BLOCK 25 – ANSWER WWW.DIENTAMDO.COM www.dientamdo.com BLOCK 25 – ANSWER ECG41 1) Valve lá: ECG gợi ý cao tình trạng phì đại tâm thất, với hình ảnh phì đại tâm thất trái biểu chuyển đạo trước tim trục điện tim +900 Tình trạng phì đại tâm thất thường gặp thấp tim gây hẹp hở valve có khơng kèm với bệnh lý valve động mạch chủ 2) Nhịp tim nhịp nối với sóng P đảo ngược sau phức QRS khoảng RP tương đối dài chuyển đạo II, V1…với ngoại tâm thu thất 3) Các bạn ý khoảng QT kéo dài với sóng U bật, tác dụng phụ thuốc tình trạng hạ kali máu Bệnh nhân bệnh nhân sử dụng phenothiazine (một dạng thuốc chống loạn thần, gây QT kéo dài) Sự thay đổi đoạn ST – T phì đại thất, ngộ độc thuốc, thiếu máu tim… Bệnh nhân sử dụng digoxin với liều thấp ECG42 Đán án: D Có nhiều dấu hiệu gợi ý bệnh nhân bị COPD mức độ nặng, nghĩ đến mức độ nặng bệnh nhân đưa vào hồi sức cấp cứu Bệnh nhân có nhịp nhanh xoang với ngoại tâm thu nhĩ lẻ tẻ Có chứng tình trạng q tải tâm nhĩ phải (sóng P cao nhọn) Trục QRS chếch lên rõ – sang phía “vùng đất khơng người” (góc ¼ phía bên trái) COPD mức độ nặng gặp trục điện tim chếch lên rõ này, gặp trục điện tim lệch phải Trục điện tim chếch lên trường hợp COPD trơng giống trường hợp block phân nhánh trái trước mà trường hợp COPD chếch lên nhiều (bệnh nhân trục điện tim gần nằm góc ¼ phía bên phải – vùng đất khơng người) Thêm vào đó, có thêm hình ảnh tiến triển sóng R chậm (được định nghĩa sóng r thấp sóng S chuyển đạo V1-4) kèm theo vùng chuyển tiếp chuyển đạo trước tim lệch sang trái (delayed precordial transition) Trục sóng P chếch thẳng xuống dưới, +90o COPD mức độ nặng có hình ảnh giống với nhồi máu tim thành trước nhồi máu tim thành Ở số trường hợp, tiến triển sóng R trở bình thường mắc điện cực chuyển đạo trước tim xuống phía chút, khí phế thủng làm cho tim hồnh dịch chuyển xuống phía Chắc bạn đặt câu hỏi liệu nhịp tim bệnh nhân có phải nhịp nhanh nhĩ đa ổ hay khơng (MAT), nhịp MAT thường gặp bệnh nhân bị COPD Ranh giới nhịp nhanh xoang kèm với ngoại tâm thu nhĩ nhịp nhanh nhĩ đa ổ thường không rõ ràng, bệnh nhân bị COPD Nhưng khơng chẩn đốn nhịp MAT khơng có đủ tiêu chuẩn có từ ổ phát xung nhĩ trở lên, tức có loại sóng P có hình dáng khác với khoảng PR thay đổi, nhịp tim ≥100 lần/phút Ở đây, hầu hết sóng P xuất phát từ nút xoang có vài ngoại tâm thu nhĩ lẻ tẻ Copyright© www.dientamdo.com BLOCK 25 – ANSWER ECG43 Đán án : B Bệnh nhân bị hẹp valve nặng chờ để phẫu thuật thay valve Các dấu hiệu bệnh nhân mơ hồ, điều cho thấy hạn chế ECG việc chẩn đoán bệnh, với độ nhạy thấp Dấu hiệu chủ yếu tình trạng phì đại nhĩ trái kèm theo chậm dẫn truyền thất phải nhỏ (V2) Bạn phóng to hình ảnh lên nhìn vào sóng P chuyển đạo II V1 Các bạn thấy phần âm sóng P chuyển đạo V1 có điện thấp kéo dài (ít phải 80ms) Hầu hết bệnh