số u xơ 5,14 ± 1,235 Thời gian hậu phẫu trung bình sản phụ cắt tử cung bán phần 5,14 ± 1,167 Sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p = 0,402 > 0,05) Hay nói cách khác, thời gian điều trị hậu phẫu sản phụ mổ lấy thai với phương pháp xử trí u xơ tử cung khác khơng có khác biệt Theo Lê Thị Thu Hà, thời gian nằm viện sản phụ mổ lấy thai có bóc UXTC trung bình ngày [50] Theo nghiên cứu Vũ Mạnh Cường (2016), thời gian điều trị sau mổ lấy thai sản phụ mổ lấy thai bệnh viện phụ sản Thái Bình ngày [59] Theo Đỗ Quang Mai (2007), thời gian điều trị sau mổ lấy thai bệnh viện Phụ sản Trung Ương 4,3 ± 1,8 (ngày) [60] Như vậy, thời gian điều trị sau mổ sản phụ nghiên cứu không kéo dài nghiên cứu khác 4.3.4 Các biện pháp tăng co biến chứng - Các thuốc tăng co: Các thuốc tăng co sử dụng oxytocin, ergometrin, misoprostol, duratocin Ngồi kết hợp vớ thuốc tăng đông transamin, canxi Tỉ lệ sử dụng thuốc tăng co nhiều nhất, chiếm 43,7% Đứng thứ hai sử dụng thuốc tăng co chiếm 31,8%.Tỉ lệ sử dụng thuốc, bốn thuốc tăng co 18,8% 5,7% 100% trường hợp sử dụng oxytocin Bóc hết u xơ sử dụng nhiều thuốc tăng co so với phương pháp khác Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê 69 Tất trường hợp cắt tử cung bán phần có sử dụng thuốc tăng co sau lấy rau khỏi tử cung có định cắt tử cung đờ tử cung, tử cung nhiều u xơ co hồi dẫn đến chảy máu hay có trường hợp phải mổ lại chảy máu thứ phát sau mổ lấy thai Như vậy, định cắt tử cung lựa chọn từ đầu, phẫu thuật viên mong muốn bảo tồn tử cung cho bệnh nhân Theo nghiên cứu Nhữ Thu Hòa, thuốc tăng co sử dụng oxytocin, ergometrin, duratocin Tất sản phụ có u xơ tử cung (bao gồm đẻ đường âm đạo mổ lấy thai) sử dụng oxytocin [44] Qua nghiên cứu, nhận thấy phẫu thuật sử dụng thuốc tăng co, sau mổ có trường hợp tử cung co hồi chảy máu, việc dùng thêm thuốc tăng co cần thiết, trường hợp có can thiệp bóc u xơ Ngoài ra, biện pháp học xoa bóp tử cung thực giúp tử cung co hồi tốt để cầm máu - Thắt động mạch tử cung: Qua nghiên cứu, nhận thấy đa số trường hợp thắt động mạch tử cung (chiếm 94,9%) Tỉ lệ thắt động mạch tử cung chiếm 5,1% Các trường hợp bóc hết u xơ có tỉ lệ thắt động mạch tử cung cao trường hợp khác Thắt động mạch tử cung thực trường hợp chảy máu diện rau bám rau tiền đạo, trường hợp tử cung co hồi chảy máu Thắt động mạch tử cung thường thực trước can thiệp ngoại khoa vào u xơ Một số trường hợp sau bóc u xơ, tử cung co hồi chảy máu, phẫu thuật viên tiến hành thắt động mạch tử cung Các trường hợp sau thắt động mạch tử cung cho kết tốt Kết nghiên cứu Liu W.M cộng (2006) cho thấy mổ lấy thai phụ nữ có u xơ tử cung, thắt động mạch tử cung phương pháp đầy hứa hẹn làm giảm máu sau sinh giảm thiểu cần thiết phẫu thuật tương lai, khả sinh sản dường không bị ảnh hưởng [48] 70 - Các biến chứng: + Truyền máu: Trong nghiên cứu chúng tơi nhận thấy, có 18 trường hợp phải truyền máu, chiếm tỉ lệ 3,4% Trong trường hợp cắt tử cung bán phần hay gặp chiếm 28,6%, tiếp bóc số u (8,6%) Các trường hợp không can thiệp ngoại khoa đến UXTC có tỉ lệ truyền máu thấp 2,4% Phương pháp bóc hết u xơ có tỉ lệ truyền máu thấp 1,9% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Theo