BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ N ỘI NGUYỄN THỊ NGA ĐẶC ĐIỂM SIÊU ÂM TRONG BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP CHUYÊN ĐỀ TIẾN SỸ HÀ NỘI - 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ N ỘI NGUYỄN THỊ NGA ĐẶC ĐIỂM SIÊU ÂM TRONG BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Vũ Đăng Lưu Cho đề tài: “Nghiên cứu đánh giá mức độ hoạt động kết điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp qua thang điểm siêu âm Doppler lượng khớp (German US7 Score)” Chuyên ngành : Nội xương khớp Mã số : 62720142 CHUYÊN ĐỀ TIẾN SỸ HÀ NỘI - 2017 DANH MỤC VIẾT TẮT ACR Anti-CCP CRP DAS DMARDs ELISA : American College of Rheumatology - Hội thấp khớp học Hoa Kỳ : Anti- cyclic citrulinated peptide antibodies - Kháng thể kháng CCP : Reactive Protein C - Protein C phản ứng : Disease Activity Scores - Điểm mức độ hoạt động bệnh : Disease-modifying antirheumatic drugs - Thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm : Emzyme linked immunosorbent assay ESR : Erythrocyte sedimentation rate EULAR GSUS IL-6 MCP MHD MTP MTX : European League Against Rheumatism : Gray- scale ultrasound : Interleukin-6 : Metacarpophalangeal - Khớp bàn ngón tay : Màng hoạt dịch : Metatarsophalangeal - Khớp bàn ngón chân : Methotrexat OMERACT : Outcome Measures in Rheumatology Clinical Trials (Tổ chức đánh giá, tiên lượng bệnh trong thử nghiệm lâm sàng khớp học) PDUS : Power Doppler ultrasound - Siêu âm Doppler lượng PIP : Proximal interphalageal - Khớp ngón gần ngón tay RF TNF-alpha VAS VKDT : Rheumatoid factor- Yếu tố RF : Tumor necrosis factor-alpha - Yếu tố hoại tử u : Visual Analogue Score- Thang điểm VAS : Viêm khớp dạng thấp MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 ĐẠI CƯƠNG BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 1.1 Lịch sử bệnh VKDT 1.2 Dịch tễ bệnh VKDT 1.3 Nguyên nhân chế bệnh sinh bệnh VKDT .3 1.4 Triệu chứng học bệnh VKDT 1.4.1 Triệu chứng lâm sàng .5 1.4.2 Triệu chứng cận lâm sàng .7 1.5 Chẩn đoán bệnh VKDT 12 1.5.1 Chẩn đoán xác định 12 1.5.2 Chẩn đoán giai đoạn .14 1.5.3 Chẩn đoán đợt tiến triển .14 Siêu âm viêm khớp dạng thấp 16 2.1 Đại cương siêu âm 16 2.1.1 Nguyên lý siêu âm 16 2.1.2 Kỹ thuật siêu âm Doppler .19 2.2 Siêu âm bệnh Viêm khớp dạng thấp 21 2.2.1 Vai trò siêu âm siêu âm Doppler lượng VKDT 21 2.2.2 Các hình ảnh tổn thương siêu âm bệnh VKDT 23 2.3 Thang điểm siêu âm Doppler lượng khớp 28 Tình hình nghiên cứu siêu âm Doppler lượng bệnh VKDT 42 3.1 Trên giới 42 3.2 Tại Việt Nam 46 KẾT LUẬN 48 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Cơ chế bệnh sinh viêm khớp dạng thấp Hình 1.2 Hình ảnh bàn tay bàn chân biến dạng bệnh nhân VKDT .6 Hình 1.3 Hình ảnh hạt da bệnh nhân viêm khớp dạng thấp Hình 1.4 Hình ảnh bào mòn xương phim chụp X-quang bàn tay bệnh nhân VKDT Hình 1.5 Hình ảnh bào mòn xương phim cộng hưởng từ khớp cổ tay 11 Hình 2.1 Nguyên lý chung siêu âm 17 Hình 2.2 Hình ảnh tổn thương màng hoạt dịch bệnh viêm khớp dạng thấp 24 Hình 2.3 Hình ảnh tăng sinh màng hoạt dịch khớp gối bệnh nhân VKDT quan sát nội soi 24 Hình 2.4 Hình ảnh tăng sinh mạch máu màng hoạt dịch bệnh nhân VKDT quan sát siêu âm .24 Hình 2.5 Hình ảnh tăng sinh màng hoạt dịch khớp gối bệnh nhân VKDT quan sát nội soi 25 Hình 2.6 Hình ảnh tăng sinh mạch máu màng hoạt dịch bệnh nhân VKDT quan sát siêu âm Doppler lượng 25 Hình 2.7 Hình ảnh siêu âm Doppler lượng khớp cổ tay, tăng sinh mạch máu màng hoạt dịch mức độ 25 Hình 2.8 Hình ảnh siêu âm Doppler lượng khớp bàn ngón chân, tăng sinh mạch máu màng hoạt dịch mức độ 25 Hình 2.9 Hình ảnh bào mòn xương siêu âm .26 Hình 2.10 Hình ảnh bào mòn xương siêu âm Doppler lượng 26 Hình 2.11 Hình ảnh siêu âm, siêu âm Doppler lượng gân gấp ngón tay 27 Hình 2.12 Hình ảnh siêu âm, siêu âm Doppler lượng bao gân gấp chung ngón tay 28 Hình 2.13 Vị trí khớp khảo sát thang điểm siêu âm Doppler lượng khớp .29 Hình 2.14 Mặt cắt dọc mu tay hình ảnh siêu âm tương ứng 31 Hình 2.15 Mặt cắt dọc gan tay hình ảnh siêu âm tương ứng 31 Hình 2.16 Mặt cắt dọc bên trụ hình ảnh siêu âm tương ứng 31 Hình 2.17 Mặt cắt dọc mu tay hình ảnh siêu âm tương ứng 32 Hình 2.18 Mặt cắt dọc gan tay hình ảnh siêu âm tương ứng 32 Hình 2.19 