1 ĐẶT VẤN ĐÊ Trong số bệnh lý liên quan đến tim mạch, đột quỵ chiếm tỷ lệ đáng kể và thiếu máu não là thể bệnh lý thường gặp nhất nhóm đột quỵ [1] Bệnh học dẫn đến thiếu máu não nói riêng hay đột quỵ nói chung phức tạp đa phần thường liên quan đến xơ vữa mạch máu và huyết khối Xơ vữa gây nguy dẫn đến nhiều biến cố bệnh lý, từ cứng hố thành động mạch đến làm hẹp lịng, và có thể dẫn đến tắc nghẽn dòng chảy Xơ vữa động mạch chủ và nhánh nó, đặc biệt động mạch cảnh là nguyên gây đột quỵ thiếu máu não Theo nhiều tác giả, 20-30% TBMMN là huyết khối từ mảng xơ vữa ĐM cảnh gây [2] Bệnh cảnh lâm sàng hẹp, tắc động mạch cảnh có thể rất nặng nề hệ thống bàng hệ không hoạt động tốt, dẫn tới tử vong hoặc di chứng nặng nề [3] hoặc có đột quỵ mức độ trung bình, nhẹ, dạng thiếu máu não thống qua hoặc chí khơng có triệu chứng [4] Tại thời điểm tại, có nhiều lựa chọn điều trị hẹp động mạch cảnh trong, tất với mục đích cố gắng hạn chế tối thiểu mức độ can thiệp cho người bệnh Trong thập kỷ vừa qua, phương pháp đặt stent động mạch cảnh (CAS) đề xuất là lựa chọn bên cạnh phẫu thuật bóc tách nội mạc (CAE) bệnh nhân có triệu chứng và không có triệu chứng với chẩn đoán hẹp nặng động mạch cảnh đoạn ngoài sọ Phương pháp này đã nghiên cứu lớn CAVATAS [5], SAPPHIRE [6], CASES-PMS [7]… chứng minh tính hiệu và an toàn, Cục Quản Lý Thực Phẩm và Dược Phẩm Hoa Kỳ (FDA) chấp thuận và áp rộng rãi giới Lợi đặt stent động mạch cảnh bao gồm việc tránh gây mê toàn thân, tránh rạch da can thiệp vùng cổ và tránh nguy tổn thương thần kinh sọ và thần kinh bì phẫu tách Những tổn thương không tiếp cận qua đường ngoại khoa có thể điều trị đặt stent động mạch Thời gian nhập viện bệnh nhân điều trị đặt stent động mạch ngắn và đó giảm thiểu số chi phí Phương pháp đặt stent động mạch cảnh thực nhà can thiệp mạch Kỹ thuật đặc biệt định cho bệnh nhân có chống định phẫu thuật mạch nguy cao biến chứng tim phổi, tổn thương cổ cao, và nhiều nguyên nhân khác Hiện, Việt Nam, kỹ thuật can thiệp đặt stent ĐM cảnh đã thực 10 năm Tuy nhiên, báo cáo hiệu và tính an toàn kỹ thuật điều kiện thực tế Việt Nam khiêm tốn [8], [9] Do đó tiến hành nghiên cứu này nhằm mục tiêu: Mô tả đặc điểm hình ảnh của hẹp động mạch cảnh đoạn ngoài sọ trước và sau điều tri Đánh giá kết quả điều tri can thiệp nội mạch bệnh nhân hẹp động mạch cảnh đoạn ngoài sọ vòng năm sau can thiệp Chương TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu động mạch cấp máu não Não cấp máu qua hai hệ động mạch, hệ cảnh hay tuần hoàn trước và hệ đốt sống - thân hay hệ tuần hoàn sau 1.1.1 Động mạch cảnh Ðộng mạch cảnh là động mạch cấp máu cho quan hộp sọ, ổ mắt và da đầu vùng trán   Nguyên uỷ: ngang mức bờ sụn giáp, tương ứng với đốt sống C4 Ðường tận cùng: tiếp tục hướng lên động mạch cảnh chung, chui