1 ĐẶT VẤN ĐỀ Lơ xê mi cấp (LXMC) thể M3 theo phân loại FAB hay LXMC thể tiền tủy bào (APL- Acute promyelocytic leukemia) thể bệnh đặc biệt nhóm LXMC dòng tủy Bệnh hay gặp người trẻ, tuổi trung bình bệnh nhân LXMC M3 theo nhiều nghiên cứu khoảng 40 tuổi, nhóm tuổi trẻ so với thể LXMC khác [1], [2] Đặc biệt, bệnh nhân LXMC M3 thường biểu tình trạng xuất huyết rầm rộ, chí dẫn đến tử vong xuất huyết nặng Chính lí mà thể bệnh quan tâm nghiên cứu từ sớm Đến năm 1970 nhà khoa học phát chuyển đoạn NST 15 NST 17 tạo gen kết hợp PML/RARα bất thường di truyền đặc trưng thể bệnh LXMC M3 Theo tác giả Sandy D Kotial chuyển đoạn NST t(15;17) gặp 95% bệnh nhân LXMC M3 [1] Từ hiểu biết di truyền giúp phát tác dụng ATRA BN LXMC M3 Trong vòng 50 năm, từ ATRA sử dụng thư thuốc điều trị nhắm trúng đích làm thay đổi hồn tồn tiên lượng LXMC M3, từ thể bệnh có tỷ lệ tử vong cao thành thể bệnh có tỷ lệ chữa khỏi cao Người ta thấy nhiều 90% bệnh nhân LXMC M3 đạt lui bệnh hoàn toàn 75% bệnh nhân đươc chữa khỏi sử dụng ATRA kết hợp hóa chất [3], [4] Tuy bệnh nhân LXMC M3 điều trị ATRA mang lại hiệu đáng kể, làm thay đổi hồn tồn tiên lượng nhóm bệnh nhân này, trình diều trị người ta thấy có số bệnh nhân có biểu nặng lâm sàng từ phát hiện, không đáp ứng với điều trị ATRA tái phát sớm Nhiều tác giả thấy bệnh nhân có tổn thương phức tạp số lượng cấu trúc bên cạnh t(15;17) đặc trưng phân tích NST [5], [6] Tuy nhiên, đa số nhận xét rút từ báo cáo ca bệnh, có số nghiên cứu tiến hành kết cho thấy khơng có mối liên quan mối liên quan yếu nhóm t(15;17) phối hợp với đột biến NST khác với kết điều trị Ngồi phân tích NST, bệnh nhân LXMC M3 phân tích di truyền sinh học phân tử phát thấy số yếu tố liên quan đến mức độ nặng dạng S-form gen PML/RARα [7] hay nhóm đột biến FLT3ITD NPM1-Muta [8] Một số tác giả thấy tỷ lệ BN có biểu xuất huyết rầm rộ nhóm PML/RARα S-form cao nhóm L-form Tỷ lệ đột biến FLT3-ITD NPM1-Muta chiếm tỷ lệ cao có ý nghĩa tiên lượng LXMC dòng tủy nói chung nhiên bệnh nhân thể M3 tần suất ý nghĩa tiên lượng đột biến vấn đề tranh cãi Vì lí trên, tiến hành nghiên cứu: “Nghiên cứu số bất thường di truyền phối hợp bệnh nhân Lơ xê mi cấp M3 bệnh viện Bạch Mai từ 2014 đến 2018” với hai mục tiêu sau: Mô tả biến đổi di truyền bệnh nhân Lơ xê mi cấp M3 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm đáp ứng điều trị theo nhóm biến đổi di truyền CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm chung 1.1.1 Định nghĩa Lơ xê mi cấp nhóm bệnh đặc trưng tăng sinh tích lũy tủy xương máu ngoại vi tế bào tạo máu chưa trưởng thành, ác tính (blast) Lơ xê mi cấp hậu trình tăng sinh mạnh tế bào non biệt hóa Những tế bào thay ức chế trình trưởng thành phát triển dòng tế bào bình thường tủy xương Các tế bào non ác tính lan tràn máu ngoại vi, thâm nhiễm tổ chức thể gây biểu lâm sàng gan lách hạch to LXMC tiền tủy bào thể mà tế bào ác tính tiền tủy bào tăng sinh hạt đặc hiệu hay nói cách khác tế bào dòng tủy bị gián đoạn trưởng thành cách ác tính giai đoạn tiền tủy bào Các tế bào blast có hình thái đặc trưng riêng tiền tủy bào với nhân lớn, nguyên