Mặt cắt dọc bên hình ảnh siêu âm tương ứng 32 Hình 2.20 Mặt cắt dọc mu tay hình ảnh siêu âm tương ứng 33 Hình 2.21 Mặt cắt dọc gan tay hình ảnh siêu âm tương ứng 33 Hình 2.22 Mặt cắt dọc mu tay hình ảnh siêu âm tương ứng 34 Hình 2.23 Mặt cắt dọc gan tay hình ảnh siêu âm tương ứng 34 Hình 2.24 Mặt cắt dọc mu tay hình ảnh siêu âm tương ứng 35 Hình 2.25 Mặt cắt dọc gan tay hình ảnh siêu âm tương ứng 35 Hình 2.26 Mặt cắt dọc mu chân hình ảnh siêu âm tương ứng .36 Hình 2.27 Mặt cắt dọc gan chân hình ảnh siêu âm tương ứng 36 Hình 2.28 Mặt cắt dọc mu chân hình ảnh siêu âm tương ứng .36 Hình 2.29 Mặt cắt dọc gan chân hình ảnh siêu âm tương ứng 37 Hình 2.30 Mặt cắt dọc bên hình ảnh siêu âm tương ứng 37 Hình 2.31 Viêm màng hoạt dịch siêu âm 38 Hình 2.32 Mức độ xung huyết MHD siêu âm Doppler lượng theo phương pháp Klauser sửa đổi 2004 39 Hình 2.33 Mức độ xung huyết MHD siêu âm Doppler lượng theo Vreju 40 Hình 2.34 Viêm gân gấp ngón II mặt cắt gan tay khớp bàn ngón tay II siêu âm 41 Hình 2.35 Hình ảnh bào mòn xương siêu âm .41 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm khớp dạng thấp (VKDT) bệnh khớp viêm mạn tính, có tính chất tự miễn, hay gặp bệnh lý khớp Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc 0,5% nhân dân 20% số bệnh nhân mắc bệnh khớp điều trị bệnh viện [1] Tổn thương sớm bệnh viêm màng hoạt dịch nhiều khớp, thường biểu khớp nhỏ nhỡ [2] Tổn thương huỷ hoại sụn khớp, đầu xương sụn, cuối dẫn đến xơ hố, dính biến dạng khớp gây tàn phế cho người bệnh, để lại hậu nặng nề sức khỏe, khả lao động, tâm sinh lý người bệnh gây hậu kinh tế nặng nề cho xã hội Siêu âm có vai trò quan trọng chẩn đoán bệnh lý xương khớp, đặc biệt bệnh lý phần mềm Siêu âm giúp cho phép quan sát cấu trúc gân, cơ, dây chằng, màng hoạt dịch cách dễ dàng, để phát tổn thương bệnh lý như: viêm màng hoạt dịch, tràn dịch khớp, viêm gân, đứt gân, kén bao hoạt dịch, viêm cơ, áp xe cơ, máu tụ cơ, khối u phần mềm … Từ cuối năm 1970, tác giả giới biết đến vai trò siêu âm đánh giá tình trạng viêm khớp, đặc biệt viêm khớp dạng thấp Cooperberg (1978) sử dụng siêu âm phát viêm màng hoạt dịch khớp gối viêm khớp dạng thấp [3] Một thập kỷ sau Flaviis, mô tả chi tiết viêm màng hoạt dịch bào mòn xương VKDT khớp bàn tay [4] Siêu âm có độ nhạy cao việc phát sớm xác tổn thương viêm màng hoạt dịch, tràn dịch khớp, hình bào mòn xương Gần đây, Siêu âm ứng dụng việc đánh giá mức độ hoạt động bệnh, theo dõi hiệu điều trị bệnh nhân VKDT giúp thầy thuốc lâm sàng định chiến lược điều trị phù hợp cho người bệnh, ngăn chặn trình hủy hoại khớp Tại Việt Nam, vấn đề đánh giá mức độ hoạt động bệnh, giai đoạn theo dõi điều trị siêu âm Doppler lượng còn hạn chế, bệnh nhân VKDT theo dõi đánh giá kết điều trị số lâm sàng, xét nghiệm: DAS 28, CRP, tốc độ máu lắng (ESR) Tuy nhiên số chịu ảnh hưởng tình trạng tồn thân như: thiếu máu, nhiễm trùng toàn thân, tuổi tác Siêu âm khớp, đặc biệt siêu âm Doppler lượng khảo sát trực tiếp khớp bị tổn thương (tổn thương màng hoạt dịch, phần mềm, phát tổn thương bào mòn xương) cho phép đánh giá giai đoạn, mức độ hoạt động bệnh, dự báo tình trạng hủy khớp tình trạng tàn phế Các thông tin siêu âm Doppler lượng công cụ đáng tin cậy để theo dõi kết điều trị, nhằm định chiến lược điều trị phù hợp giai đoạn bệnh VKDT Mặt khác siêu âm còn thủ thuật an tồn, thuận tiện, khơng xâm lấn nên ngày áp dụng rộng rãi chuyên ngành thấp khớp học nói riêng chuyên ngành khác nói chung Trên giới có nhiều thang điểm siêu âm nghiên cứu áp dụng: thang điểm khớp, khớp, khớp, 12 khớp [5],[6],[7] thang điểm siêu âm khớp Đức (German US7 Score) cho phép khảo sát tổn thương khớp bàn tay bàn chân (khớp cổ tay, khớp bàn ngón tay II, III, khớp ngón gần ngón tay II, III, khớp bàn ngón chân II, V) Đây khớp hay gặp tổn thương VKDT Các nghiên cứu cho thấy khớp bàn ngón chân V hay gặp tổn thương bào mòn xương khớp bàn tay Viêm màng hoạt dịch mức độ nhiều (độ 3) thường gặp khớp bàn ngón chân nhiều so với khớp bàn ngón tay [8] Hơn nữa, thang điểm cho phép đánh giá phối hợp tổn thương phần mềm: viêm màng hoạt dịch, viêm bao gân bào mòn xương Vì để thực đề tài “Nghiên cứu đánh giá mức độ hoạt động kết điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp qua thang điểm siêu âm Doppler lượng khớp (German US7 Score)” tiến hành chuyên đề “Đặc điểm siêu âm bệnh viêm khớp dạng thấp” nhằm mục tiêu: Mô tả đặc điểm siêu âm siêu âm Doppler lượng bệnh VKDT tình hình nghiên cứu siêu âm, siêu âm Doppler lượng bệnh VKDT ĐẠI CƯƠNG BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 1.1 Lịch sử bệnh VKDT Nghiên cứu đặc điểm số xương người cổ Bắc Mỹ, nhà khoa học cho VKDT tồn cách 3000 năm Năm 1819, Brondie mô tả bệnh VKDT với đặc điểm tiến triển chậm, ảnh hưởng tới nhiều khớp, gân dây chằng Năm 1858 Garrod đề thuật ngữ viêm khớp dạng thấp Waaler (1940) Rose (1947) phát yếu tố dạng thấp phản ứng ngưng kết hồng cầu cừu [1] 1.2 Dịch tễ bệnh VKDT VKDT gặp nơi giới, chiếm khoảng 1% dân số [9],[10], [11],[12] Theo nghiên cứu tổ chức kiểm tra sức khỏe quốc gia Mỹ (USNHES- United State National Health Examination Survey) (1960-1962) tỷ lệ mắc VKDT 0,3% người lớn 35 tuổi 10% người lớn 65 tuổi Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc 0,5% nhân dân 20% số bệnh nhân mắc bệnh khớp điều trị bệnh viện [1],[13] Trong nghiên cứu tình hình bệnh tật khoa Cơ Xương Khớp, Bệnh viện Bạch Mai từ 19912000, bệnh VKDT chiếm tỉ lệ 21,94% bệnh khớp, chủ yếu nữ giới (92,3%), tuổi trung bình 49,2 lứa tuổi chiếm đa số từ 36-65 (72,6%) [9] Có thể nói, VKDT bệnh phụ nữ tuổi trung niên, 70-80% nữ 60-70% có tuổi lớn 30 [1] Bệnh có tính chất gia đình số trường hợp [1],[14],[15] 1.3 Nguyên nhân chế bệnh sinh bệnh VKDT Nguyên nhân gây bệnh chưa rõ ràng, viêm khớp dạng thấp coi bệnh tự miễn với tham gia nhiều yếu tố nhiễm khuẩn di truyền [2] Một số giả thuyết cho rằng, số virus hay vi khuẩn phổ biến tác động vào yếu tố địa thuận lợi yếu tố môi trường làm khởi phát bệnh Yếu tố di truyền: nhiều nghiên cứu cha mẹ người mắc bệnh viêm khớp dạng thấp cho thấy tỷ lệ mắc bệnh VKDT cao hai đến ba lần so với tỷ lệ cha mẹ nhóm chứng Tuy nhiên, khơng phải tất nghiên cứu khẳng định phù hợp Trong năm gần đây, nhiều cơng trình nghiên cứu nêu lên mối liên quan VKDT yếu tố kháng nguyên phù hợp tổ chức HLA- DR4 Cơ chế bệnh sinh viêm khớp dạng thấp còn chưa rõ Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cho thấy phản ứng miễn dịch xảy màng hoạt dịch đóng vai trò bệnh viêm khớp dạng thấp Kháng nguyên tác nhân gây bệnh xâm nhập vào thể gây khởi phát chuỗi phản ứng miễn dịch, tế bào lympho T đóng vai trò then chốt Các tế bào lympho T, sau tiếp xúc với kháng nguyên, tập trung nhiều khớp bị ảnh hưởng giải phóng cytokin: IL-1, IL-4, IL-6, IL-10, TNF-alpha Vai trò cytokin tác động lên tế bào khác, có loại tế bào chủ yếu lympho B, đại thực bào tế bào nội mô mạch máu màng hoạt dịch Dưới tác động cytokin trên, tế bào lympho B sản xuất yếu tố dạng thấp có chất immunoglobulin, từ tạo phức hợp miễn dịch lắng đọng khớp gây tổn thương khớp Tế bào lympho B tế bào sản xuất yếu tố dạng thấp đóng vai trò quan trọng chế bệnh sinh bệnh [16] Các cytokin hoạt hoá đại thực bào sản xuất cytokin khác gây kích thích tế bào màng hoạt dịch, tế bào sụn, nguyên bào xơ… tăng sinh, xâm lấn vào sụn tạo thành màng máu Hậu trình hình thành màng máu, huỷ hoại sụn khớp, đầu xương sụn, cuối dẫn đến xơ hố, dính biến dạng khớp 43 thay đổi viêm màng hoạt dịch qua siêu âm siêu âm doppler lượng với DAS 28 thay đổi qua tháng tháng siêu âm nhạy công cụ DAS 28 đánh giá tiến triển khớp Nghiên cứu cho thấy nhóm điều trị thuốc sinh học thứ có thay đổi bào mòn xương giảm sau 12 tháng điều trị Đây vấn đề đặt nhiều tranh luận nhà khoa học: liệu thuốc sinh học có tác dụng vào phục hồi độ sâu bào mòn xương VKDT Nghiên cứu khảo sát hình ảnh bào mòn xương hình ảnh chụp CT Scaner cho thấy có phục hồi giảm độ sâu hình bào mòn xương bệnh nhân dùng TNFα Scheel, Werner cộng (2005), sử dụng cộng hưởng từ, siêu âm, X-quang để theo dõi thay đổi viêm màng hoạt dịch tổn thương bào mòn xương sau năm điều trị thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm (1996 - 2003) [8] Các tác giả thấy viêm màng hoạt dịch có giảm bào mòn xương tiếp tục tiến triển theo thời gian Cộng hưởng từ siêu âm cho phép theo dõi giảm viêm màng hoạt dịch, phát sớm tổn thương bào mòn xương dự báo tổn thương bào mòn xương năm [58] Ribbens cộng (2013), nghiên cứu sử dụng