CHƯƠNG 79: CÂN BẰNG ĐIỆN GIẢI Dịch: DS Nguyễn Phạm Mai Ly Hiệu đính: ThS.DS Võ Thị Hà Nguồn: Pharmacotherapy Handbook 8th edition (2012), Barbara G.Wells et al Chapter 79 Tài liệu dịch nhằm mục đích tổng hợp cho dự án viết sách "Dược điều trị" Nhịp cầu Dược lâm sàng tổ chức Tài liệu dịch CHƯA xin phép quyền từ tác giả, nhà xuất Mỹ nên tài liệu nên sử dụng với mục đích cá nhân Khơng chia cơng cộng hình thức ĐỊNH NGHĨA  Cân thể dịch điện giải quan trọng cho chức sinh lý thể, cân trì chế phản hồi (feedback), nội tiết tố (hormon) nhiềuhệ quan Các rối loại cân nước, natri, phốt pho, kali magiê đề cập chương RỐI LOẠN CÂN BẰNG NƯỚC VÀ NATRI    60% tổng lượng nước thể (TLN) phân bố nội bào gọi dịch nội bào (DNB) 40% phân bố vùng ngoại bào Khi thêm vào dịch ngoại bào (DNB) dung dịch đẳng trương thể tích nội bào không đổi Thêm vào dịch ngoại bào dung dịch ưu trương thể tích nội bào giảm, thêm dung dịch nhược trương làm tăng thể tích nội bào (Bảng 79-1) Tăng hạ natri máu xảy trường hợp thể tích hay nồng độ natri DNB cao, thấp bình thường Tăng hạ natri máu thường hệ bất thường chuyển hóa nước Bảng 79-1 Thành phần dịch truyền thay Dung dịch D5W + Dextrose [Na ](mEq/L mmol/L) 5g/dL (50g/L) 0 - [Cl ] (mEq/L mmol/L) Tính trương Nhược trương Phân bố % DNgB % DNB 40 60 77 77 Nhược trương 73 37 0.45% natri clorua 154 154 Đẳng trương 100 0.9% natri clorua 513 513 Ưu trương 100a 3% natri clorua Na+, natri; Cl-, clorua; D5W, dung dịch dextrose 5%; DNgB, dịch ngoại bào; DNB, dịch nội bào a Dung dịch làm nước dịch chuyển khỏi vùng nội bào theo chế thẩm thấu Nước tự do/L 1,000 mL 500 mL mL -2,331 mL 1.1 HẠ NATRI MÁU (natri huyết < 135 mEq/L 280 mOsm) Hạ natri ưu trương Giảm (< 280 mOsm) Hạ natri nhược trương Tăng đường máu Độ thẩm thấu gây chất hòa tan chưa đo (glycine, mannitol) Giảm thể tích máu Tăng thể tích máu Giảm thể tích máu tuần hồn động mạch hiệu Thể tích máu bình thường Uosm > 100 mOsm/kg Uosm < 100 mOsm/kg Uosm > 450 mOsm/kg Uosm > 100 mOsm/kg UNa > 20 mEq/L UNa < 20 mEq/L UNa < 20 mEq/L UNa > 20 mEq/L UNa < 20 mEq/L Mất Natri ngồi thận Hệ tiêu hóa, da, phổi Mất Natri thận Sử dụng thuốc lợi tiểu Suy thượng thận Suy tim sung huyết Xơ gan Hội chứng thận hư Loại trừ suy giáp, giảm cortisol, suy thận, SIADH Uống nhiều nước tiên phát Lượng Na hấp thụ thấp Hình 79-1 Sơ đồ chuẩn đốn để đánh giá hạ natri máu (SIADH: hội chứng tăng tiết hormon chống niệu không phù hợp; UNa, nồng độ natri nước tiểu [đơn vị mEq/L tương đương mmol/L], Uosm, độ thẩm thấu nước tiểu [ đơn vị mOsm/kg tương đương mmol/kg].)     