sinh chất nhiều hạt ưa azua, que auer 1.1.2 Dịch tễ LXMC tiền tủy bào chiếm 5-15% tất bệnh bạch cầu dòng tủy Tại Mỹ hàng năm có khoảng 30.800 trường hợp bệnh bạch cầu cấp chẩn đoán Khoảng 1.000 số bệnh bạch cầu cấp tính thể M3 [1] Tại Ý tỷ lệ mắc hàng năm bệnh LXMC tiền tủy bào khoảng 0,6 triệu người Trên giới có khoảng 21.700 bệnh nhân chết bệnh bạch cầu mỡi năm chưa có số liệu rõ ràng số bệnh LXMC tiền tủy bào.Tỷ lệ mắc bệnh bạch cầu cấp tiền tủy bào nam nữ Độ tuổi trung bình khởi phát bệnh khoảng 40 tuổi, gặp trẻ em 10 tuổi người cao tuổi [3] Ngoài ra, số nghiên cứu nhận thấy chỉ số BMI thể bệnh nhân LXMC tiền tủy bào lớn bệnh nhân mắc thể bệnh khác, hướng nghiên cứu thêm chỉ số tiên lượng bệnh nhân liên quan đến tình trạng rối loạn chuyển hóa mỡ bệnh nhân trước sau điều trị Tại Việt Nam, nghiên cứu vài năm gần cho thấy tỷ lệ LXMC tiền tủy bào số bệnh nhân LXMC 11% với tuổi mắc bệnh trẻ, trung bình 30-40 tuổi [9] 1.1.3 Đặc điểm lâm sàng Xuất huyết đặc điểm bật LXMC tiền tủy bào Các biểu xuất huyết thường đa dạng nặng nề: xuất huyết da, niêm mạc, xuất huyết cơ, xuất huyết võng mạc, ho máu, đái máu, xuất huyết tiêu hóa, bệnh nhân nữ hay thấy kinh nguyệt kéo dài với số lượng nhiều Đặc biệt trước đây, xuất huyết não nguyên nhân gây tử vong 10-30% trường hợp từ ngày phát bệnh q trình điều trị hóa chất Ngun nhân xuất huyết giảm tiểu cầu thể LXMC khác chủ yếu ngun nhân rối loạn đơng máu, phần lớn DIC [10] Có tỷ lệ nhỏ (5,1%) trường hợp biểu lâm sàng tình trạng huyết khối kết xét nghiệm cho thấy tình trạng đông máu nội mạch rải rác Thiếu máu phổ biến LXMC tiền tủy bào Bên cạnh tình trạng ức chế sinh máu tủy tế bào ác tính, tình trạng xuất huyết nặng nề nguyên nhân gây nên thiếu máu Các biểu hay gặp khác LXMC sốt, gan lách hạch to gặp LXMC tiền tủy bào Thâm nhiễm da thần kinh trung ương gặp bệnh nhân chẩn đoán lần đầu 1.1.4 Đặc điểm cận lâm sàng Tế bào học Máu ngoại vi: máu ngoại vi bệnh nhân LXMC tiền tủy bào thường cho thấy tình trạng giảm số lượng hồng cầu đa phần mức độ vừa nặng, số lượng tiểu cầu giảm động học theo diễn biến DIC, số lượng bạch cầu thường không cao (phần đơng 5G/l) nên dễ bỏ sót chẩn đốn khơng quan sát kỹ tiêu máu Tuy nhiên biến thể M3v lại thường có số lượng bạch cầu cao (50-200G/l) yếu tố tiên lượng mắc hội chứng retinoic trình điều trị ATRA Tế bào học tủy xương hóa học tế bào xét nghiệm quan trọng định chẩn đoán bệnh nhân điều trị trước có kết gen tính chất cấp tính bệnh Ở thể M3, đại đa số tế bào có nhân tủy xương (30-90%) TTBAT Các tiền tủy bào có đường kính khoảng 15-20µm với bào tương rộng vừa phải, chứa đầy hạt đặc hiệu đơi trùm kín lên nhân, hạt ưa azua lớn hơn, thô bắt màu thuốc nhuộm sậm so với tiền tủy bào bình thường Một số tế bào có nhiều thể Auer gọi faggot cell Các tế bào cho phản ứng mạnh với MPO, soudan đen Chính hình thái đặc biệt mà nhuộm Giemsa xác định bệnh Biến biến thể M3v, gọi thể vi hạt, chiếm 20-25% LXMC tiền tủy bào, có hình thái học TTBAT tương đối giống monoxit với bào tương xám mờ, mịn, bờ nhân không đều, nhân cuộn không rõ hạt nhân nên dựa tiêu nhuộm Giemsa nhầm với thể M4, M5 Lúc việc chẩn đoán cần dựa vào hóa học tế bào (vì chúng có tính phản ứng bắt màu mạnh với MPO soudan đen) xét nghiệm gen (chuyển đoạn gen đặc trưng PML/RARα) * Miễn dịch học LXMC tiền tủy bào có đặc trưng miễn dịch là: HLA-DR âm tính, CD33 CD9 dương tính, CD14 âm tính CD34 thường âm tính có tỷ lệ dương tính thấp nhiên có số trường hợp người ta nhận thấy CD34 dương tính mức cao có liên quan với tăng số lượng bạch cầu, loại gen kết hợp PML/RARα biến thể M3v Một số trường hợp hình thái học kết miễn dịch giống với M3v kiểm chứng di truyền tế bào khơng thấy có chuyển đoạn đặc trưng t(15;17) mà chỉ có bất thường nhiễm sắc thể 17, bệnh nhân khơng có đáp ứng điều trị với ATRA, điều mang ý nghĩa mặt tiên lượng 1.2 Điều trị 1.2.1 ATRA chế tác dụng LXMC tiền tủy bào khác với thể LXMC khác tỷ lệ tử vong nhanh cao rối loạn đông máu Nguyên nhân TTBAT chứa nhiều enzyme tiêu protein tiêu fibrin hạt đặc hiệu Vì mà điều trị hóa chất cho bệnh nhân, TTBAT vỡ giải phóng nhiều hạt đặc hiệu gây rối loạn đông máu nặng nề dẫn đến nguy tử vong nhanh ATRA có hoạt động khác với hóa chất chỡ khơng tiêu diệt tế bào mà lại biệt hóa tế bào ung thư thành tế bào dòng hạt trưởng thành Người ta giả thuyết ATRA có tác dụng giai đoạn trình phát triển dòng tủy: tác dụng lên tiền tủy bào ác tính tế bào nguồn sinh u giai đoạn sớm (earlier neoplastic progenitor cell –loại tế bào có khả tự non hóa biệt hóa định hướng dòng tủy) Tác dụng biệt hóa ATRA chiều từ tế bào ung thư tế bào trưởng thành rời vào chu trình chết theo chương trình Hình 1.1 Cơ chế tác dụng ATRA ATO (Nguồn: http://rstb.royalsocietypublishing.org/content/362/1482/959.figures-only) Tác dụng ATRA lên tế bào nhạy cảm dòng NB4 thiết lập theo bước cơng biệt hóa TTBAT: bước đầu phụ thuộc retinoid (RA), tế bào trưởng thành thục có retinoid, bước thứ hai phụ thuộc AMP vòng-khởi động mồi RA tế bào để kết thúc trình biệt hóa Nờng độ ATRA từ 10-9-10-8M làm kết thúc q trình biệt hóa TTBAT với có mặt AMP vòng ATRA làm tăng lượng AMP vòng nội bào hoạt hóa đường protein kinase A (PKA) sau dùng thuốc Tác dụng bị hủy bỏ có chất kháng PKA, điều gợi ý có phối hợp chế hoạt hóa tín hiệu nhân RA tín hiệu phối hợp AMP vòng/PKA màng tế bào Retinoid có tác dụng lên tạo máu thông qua hai họ receptor nhân RARs retinoid X receptor (RXRs) RARs RXRs có hoạt động giống yếu tố liên kết cơng cho q trình mã RARα protein tổ hợp với RXR phức hợp RAR/RXR gắn lên vị trí đáp ứng với RA (RARE-RA response eleenzymet) nằm vùng khởi động gen đích Khi gắn retinoid, tổ hợp RAR/RXR bị phân ly mặt hóa học với hoạt động histone deacetylase (HDAC) phức hợp bị phân hủy với đờng yếu tố hoạt hóa histone acetylase PML-RARα ảnh hưởng đến q trình mã theo cách khác liên quan đến yếu tố mã APL yếu tố đáp ứng với interferon (IFN) ATRA thúc đẩy gen IRF-1(INF regulatory factor-1) tiến hành mã Biểu IRF-1 phối hợp với biểu IFN gen đích IFN làm ngừng phát triển tế bào dẫn đến apoptosis Như IFN đóng vai trò trung gian điều hòa với tác dụng ATRA lên biệt hóa tế bào ATRA có tác dụng dị hóa PML/RARα, chế hoạt động để biệt hóa tế bào