siêu âm Doppler lượng để theo dõi thay đổi màng hoạt dịch sau tuần điều trị Infliximab khớp cổ tay, bàn ngón ngón gần hai tay 11 bệnh nhân viêm khớp dạng thấp đợt tiến triển Tác giả nhận thấy bề dày màng hoạt dịch mức độ tăng sinh mạch máu màng hoạt dịch tất khớp sưng giảm có ý nghĩa thống kê sau tuần điều trị [59] Theo thời gian, siêu âm Doppler lượng ngày sử dụng phổ biến lâm sàng, tác giả nghiên cứu so sánh giá trị siêu âm Doppler lượng với số lâm sàng DAS Rees cộng (2007), sử dụng siêu âm siêu âm Doppler lượng có tiêm chất tạo bọt để so sánh với lâm sàng chẩn đoán viêm màng hoạt dịch khớp gối VKDT: tác giả thấy có mối tương quan lâm sàng (chỉ số DAS 28) thay đổi 44 viêm màng hoạt dịch khớp gối siêu âm Doppler lượng [60] Năm 2012, Wakefield RJ cộng nghiên cứu thấy siêu âm Doppler lượng đánh giá tốt tình trạng viêm, chìa khóa để kiểm sốt bệnh dài hạn Có thể đạt kiểm sốt nhanh chóng đáng kể mức độ bệnh cấp độ hình ảnh [42] Dougados cộng (2012) cho cần kết hợp lâm sàng, siêu âm, siêu âm Doppler lượng để đánh giá tốt nguy tổn thương cấu trúc sụn, xương VKDT [61] Saleem B cộng (2011) cho diện siêu âm Doppler lượng tìm thấy yếu tố dự báo độc lập mạnh tiến triển bệnh OR= 4,08; số lâm sàng chẩn đốn có thun giảm [45] Peluso G cộng (2011), phát giá trị tiềm siêu âm Doppler lượng việc đánh giá tiến triển bệnh hẳn theo dõi lâm sàng bệnh nhân VKDT [62] Nghiên cứu Tian Jing cộng năm 2013 [63], khảo sát 56 bệnh nhân viêm khớp dạng thấp chẩn đoán sớm, bệnh nhân khám lâm sàng, xét nghiệm máu siêu âm Doppler lượng 20 số 56 bệnh nhân chụp X-quang MRI khớp Kết cho thấy số lượng khuyết xương phát siêu âm cao gấp 5,7 lần so với X-quang, tỷ lệ phát khuyết xương siêu âm cộng hưởng từ tương đương 91,5% Số lượng viêm màng hoạt dịch phát siêu âm cao gấp 1,6 lần so với khám lâm sàng Tỷ lệ tương đương với cộng hưởng từ (95,7%) Chỉ số siêu âm doppler lượng có mối tương quan tuyến tính mức độ cao với DAS 28 Chỉ số siêu âm doppler lượng khơng có mối tương quan với thang điểm HAQ đánh giá mức độ tàn tật bệnh nhân Nghiên cứu kết luận siêu âm siêu âm doppler lượng phương pháp có độ nhạy độ đặc hiệu cao việc phát khuyết xương tình trạng viêm màng hoạt dịch giai đoạn sớm bệnh Siêu âm doppler lượng coi cơng cụ hữu ích đánh giá mức độ hoạt động bệnh viêm khớp dạng thấp 45 Trong đợt tiến triển bệnh VKDT, bệnh nhân có nhiều khớp sưng, đau Việc lựa chọn số khớp để siêu âm nhiều tác giả đề cập Có nhiều nghiên cứu sử dụng nhóm khớp khác đại diện cho khớp: nhóm khớp, khớp, khớp, 12 khớp Naredo cộng (2005) sử dụng siêu âm 12 khớp phát viêm màng hoạt dịch, tăng sinh màng hoạt dịch siêu âm doppler lượng, cho kết luận siêu âm 12 khớp đại diện cho tổng khớp viêm cho hiệu phản ánh hoạt động bệnh viêm khớp dạng thấp [6] Scheel cộng (2005) phát viêm màng hoạt dịch mức độ nhiều (độ 3) gặp khớp bàn ngón chân nhiều so với khớp bàn ngón tay Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,002 [8] Loeuille cộng (2006) nghiên cứu hình ảnh siêu âm khớp (cổ tay, bàn ngón tay 2,3,5, bàn ngón chân 2,3,5) cho thấy viêm màng hoạt dịch phát siêu âm cho phép đánh giá mức độ hoạt động bệnh tốt số DAS 28 [7] Chary- Valckenaere cộng (2006) nghiên cứu đánh giá bào mòn xương phát siêu âm tương quan với phát X-quang quy ước, nghiên cứu hình ảnh bào mòn xương hay gặp khớp bàn ngón chân V tiếp đến khớp bàn ngón tay II [5] Đây khớp khảo sát thang điểm German US7 Score Hensch cộng (2007) sử dụng phương pháp siêu âm khớp ngón tay (khớp bàn ngón tay khớp ngón gần từ II đến V) Kết nghiên cứu cho thấy siêu âm phản ánh thay đổi viêm khớp sớm DAS 28 tương quan với DAS 28, CRP [58] Nghiên cứu Naredo (2013), khảo sát 67 bệnh nhân VKDT, bệnh nhân siêu âm 44 khớp, sau đánh giá độ nhậy khớp, kết cho thấy vị trí siêu âm: khớp cổ tay, khớp bàn ngón tay, mắt cá, khớp bàn ngón chân cho phép phát tổn thương siêu âm nhiều [64] Nghiên cứu Janta cộng (2013), nghiên cứu sử dụng siêu âm 12 khớp, đánh giá mức độ hoạt động, theo dõi kết điều trị 47 bệnh nhân VKDT sử dụng Methotrexate, cho thấy siêu âm có giá trị theo dõi kết điều trị tốt DAS 28 [65] 46 Một số nghiên cứu siêu âm Doppler lượng khả đánh giá mức độ hoạt động bệnh, theo dõi hiệu điều trị bệnh nhân VKDT, còn có khả