Hạ natri máu nhược trương, dạng thường gặp hạ natri máu, phân thành loại: giảm thể tích máu, thể tích máu bình thường tăng thể tích máu Hạ natri máu nhược trương kèm giảm thể tích máu có tượng giảm thể tích lượng natri dịch ngoại bào, lượng natri nhiều lượng nước Điều xảy phổ biến bệnh nhân dùng thuốc lợi tiểu thiazid Hạ natri máu kèm lưu lượng máu bình thường có nồng độ natri dịch ngoại bào bình thường giảm nhẹ, tổng lượng nước thể dịch ngoại bào tăng Đây thường hệ hội chứng tăng tiết hormon chống niệu Hạ natri máu kèm tăng lưu lượng máu có liên quan đến tăng thể tích dịch ngoại bào điều kiện suy giảm chức tiết natri nước thận, xơ gan, suy tim sung huyết hội chứng thận hư Triệu chứng lâm sàng    Đa số bệnh nhân hạ natri máu triệu chứng bệnh Sự diện mức độ nghiêm trọng triệu chứng có liên quan đến cường độ tốc độ khởi phát hạ natri máu Các triệu chứng tiến triển từ buồn nôn mệt mỏi đến đau đầu ngủ lịm, sau cùng, lên co giật, hôn mê tử vong hạ natri máu nghiêm trọng tiến triển nhanh chóng Bệnh nhân hạ natri máu kèm giảm thể tích máu có tình trạng giảm căng da (dấu hiệu nước), hạ huyết áp đứng, tăng nhịp tim khô màng nhầy Điều trị  Điều trị hạ natri máu gây nguy dẫn đến hội chứng hủy myelin thẩm thấu (hủy myelin cầu não) Tốc độ truyền dịch nên điều chỉnh để tránh tăng natri máu > 12 mEq/L (12mmol/L) ngày 1.2 HẠ NATRI MÁU NHƯỢC TRƯƠNG VỚI TRIỆU CHỨNG CẤP TÍNH HOẶC NGHIÊM TRỌNG     Bệnh nhân có triệu chứng, tình trạng thể dịch nào, nên điều trị bắt đầu dung dịch nước muối có nồng độ 0.9% 3% triệu chứng giải Xử lý triệu chứng nghiêm trọng cần tăng 5% natri huyết mục tiêu natri huyết ban đầu cần đạt 120 mEq/L (120 mmol/L) Bệnh nhân SIADH nên điều trị dung dịch nước muối 3%, độ thẩm thấu nước tiểu vượt 300 mOsm/kg (300 mmol/kg), kết hợp thêm thuốc lợi tiểu quai (furosemide, 40 mg IV giờ) Bệnh nhân hạ natri máu nhược trương kèm giảm lưu lượng máu nên điều trị dung dịch nước muối 0,9%, tốc độ truyền dịch 200 đến 400 mL/giờ triệu chứng giảm dần Bệnh nhân hạ natri máu nhược trương kèm tăng lưu lượng máu nên điều trị dung dịch nước muối 3% nhanh chóng hạn chế truyền dịch Thuốc lợi tiểu quai dùng để tạo điều kiện dễ dàng cho tiết nước tự 1.3 HẠ NATRI MÁU NHƯỢC TRƯƠNG KHÔNG KHẨN CẤP    Điều trị SIADH bao gồm hạn chế lượng nước cung cấp điều chỉnh nguyên nhân gây bệnh Nước nên giới hạn khoảng 1,000 đến 1,200 ml/ ngày Trong số trường hợp, viên nén natri clorua viên nén urê thuốc lợi tiểu quai, demeclocycline dùng Thuốc đối kháng hormon chống niệu hay gọi nhóm "vaptan" (ví dụ, conivaptan tolvaptan) sử dụng để điều trị SIADH nguyên nhân khác gây nên hạ natri máu nhược trương kèm tăng lưu lượng máu lưu lượng