nghiên cứu Phạm Trọng Thuật, tỉ lệ chảy máu mổ lấy thai không can thiệp ngoại khoa đến UXTC chiếm 7,1%, mổ lấy thai có bóc UXTC chiếm 5,8% [38] Theo Nhữ Thu Hòa, tỉ lệ bóc u xơ chảy máu chiếm 1,8% [44] Vấn đề truyền máu bệnh nhân cắt tử cung chiếm tỉ lệ cao nhất, trường hợp có rau cài lược, rau tiền đạo chảy máu, thiếu máu trước mổ, sau bóc u xơ, tử cung co chảy máu buộc phẫu thuật viên phải cắt tử cung chảy máu thứ phát sau mổ phải phẫu thuật lại Tỉ lệ truyền máu nhóm UXTC eo TC UXTC niêm mạc cao vị trí khác Tuy nhiên, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê, p > 0,05 Tỉ lệ truyền máu tăng lên nhóm có kích thước u xơ lớn hơn, đặc biệt nhóm u xơ > 10 cm Tuy nhiên, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê, p = 0,664 > 0,05 Tỉ lệ truyền máu tăng lên nhóm nhiều UXTC (≥3 u) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, p = 0,001 < 0,05 Như vậy, số lượng u xơ tử cung có ảnh hưởng đến khả co hồi tử cung để cầm máu Các trường hợp tử cung nhiều u xơ chảy máu nhiều hơn, gây ảnh hưởng đến sức khỏe sản phụ khó khăn cho phẫu thuật điều trị hậu phẫu Vì vậy, phẫu thuật trường hợp có UXTC, nên chủ động sử dụng biện pháp tăng co tích cực để hạn chế biến chứng chảy máu xảy + Phẫu thuật lại: Trong nghiên cứu này, chúng tơi nhận thấy có trường hợp phải phẫu thuật lại, chiếm 0,2% tổng số 526 sản phụ mổ lấy thai có u xơ tử cung Đó trường hợp chảy máu sau mổ lấy thai có bóc u xơ tử cung Bệnh nhân 71 mổ cắt tử cung bán phần hồi sức tích tực, truyền máu Kết quả, bệnh nhân xuất viện khỏe mạnh sau Theo Phạm Trọng Thuật, có trường hợp bị chảy máu sau mổ lấy thai kèm bóc UXTC, có trường hợp phải cắt tử cung chiếm 3,8% [38] Theo Nhữ Thu Hòa, tỉ lệ cắt tử cung bán phần chảy máu sau bóc u xơ 0,7% [44] Từ kết nghiên cứu cho thấy tỉ lệ biến chứng dẫn đến phải phẫu thuật lại hãn hữu ngày giảm Điều cho thấy trình độ kinh nghiệm phẫu thuật viên ngày nâng cao, bên cạnh việc sử dụng thuốc tăng co hợp lý theo dõi hậu phẫu chặt chẽ + Sốt sau mổ: Qua nghiên cứu, nhận thấy có trường hợp sốt sau mổ, chiếm tỉ lệ 1,5%, đó, phương pháp cắt tử cung bán phần có trường hợp, chiếm tỉ lệ cao (50%), bóc số u có trường hợp chiếm 25%, không can thiệp u (1 trường hợp) cắt tử cung bán phần (1 trường hợp) chiếm 12,5% Tuy nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p = 0,392 > 0,05) Theo Phạm Trọng Thuật, có trường hợp tai biến nhiễm khuẩn sau đẻ sau mổ chiếm 3,9%, tai biến nhiễm khuẩn sản phụ mổ lấy thai để lại u xơ trường hợp, mổ lấy thai bóc u xơ ca, mổ lấy thai kèm cắt tử cung ca [38] Như tỉ lệ nhiễm khuẩn (6:8) x 3,9% = 2,925% Đó trường hợp viêm niêm mạc tử cung [38] Qua nghiên cứu, nhận thấy trường hợp sốt thường xảy vào ngày thứ hai, thứ ba sau mổ điều trị khỏi sau vài ngày kháng sinh biện pháp hỗ trợ: thuốc hạ sốt, thay băng, thuốc tăng co tùy trường hợp cụ thể Tóm lại, biến chứng xảy sản phụ mổ lấy thai có u xơ tử cung tương đối gặp khơng có biến chứng dẫn đến tử vong cấp cứu kịp thời hồi sức tích cực tốt Vì vậy, cơng tác điều trị chăm sóc hậu phẫu có vai trò vơ quan trọng, giúp phát sớm xử trí kịp thời tai biến, biến chứng xảy phẫu thuật 72 