qua ống cảnh phần đá xương thái dương để vào hộp sọ, sau đó xuyên qua xoang tĩnh mạch hang và tận mỏm yên  bướm trước cách chia thành nhánh tận Nhánh bên: ngoài sọ động mạch không có nhánh bên nào, sọ cho nhánh lớn là động mạch mắt qua lỗ ống thị giác vào ổ mắt để nuôi  dưỡng nhãn cầu, ổ mắt và da đầu vùng trán Nhánh tận: động mạch cảnh chia bốn nhánh tận là: động mạch não trước, động mạch não giữa, động mạch thông sau và động mạch mạch mạc trước để tham gia vào việc tạo nên vòng động mạch não cấp máu cho não 1.1.2 Động mạch đốt sống Hệ đốt sống - thân gồm hai động mạch đốt sống, sau vào sọ chúng chia hai nhánh động mạch tiểu não sau (PICA) nhập lại thành động mạch thân Động mạch thân chia tiếp nhánh động mạch tiểu não trước (AICA), nhánh xuyên, và động mạch tiểu não trước ĐM não Đoạn nội sọ ĐM não trước Đoạn xoang hang ĐM mắt ĐM thông sau Đoạn xương đá ĐM cảnh Đoạn cổ ĐM cảnh ĐM cảnh chung Hình 1.1: Giải phẫu động mạch cảnh trong: A Động mạch cảnh và các nhánh, B Các đoạn của động mạch cảnh (Nguồn: www.meddean.luc.edu) (SCA) chia hai nhánh tận là hai động mạch não sau Hệ động mạch đốt sống - thân cấp máu cho thân não, tiểu não, thùy chẩm, đồi thị, và phần thùy thái dương Trong đó, động mạch não sau cấp máu cho thùy chẩm, đồi thị, và phần dưới-trong thùy thái dương Đầu nhân đuôi Não thất bên ĐM não ĐM não Bao Nhân đuôi Các nhánh sâu ĐM não trước Phân chia ĐM não Đồi thị Nhân bèo Bao Phân chia ĐM não Các nhánh sâu ĐM não Nhân bèo Phân chia ĐM não Các nhánh sâu ĐM não Cánh tay sau bao ĐM mạch mạc trước Đồi thị Phân chia ĐM não Thùy thái dương Các nhánh sâu ĐM não sau ĐM mạch mạc trước ĐM não Thùy chẩm ĐM não Các nhánh sâu ĐM não sau Hình 1.2: Các động mạch não và vùng cấp máu tương ứng (Nguồn: www.neuroanatomy.ca) 1.1.3 Bàng hệ tuần hoàn não Hai hệ thống động mạch này thông nối với và thông nối hai bên qua hai động mạch thông sau - nối động mạch cảnh và động mạch não sau bên, và động mạch thông trước - nối hai động mạch não trước - tạo thành đa giác Willis đáy não (Hình 1.3) Đa giác Willis là vòng bàng hệ quan trọng nhất hệ thống tưới máu não, với hệ thông nối vỏ não, thông nối cảnh - cảnh ngoài qua động mạch mắt, và thông nối động mạch đốt sống với động mạch cổ tạo thành hệ thống tuần hoàn bàng hệ hoàn chỉnh cho não, giúp giảm thiểu nguy thiếu máu não Hệ thống bàng hệ này càng hoàn chỉnh khả bị tổn thương não tắc động mạch nào đó càng thấp, đó hai cá thể khác có thể biểu mức độ và kích thước tổn thương nhồi máu não rất khác dù tắc động mạch nào đó ĐM thông trước ĐM thông trước ĐM não ĐM não trướ ĐM não trước trái ĐM não trước phải ĐM mắt ĐM cảnh trái ĐM cảnh phải ĐM não trái ĐM não phải ĐM cảnh trái ĐM cảnh phải ĐM thông sau ĐM cảnh ĐM mạch mạc trước ĐM não sau Các ĐM cầu não ĐM tiểu não ĐM ĐM thông sau trái