BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN BẠCH MAI ……….***……… BÁO CÁO KẾT QUẢ ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ NĂM 2016-2017 TÊN ĐỀ TÀI: “so s¸nh sù kh¸c biệt huyết áp động mạch huyết áp xâm lấn huyết áp động mạch không xâm lấn bệnh nhân sốc vào khoa cấp cứu bệnh viện bạch mai" t¹i khoa cÊp cøu bƯnh viƯn b¹ch mai Chủ nhiệm đề tài: CNĐD: NGUYỄN MẠNH CHUNG HÀ NỘI THÁNG 10 NĂM 2017 CÁC TỪ VIẾT TẮT TRONG NGHIÊN CỨU BN ĐD HA HA TB HATT HATTR NIBP PA : Bệnh nhân : Điều dưỡng : Huyết áp : Huyết áp trung bình : Huyết áp tâm thu : Huyết áp tâm trương : Phương pháp đo huyết áp không xâm lấn : Phương pháp đo huyết áp xâm lấn MỤC LỤC I ĐẶT VẤN ĐỀ II TỔNG QUAN .3 2.1 Sốc 2.1.1 Định nghĩa sốc 2.1.2 Các dạng sốc 2.1.3 Các biểu sốc 2.1.4 Những điểm cần lưu ý 2.1.5 Xử trí sốc TỔNG QUAN VỀ HUYẾT ÁP ĐỘNG MẠCH 3.1 Định nghĩa 3.2 Những yếu tố ảnh hưởng đến huyết áp 3.3 Những thay đổi bệnh lý huyết áp 3.4 Quy trình kỹ thuật đo huyết áp động mạch 3.4.1 Nguyên lý .7 3.4.2 Quy định chung đo huyết áp III ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .12 3.1.Đối tượng nghiên cứu: 12 3.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: 12 3.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 12 3.2 Phương pháp nghiên cứu 12 IV KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 13 4.1 Đặc điểm chung .13 4.1.1 Tuổi giới 13 4.1.2: Phân loại bệnh nhân theo tình trạng nhập viện 14 4.2 Sự khác biệt thông số HA đo HA không xâm lấn xâm lấn 14 4.2.1 Sự khác biệt huyết áp tâm thu .14 4.2.2 Sự khác biệt huyết áp tâm trương 17 4.2.3 Sự khác biệt huyết áp trung bình 19 V: BÀN LUẬN 22 5.1 Tỷ lệ sốc vào khoa cấp cứu gặp nhiều nam giới .22 5.2 Biến đổi huyết áp không xâm nhập xâm nhập BN sốc 22 5.2.1 Biến đổi HATT 22 5.2.2 Biến đổi HATTR 22 5.2.3 Biến đổi HATB 23 VI KẾT LUẬN: 23 VII KIẾN NGHỊ 23 TÀI LIỆU THAM KHẢO I ĐẶT VẤN ĐỀ Sốc nguyên nhân nhập viện chủ yếu khoa hồi sức cấp cứu, đồng thời nguyên nhân gây tử vong hàng đầu khoa Diễn biến sốc thường phức tạp, sốc kéo dài, dễ tái sốc nhiều lần Trong điều trị, theo dõi chăm sóc diễn biến tình trạng sốc DHST cần theo dõi theo phút, theo Trong số huyết áp (HA) cần theo dõi cách liên tục xác Tuy nhiên giá trị huyết áp đo thay đổi phụ thuộc vào phương pháp đo huyết áp động mạch khác Chúng ta biết phương pháp đo huyết áp động mạch không xâm lấn áp kế với ống nghe hay đo tự động HA không xâm nhập (NIBP) máy monitroning Chỉ xác bệnh nhân (BN) có huyết áp giới hạn bình thường khơng có rối loạn huyết động, khơng HA kẹt khơng có rối loạn chức tim mạch Nếu BN tình trạng sốc kèm rối loạn huyết động tụt huyết áp (HAmax < 90mmHg), rối loạn nhịp, rối loạn vận mạch… phương pháp cho kết khơng xác Trong phương pháp đo HA động mạch xâm nhập nhờ vào catheter động mạch quay cho biết xác giá trị HA bệnh nhân thời điểm đo xem chuẩn vàng tính xác nên có giá trị đánh giá tình trạng huyết động bệnh nhân bị sốc Đồng thời theo dõi liên tục thông số huyết áp Qua phương pháp có thơng số theo dõi HA liên tục Ngồi theo dõi số huyết