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 526 sản phụ mổ lấy thai có UXTC từ tháng 1/ 2015 đến 12/ 2017 Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương, đưa số kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng sản phụ có u xơ tử cung: - Đặc điểm chung: Tỉ lệ UXTC mổ lấy thai 1,66% (526/ 31.645), so với tổng số đẻ 0,85% (526/ 62.118) UXTC thường gặp phụ nữ lớn tuổi Tỉ lệ UXTC sản phụ lớn tuổi (> 35 tuổi) 37,6% UXTC sản phụ so hay gặp chiếm 52,3%, tỉ lệ UXTC sản phụ so lớn tuổi chiếm 13,1% - Chỉ định mổ lấy thai: Tỉ lệ mổ lấy thai UXTC tổng số mổ lấy thai có UXTC chiếm 23,6% Mổ lấy thai UXTC kết hợp với yếu tố đẻ khó chiếm 35% - Đặc điểm thai phần phụ thai: Tuổi thai: Tỉ lệ thai non tháng sản phụ có UXTC mổ lấy thai 16,4% Ngơi thai: Tỉ lệ bất thường (ngôi mông, vai) chiếm 12,5% Bánh rau: Tỉ lệ rau tiền đạo 2,9% Nước ối: Tỉ lệ thiểu ối 4,2%, tỉ lệ đa ối chiếm 5,6% Trọng lượng thai: Tỉ lệ trẻ nhẹ cân (< 2500 gram) chiếm 12,4% Xử trí UXTC - Bóc UXTC: Bóc UXTC mổ lấy thai hay gặp nhất, chiếm tỉ lệ 89,5%, bóc hết UXTC chiếm 78,5%, bóc số u xơ chiếm 11% - Cắt tử cung: Cắt tử cung bán phần gặp, chiếm 2,7% - Để lại UXTC : chiếm tỉ lệ 7,8% - Tai biến biến chứng: Các phương pháp xử trí UXTC mổ lấy thai gặp tai biến biến chứng Tỉ lệ phải truyền máu: chiếm 3,4% Sốt sau mổ: chiếm 1,5% Phẫu thuật lại chảy máu sau mổ: chiếm 0,2% 73 KIẾN NGHỊ Có thể bóc u xơ tử cung mổ lấy thai tuyến phẫu thuật viên phải đào tạo có kinh nghiệm TÀI LIỆU THAM KHẢO Trần Thị Phương Mai (2006), U xơ tử cung, Bài giảng Sản phụ khoa sau đại học, Nhà xuất y học, 311 – 315 Cooper N.P, Okolo S (2005) Fibroids in prenancy common but poorly understood Obstet Gynecol Surv 60:132 – 138 Laughlin S.K, Baird D.D, Savitz D.A, et al (2009) Prevalence of uterine leiomyomas in the first trimester of pregnancy: an ultrasound-screening study Obstet Gynecol 113:630 Trần Sinh Vương (2011), Hệ sinh dục nữ, Giải phẫu người, Nhà xuất y học, 306 – 307 Trịnh Văn Minh (2007), Các quan sinh dục nữ, Giải phẫu người tập II, Nhà xuất Hà Nội, 625 – 632 Nguyễn Việt Hùng (2007), Thay đổi giải phẫu sinh lý người phụ nữ có thai, Bài giảng Sản phụ khoa tập I, Nhà xuất y học, 36 - 51 Dương Thị Cương (2004), U xơ tử cung, Phụ khoa dành cho thầy thuốc thực hành, Nhà xuất y học, 88 – 107 Trịnh Hữu Phúc (2007), U xơ tử cung, Sản phụ khoa tập II, Nhà xuất y học chi nhánh T.p Hồ Chí Minh, 832 – 843 Vũ Nhật Thăng (2007), U xơ tử cung, Bài giảng Sản phụ khoa tập I, Nhà 10 xuất y học, 290 – 298 Kwon S.Y, Lee G, Kim Y.S (2014) Management of severely painful uterine leiomyoma in a pregnant woman with epidural block using a subcutaneous 11 injection port.acta Obstet Gynecol scand 93:839 Hồ Văn Thu (2001), Nghiên cứu tình hình u xơ tử cung người có thai điều trị Viện Bảo vệ sức khỏe bà mẹ trẻ sơ sinh năm 1996 – 2000 , 12 Luận văn tốt nghiệp thạc sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội Lopes P, Thibaud S, Simonnet R (1999) Fibrome et grossesse: quells sont les 13 rique J Gynécol Obstet Biol Reprod 28, 772 – 777 Day Baird D, Dunson D.B, Hill M.C, et al (2003) High cumulative incidence of uterine leiomyoma in black and white