máu bình thường khơng đáp ứng với can thiệp điều trị khác bệnh nhân suy tim, xơ gan, SIADH Các vaptan có ảnh hưởng lớn đến tiết nước bước đột phá điều trị hạ natri máu rối loạn cân thể dịch nội môi Điều trị triệu chứng hạ natri máu nhược trương kèm tăng lưu lượng máu khơng có triệu chứng bao gồm điều chỉnh nguyên nhân gây bệnh hạn chế lượng nước uống 145 mEq/L [>145 mmol/L]) Sinh lý bệnh triệu chứng lâm sàng   Chứng tăng natri máu nước (ví dụ, bệnh đái tháo nhạt) nước nhược trương, phổ biến truyền dịch ưu trương bổ sung natri Các triệu chứng tăng natri máu chủ yếu thể tích tế bào thần kinh giảm bao gồm mệt mỏi, bứt rứt, khó chịu lú lẩn Tăng natri máu nhanh gây co giật, hôn mê tử vong Điều trị      Điều trị chứng tăng natri máu kèm hạ lưu lượng máu nên bắt đầu với dung dịch muối 0.9% Sau huyết động ổn định thể tích nội mạch khơi phục, lượng nước tự thiếu hụt thay dung dịch dextrose 5% dung dịch nước muối 0.45% Tốc độ điều chỉnh khoảng mEq/L (1mmol/L) muốntăng natri máu vài 0.5mEq/L (0.5 mmol/L) muốn tăng natri máu chậm Bệnh nhân bị đái tháo nhạt có nguồn gốc trung ương thường điều trị desmopressin dùng qua đường mũi, bắt đầu với liều 10 mcg/ngày điều chỉnh cần, thường dùng liều 10 mcg hai lần ngày Bệnh nhân bị đái tháo nhạt thận nên giảm thể tích dịch ngoại bào thuốc lợi tiểu thiazid hạn chế natri chế độ ăn uống (2,000 mg/ngày), điều làm giảm đến 50% lượng nước tiểu Lựa chọn điều trị khác bao gồm loại thuốc có tính chất chống niệu (Bảng 79-2) Bệnh nhân tải natri nên dùng thuốc lợi tiểu quai (furosemide, 20-40 mg IV giờ) dung dịch dextrose 5% với tốc độ truyền dịch làm giảm natri huyết 0.5 mEq/L (0.5 mmol/L) giờ, tăng natri máu tiến triển nhanh giảm mEq/L (1 mmol/L) Bảng 79-2 Thuốc điều trị đái tháo nhạt trung ương đái tháo nhạt thận Chỉ định Liều dùng Thuốc Trung ương thận 5-20 mcg đường mũi 12-24 Demopressin acetate Trung ương 125-250 mg đường uống ngày Chlopropamide Trung ương 100-300 mg đường uống lần Carbamazepine ngày Trung ương 500 mg đường uống lần ngày Clofibrate Trung ương thận 25 mg đường uống mổi 12-14 Hydrochlorothiazide Đái tháo nhạt thận có liên quan 5-10 mg đường uống ngày Amiloride đến lithium Trung ương thận 50 mg đường uống 8- 12 Indomethacin 1.5 PHÙ Sinh lý bệnh triệu chứng lâm sàng    Phù, có biểu hiện lâm sàng tăng thể tích dịch kẽ, xảy lượng natri dư thừa giữ lại khiếm khuyết tiết natri thận phản ứng thể có giảm thể tích tuần hồnmặc dù thể tích dịch ngoại bào mức bình thường tăng lên Phù nề xảy bệnh nhân với khả co bóp tim giảm, hội chứng thận hư, xơ gan Phù nề thường phát bàn chân vùng trước xương chày bệnh nhân