áp liên tục HA xâm lấn thuận tiện việc lấy xét nghiệm khí máu động mạch phải làm nhiều lần Qua giảm gách nặng cơng việc cho Điều Dưỡng (ĐD) hiệu theo dõi chăm sóc bệnh nhân tốt Xuất phát từ lý tiến hành đề tài: “So sánh khác biệt huyết áp động mạch huyết áp xâm lấn huyết áp động mạch không xâm lấn bệnh nhân sốc vào khoa cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai khoa cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai.” Với mục tiêu: “So sánh biến đổi huyết áp hai phương pháp bệnh sốc” II TỔNG QUAN 2.1 Sốc 2.1.1 Định nghĩa sốc: Sốc rối loạn đột ngột cân thể đe dọa tính mạng bệnh nhân cách nhanh chóng Nguyên nhân cung cấp không đủ oxy mô Biểu mạch nhanh huyết áp tụt 2.1.2 Các dạng sốc: - Sốc tim: Sốc tim nguyên nhân từ nguyên nhân khác suy tim Sốc tim giảm huyết áp (hypotension) kéo dài giảm tưới máu tới mô Triệu chứng bao gồm: tiểu (Oliguria), trí nhớ (confusion), lạnh chi (cool extremities), nhiễm toan (acidosis) - Sốc giảm thể tích Hypovolemia sốc nguyên nhân lượng lơn máu toàn phần (whole blood), huyết tương (plasma, hay dịch ngoại bào (interstitial fluid) * Mất máu tồn phần huyết tương ngun nhân gây sốc * Mất dịch kẽ nguyên nhân thứ yếu dịch huyết tương lòng mạch khuyếch tán khoang ngoại bào - Sốc mẫn Sốc mẫn phản ứng dị ứng mức (hypersensitivity reaction) thể với kháng nguyên gây dị ứng (Ag - allergy) đe dọa tính mạng bệnh nhân cách nhanh chóng - Sốc nhiễm khuẩn Sốc nhiễm khuẩn bệnh nguy hiểm, xuất có nhiễm khuẩn trầm trọng, đe dọa tính mạng bệnh nhân huyết áp thấp Sốc nhiễm khuẩn thể phức tạp, tiến triển nhanh thể khác sốc 2.1.3 Các biểu sốc: - Mặt tái, tím đầu chi, da có mảng tím ấn vào nhạt chậm trở lại cũ - Da lạnh vã mồ hôi - Huyết áp (tâm thu < 90mmHg) kẹt, dao động có khơng mạch, huyết áp Nhưng có cần giảm >40mmHg so với trước gọi sốc - Vô niệu: < 30ml nước tiểu/3 - Áp lực tĩnh mạch trung tâm thấp: sốc giảm thể tích máu, sốc phản vệ, sốc nhiễm khuẩn - ALTMTT bình thường hay tăng: Sốc tim (suy tim cấp, ép tim) thường kèm theo tĩnh mạnh cổ 2.1.4 Những điểm cần lưu ý - Sốc gây tử vong nhanh - Sốc kéo dài dẫn đến hội chứng suy đa phủ tạng - Cần xử trí chỗ vận chuyển đến nơi hồi sức ô tô có trang bị - Tiên lượng phụ thuộc vào nguyên nhân, địa, can thiệp sớm có hiệu - Trừ sốc tim, truyền dịch biện pháp cần làm Cần đảm bảo đủ thể tích dịch lòng mạch mà huyết áp khơng lên dùng thuốc vận mạch 2.1.5 Xử trí sốc: - Thở ôxy mũi (6 - 10l/phút) - Đặt Catheter tĩnh mạch trung tâm theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm (ALTMTT) - Truyền dịch đẳng trương - Nếu HA không lên mà ALTMTT > cmH2O Cho truyền Dopamin 200mg Noradrenalin pha vào dịch glucos 5% Liều Dopamin 5 - 20 g/kg điều chỉnh liều cho HA tăng lên đến 95-100 mmHg - Nếu khơng có kết cho thêm Dobutamin 5-20 g/kg/phút, adrenalin 0,3-1 g/kg/phút - Đặt ống thông bàng quang theo dõi nước tiểu - Thơng khí nhân tạo có rối loạn hơ hấp - Cho kháng sinh sốc nhiễn khuẩn - Truyền Natribicarbonate pH < 7,2 - Truyền máu: Nếu Ht < 0,3 Truyền Plasma tươi Prothrombin < 50% đông máu