1 I ĐẶT VẤN ĐỀ Thận niệu quản đôi (TNQĐ) dị dạng thường gặp đường tiết niệu trẻ em, chiếm tỉ lệ 125 trẻ sinh (≈ 0.8%) [1] Đây bệnh lý phức tạp với nhiều hình thái bệnh lý khác Vì vậy, nghiên cứu phát triển bào thai học TNQĐ giúp hiểu rõ hình thái giải phẫu biểu lâm sàng từ có phương pháp chẩn đốn điều trị thích hợp Mục đích chuyên đề nhằm mục tiêu sau đây: - Bào thai học TNQĐ - Các hình thái giải phẫu TNQĐ Một số thuật ngữ thường dùng TNQĐ Trong y văn bất thường niệu quản, thuật ngữ thường lẫn lộn nhiều thuật ngữ sử dụng Ví dụ, từ orthotopic (vị trí bình thường) dùng để mô tả túi sa niệu quản bàng quang đơn vị thận phối hợp với hệ thống thận đôi hay để túi sa niệu quản thận đơn, chí lỗ niệu quản đơn vị thận nằm phía bên so với vị trí bình thường tam giác cổ bàng quang Từ ectopic (lạc chỗ) có nhầm lẫn Một số tác giả dùng từ để niệu quản hay túi sa niệu quản cổ bàng quang, trái lại, số tác giả khác lại dùng để mô tả niệu quản dẫn lưu đơn vị thận hệ thống thận đôi lỗ niệu quản nằm vị trí bình thường bàng quang Để tránh nhầm lẫn thuật ngữ này, Glassberrg cộng thuộc Tiểu ban Niệu học Viện hàn lâm Nhi khoa Hoa Kỳ đưa số khái niệm thuật ngữ chung sử dụng TNQĐ [34]: - Thận đôi (Duplex Kidney): Thận mà có hai hệ thống đài bể thận - Cực trên, cực (Upper, Lower pole): Một phần hệ thống thận đôi - Hệ thống đơi (Duplex System): Một thận có hai hệ thống đài bể thận chia làm loại, TNQĐ không hồn tồn với niệu quản chia đơi TNQĐ hoàn toàn với niệu quản riêng biệt - Hệ thống chia đôi (Bifid system): Bể thận chia đôi niệu quản chia đôi - Niệu quản đôi (Double ureters): Mỗi niệu quản dẫn lưu hệ thống đài bể thận đổ vào đường tiết niệu hay sinh dục - Niệu quản đơn vị thận (Upper, Lower pole ureter): Mỗi niệu quản dẫn lưu đơn vị thận hệ thống đôi - Lỗ niệu quản (Upper, Lower pole orifice): Lỗ niệu quản dẫn lưu đơn vị thận - Lỗ niệu quản lạc chỗ (Lateral ectopia of ureteral orifice): Lỗ niệu quản đổ sang phía bên so với vị trí bình thường tam giác cổ bàng quang - Niệu quản lạc chỗ (Ectopic ureter): Niệu quản đổ vào vị trí bất thường - Túi sa niệu quản bàng quang: Túi sa niệu quản nằm hồn tồn bàng quang TSNQ bàng quang phối hợp với hệ thống thận đơn với NQ đơn vị thận TNQĐ hoàn toàn, phối hợp với đơn vị thận - Túi sa niệu quản lạc chỗ: Túi sa niệu quản nằm cổ bàng quang niệu đạo II Phôi thai học 2.1.Phôi thai học mầm niệu quản Các bất thường niệu quản giải thích nhờ nghiên cứu phơi thai học mầm niệu quản Bình thường, niệu quản bắt đầu phát triển vào cuối tuần thứ thời kỳ bào thai mầm tách từ ống trung thận (ống Wolffian) điểm uốn cong phần bụng Hình 1: Phơi thai học bình thường mầm niệu quản Mầm niệu quản phát triển nhanh chóng để hồ vào dải sinh thận Bể thận hình thành vào tuần thứ Mầm niệu quản tạo toàn hệ thống thận: niệu quản, bể thận, đài thận, ống góp Phần gấp ống trung thận nơi mầm niệu quản bình thường nối với ống nơi mà ống trung thận uốn cong phía trước vào để nối với phần bụng ổ nhớp Phần xa ống trung thận xuất phát từ mầm niệu quản hình thành ống tiết chung Ống trung thận hoà vào ổ nhớp để trở thành xoang tiết niệu sinh dục Vào tuần thứ 8, ống