women: ultrasound evdence.Am J Obstet Gynecol 188:100 – 107 14 Terry K.L, De Vivo I, Hankinson S.E, et al (2010) Reproductive 15 characteristics and risk of uterine leiomyomata.Fertil Steril 94:2703 Monnier JC E., Bernar C (1986) L ‘association fibrome et grossesse A props de 51 observations Releve’e d’Avril 1976 Dècembre 1984 Revue 16 Francaise de gynecol et obstet T 18:991 – 104 Koike T, Minakami H, Kosuge S, et al (1999) Uterine leiomyoma in pregnancy:its influence on obstetric performance J Obstet Gynaecol Res 17 25:309 – 313 Lolis D.E, Kalantaridou S.N, Makrydimas G, et al (2003), Successful 18 myomectomy during pregnancy Human Reproduction 18 (8): 1699 – 1702 Nguyễn Quốc Tuấn (2015), U xơ tử cung thai, Nội san y học sinh sản số 19 33, Hội nội tiết sinh sản vô sinh thành phố Hồ Chí Minh Shavell VI, Thakur M, Sawant A,et al (2012) Adverse obstetric outcomes associated with sonographically identified large uterine fibroids.Fertil Steril 20 97:107 Katz V.L, Dotters D.J, Droegemueller W, (1989) Complications of uterine 21 leiomyomas in pregnancy Obstet Gynecol 73:593 – 596 Wittich A.C, Salminen E.R, Yancey M.K, et al (2000) Myomectomy during 22 23 early pregnancy Mil Med 165:162 – 164 Parker W.H (2007) Uterine myomas: management.Fertil Steril 88:255 – 271 Hasan F, Arumugam K, Sivanesaratnam V (1991) Uterine leiomyomata in 24 pregnancy Int J Gynaecol Obstet 34:45 – 48 Tarnawa E, Sullivan S, Underwood P, et al (2011) Severe hypercalcemia 25 asociated with uterine leiomyoma in pregnancy.Obstet Gynecol 117:473 Daniel S, Koren G, Lunenfeld E, et al (2014) Fetal exposure to nonsteroidal 26 anti-inflammatory drugs and spontaneous abortions.CMAJ 186:E177 Klatsky P.C, Tran N.D, Caughey A.B, et al (2008), Fibroids and reproductive outcomes: a systematic literature review from conception to 27 delivery.Am J Obstet Gynecol 198:357 – 366 Lev-Toaff A.S, Coleman B.G, Arger P.H, et al (1987) Leyomyomas in 28 pregnancy: sonographic study Radiology 164:375 – 380 Benson C.B, Chow J.S, Chang-Lee W, et al (2001) Outcome of pregnancies in women with uterine leiomyomas identified by sonography in the first trimester J Clin Ultrasound 29:261 – 264 29 Vương Tiến Hòa (2006), Các khối u sinh dục thai nghén, Bài giảng sản 30 phụ khoa tập II, Nhà xuất y học, 193 – 201 Qidwai G.I, Caughey A.B, Jacoby A.F (2006) Obstetric outcomes in women with sonographically indentified uterine leiomyomata Obstet Gynecol 31 107:376 – 382 Ciavattini A, Clemente N, Delli Carpini G, et al (2015) Number and size of 32 uterine fibroids and obstetric outcomes.J Matern Fetal Neonatal 28:484 Vergani P, Ghidini A, Strobelt N, et al (1994) Do uterine leiomyomas 33 influence pregnancy outcome? Am J Perinatol 11:356 Stout M.J,Odibo A.O, Graseck A.S, et al (2010) Fibroids (leiomyomas) at routine second-trimester ultrasound examination and adverse obstetric outcomes 34 Obstet Gynecol 116 (5):1056 – 63 Hee Joong Lee, Errol R Norwitz, and Julia Shaw (2010) Contemporary 35 Management of Fibroids in Pregnancy.Obstet Gynecol (1): 20 – 27 Aydeniz B, Wallwiener D, Kocer C, et al (1998) Significance of myomainduced complications in