ĐM thông sau phải ĐM tiểu não trước ĐM đốt sống ĐM não sau phải ĐM ĐM não sau trái Hình 1.3: Đa giác Willis - vòng thông nối đáy não ĐM tủy trước ĐM tiểu não sau (Nguồn: hindawi.com/journals/bmri/2015/976340) 1.1.4 Xoang cảnh và tiểu thể cảnh  Xoang cảnh: là chỗ phình đoạn cuối động mạch cảnh chung, xoang cảnh có đầu mút thần kinh nhạy cảm với áp lực máu  động mạch cảnh, gọi là áp thụ cảm Tiểu thể cảnh: là cấu trúc nhỏ nửa móng tay út, màu xám, hoặc nâu nhạt nằm thành mạch máu gần chỗ phân đôi động mạch cảnh chung, chứa thụ cảm thần kinh nhạy cảm với nồng độ khí máu, gọi là hoá thụ cảm Nhờ áp thụ cảm và hóa thụ cảm mà xoang cảnh và tiểu thể cảnh đóng vai trò quan điều hòa huyết áp và mạch Các sợi thần kinh đến xoang cảnh và tiểu thể cảnh thường phát xuất từ dây thần kinh thiệt hầu và dây thần kinh lang thang Hình 1.4: Xoang cảnh và tiểu thể cảnh Hạch dây thần kinh lang thang Hạch giao cảm cổ Xoang cảnh Tiểu thể cảnh Rể quai cổ Động mạch cảnh Dây thần kinh thiệt hầu Động mạch cảnh ngoài Động mạch cảnh chung 1.1.5 Giải phẫu vi thể thành động mạch Thành động mạch cấu tạo lớp đồng tâm từ ngoài sau:  Lớp áo hay lớp nội mạc: Chỉ có lớp nhất cấu tạo tế bào nội mạc nằm khoảng không có tế bào và ngăn với  trung mạc bời lớp đàn hồi Lớp áo hay lớp trung mạc: tạo thành tế bào trơn,  sợi collagen và elastin, giới hạn ngoại mạc lớp đàn hồi ngoài Lớp áo hay ngoại mạc: là lớp mô liên kết có mạch máu nuôi 1.2 Tổng quan về hẹp động mạch cảnh 1.2.1 Dich tễ học hẹp động mạch cảnh Bệnh lý động mạch cảnh là nhóm tổn thương phổ biến nhồi máu não Hẹp động mạch cảnh có thể xơ vữa động mạch, bóc tách động mạch, hoặc loạn sản sợi [10] Tắc động mạch cảnh là dạng đặc biệt bệnh lý động mạch cảnh, xảy với tỉ lệ 6/100000 dân năm [3], [11] Tuy nhiên, khó xác định xác tỉ suất mắc và mắc tắc động mạch cảnh có nhiều trường hợp không có triệu chứng, nhiều trường hợp đột quỵ nhẹ và thoáng thiếu máu não không khám hoặc không khảo sát động mạch [12] 1.2.2 Yếu tố nguy Các yếu tố nguy không thay đổi  Tuổi: Tỉ lệ mắc bệnh tăng theo tuổi, hầu hết đột quỵ xảy tuổi 65,  rất xảy 40 tuổi [13] Giới, chủng tộc: nam mắc bệnh nhiều nữ; Mỹ, người gốc Phi có tỉ lệ mắc bệnh cao nhóm khác [13] Các yếu tớ nguy có thể thay đổi  Tăng huyết áp: Cao huyết áp là yếu tố nguy lớn nhất đã công nhận từ lâu Cả trị số huyết áp tâm thu lẫn huyết áp tâm trương có vai trò nguy đột quỵ làm tăng nhanh tiến trình XVĐM và thúc đẩy bệnh lý mạch máu nhỏ Nhiều tác giả nhận định huyết áp tâm trương có vai trò quan trọng việc làm tăng nguy đột quỵ và nghiên cứu lâm sàng dùng huyết áp tâm trương làm sở để phân loại Tuy nhiên nhiều chứng cho thấy huyết áp tâm thu là trị số quan trọng nhất  cho nguy tim mạch nói chung, bao gồm nguy đột quỵ [14] Đái tháo đường: Tiểu đường làm tăng nguy