tiết chung hoà vào xoang tiết niệu sinh dục, niệu quản ống trung thận đổ riêng biệt vào xoang tiết niệu sinh dục Ban đầu, mầm niệu quản phía so với ống trung thận chúng gần Do phát triển lỗ niệu quản xuống sang bên ống trung thận di chuyển xa vào để kết thúc niệu đạo sau Ống trung thận hình thành mào tinh, túi tinh ống dẫn tinh Vào tuần 12 thời kỳ bào thai, lỗ niệu quản ống trung thận đạt tới vị trí cuối Đó di trú mầm niệu quản ống trung thận 2.2 Sự hình thành TNQĐ khơng hồn tồn: Nếu mầm niệu quản vị trí bình thường ống trung thận chia đôi sớm sau nối với ống trung thận hình thành niệu quản đơi khơng hồn tồn Hình 2: Mầm niệu quản chia đơi Nếu phân chia xảy muộn (tuần thứ 5) niệu quản phát triển vào dải hậu thận hình thành bể thận chia đơi Trước tuần thứ 5, chia đôi mầm niệu quản tạo nhiều mức độ khác niệu quản đơi sau với hợp phía xa để tạo thành niệu quản đổ vào bàng quang (TNQĐ khơng hồn tồn) 2.3 Sự hình thành luồng trào ngược bàng quang niệu quản: Luồng trào ngược bàng quang - niệu quản nguyên phát mầm niệu quản nằm vị trí thấp bình thường ống trung thận Hình 3: Mầm niệu quản vị trí thấp Mầm niệu quản vị trí thấp hồ vào xoang tiết niệu sinh dục, giai đoạn chuẩn di trú niệu quản lỗ niệu quản bị đổ sang bên thấp vị trí bình thường Giải thích bào thai học giúp hiểu dấu hiệu lâm sàng luồng trào ngược nguyên phát, lỗ niệu quản nằm phía bên kết hợp với đường hầm niêm mạc ngắn nguyên nhân gây trào ngược [2,17,18] 2.4 Sự hình thành lỗ niệu quản lạc chỗ: Nếu mầm niệu quản xuất phát từ vị trí cao bình thường ống trung thận khơng có tình trạng bệnh lý lỗ niệu quản lạc chỗ nằm vùng tam giác cổ bàng quang Hình 4: Mầm niệu quản vị trí cao Tuy nhiên, mầm niệu quản có nguồn gốc từ vị trí cao ống trung thận, lỗ niệu quản không đổ vào bàng quang mà đổ vào niệu đạo hay vết tích ống trung thận Hình 5: Mầm niệu quản vị trí cao Ở nam giới, vết tích ống trung thận hình thành mào tinh, ống dẫn tinh túi tinh Ở nữ giới, ống Gartner vết tích xa ống trung thận Ống chạy từ dây chằng rộng tử cung dọc theo thành bên âm đạo tận màng trinh Như vậy, nữ mầm niệu quản tách từ vị trí cao ống trung thận, lỗ niệu quản nằm vị trí ống Gartner với gián đoạn thứ phát ống vào âm đạo Vị trí hay gặp lỗ niệu quản lạc chỗ âm đạo Nghiên cứu giải thích vị trí lỗ niệu quản lạc chỗ khác nam nữ Ở nam giới, lỗ niệu quản lạc chỗ nằm vị trí phía thắt ngồi niệu đạo, triệu chứng đái rỉ trẻ nam gặp Ngược lại, trẻ nữ lỗ niệu quản lạc chỗ vị trí thắt ngồi niệu đạo, điều giải thích rỉ nước tiểu liên tục tiết nước tiểu bình thường từ niệu quản đổ vào bàng quang 2.4.1 Sự hình thành TNQĐ hồn tồn Sự xuất mầm niệu quản có nguồn gốc riêng rẽ từ ống trung thận giải thích cho bất thường niệu quản Nếu mầm xuất gần điểm bình thường từ ống trung thận tạo thận đơi hồn tồn mà khơng có triệu chứng Ngược lại, mầm niệu quản vị trí bình thường, vị trí thấp hình thành thận đơi hồn tồn với luồng trào ngược bàng quang - niệu quản đơn vị thận lỗ niệu quản đổ vào vị trí thấp bên vị trí bình thường Hình 2: Một mầm niệu quản vị trí bình thường, vị trí thấp Bất thường dấu hiệu lâm sàng mô tả Ambose: mầm niệu quản vị