nhân bị hẹp valve nặng bị phì đại nhĩ trái kèm theo phì đại thất phải rung nhĩ Trục QRS bệnh nhân hồn tồn bình thường Bất bạn nhìn thấy tình trạng phì đại nhĩ trái ECG, bạn phải nghĩ đến bệnh lý valve lá, bệnh lý tim… ECG44 Các bạn nhìn thấy sóng U bật với Q-T(U) kéo dài Bệnh nhân bị hạ kali máu nặng (1.5mEq/L) tiêu chảy nặng Nồng độ canxi giới hạn bình thường, nồng độ Mg (cần nhớ tình trạng hạ canxi máu đơn làm kéo dài đoạn ST khơng tạo sóng U) Và dĩ nhiên, QT(U) kéo dài làm cho bệnh nhân có nguy cao tiến triển đến xoắn đỉnh, may mắn không bị trước đến bệnh viện QT(U) kéo dài thuốc hội chứng bẩm sinh liên quan đến bệnh lý kênh dẫn truyền, bao gồm hội chứng Romano-Ward hội chứng Jervell LangeNielsen ECG45 Bệnh Parkinson ECG cho thấy hình ảnh giả rung/cuồng nhĩ điển hình run bệnh nhân bị Parkinson Chẩn đoán dựa cường độ điện sóng, tần số thất đều, nhìn thấy số sóng P bị ẩn vài chuyển đạo (chuyển đạo II, aVR) Bệnh nhân nên chuyển vào khoa thần kinh thay khoa tim mạch Copyright© www.dientamdo.com BLOCK 25 – ANSWER ECG46 Cuồng nhĩ Chú ý sóng F phía sau phức QRS Đây cuồng nhĩ với dẫn truyền 2:1 Chú ý cuồng nhĩ, sóng P mà thay sóng F Cho nên bạn đề cập đến cuồng nhĩ, bạn khơng nói sóng P bạn nói sóng P, người nghe hiểu khơng phải rung nhĩ hay cuồng nhĩ Cũng ý có tình trạng phì đại thất trái trục điện tim lệch trái, nhồi máu tim thành cũ Chú ý sóng cuồng nhĩ điển hình sóng âm chuyển đạo II, giống trường hợp bệnh nhân ECG47 Bệnh nhân bị nhồi máu tim/thiếu máu tim xuyên thành vùng Chú ý có đoạn ST chênh lên kéo dài chuyển đạo phía mơ hồ hình ảnh soi gương ST chênh xuống chuyển đạo I aVL Những hình ảnh soi gương thường khơng thấy trường hợp viêm màng ngồi tim dạng tái cực sớm Bệnh nhân bị tắc động mạch vành phải đoạn gần Bệnh nhân điều trị với can thiệp động mạch vành qua da ECG48 Nhịp xoang Đây trường hợp khác giả cuồng nhĩ nhiễu (có thể run bệnh lý Parkinson) Tuy nhiên, số chuyển đạo cho thấy sóng P nhịp xoang rõ, ví dụ chuyển đạo V2, V3 ECG49 ECG cho thấy nhịp xoang với tần số 70 lần/phút với khoảng PR kéo dài (block nhĩ thất độ 1), phì đại nhĩ trái, phì đại thất trái block nhánh phải Quan trọng hình ảnh sóng Q hoại tử chuyển đạo V1 – V5, I, aVL với ST chênh lên rõ chuyển đạo Đây hình ảnh điển hình phình tâm thất, điều khẳng định siêu âm tim bệnh nhân Chú ý có nhiều tiêu chuẩn khác giúp chẩn đốn phì đại thất trái Ở bệnh nhân này, sử dụng phiên tiêu chuẩn Romhilt-Estes, bao gồm sóng R cao 30mm trở lên V6 kèm với phì đại nhĩ trái Chú ý block nhánh phải làm giảm độ nhạy tiêu chuẩn sử dụng sóng S V1 – V2 Sự thay đổi ST – T chuyển đạo bên trái phì đại thất trái, thiếu máu tim… Copyright© www.dientamdo.com BLOCK 25 – ANSWER NOTE: CÁC TIÊU CHUẨN CHẨN ĐỐN DÀY THẤT TRÁI CHỈ SỐ SOKOLOW LYON Có tiêu chuẩn thường sử dụng: - Tổng điện sóng S V1 R V5 V6 ≥ 35mm và/hoặc - R aVL ≥11mm BẢNG ĐIỂM ROMHILT-ESTES TRONG CHẨN ĐOÁN DÀY THẤT TRÁI (≥ điểm: khẳng định chẩn đoán, điểm: gợi ý chẩn đoán) Tiêu chuẩn Điểm R S chuyển đạo chi ≥ 20mm điểm HOẶC S V1 V2 ≥ 30mm HOẶC R V5 V6≥30mm Sự thay đổi ST-T điển hình phì đại thất trái: Có sử dụng Digitalis điểm Khơng sử dụng Digitalis điểm Phì đại nhĩ trái điểm Phần sau sóng P V1 có chiều sâu ≥ 1mm chiều dài ≥ 0.04 giây Trục điện tim lệch trái ≥ -30o điểm Chiều dài QRS ≥ 90ms điểm Nhánh nội điện V5 V6 ≥ 50ms điểm TIÊU CHUẨN CORNELL - Nam giới: S V3 + R aVL >28mm - Nữ giới: S V3 + R aVL > 20mm (Tiêu chuẩn dựa nghiên cứu tương đồng ECG số khối thất trái (left ventricular mass index) > 132g/m2 nam giới >109 g/m2 nữ giới) TIÊU CHUẨN CORNELL ĐIỆN THẾ - THỜI GIAN (Cornell Voltage Duration Criteria) Tiêu chuẩn sử dụng công thức: - Chiều dài phức QRS (ms) x tiêu chuẩn điện Cornell (mV) > 2400 ms x mV ĐỘ NHẠY VÀ ĐỘ ĐẶC HIỆU CỦA CÁC TIÊU CHUẨN TRONG CHẨN ĐOÁN DÀY THẤT TRÁI Tiêu chuẩn Độ nhạy (%) Độ đặc hiệu (%) Sokolow Lyon 22 100 Cornell 42 96 Cornell điện - thời gian 51 95 RaVL > 11 mm 11 100 Romhilt-Estes > điểm 54 85 Romhilt-Estes > điểm 33 94 Copyright© www.dientamdo.com BLOCK 25 – ANSWER ECG50 Không phải Chú ý sóng P có phức QRS (nhìn chuyển đạo V1) hoạt động tâm nhĩ lên tới 176 lần/phút, âm chuyển đạo II Đây tình trạng nhịp nhanh nhĩ (khơng xoang) với block độ dẫn truyền 2:1 Block vị trí nút nhĩ thất (type 1) Luôn phải loại trừ digitalis trường hợp rối loạn nhịp ECG cho thấy điện thấp chuyển đạo chi, phì đại thất trái dựa tiêu chuẩn điện chuyển đạo trước tim thêm vào hình ảnh tiến triển sóng R chậm (slow R wave progression) (sóng r nhỏ sóng S chuyển đạo V1 – V4) Tam chứng dấu hiệu giúp chẩn đoán hội chứng suy tim xung huyết (congestive heart failure (CHF) syndrome) (Ta gọi Tam chứng ECG – CHF (Triad ECG - CHF)), không cho ta biết nguyên nhân suy tim Chú ý sóng R tiến triển chậm nhồi máu tim thành trước phì đại thất trái nặng đơn Sự thay đổi ST-T phì đại thất trái, digitalis, thiếu máu tim…Cuối cùng, cần lưu ý bệnh nhân với dạng rối loạn nhịp có định điều trị đốt điện (điện sinh lý) Copyright© www.dientamdo.com ... cho thấy nhịp xoang với tần số 70 lần/phút với khoảng PR kéo dài (block nhĩ thất độ 1), phì đại nhĩ trái, phì đại thất trái block nhánh phải Quan trọng hình ảnh sóng Q hoại tử chuyển đạo V1 –... trái Chú ý block nhánh phải làm giảm độ nhạy tiêu chuẩn sử dụng sóng S V1 – V2 Sự thay đổi ST – T chuyển đạo bên trái phì đại thất trái, thiếu máu tim… Copyright© www.dientamdo.com BLOCK 25 –... www.dientamdo.com BLOCK 25 – ANSWER ECG50 Không phải Chú ý sóng P có phức QRS (nhìn chuyển đạo V1) hoạt động tâm nhĩ lên tới 176 lần/phút, âm chuyển đạo II Đây tình trạng nhịp nhanh nhĩ (không xoang) với block