đột quỵ với nguy tương đối là 1,5 - 3, tùy theo loại tiểu đường và mức độ nặng nhẹ Nguy này giống nam và nữ, không giảm theo tuổi và độc lập với huyết áp [15] Hầu hết nghiên cứu thấy có mối liên hệ quan trọng  tăng đường huyết và tăng tỉ lệ mắc đột quỵ Rối loạn lipid máu: Rối loạn lipid máu có liên quan đến nguy bệnh tim mạch nói chung và đột quỵ nói riêng Các nghiên cứu ngẫu nhiên cho thấy điều trị rối loạn lipid máu làm giảm nguy đột quỵ bệnh nhân  có bệnh mạch vành hoặc có yếu tố nguy đột quỵ khác Hút thuốc lá: Hút thuốc đã coi là yếu tố nguy độc lập gây đột quỵ Nguy đột quỵ tăng theo số điếu thuốc đã hút, góp phần thành lập khối XVĐM động mạch cảnh và tạo phình mạch nội sọ Trong loại đột quỵ nguy thuốc là cao nhất cho xuất huyết nhện, trung  bình cho nhồi máu não, và thấp nhất cho xuất huyết não [15] Rượu: bàn cãi, nói chung uống nhiều rượu làm tăng nguy bệnh lý mạch máu não, uống lượng rượu nhỏ, đặc biệt là vang đỏ, đặn ngày lại có tác dụng bảo vệ 1.2.3 Cơ chế bệnh sinh của thiếu máu não cục bộ xơ vữa mạch cảnh Mảng xơ vữa động mạch (XVĐM) thường phát triển nơi ĐM phân chia nhánh, dịng máu xốy và thay đổi lực xé làm tổn thương nội mạc ĐM Vì vậy, mảng xơ vữa thường xuất vị trí chia nhánh ĐM cảnh chung vào ĐM cảnh và ĐM cảnh ngoài Nhồi máu não và TIA xảy là hậu vài chế khởi đầu từ ĐM cảnh ngoài sọ, bao gồm: - Tắc mạch huyết khối hình thành mảng xơ vữa Tắc mạch tinh thể cholesterol hoặc mảnh vụn xơ vữa khác Mảng xơ vữa gây tắc nghẽn cấp tính ĐM cảnh ngoài sọ Phá hủy cấu trúc thành ĐM tụ máu hoặc tách thành ĐM - lớp áo Giảm tưới máu não hẹp, tắc mạch trình phát triển Các triệu chứng thần kinh là hậu của hẹp hoặc tắc mạch theo hoặc nhiều chế phối hợp 1.2.4 Biểu hiện lâm sàng của tắc động mạch cảnh Bệnh cảnh lâm sàng tắc động mạch cảnh trải rộng từ hoàn toàn không có triệu chứng đến đột quỵ nặng nề và tử vong Hẹp ĐM cảnh coi là có triệu chứng có xuất TIA và/ hoặc TBMN vòng tháng [16]  TIA Xảy đột ngột, thiếu sót thần kinh khu trú, tồn 24 giờ, phù hợp với vùng não ĐM tương ứng chi phối Tiêu chuẩn thời gian không định, đa số kéo dài từ vài giây đến 10 phút, kéo dài >1 giờ chiếm 25% Các biếu TIA đa dạng, bao gồm: yếu, liệt nửa người (50%), rối loạn cảm giác bên (35%), nói líu lưỡi (23%), mù mắt thống qua (18%), thất ngơn (18%), mất điều hịa (12%), chóng mặt (5%), bán manh bên (5%), nhìn đơi (5%), yếu chi hai bên (4%), nuốt khó (1%), rối loạn cảm giác và vận động (1%) [17] TIA có thể tổn thương nhiều vị trí khác nhau, đó 80% tổn thương mạch cảnh, 10% tổn thương hệ sống nền, 10% khơng rõ vị trí [17] Một số đặc điểm TIA nguồn gốc mạch cảnh bao gồm: yếu hoặc giảm cảm giác nửa người, rối loạn ngôn ngữ, rối loạn thị giác không gian, bán manh đồng bên, mù thoáng qua bên Trong TIA hệ sống có đặc điểm sau: chóng