dự báo tái phát, dự báo tổn thương xương bệnh nhân VKDT Scire CA cộng (2009), sử dụng siêu âm Doppler lượng yếu tố dự báo tái phát ngắn hạn bệnh nhân VKDT giai đoạn sớm [46]: tác giả thấy siêu âm Doppler lượng yếu tố dự báo tốt tái phát ngắn hạn so với tiêu chuẩn lâm sàng DAS với OR = 12,8 Tác giả Halil Harman cộng (2015) [66], nghiên cứu thực 68 bệnh nhân viêm khớp dạng thấp chẩn đoán, bệnh nhân theo dõi dọc thông số: số siêu âm siêu âm doppler lượng, khảo sát mối tương quan siêu âm (khớp bàn ngón tay, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân) với số lâm sàng (DAS 44, tốc độ máu lắng, nồng độ CRP) thời điểm sau 1, 3, 6, 12 tháng Kết cho thấy số xét nghiệm lâm sàng bắt đầu giảm có ý nghĩa thống kê sau tháng (p< 0,05) Các số siêu âm bắt đầu thay đổi sau tháng, giảm viêm màng hoạt dịch siêu âm khớp lớn khớp gối, khuỷu cổ chân giảm chậm khớp nhỏ Trong trình theo dõi tác giả nhận thấy tình trạng viêm màng hoạt dịch siêu âm kéo dài bệnh nhân điều trị dẫn đến tổn thương khuyết xương sau 3.2 Tại Việt Nam - Tác giả Đỗ Thị Su (1997) [67], mơ tả hình ảnh X-quang khớp bàn tay bệnh nhân VKDT Đó tổn thương bào mòn, hẹp khe, lệch trục Theo tác giả có 40% bệnh nhân phát bào mòn xương sau khởi phát bệnh tháng sau 36 tháng tỷ lệ 100% 47 - Lê Thị Hải Hà (2006) [25], nghiên cứu hình ảnh cộng hưởng từ khớp cổ tay VKDT phát tổn thương sớm bệnh viêm màng hoạt dịch, phù xương hình ảnh bào mòn xương - Lê Thị Liễu (2008) [68], nghiên cứu hình ảnh siêu âm khớp cổ tay VKDT phát tổn thương sớm bệnh như: viêm màng hoạt dịch, tràn dịch khớp, bào mòn xương - Lại Thùy Dương (2012) [69], khảo sát hình ảnh siêu âm Doppler lượng khớp gối bệnh VKDT cho thấy mối tương quan chặt chẽ hình ảnh tăng sinh mạch máu màng hoạt dịch với lâm sàng xét nghiệm - Lê Ngọc Quý (2013) [70], mô tả mức độ tổn thương khớp cổ tay qua hình ảnh siêu âm Doppler lượng bệnh nhân VKDT - Tại Việt Nam, có nghiên cứu sử dụng siêu âm Doppler lượng khớp (khớp gối khớp cổ tay), khớp chưa đại diện cho đợt tiến triển bệnh, chưa có nghiên cứu sử dụng thang điểm siêu âm nhóm khớp bệnh VKDT chưa có nghiên cứu sử dụng siêu âm Doppler lượng để theo dõi kết điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp 48 KẾT LUẬN Siêu âm siêu âm Doppler lượng ứng dụng chẩn đoán, đánh giá mức độ hoạt động theo dõi hiệu điều trị bệnh nhân viêm khớp dạng thấp Siêu âm Doppler lượng đánh giá mức độ viêm màng hoạt dịch, viêm gân, tình trạng bào mòn xương VKDT Thang điểm siêu âm khớp (German US7 score) khảo sát khớp: cổ tay, bàn ngón tay II, III, khớp ngón gần ngón tay II, III, khớp bàn ngón chân II, V bên phải trái (chọn bên có số khớp sưng, đau nhiều hơn) Đây khớp hay gặp tổn thương bệnh VKDT Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu sử dụng thang điểm siêu âm nhóm khớp bệnh VKDT chưa có nghiên cứu sử dụng siêu âm Doppler lượng để theo dõi kết điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp Siêu âm với ưu điểm thăm dò an tồn, thuận lợi, khơng xâm lấn, sử dụng rộng rãi chuyên ngành xương khớp nói chung bệnh VKDT nói riêng TÀI LIỆU THAM KHẢO Trần Ngọc Ân (2004), “Bệnh viêm khớp dạng thấp”, Bài giảng bệnh học nội khoa tập II, Trường Đại học Y Hà Nội, NXB Y học: 259- 263 Nguyễn Thị Ngọc Lan cs (2011), “Viêm khớp dạng thấp”, Bệnh học xương khớp nội khoa, Nhà xuất giáo dục Việt Nam: 9- 35 Cooperberg PL, Tsang I, Truelove L, Knickerbocker WJ (1978), “Gray scale ultrasound in the evaluation of rheumatoid arthritis of the knee”, Radiology; 126: 759- 63 De Flaviis L, Scaglione P, Nessi R, Ventura R, Calori G (1988), “Ultrasonography of the hand in rheumatoid arthritis”, Acta Radiol; 29: 457- 60 Scheel AK, hermann KGA, ohrndorf S, werner C, schirmer C, detert J, Bollow M, Hamm B, Muller GA, Burmester GR and Backhaus M (2006), “Prospective year follow up imaging study comparing radiography, ultrasonography, magnetic resonance imaging in rheumatoid arthritis finger joints”, Annals of the Rheumatic Disease; 65: 595- 600 Naredo E, Gamero F, Bonilla G, Uson J, Carmona L, Laffon A (2005), "Ultrasonographic assessment of inflammatory activity in rheumatoid arthritis: comparision of extended versus reduced joint evaluation", Clin Exp Rheumatol; 23; 881- Loeuille