rải rác lòng mạch TỔNG QUAN VỀ HUYẾT ÁP ĐỘNG MẠCH 3.1 Định nghĩa Huyết áp động mạch áp lực máu thành động mạch, tạo thành yếu tố: - Sức co bóp tim - Lưu lượng máu động mạch - Sức cản ngoại vi Tim co bóp đẩy máu vào động mạch, gặp sức cản động mạch ngày nhỏ dần, máu không chảy mà tác động lên thành động mạch làm căng giãn thành động mạch Ở tâm trương, khơng có sức đẩy tim, nhờ có tính đàn hồi, thành động mạch co lại gây áp lực đẩy máu đi; tâm trương máu lưu thông huyết áp tồn Q trình di chuyển máu lòng động mạch theo hình sóng nên huyết áp động mạch có hai trị số + Huyết áp tâm thu (huyết áp tối đa- HATT): áp lực máu động mạch lên tới mức cao tim co bóp + Huyết áp tâm trương (huyết áp tối thiểu- HATTR): áp lực máu điểm thấp tim tâm trương + Huyết áp trung bình (HATB): Là áp lực trung bình động mạch chu kỳ tim HA ĐM TB = HATT+1/3(HATT- HATTR) - Đơn vị đo huyết áp milimet thủy ngân (mmHg) - Huyết áp tâm thu ghi vị trí tử số - Huyết áp tâm trương ghi vị trí mẫu số - Giới hạn bình thường huyết áp tâm thu người trung niên: 100 - 120mmHg - Giới hạn bình thường huyết áp tâm trương người trung niên: 60 - 80mmHg - Chênh lệch huyết áp tâm thu huyết áp tâm trương gọi huyết áp hiệu số 3.2 Những yếu tố ảnh hưởng đến huyết áp - Tuổi: huyết áp có xu hướng tăng theo lứa tuổi Trẻ em thường có số đo huyết áp thấp, huyết áp tăng dần người lớn, huyết áp người già thường cao người trẻ - Giới tính: độ tuổi, nữ có huyết áp thấp nam - Vận động, luyện tập: làm tăng huyết áp tức thời Khi tiếp xúc với nhân viên y tế, HA tâm thu bệnh nhân tăng thêm 20 – 30mmHg, HA tâm trương tăng thêm – 10mmHg, gọi “tăng HA áo choàng trắng“ - Xúc động: lo lắng, sợ hãi, phấn chấn làm tăng HA - Thuốc điều trị: + Thuốc co mạch gây tăng HA + Thuốc giãn mạch gây hạ HA + Thuốc ngủ gây hạ HA - Mơi trường: ồn ào, phòng đơng người, chật chội làm tăng HA 13 IV KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đề tài duyệt bắt đầu nghiên cứu từ 9/2016 đến 8/2017 Tổng số bệnh nhân 100, kết thu sau: 4.1 Đặc điểm chung 4.1.1 Tuổi giới Giới: nam có 60 bệnh nhân (59,4%), nữ 41 bệnh nhân (40,6%) 40.600% Nam 59.400% Nữ Biểu đồ 1: Phân bố giới tính Nhận xét: Tuổi trung bình bệnh nhân nhóm nghiên cứu 57±18 tuổi (min=20, max=90)- Nam bị bệnh nhiều nữ 14.9 15.8 20-40 tuổi 40-60 tuổi 60-80 tuổi ≥ 80 tuổi 30.7 38.6 Biểu đồ.2: Phân bố độ tuổi Nhận xét: - Tuổi mắc bệnh sốc chiếm đa số 40- 80 tuổi cao 40- 60 tuổi - Tuổi > 80 tuổi mắc 4.1.2: Phân loại bệnh nhân theo tình trạng nhập viện 14 22.777% Sốc máu Sốc nhiễm khuẩn Sốc tim Sốc phản vệ 999% 4.995% 71.229% Hình 3: Phân loại bệnh nhân theo tình trạng nhập viện Nhận xét: - Sốc nhiễm khuẩn chiếm phần lớn tình trạng sốc vào khoa cấp cứu.Tiếp đến sốc tim - Sốc máu sốc phản vệ chiếm phần nhỏ 4.2 Sự khác biệt thông số HA đo HA không xâm lấn xâm lấn 4.2.1 Sự khác biệt huyết áp tâm thu HATT trung bình thời điểm Phương pháp đo Đo HA không xâm lấn (NIBP) Đo HA xâm lấn (PA) Vào viện 10 phút 20 phút (T0) (T1) (T2) 87,6±17,1 102,7±10 103,3±9,7 0,0001 98,2±15,4 109,6±10,2 110,3±9,8 0,0001