mặt, buồn nơn, thất điều; nhìn đơi, rối loạn chức phối hợp vận động nhãn cầu; bán manh; rối loạn vận động, cảm giác hai bên; tổn thương thần kinh sọ bên và rối loạn cảm giác nửa người bên đối diện TIA là yếu tố dự đoán quan trọng cho đột quỵ Sau TIA, nguy đột quỵ cao nhất tuần đầu tiên, ngày thứ 90 là 13% và vòng năm là 30% [18], [19], [20], [21], [22] Nhận biết sớm TIA, điều chỉnh yếu tố nguy có thể thay đổi là bước quan trọng để dự phòng đột quỵ  Triệu chứng thiếu máu cục bộ Trong trường hợp TBMN điển hình, triệu chứng xuất đột ngột, tiến triển vài giờ (hoặc vài ngày) - Triệu chứng vận động: yếu hay liệt, giảm vận động bên người, - phần (tay hay chân) hay toàn bộ, nuốt khó, mất thăng Rối loạn ngôn ngữ, lới nói: khó hiểu hay khó diễn tả lời nói, 10 - khó đọc hoặc viết, nói khó Triệu chứng cảm giác: rối loạn cảm giác nửa người, phần hay - toàn bộ, mất thị trường bên, chóng mặt Triệu chứng hành vi và nhận thức: mất phương hướng, quên… Trên lý thuyết, triệu chứng thần kinh khu trú tương ứng với khu vực tưới máu ĐM bị tổn thương Tuy nhiên, có cấp máu bù trừ tuần hoàn bàng hệ nên triệu chứng có thể biểu thay đổi khác Trong trường hợp tổn thương hẹp, tắc động mạch cảnh trong, ngoài đặc điểm giống nhồi máu não nguyên nhân khác, có thể có đặc điểm gợi ý ví dụ có mù mắt thoáng qua, hoặc bệnh sử có yếu tố huyết động, biểu khởi phát triệu chứng bệnh nhân đứng dậy, có tụt huyết áp sau bữa ăn, mất máu hoặc mất nước, hoặc suy tim Một số bệnh nhân có đau đầu bất thường phát triển tuần hoàn bàng hệ, thường gặp trường hợp tắc động mạch cảnh mạn tính, đó tuần hoàn bàng hệ từ nhánh động mạch cảnh ngoài có thể làm mạch đập mạnh bên góc hàm, cung mày và gò má, gọi là mạch nảy ABC Fisher [23] Tuy nhiên bàng hệ có thể ưu đa giác Willis nên nhiều trường hợp không có mạch ABC nảy mạnh Ngất là triệu chứng có thể gặp tắc động mạch cảnh [24] Thiếu máu não mạn tính tắc động mạch cảnh có thể gây sa sút trí tuệ [25] BỢ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TÊ TRƯỜNG ĐẠI HOC Y HA NễI TRN C TUN NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM HìNH ảNH Và KếT QUả ĐIềU TRị HẹP ĐộNG MạCH CảNH ĐOạN NGOàI Sọ BằNG PHƯƠNG PHáP CAN THIƯP NéI M¹CH Chun ngành : Chẩn đốn hình ảnh Mã số : NT.62720501 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS VŨ ĐĂNG LƯU HÀ NỢI - 2017LỜI CẢM ƠN Tơi xin bày tỏ kính trọng và lịng biết ơn sâu sắc tới: GS TS Phạm Minh Thơng - Trưởng khoa Chẩn đốn hình ảnh, Phó giám đốc bệnh viện Bạch Mai, Chủ nhiệm mơn Chẩn đốn hình ảnh trường Đại học Y Hà Nội, người thầy đã cho ý kiến quý báu hướng nghiên cứu đề tài, tạo điều kiện cho tơi q trình học tập, hoàn thành luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn: PGS TS Vũ Đăng Lưu - Phó khoa Chẩn đốn hình ảnh bệnh viện Bạch Mai - người thầy đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ, đóng góp ý kiến quý báu suốt trình học tập và nghiên cứu để hoàn thành luận văn này Tôi xin chân thành cảm ơn thầy, nhà khoa học hội đồng chấm luận văn đã góp ý, bảo cho kinh nghiệm quý báu Tôi xin chân thành cảm ơn bác sĩ, kĩ thuật viên cơng tác khoa Chẩn đốn hình ảnh, bệnh viện Bạch Mai và Viện Tim Mạch Quốc Gia - người đã tạo điều kiện và giúp đỡ rất nhiều q trình học tập, nghiên cứu Tơi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới TS BS Trần Anh Tuấn, Ths Bs Nguyễn Quang Anh, Ths Bs Lê Hoàng Kiên - là người thầy, người anh, với tất tấm lịng đã ln dạy bảo, cho lời khuyên quý báu, giúp đỡ sống công việc Cuối xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Bố, Mẹ, anh chị em, người thân đã động viên, tin tưởng Xin dành lời cảm ơn chân thành nhất tới gia đình cậu mợ tơi, người đã trực tiếp dạy dỗ, chăm sóc năm tháng quan trọng nhất Cảm ơn người anh,chị và người bạn đã suốt chặng đường đã qua Hà Nội, ngày 04 tháng 09 năm 2017 Học viên Trần Đức Tuấn LỜI CAM ĐOAN Tôi là Trần Đức Tuấn, học viên Bác sỹ nội trú khóa 40, chun ngành Chẩn đốn hình ảnh, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan: Đây là luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn Thầy PGS.TS Vũ Đăng Lưu Các số liệu và thông tin nghiên cứu là hoàn toàn xác, trung thực và khách quan, đã xác nhận và chấp nhận sở nơi nghiên cứu cho phép lấy số liệu và xác nhận Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệmvề cam kết này Hà Nội, ngày 04 tháng 09 năm 2017 Người viết cam đoan Trần Đức Tuấn DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT CAS : Can thiệp đặt stent ĐM cảnh CCA : ĐM cảnh chung CEA : Phẫu thuật bóc nội mạc ĐM cảnh CLVT : Cắt lớp vi tính ĐM : Động mạch ĐMCT : Động mạch cảnh DSA : Chụp mạch số hóa xóa EDV : Vận tốc cuối tâm trương EPDs : Dụng cụ bảo vệ, chặn huyết khối FDA : Cơ Quan Quản Lý Thuốc và Thực Phẩm Mỹ IR : Sức cản mạch máu MRA : Chụp cộng hưởng từ mạch máu NMCT : Nhồi máu tim PSV : Vận tốc đỉnh tâm thu SCA : Động mạch tiểu não TBMN : Tai biến mạch máu não TIA : Thiếu máu não thoáng qua XVĐM : Xơ vữa ĐM MỤC LỤC PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH ... trương) động mạch cảnh chung (CCA), vị trí hẹp và sau vị trí hẹp động mạch cảnh (ICA) Giá trị PSV cao nhất đo vị trí hẹp sử dụng giá trị đoạn gần động mạch cảnh chung để tính tỷ lệ hai giá trị. .. cảm cổ Xoang cảnh Tiểu thể cảnh Rể quai cổ Động mạch cảnh Dây thần kinh thiệt hầu Động mạch cảnh ngoài Động mạch cảnh chung 1.1.5 Giải phẫu vi thể thành động mạch Thành động mạch cấu... động mạch cảnh chung, trước xoang cảnh (Hình 1.9) Hình 1.9: Đánh giá mức đợ hẹp đợng mạch cảnh Minh họa vị trí chia đôi động mạch cảnh với mức độ hẹp động mạch cảnh đo theo ba phương pháp