D, Sommier JP, Michel- Batot S, Sauliere N, Rat AC, Dintinger H, et al (2006), "ScUSI, an ultrasound inflammatory score, predicts Sharp's progession at 7- months in RA patients", Arthritis Rheum; 54; Suppl: S139 Scheel AK, Hermann KG, Kahler E, Pasewaldt, Fritz J, Hamm B, et al (2005), "A novel ultrasound synovitis scoring system suitable for analyzing finger joint inflammation in rheumatoid arthritis", Arthritis Rheum 52: p.733- 43 Nguyễn Thu Hiền (2001), Nghiên cứu mơ hình bệnh tật khoa xương khớp bệnh viện Bạch Mai 10 năm (1991 - 2000), Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ Y khoa 1995- 2001, Đại học Y Hà Nội 10 Dadoniene J, Uhlig T (2003), “Disease activity and health status in rheumatoid arthritis: a case - control comparison between Noway and Lithuania”, Ann Rheum Dis; 62: 231- 235 11 Jonh HK, Paul AD (1997), “Rheumatoid arthritis”, Rheumatology, Second edition, Vol 1, selection 5: 1-16 12 Schumacher H.R (1993), “History of the rheumatic diseases, Primer on the Rheumatic diseases, 10th", Athritis Foundation: 1- 13 Hoàng Đức Linh (2004), "Một số đặc điểm dịch tễ học lâm sàng bệnh viêm khớp dạng thấp số khu vực Tây Nguyên", báo cáo Hội nghị khoa học khớp tồn quốc chun đề Bệnh thối hố khớp cột sống, Hà Nội 14 Trần Ngọc Ân (2001), “Viêm khớp dạng thấp”, “Các bệnh xương khớp”, Chẩn đoán điều trị Y học đại tập I, Nhà xuất Y học: 1182 - 1192 15 Shumacher HR (1993), “Rheumatoid arthritis”, Primer on the Rheumatic Disease, 10th Edition, arthitis Foundation: 86-89 16 Silverman, G.J and D.A Carson.(2003), "Roles of B cells in rheumatoid arthritis", Arthritis Res Ther Suppl 4; p S1- 17 Trần Ngọc Ân (2001) Chẩn đoán điều trị y học đại, NXB Y học, Hà Nội 18 Bệnh học Nội khoa tập (Bài giảng dành cho đối tượng sau đại học) 2009: NXB Y học 19 Wolfe, F and K Michaud, (2006), "Anemia and renal function in patients with rheumatoid arthritis", J Rheumatol, 33(8): p 1516- 22 20 Trần Thị Minh Hoa (1999), "Protein C phản ứng (CRP) số bệnh lý xương khớp", Tạp chí thơng tin Y dược Bộ Y tếViện thông tin thư viên Y học trung ương, 11, p 25- 28 21 Đỗ Thị Thanh Thủy (2000), Bước đầu nghiên cứu nồng độ Protein C phản ứng huyết bệnh nhân viêm khớp dạng thấp, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội 22 Nguyễn Thị Thanh Mai (2006), Nghiên cứu kháng thể kháng Cyclic Citrullinatedpeptide (anti - CCP) chẩn đoán viêm khớp dạng thấp, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội 23 Oligino, T.J and S.A Dalrymple (2003), "Targeting B cells for the treatment of rheumatoid arthritis", Arthritis Res Ther Suppl 4: p S7-11 24 Steinbroker O, Tracger CH, Baterman RC (1949), “Therapeutic criteria in rheumatoid arthitis”, JAMA; 140: 659- 665 25 Lê Thị Hải Hà (2006), Nghiên cứu tổn thương khớp cổ tay bệnh VKDT lâm sàng, X-quang quy ước cộng hưởng từ, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội 26 Larsen A, Dale K, Eek M (1977), “Radiographic evalution of rheumtoid arthritis and related conditions by standard reference films”, Acta Radiol Diagn; 18: 481- 491 27 Arnett F C, Edworthy S M, Bloch D A et al (1988), "The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis", Arthritis Rheum, 31(3): p.315- 24 28 Mc Queen FM, Stewart N, et al (1998), “Magnetic resonance imaging of the wrist in early rheumatoid arthritis reveals a high prevalence of erosions at four months after symptom onset”, Ann Rheum Dis; 57 (6), p.350- 29 Ostergaard M, Conagha et al (2005), “An introduction to the EULAR–OMERACT rheumatoid arthritis MRI reference image atlas”, Ann Rheum Dis; 64(1); p.23- 47 30 F M McQueen et al (2001), “What is the fate of erosions in early rheumatoid arthritis? Tracking individual lesions using x rays and magnetic resonance imaging over the first two years of disease”, Ann RheumDis; 60: 859–868 31 Aletaha D, Neogi T, Silman A J et al (2010), "2010 rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/ European League Against Rheumatism collaborative initiative", Ann Rheum Dis, 69(9): p.1580- 32 Schneider, M and K Kruger (2013), "Rheumatoid arthritisearly diagnosis and disease managem", Dtsch Arztebl Int 110 (27-28): p.477- 84 33 Nguyễn Thị Thanh Huyền (2012), Nghiên cứu áp dụng tiêu