lại vùng trước xương bệnh nhân nằm liệt giường Phù gọi "phù ấn lõm" ấn vào một vị trí thể bao quanh xương vùng lõm gây khơng nhanh chóng trở lại trạng thái ban đầu Điều trị   Thuốc lợi tiểu lựa chọn điều trị cho phù nề Thuốc lợi tiểu quai hiệu lực nhất, theo sau thuốc lợi tiểu thiazid đến thuốc lợi tiểu giữ kali Phù phổi cần điều trị thuốc Các dạng phù nề khác việc điều trị thuốc lợi tiểu điều trị từ từ hạn chế lượng natri hấp thu điều chỉnh trạng thái bệnh lý gây nên phù nề RỐI LOẠN CÂN BẰNG CANXI NỘI MÔI   Khoảng 46% canxi dịch ngoại bào gắn với protein huyết thanh, chủ yếu albumin Canxi tự ion hóa dạng có hoạt tính sinh học Khi nồng độ albumin huyết < 4g/dL (40g/L), nồng độ albumin huyết giảm g/dL (10 g/L) tổng nồng độ canxi huyết giảm tương ứng 0.8 mg/dL (0.20 mmol/L) 2.1 TĂNG CANXI MÁU (Canxi huyết toàn phần > 10.5 mg/dL [>2.62 mmol/L]) Sinh lý bệnh triệu chứng lâm sàng  Ung thư cường tuyến cận giáp nguyên nhân phổ biến tăng canxi máu Cơ chế gia tăng q trình tái hấp thu xương, tăng hấp thu hệ tiêu hóa tăng tái hấp thu ống thận     Biểu lâm sàng phụ thuộc vào mức độ tốc độ khởi phát tăng canxi máu Tăng canxi máu từ nhẹ đến trung bình (nồng độ canxi huyết 12 mg/dL Truyền nước muối sinh lý Thuốc lợi tiểu quai Calcitonin Glucocorticoid IV biphosphonate Mithramycin Canxi huyết < 12 mg/dL Quan sát, điều chỉnh nguyên nhân đảo ngược Hình 79-2 Liệu pháp điều trị cho bệnh nhân tăng canxi máu cấp (ECG, điện tâm đồ Nồng độ canxi huyết 12mg/dL tương đương mmol/L)   Điều trị bệnh nhân tăng canxi máu khơng có triệu chứng, độ nhẹ đến trung bình việc ý đến tình trạng bệnh điều chỉnh bất thường thể dịch chất điện giải Cơn tăng canxi máu tăng canxi máu có triệu chứng trường hợp y tế khẩn cấp cần phải điều trị Bù nước dung dịch nước muối sinh lý theo sau thuốc lợi tiểu quai sử dụng bệnh nhân có chức thận bình thường thận suy Bắt đầu điều trị calcitonin bệnh nhân chống định với bù nước dung dịch nước muối (Bảng 79-3) Bảng 79-3 Thuốc điều trị tăng canxi máu Liều ban đầu Thời gian Thuốc đến có phản ứng 24-48 Dung dịch 200-300 mL/giờ nước muối 0.9% ± chất điện giải Thuốc lợi tiểu 40-80 mg IV 1-4 N/A quai Calcitonin đơn vị/kg 12 tiêm da/IM; 10-12 đơn vị/giờ IV 30-90 mg IV thời gian 2-24 7.5 mg/kg ngày, IV thời gian 4-8 mg IV truyền thời gian 15 phút 1-2 Chống định Phản ứng phụ Suy thận, suy tim Điện giải bất thường, dư sung huyết thừa chất lỏng Dị ứng thuốc sulfa Điện giải bất thường (dùng axit ethcrynic) Dị ứng calcitonin Đỏ bừng mặt, buồn nôn/ nôn, phản ứng dị ứng ngày Suy thận Sốt ngày Suy thận Sốt 1-2 ngày Suy thận Sốt, mệt mỏi, đau nhức 2-6 mg IV, liều