TTBAT Dưới nồng độ dược lý (10 -7- 10-6M), thay đổi cấu hình PML/RARα giải phóng đờng yếu tố kìm hãm HDAC; tăng cường phức hợp đờng hoạt hóa dẫn đến giải phóng kìm hãm mã Các thực nghiệm nghiên cứu lâm sàng dựa trường hợp có chuyển đoạn t(11;17) protein PLZF/RARα cho thấy tương hỗ đồng yếu tố ức chế HDAC phần RARα PLZF/RARα bị điều chỉnh ATRA nồng độ 10 -6M Tuy nhiên phần gắn PLZF lên phức hợp đồng ức chế vùng POZ N tận tờn dù nồng độ ATRA cao (10 -5M) Vì mà ATRA khơng thể tạo biệt hóa cho tế bào mang gen kết hợp PLZF/RARα mà mức độ ức chế HDAC lại phụ thuộc vào khả biệt hóa tế bào ATRA Vì mà nghiên cứu phá hủy histone deacetylase hướng điều trị cho bệnh nhân kháng ATRA ATRA thông qua AMP vòng, làm thúc đẩy mạnh mẽ q trình mã, khôi phục chức RXR, lập lại khả gây biệt hóa tế bào bị biến đổi gen, ức chế tế bào phát triển điều tiết thay đổi pha G1/S trình phân bào [41] Cơ chế thực q trình thực chưa hiểu hết, nhiên hoạt động xuôi chiều protein kinase A (PKA) có khả phosphoryl hóa RARα, với PML/RARα, điều chỉnh tương hỗ receptor, đồng yếu tố ức chế phức hợp đờng hoạt hóa Và kết q trình điều chỉnh- thoái giáng PML/RARα hay RARα type nguyên thủy thay đổi sâu sắc khả mã tế bào ATRA làm tăng biểu ức chế protein p21 cyclin phụ thuộc kinase tế bào dòng tủy mà dừng chu trình tế bào pha G1 Một số nghiên cứu gần cho thấy gen C/EBP β sản phẩm protein đóng vai trò quan trọng trong q trình biệt hóa TTBAT tác dụng ATRA Đây coi gen đích PML/RARα phụ thuộc ATRA Protein C/EBPβ thành viên họ yếu tố mã C/EBP biểu TTBAT dòng NB4, xác định yếu tố châm ngòi cho q trình biệt hóa TTBAT có mặt ATRA, nhiên chỉ trường hợp bệnh nhân có đột biến gen PML/RAR α Người ta thấy nồng độ protein C/EBPβ tăng nhanh tế bào HL60 có mặt ATRA với liều dược lý Như khả thúc đẩy biệt hóa ATRA với TTBAT dựa hệ thống mã hệ thống protein bao gồm: công dãy yếu tố mã đồng yếu tố, hoạt hóa tín hiệu canxi, thúc đẩy đường INF, cần thiết cho thối hóa PML/RARα khơi phục PML thể nhân thông qua hoạt động hệ thống ubiquitin/proteasome (UPS), ức chế chu kỳ tế bào, công cyclooxygenase 1, ức chế tân tạo mạch, giảm yếu tố tổ chức, tăng khả chết theo chương trình Một loạt can thiệp biến đổi gen chuyển 10 hóa kể đưa đến kết tiền tủy bào ác tính cuối biệt hóa chết theo chương trình (PCD-programmed cell death) 1.2.2 Phác đồ điều trị Phác đồ tiêu chuẩn Châu Âu có áp dụng yếu tố liên quan đến tiên lượng phác đồ LPA 99 APL2000, nằm thử nghiệm PETHEMA (Programa para el Estudio de la Terapéutica en Hemopatía Maligna) Phác đờ APL2000 chia bệnh nhân theo nhóm tuổi số lượng bạch cầu: Với BN 60 tuổi có số lượng bạch cầu 10G/l dùng ATRA 45mg/m2 da tới lui bệnh hồn tồn Daunorubicin 60mg/m2 da/ngày ngày dùng kèm ARA-C 200mg/m2 da/ngày ngày chỉ dùng daunorubicin đơn độc Sau lui bệnh hoàn toàn bệnh nhân dùng đợt:1) Daunorubicin 60mg/m2 da/ngày ngày ARA-C 200mg/m2 da/ngày ngày 2) Daunorubicin 45mg/m2 da/ngày ngày ARA-C 1g/m2 da/12h ngày từ ngày 1-4 Nhóm bệnh nhân ≤60 tuổi với số lượng bạch cầu ≥10G/l điều trị nhóm có dùng Ara-C tăng liều lên 2g/m2 da/12h ngày với bệnh nhân60 với số lượng bạch cầu