chuẩn EULAR/ACR 2010 chẩn đoán viêm khớp dạng thấp, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội 34 Fransen, J and P.L van Riel (2009), "The Disease Activity Score and the EULAR response criteria", Rheum Dis Clin North Am 35 (4): p 745- 57 35 Wewers, M.E and N.K Lowe (1990), "A critical review of visual analogue scales in the measurement of clinical phenomena", Res Nurs Health, 13(4): p.227- 36 36 Emery P, Breedveld FC, Dougados M et al (2002), "Early referral recommendation for newly diagnosed rheumatoid arthritis: evidence based development of a clinical guide", Ann Rheum Dis, 61 (4): p.290- 297 37 Klauser A, Frauscher F, Schirmer M, Halpern E, Pallwein L, Herold M, Helweg G, ZurNedden D (2002), “The value of contrastenhanced color Doppler ultrasound in the detection of vascularization of finger joints in patients with rheumatoid arthritis”, Arthritis Rheum; 46(3): 647- 53 38 Vreju F, Ciurea M, Rosu A, Muşetescu A, Grecu D, Ciurea P (2011), “Power Doppler sonography, a non-invasive method of assessment of the synovial inflammation in patients with early rheumatoid arthritis”, Rom J Morphol Embryol; 52(2): 637- 43 39 Kane D, Grassi W, Sturrock R and Balint (2004), "A brief history of musculoskeletal ultrasound: From bats and ships to babies and hips", Reumatology; 43: 931- 933 40 Phạm Minh Thông (2011), “Nguyên lý siêu âm”, Siêu âm tổng quát, Nhà xuất Đại học Huế: 1- 36 41 Fredrick Joshua, Marissa Lassere et al (2007), “Summary Findings of a Systematic Review of the Ultrasound Assessment of Synovitis”, Rheumatol ; 34:839- 47 42 Wakefield RJ eld, Antonietta M, Naredo E, et al (2012), “After treat-to-target: can a targeted ultrasound initiative improve RA outcomes?” Ann Rheum Dis; 71: 799- 803 43 Carotti M, Salaffi F, Manganelli P, Salera D, Simonetti B, Grassi W (2002), “Power Doppler sonography in the assessment of synovial tissue of the knee joint in rheumatoid arthritis: a preliminary experience”, Ann Rheum Dis; 61: 877- 882 44 Takahashi A, Sato A, Yamadera Y, Takeda I, Kanno T, Ohguchi Y, Nishimaki T, Kasukawa R (2005), “Doppler sonographic evaluation of effect of treatment with infliximab (Remicade) for rheumatoid arthritis”, Mod Rheumatol; 15(1): 37- 40 45 Saleem B, Brown AK, Quinn M, et al (2011), “Prediction of flare and long- term outcome in DMARD treated RA patients in remission: the value of imaging and new remission criteria”, Ann Rheum Dis; 70 (Suppl3): 88 46 Scire CA, Montecucco C, Codullo V, et al (2009), “Ultrasonographic evaluation of joint involvement in early rheumatoid arthritis in clinical remission: power Doppler signal predicts short-term relapse”, Rheumatology (Oxford); 48: 1092- 47 Rizzo C, Ceccarelli F, Cattamelata A, Vavala C, Valesini G, Iagnocco A (2013), “Ultrasound in rheumatoid arthritis”, Med Ultrason;15:199- 208 48 Terslev L, Torp-Pedersen S, Savnik A, von der Recke P, Qvistgaard E, Danneskiold-Samsøe B, Bliddal H (2003), “Doppler ultrasound and magnetic resonance imaging of synovial inflammation of the hand in rheumatoid arthritis: a comparative study”, Arthritis Rheum; 48(9):2434- 2441 49 Szkudlarek M, Court-Payen M, Jacobsen S, Klarlund M, Thomsen HS, Řstergaard M (2003), “Interobserver agreement in ultrasonography of the finger and toe joints in rheumatoid arthritis”, Arthritis Rheum; 48: 955–62 50 51 52 53 54 Stone M, Bergin D, Whelan B, et al (2001), “Power Doppler ultrasound assessment of rheumatoid hand synovitis” J Rheumatol; 28: 1979–82 Maria Magdalena Tamas, et al (2014), “Bone erosions in rheumatoid arthritis: ultrasound findings in the early stage of the disease”, Rheumatology, 53: 1100- 07 Rahmani M, Chegini H, Najafizadeh SR, et al (2010), “Detection of bone erosion in early rheumatoid arthritis: ultrasonography and conventional radiography versus non-contrast magnetic resonance imaging” Clin Rheumatol ; 29: 883–91 Lillegraven S, Bøyesen P, Hammer HB, et al (2011), “Tenosynovitis of the extensor carpi ulnaris tendon predicts erosive progression in early rheumatoid arthritis”, Ann Rheum Dis; 70: 2049–50 Navalho M, Resende C, Rodrigues AM, Ramos F, Gaspar A, Pereira da Silva JA, Fonseca JE, Campos J, Canhão H (2012), “Bilateral MR