pregnancy A comparative analysis of pregnancy course 36 with and without myoma involvement (Article in German)ZGeburtshilfe Neonatol 202:154 – 158 Coronado G.D, Marshall L.M, Schwartz S.M (2000) Complications in pregnancy, labor, and delivery with uterine leiomyomas: a population-based 37 study.Obstet Gynecol 95:764 – 769 Romero R, Chervenak F.A, De Vore G, et al (1981) Fetal head deformation and congenital torticollis associated with a uterine tumor Am J Obstet 38 Gynecol 141: 839 – 840 Phạm Trọng Thuật (2008), Tình hình xử trí chuyển sản phụ thai đủ tháng có u xơ tử cung bệnh viện Phụ sản Trung Ương năm 39 2004 – 2006, Luận văn tốt nghiệp thạc sĩ Y học, Trường đại học Y Hà nội Vergani P, Locatelli A, Ghidini A, et al (2007) Large uterine leiomyomata 40 and risk of cesarean delivery Obstet Gynecol 109:410 – 414 Casini ML, Rossi F, Agostini R, et al 2006) Efects of the position of fibroids on fertility Gynecol Endocrinol 22:106 – 109 41 Rosati P, Exacoustòs C, Mancuso S (1992) Longitudinal evanluation of uterine myoma growth during pregnancy A sonographic study J Ultrasound 42 Med 11:511 – 515 Aharoni A, Reiter A, Golan D,et al (1988) Patterns of growth of uterine leiomyomas during pregnancy A prospective longitudinal study Br J Obstet 43 Gynaecol 95: 510 – 513 Muram D, Gillieson M, Walters J.H (1980) Myomas of the uterus in 44 pregnancy: ultrasonographic follow-up Am J Obstet Gynecol 138:16 – 19 Nhữ Thu Hòa (2016), Nghiên cứu đặc điểm xử trí u xơ tử cung sản phụ đẻ bệnh viện Phụ sản Trung Ương, Luận văn tốt nghiệp thạc sĩ Y học, 45 Trường Đại học Y Hà Nội Burton C.A, Grimes D.A, March C.M (1989) Surgical management of 46 leiomyomata during pregnancy Obstet Gynecol 74: 707 – 709 De Carolis S, Fatigante G, Ferrazzani S, et al (2001) Uterine myomectomy 47 in pregnant women Fetal Diagn Ther 16:116 – 119 Febo G, Tessarolo M, Leo L, et al (1997) Surgical management of 48 leiomyomata in pregnancy Clin Exp Obstet Gynecol 24:76 – 78 Liu W.M, Wang P.H, Tang W.L, et al (2006) Uterine artery ligation for treatment of pregnant women with uterine leiomyomas who are undergoing 49 cesarean section Fertil Steril 86: 423 – 428 Nguyễn Đức Hinh (2006), Chỉ định, kĩ thuật tai biến mổ lấy thai, Bài 50 giảng sản phụ khoa tập I dùng cho sau đại học, Nhà xuất y học, 100 – 111 Lê Thị Thu Hà (20015), Kết lâm sàng trường hợp mổ lấy thai kết hợp bóc u xơ tử cung to thành sau bệnh viện Từ Dũ, Y học Việt Nam 51 tháng 12, 2, 33 – 39 Michalas S.P, Oreopoulou F.V, Papageorgiou J.S (1995) Myomectomy 52 during pregnancy and caesarean section Hum Reprod 10:1869 – 1870 Brown D, Fletcher H.M, Myrie M.O, et al (1999) Caesarean myomectomya safe procedure A retrospective case controlled study J Obstet Gynaecol 53 19:139 – 141 Kwawukume E.Y (2002) Caesarean myomectomy Afr J Reprod Health 54 6:38 – 43 EhigiegbaA.E, Ande A.B, Ojobo S.I (2001) Myomectomy during cesarean section Int J Gynaecol Obstet 75: 21 – 25 55 Lam S.J, Best S, Kumar S (2014) The impact of fibroid characteristics on 56 pregnancy outcome.Am J Obstet Gynecol 211:395.el Rice J.P, Kay H.H, Mahony B.S (1989) The clinical significance of uterine 57 