trí bình thường, nằm cao lỗ niệu quản đơn vị thận nằm thấp vào vị trí bình thường [2] 10 Hình 3: Một mầm niệu quản vị trí bình thường, vị trí cao Phơi thai học TNQĐ giải thích qui luật Meyer - Weigert: TNQĐ hoàn toàn, lỗ niệu quản đơn vị thận nằm xa vị trí bình thường Tuy nhiên, số trường hợp không tuân theo qui luật Lund thông báo [36] 2.4.2 Sự hình thành túi sa niệu quản: Định nghĩa túi sa niệu quản: túi giãn rộng phần tận niệu quản Hình 6: Túi sa niệu quản 16 Đây hình thái gặp TNQĐ khơng hồn tồn với đoạn niệu quản cuối bị tịt [1,6] Bào thai học hình thái mầm niệu quản chia đôi có nhánh niệu quản gắn với nhu mô thận Tỉ lệ gặp nữ gấp lần nam thường gặp bên phải Hình thái dễ bị nhầm với túi thừa niệu quản [7] Culp đưa số đặc điểm hình thái này: đoạn cuối niệu quản bị tịt, chiều dài gấp lần chiều rộng có tổ chức học giống niệu quản [8] 1.3 TNQĐ khơng hồn tồn với niệu quản hình chữ Y đảo ngược (Incomplete Ureteral Duplication: Inverted Y Ureter) Đây hình thái gặp bất thường niệu quản phân nhánh Bào thai học hình thái mầm niệu quản tách riêng rẽ từ ống trung thận lại hợp lại trước thâm nhập vào dải hậu thận Hình thái gặp nữ Nếu nhánh đầu xa bị lạc chỗ gây đái rỉ [9] TNQĐ niệu quản hình chữ Y ngược Britt thơng báo năm 1972 [10] 1.4 TNQĐ hoàn toàn 1.4.1 TNQĐ hoàn toàn luồng trào ngược bàng quang - niệu quản Hình 12: Trào ngược bàng quang-niệu quản bên 17 Trong hình thái TNQĐ hồn tồn, luồng trào ngược bàng quang - niệu quản nguyên nhân thường gặp bệnh thận mắc phải Luồng trào ngược đơn vị thận lỗ niệu quản đổ lạc chỗ sang bên đường hầm niêm mạc ngắn nêu Niệu quản đơn vị thận có lỗ niệu quản đổ vào xa vị trí bình thường theo qui luật Meyer-Weigert có đường hầm niêm mạc dài nên thường khơng bị trào ngược Đơi có luồng trào ngược đơn vị thận lỗ niệu quản nằm cổ bàng quang niệu đạo Fehrenbaker nhận thấy 2/3 trẻ bị TNQĐ có luồng trào ngược bàng quang niệu quản với biểu nhiễm trùng tiết niệu [11] 1.4.2 TNQĐ túi sa niệu quản TSNQ thường kết hợp với thận niệu quản đơi hồn tồn dẫn lưu đơn vị thận trên, chế hình thành TSNQ chưa rõ ràng nêu phần bào thai học TSNQ nằm ngồi bàng quang Lỗ TSNQ bị hẹp, kích thước bình thường hay đơi x TSNQ hai bên chiếm ≈ 10%, TSNQ bàng quang chiếm tỉ lệ 60 80% [12] 80% TSNQ phối hợp với TNQĐ đơn vị thận [13] Rất TSNQ phối hợp với niệu quản tận tịt [14] Đơn vị thận TSNQ thường bị loạn sản [15] Phân loại TSNQ: Erisson người đưa phân loại TSNQ Ông chia TSNQ làm hai loại: TSNQ đơn giản (simple ureterocele) TSNQ nằm hoàn toàn bàng quang TSNQ lạc chỗ cổ bàng quang hay niệu đạo (ectopic ureterocele) [16] 18 Stephens đưa phân loại TSNQ theo chế hình thành TSNQ, TSNQ kiểu thắt (sphincteric ureterocele) Theo ơng, thành TSNQ hình thành nhiều lớp thành phần khác TSNQ Tuy nhiên, phân loại phức tạp có ý nghĩa lâm sàng [17] Phân loại Husmann có nhiều ý nghĩa lâm sàng sử dụng rộng rãi [18,19] Tác giả chia TSNQ thành loại: - TSNQ thận niệu quản đơn - TSNQ TNQĐ Trong trường hợp TSNQ thuộc niệu quản dẫn lưu đơn vị thận - TSNQ bàng quang: TSNQ nằm hoàn toàn bàng quang, thường gặp thận niệu quản đơn - TSNQ lạc chỗ: Túi sa có phần nằm cổ bàng quang niệu đạo, thường gặp TNQĐ - TSNQ túi tịt (cecoureterocele) dạng đặc biệt TSNQ lạc chỗ Lỗ niệu quản nằm bàng quang phần túi sa nằm niêm mạc cổ BQ niệu đạo 1.5 TNQĐ niệu quản lạc chỗ (Ectopic Ureter) Định nghĩa: niệu quản có lỗ niệu quản đổ vào cổ bàng quang hay phía vị trí bình thường tam giác cổ bàng quang Bào thai học niệu quản lạc chỗ mầm niệu quản có nguồn gốc cao vị trí bình thường ống trung thận với chậm trễ hay không phân chia từ ống trung thận 19 Campbell ghi nhận 10 trường hợp niệu quản lạc chỗ 19.076 trường hợp mổ tử thi tỉ lệ 1/1900 trẻ 80% niệu quản lạc chỗ thuộc niệu quản dẫn lưu đơn vị thận TNQĐ [1] Niêụ quản lạc chỗ phối hợp với TNQĐ chiếm tỉ lệ > 80% nữ, trẻ nam chủ yếu gặp thận đơn, thường gặp nữ nhiều nam [20,21] Khoảng 10% niệu quản lạc chỗ hai bên [22] Niệu quản lạc chỗ hệ thống thận đôi bên 80% bên đối diện hệ thống thận đôi [23] Nghiên cứu Malek Schulman cho thấy niệu quản lạc chỗ vào phận sinh dục đơn vị thận thường bị chức [24,21] Niệu quản lạc chỗ nam nữ khác bệnh lý, xem xét riêng hai loại 1.5.1 Niệu quản lạc chỗ nữ Khoảng 1/3 lỗ niệu quản lạc chỗ nữ đổ vào cổ bàng quang phần xa niệu đạo [25] Hình 13: Các vị trí lạc chỗ niệu quản nam (A) nữ (B) 20 Các vị trí lạc chỗ lỗ niệu quản thường gây tiểu tiện không tự chủ, nhiên dấu hiệu tắc nghẽn thường gặp kèm theo tiểu tiện khơng tự chủ lỗ qua phần thắt cổ bàng quang 75% trường hợp niệu quản lạc chỗ cao có trào ngược bàng quang - niệu quản tắc nghẽn Nếu vị trí lỗ niệu quản lạc chỗ ngồi thắt dấu hiệu trào ngược gặp Một vị trí khác thường gặp lỗ niệu quản lạc chỗ tiền đình âm đạo, xung quanh lỗ niệu đạo Hình 14: Niệu quản lạc chỗ vào âm đạo Vị trí chiếm khoảng 1/3 niệu quản lạc chỗ nữ nơi tận ống Gartner (vết tích ống trung thận) Khoảng 25% lỗ niệu quản lạc chỗ vào âm đạo Hiếm gặp ≈ 5% lỗ đổ vào cổ tử cung hay tử cung Rất gặp lỗ đổ vào trực tràng phát nhờ mổ tử thi [26] 1.5.2 Niệu quản lạc chỗ trẻ nam Vị trí lạc chỗ niệu quản trẻ nam cổ bàng quang, niệu đạo sau, ụ núi, mào tinh, túi tinh ống dẫn tinh 21 Vị trí lạc chỗ thường gặp niệu đạo sau (khoảng 50%) [27] Khoảng 1/3 lạc chỗ vào túi tinh ống dẫn tinh [28,29] Một số hình thái đặc biệt TNQĐ: 2.1 Thận niệu quản ba (Ureteral Triplication) Hinh15: Thận niệu quản bên phải Đây bất thường gặp đường tiết niệu Trên y văn Kohri thông báo 75 trường hợp Bào thai học thận niệu quản ba có mầm niệu quản tách riêng rẽ từ ống trung thận Đa số trường hợp niệu quản đổ chung vào lỗ niệu quản [40] Thận niệu quản ba thường gặp nữ vị trí bên trái [41].Thận niệu quản ba kết hợp với niệu quản lạc chỗ túi sa niệu quản [42] 2.2 Thận niệu quản bốn Đây hình thái gặp Soderdahl mô tả [43] 22 IV Kết luận: Như vậy, nghiên cứu phôi thai học TNQĐ giúp hiểu rõ hình thái giải phẫu hình thái bệnh lý TNQĐ Từ giúp có phương pháp chẩn đốn điều trị thích hợp cho loại hình thái TÀI LIỆU THAM KHẢO Campbell MF (1970): Anomalies of the ureter In Campbell MF, Harrison JH (eds) Urology, ed3 Philadelphia, WB Saunder Co, pp 1478-1670 Ambose SS, Nicholson WP (1964): Ureteral reflux in duplicated ureters J Urol; 92:439-443 Tresidder GC, Blandy JP, Murray RS (1970): Pyelopelvic and uretero-ureteric reflux Br J Urol; 41:728-734 Lenaghan D (1962): Bifid ureters in children: an anatomical, physiological and clinical study J Urol 1962; 87:808-814 Ossandon F, Androulakakis P, Ransley PG (1981): Surgical problems in pelvioureteral junctionobstruction of the lower moiety in incomplete duplex systems J Urol; 125:871-875 Peterson LJ, Grimes JH, Weinerth JL, et al (1975): Blind-ending branches of bifid ureters Urology 1975; 5:191-194 Rank WB, Mellinger GT, Spiro E (1960): Ureteral diverticula: etiologic considerations J Urol; 83:566-570 Culp OS (1947): Ureteral diverticulum, classification of the literature and report of an authentic case J Urol 1947; 58:309-315 Klauber GT, Reid EC (1972): Inverted Y reduplication of the ureter J Urol; 107:362-364 10 Britt DB, Borden TA, Woodhead DM (1972): Inverted Y ureteral duplication with a blind-ending branch J Urol; 108:387-390 11 Fehrenbaker LG, Kelalis PP, Stickler GB (1972): Vesicoureteral reflux and ureteral duplication in children J Urol; 107:862-866 12 Eklof O, Lohr G, Ringertz H, et al (1978): Etopic ureterocele in the male infant Acta Radiol [Diagno] (Stockh); 19:145-149 13 Brock WA, Kaplan WG (1978): Ectopic ureteroceles in children J Urol; 119:800-806 14 Amar AD (1971): Simple ureterocele at the distal end of blind-ending ureter J Urol; 106:423-426 15 Perrin EV, Persky L, Tucker A et al (1974): Renal duplication and dysplasia Urology; 4:660-665 16 Ericsson NO (1954): Ectopic ureterocele in the male infant Acta Chir Scand (suppl); 197:8-12 17 Stephens FD (1963): Congenital Malformations of the rectum, Anus and Genitourinary Tracts, London, E & S Livingstone 18 Husmann DA (1999): Ureteral Ectopy, Ureteroceles and other Anomalies of the distal Ureter Pediatric Urology Practice, Lippincott William and Wilkins; 302-308 19 Husmann DA, Ewalt DH, Glenski WJ, et al (1995): Ureterocele associated with ureteral duplication and nonfunctioning upper pole segment: management by partial nephroureterectomy alone J Urol; 154:723-729 20 Johnston JH, Davenport TJ (1969): The single ectopic ureter Br J Urol; 41:428-431 21 Schulman CC (1976), The single ectopic ureter Eur Urol; 2:64-68 22 Ellecker AG (1958): The extravesical ectopic ureter Br J Surg; 45:344-348 23 Malek RS, Kelalis PP, Burke EC (1972): Simple and ectopic ureterocele in infancy and childhood Surg Gynecol Obstete; 134:611-615 24 Malek RS, Kelalis PP, Stickler GB, et al (1972): Observations on ureteral ectopy in children J Urol; 107:308-312 25 Kjellberg SR, Ericsson NO, Rudhe U (1968): The lower Urinary Tract in Childhood: Some Correlated Clinical and Roentgenologic Observations Chicago, Year Book Medical Publishers, Inc 26 Uson AC, Schulman CC (1972): Ectopic ureter emptying into the rectum: report of a case J Urol; 108: 156-158 27 Ellecker AG (1958): The extravesical ectopic ureter Br J Surg; 45:344-348 28 Gordon HL, Kessler R (1972): Ectopic ureter entering the seminal vesicle associated with renal dysplasia J Urol; 108:389-392 29 Seitzman DM, Patton JF (1960): Ureteral ectopia : Ureteral ectopia: combined ureteral and vas deferens anomaly J Urol; 84:604-608 30 Soderdahl DW (1976): Bilateral ureteral quadruplication J Urol; 116: 255-259 31 Royle MG, Goodwin WE (1971): The management of ureteroceles J Urol; 106:42-48 32 Amar AD (1971): Simple ureterocele at the distal end of blind-ending ureter J Urol; 106:423-426 33 Perkins PJ, Kroovand RL, Evans AT (1972): Ureteral triplication Radiology; 108:533-536 34 Glassberg KL, Braren V, Duckett JW, et all (1984): Suggested terminology for duplex systems, ectopic ureters and ureteroceles Report of the Committee on Terminology, Normenclature and Classification, American Academy of Pediatrics J Urol; 132:1153-1156 35 Stephens FD, Lenaghan D (1962): The anatomical basis and dynamics of vesicoureteral reflux J Urol ; 87:669-675 36 Lund AJ (1949): Uncrossed double ureter with rare intravesical orifice relationship: case report with review of literature J Urol; 62:22-25 37 Stephens FD (1963): Congenital Malformations of the rectum, Anus and Genitourinary Tracts, London, E & S Livingstone 38 Mackie GG, Awang H, Stephens FD (1975): The ureteric orifice: The embryologic key to radiologic status of dulex kidneys J Pediatr Surg; 10:473-479 39 Kesaven P, Ramakrishnan MS, Fowloer R (1977): Ectopia in unduplicated ureter in children Br J Urol; 49:481-484 40 Kohri K, Nagai N, Kanebo S, et al (1978): Bilateral trifid ureters associated with fused kidney, ureterovesiacl stenosis, left cryptorchidism and angioma of the bladder J Urol; 120:249-256 41 Perkins PJ, Kroovand RL, Evans AT (1972): Ureteral triplication Radiology; 108:533-536 42 Finkel LI, Watts FB Jr, Cobrett DP (1983): Ureteral triplication with a ureterocele Pediatr Radiol; 13:343-345 43 Soderdahl DW (1976): Bilateral ureteral quadruplication J Urol; 116: 255-259 BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TÊ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THANH QUANG Phôi thai học hình thái giải phẫu bệnh lý Thận niệu quản đôi CHUYấN TIÊN SĨ HÀ NỘI - 2018 BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TÊ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYN THANH QUANG Phôi thai học hình thái giải phẫu bệnh lý Thận niệu quản đôi Hng dẫn khoa học: PGS.TS Bùi Đức Hậu Cho đề tài: Đánh giá kết điều trị Thận niệu quản đôi phương pháp nối niệu quản - niệu quản có sử dụng nội soi sau phúc mạc hỗ trợ Chuyên ngành : Ngoại thận tiết niệu Mã số : 62720126 CHUYÊN ĐỀ TIÊN SĨ HÀ NỘI - 2018 MỤC LỤC DANH MỤC HÌNH ... thận - Túi sa niệu quản lạc chỗ: Túi sa niệu quản nằm cổ bàng quang niệu đạo 3 II Phôi thai học 2.1 .Phôi thai học mầm niệu quản Các bất thường niệu quản giải thích nhờ nghiên cứu phơi thai học. .. thai học hình thái giải phẫu bệnh lý Thận niệu quản đôi Hng dõn khoa học: PGS.TS Bùi Đức Hậu Cho đề tài: Đánh giá kết điều trị Thận niệu quản đôi phương pháp nối niệu quản - niệu quản có sử dụng... QUANG Phôi thai học hình thái giải phẫu bệnh lý Thận niệu quản đôi CHUYấN TIấN SĨ HÀ NỘI - 2018 BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TÊ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THANH QUANG Phôi thai học hình