imaging of the hand and wrist in early and very early inflammatory arthritis: tenosynovitis is associated with progression to rheumatoid arthritis” Radiology; 264(3): 823–833 55 M Backhaus, S Ohrndorf, H Kellner, J Strunk, et al (2009), "Evaluation of a Novel 7- joint Ultrasoud Score in daily rheumatologic practice: A pilot project", Arthritis Rheum, Vol 61, No 9: p.1194- 1201 56 Newman JS, Adler RS, Bude RO, Rubin JM (1994), “Detection of soft-tissue hyperemia: value of power Doppler sonography”, Am J Roentgenol; 163: 385- 57 Ribbens C, Andre B, Marcelis S, Kaye O, Mathy L, Bonnet V, et al (2003), “Rheumatoid Hand Joint Synovitis: Gray- Scale and Power Doppler US Quantifications Following Anti-Tumor Necrosis Factor- Treatment: Pilot Study”, Radiology; 229: 562- 58 Hensch A, Hermann KG, Scheel AK, Detert J, Burmester GR, M Backhaus, et al (2007), "Impact of B- mode power Doppler and contract enhanced- ultrasonography in RA patients on anti- RNFα theraphy", Arthritis Rheum; 56 Suppl: S280 59 Clio Ribbens et al (2003), “Rheumatoid hand joint synovitis: gray- scale and power doppler US quantifications following anti- tumor necrosis factor –α treatment: Pilot study”, Radiology; 229, pp.562- 569 60 Rees JD, Pilcher J, Heron C, and Kiely PDW (2007), “A comparison of clinical vs ultrasound determined synovitis in rheumatoid arthritis utilizing gray - scale, power Doppler and the intravenous microbubble contrast agent 'Sono-Vue' (R)”, Rheumatology; 46(3): 454459 61 Dougados M, Devauchelle- Pensec V, Ferlet J, et al (2012), “The ability of synovitis to predict structural damage in rheumatoid arthritis: a comparative study between clinical examination and ultrasound”, Ann Rheum Dis, doi: 10.1136 62 Peluso G, Michelutti A, Bosello S, et al (2011), “Clinical and ultrasonographic remission determines different chances of relapse in early and long standing rheumatoid arthritis”, Ann Rheum Dis ; 70: 172- 63 Chen Jinwei Tian Jing, Lifen, Xie Xi (2013), “Grey scale and power doppler ultrasonographic assessment of bone erosion and disease activity in early rheumatoid arthritis” J Cent South Univ 38 (12), pp.12704 64 Naredo E, Valor L, et al (2013), “Ultrasound joint inflammation in rheumatoid arthritis in clinical remission: how many and which joints should be assessed?”, Arthritis Care Res; 65(4): 512- 65 Janta I, Valor L, et al (2016), “Ultrasound-detected activity in rheumatoid arthritis on methotrexate therapy: Which joints and tendons should be assessed to predict unstable remission?” Rheumatol Int, 36(3): 387- 96 66 Ibrahim Tekeoglu Halil Harman, Silbel Takei, Sibel Harman (2015), “Improvement of large- joint ultrasonographic synovitis is delayed in patients with newly diagnosed rheumatoid arthritis: results of a 12month clinical and ultrasonographic follow- up study of a local cohort”, Clinical Rheumatology; 34 (8): 1367- 1374 67 Đỗ Thị Su (1997), Nghiên cứu hình ảnh X quang khớp bàn tay bệnh nhân viêm khớp dạng thấp, Luận văn thạc sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội 68 Lê Thị Liễu (2008), Nghiên cứu giai đoạn tiến triển bệnh viêm khớp dạng thấp qua lâm sàng siêu âm khớp cổ tay, Trường Đại học Y Hà Nội 69 Lại Thùy Dương (2012), Nghiên cứu đặc điểm siêu âm, siêu âm Doppler lượng khớp gối yếu tố liên quan bệnh nhân viêm khớp dạng thấp, Trường Đại học Y Hà Nội 70 Lê Ngọc Quý (2013), Nghiên cứu đặc điểm siêu âm Doppler lượng khớp cổ tay bệnh nhân viêm khớp dạng thấp, Trường Đại học Y Hà Nội 5,6,9,24-29,31-41 1-8,11-23,30,42- ... Nghiên cứu đánh giá mức độ hoạt động kết điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp qua thang điểm siêu âm Doppler lượng khớp (German US7 Score)” tiến hành chuyên đề “Đặc điểm siêu âm bệnh viêm khớp dạng. .. ĐẶC ĐIỂM SIÊU ÂM TRONG BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Vũ Đăng Lưu Cho đề tài: Nghiên cứu đánh giá mức độ hoạt động kết điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp qua thang điểm. .. dạng thấp nhằm mục tiêu: Mô tả đặc điểm siêu âm siêu âm Doppler lượng bệnh VKDT tình hình nghiên cứu siêu âm, siêu âm Doppler lượng bệnh VKDT 3 ĐẠI CƯƠNG BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 1.1 Lịch sử bệnh