leiomyomas in pregnancy Am J Obstet Gynecol 160:1212–1216 De Vivo A, Mancuso A, Giacobbe A (2011) Uterine myomas during pregnancy: a longitudinal sonographic study Ultrasound Obstet Gynecol 37: 58 361-5 Hassiakos D, Christopoulos P, Vitoratos N (2006) Myomectomy during 59 cesarean section: a safe procedure? Ann N.Y Acad Sci 1092: 408 – 13 Vũ Mạnh Cường (2016), Nghiên cứu định biến chứng mổ lấy thai so bệnh viện Phụ sản Thái Bình, Luận văn thạc sỹ y học, Đại học Y 60 Hà Nội Đỗ Quang Mai (2007), Nghiên cứu tình hình mổ lấy thai sản phụ so bệnh viện phụ sản Trung Ương năm 1996 2006, Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU LUẬN VĂN THẠC SĨ Đề tài: Nghiên cứu xử trí u xơ tử cung mổ lấy thai bệnh viện Phụ Sản Trung Ương 1) Số lưu trữ: 2) Họ tên: 3) Năm sinh: Tuổi: Nhóm tuổi: ≤ 20 21 – 25 26 – 30 31 – 35 > 35 4) Nghề nghiệp: Nông dân Công nhân Cán viên chức Nghề khác ( ) 5) Địa chỉ: Thành thị 6) Ngày vào viện: Nông thôn / 7) Ngày phẫu thuật: / / 8) Ngày viện: / / / 9) Thời gian hậu phẫu: ngày 10) Số lần đẻ: Lần Lần Lần ≥ Lần 11) Tuổi thai lúc mổ: tuần < 28 tuần 38 – 41 tuần 28 – 34 tuần ≥ 42 tuần 35 – 37 tuần 12) Ngôi thai: Đầu 13) Tình trạng ối: 14) Chỉ số ối: 1 Mơng Ối Bình thường 15) Vị trí rau bám: 2 Đúng vị trí 16) XN máu trước mổ: HC Vai T/l, Hb Ối vỡ Thiểu ối Đa ối Tiền đạo g/l , Hct l/l, BC G/l XN Hemoglobin máu trước mổ (g/l): Hb < 70 Hb 70 – 90 Hb > 90 – 110 Hb > 110 17) Chẩn đoán trước mổ: Chỉ định mổ lấy thai: Chủ động UXTC Cấp cứu sản khoa UXTC + yếu tố đẻ khó Đẻ khó Khác 18) Chẩn đoán sau mổ: 19) Cân nặng sơ sinh: g < 2000g 2000 – < 2500g 2500 – 3500g > 3500 g 20) Số lượng UXTC : 1 u 21) Vị trí UXTC theo giải phẫu: Đáy 2u Thân TC 22) Vị trí UXTC với TC: Dưới niêm mạc ≥ u ( ) Eo TC 2.Trong Cổ TC Dưới mạc 23) Kích thước UXTC: cm < cm – < cm – 10 cm > 10 cm 24) Xử trí UXTC : Khơng xử trí Cắt tử cung bán phần Bóc hết u Cắt tử cung toàn Bóc số u (để lại số u) 25) Thắt ĐMTC Khơng Có 26) Thời gian phẫu thuật: phút ≤ 45 phút > 45– 60 phút > 90 phút 27) Thuốc tăng co sử dụng: □ Oxytocin > 60 – 90 phút □ Misoprostol □ Ergometrin □ Duratocin 1 thuốc 2 thuốc 3 thuốc 4 thuốc 28) XN máu sau mổ: : HC T/l, Hb g/l , Hct l/l, BC G/l 29) Biến chứng: - Truyền máu Khơng Có - Sốt sau mổ: Khơng Có - Phẫu thuật lần 2: Khơng Có (Nguyên nhân Phương pháp: ) 30) Kết giải phẫu bệnh: U trơn lành tính U trơn lành tính thối hóa U lạc nội mạc tử cung Khác (ghi rõ ) 31) Kháng sinh 1 thuốc 2 thuốc ≥ thuốc Hà Nội, ngày tháng Người thu thập số liệu Hoàng Đức Hiển năm ... gram - Vị trí u xơ tử cung theo giải ph u tử cung: + U đáy tử cung + U thân tử cung + U eo tử cung + U cổ tử cung - Vị trí u xơ tử cung theo tương quan với tử cung: + U xơ niêm mạc + U + U mạc -... lệ mổ lấy thai [7],[8] Một số định mổ lấy thai u xơ tử cung u xơ tử cung kết hợp với hay nhi u y u tố đẻ khó: U xơ tử cung trở thành u tiền đạo U xơ tử cung to Nhi u u xơ tử cung U xơ tử cung. .. điểm chung 27 3.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng sản phụ có u xơ tử cung mổ lấy thai Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương 27 3.3 Xử trí u xơ tử cung mổ lấy thai bệnh viện Phụ Sản Trung Ương