tiêm ngày nhanh 200 mg/m3 ngày ? Suy thận Sốt, đau nhức xương Suy thận nặng Mithramycin 25 mcg/kg IV thời 12 gian 4-6 Glucocorticoid Tương đương 40-60 mg 3-5 ngày prednisolone liều uống Suy giảm chức gan, suy thận, giảm tiểu cầu Nhiễm trùng nghiêm trọng, mẫn cảm Thận nhiễm độc, hạ photphat máu, buồn nôn/ nôn/ tiêu chảy, vị kim loại miệng Buồn nôn/ nôn, viêm miệng, giảm tiểu cầu, thận nhiễm độc, gan nhiễm độc Đái tháo đường, loãng xương, nhiễm trùng Pamidronate Etidronate Zoledronate Ibandronate Gallium nitrate N/A: khơng có thơng tin; IM: tiêm bắp, IV: tiêm tĩnh mạch   Bù nước nước muối sử dụng furosemide làm giảm 2-3 mg/ dL (0.50-0.75 mmol/ L) lượng canxi huyết vòng 24 đến 48 Bisphosphonate định cho trường hợp tăng canxi máu ác tính Giảm canxi huyết tồn phần bắt đầu vòng ngày chạm điểm đáy ngày Khoảng thời gian nồng độ canxi huyết trở bình thường khác tùy trường hợpnhưng thường không 2-3 tuần tùy vào đáp ứng với phác đồ điều trị cho bệnh ác tính tiềm ẩn 2.2 HẠ CANXI MÁU (Canxi huyết toàn phần < 8.5 mg/dL [ 8.5 mg/dL Tăng tốc độ truyền trì tăng liều thuốc đường uống Đổi sang canxi đường uống Đánh giá canxi huyết 48 Hình 79-3 Chẩn đốn hạ canxi máu phác đồ điều trị (Canxi huyết 8.5 mg/dL tương đương với 2.3 mmol/L) RỐI LOẠN CÂN BẰNG PHỐT PHO NỘI MÔI 3.1 TĂNG PHỐT PHO MÁU (phốt huyết > 4.5 mg/dL [>1.45 mmol/L]) Sinh lý bệnh   Nguyên nhân phổ biến tăng phốt máu giảm tiết phốt thứ phát giảm tốc độ lọc cầu thận Một lượng lớn phốt giải phóng từ tổ chức nội bào vào máu bệnh nhân bị tiêu vân, bệnh nhân nhận điều trị hóa trị cho bệnh bạch cầu cấp tính ung thư hạch bạch huyết (hội chứng ly giải khối u) Triệu chứng lâm sàng    Các triệu chứng cấp tính bao gồm rối loạn tiêu hóa, ngủ lịm, tắc nghẽn đường tiết niệu, gây co giật Tinh thể canxi phốt phát có khả hình thành nồng độ canxi phốt phát huyết vượt 50-60 mg2/ dL2 (4-4,8 mmol2/L2) Tăng phốt phát máu chủ yếu gây hạ canxi máu gây tổn thương tích tụ canxi phốt phát mơ mềm, vơi hóa thận, sỏi thận, tắc nghẽn đường niệu Để biết thêm thông tin tăng phốt phát máu suy thận, đọc Chương 76 Điều trị   Cách hiệu để điều trị tăng phốt phát máu không khẩn cấp giảm hấp thu phốt phát từ đường tiêu hóa thuốc gắn kết phốt phát (xem Chương 77, Bảng 77-3) Tăng phốt phát máu nghiêm trọng có triệu chứng với biểu giảm canxi máu co cứng cơ, xử lý truyền IV muối canxi 3.2 HẠ PHỐT PHO MÁU (phốt huyết < mg/dL [ 5.5 mEq/L (>5.5 mmol/L), lần viên, ngày lần Kali huyết > 5.5 mEq/L (>5.5 mmol/L), lần 2mL, ngày lần Kali huyết > 3.5 mEq/L (>3.5 mmol/L); 15-30mmol IVPB Kali PO4 (4.4 mEq/ml kali) mmol/mL Kali huyết < 3.5 mEq/L (