BLOCK 21 – ANSWER WWW.DIENTAMDO.COM www.dientamdo.com BLOCK 21 – ANSWER ECG1 Chẩn đoán: Hội chứng QT kéo dài (bẩm sinh) ECG cho thấy nhịp xoang với QT kéo dài lên tới 0.6 giây Chú ý sóng T rộng, có móc (cũng sóng U) chuyển đạo trước tim Đặc điểm giúp xác định bệnh nhân QT kéo dài có nguy cao tiến triển đến xoắn đỉnh, ngất đột tử Những bệnh nhân xếp vào nhóm nguy cao với ngất liên tục đột tử thường có định cấy máy khử rung (ICD) kèm sử dụng thuốc chẹn beta Có 12 chế khác phát liên quan đến chế bệnh sinh hội chứng QT kéo dài bẩm sinh Cũng có nhiều thuốc gây QT kéo dài từ làm tăng nguy xoắn đỉnh đột tử Việc đo đoạn QT cho thật khó tranh cãi nhiều Trên thực tế, bác sĩ nên sử dụng đoạn QT dài (Thường thấy chuyển đạo trước tim), không thiết phải đo cố định chuyển đạo chuyển đạo II hay chuyển đạo khác (hãy tham khảo thêm video chương để biết cách đo xác nhất) Một số phương pháp điều chỉnh chiều dài đoạn QT theo nhịp tim đề cập; thực tế chưa có phương pháp đồng thuận (phương pháp thường hay sử dụng đo QTc) Có nhiều phương pháp đo tự động phát triển – đoạn QT đo máy điện tâm đồ (con số nằm góc tờ giấy điện tâm đồ mà bác sĩ thường sử dụng để tham khảo) phải ln ln kiểm chứng lại Vì trường hợp có sóng T cường độ điện thấp, kéo dài thường dẫn đến việc máy đo khoảng QT ngắn giá trị thật (thậm chí tự đo vậy), khơng xác định điểm cuối sóng T ECG Đáp án: Mắc nhầm chuyển đạo chi Bệnh nhân bị mắc nhầm chuyển đạo tay phải tay trái Các dấu hiệu giúp bạn nhận điều nằm sóng P phức QRS bị đảo ngược chuyển đạo I Khi bạn thấy sóng P phức QRS âm chuyển đạo I, chẩn đoán thường mắc nhầm điện cực tay Đảo ngược phủ tạng xảy ra, nhiên, đảo ngược phủ tạng tiến triển sóng R chuyển đạo trước tim phía bên trái bị (trong trường hợp bệnh nhân tiến triển bình thường) Một dấu hiệu khác bệnh nhân khơng có tương đồng hình dáng phức QRS chuyển đạo I chuyển đạo V6 (nếu mắc thường có tương đồng định QRS chuyển đạo này) Nhịp MAT khơng phải tình ta khơng thấy nhiều hình dáng sóng P Tiến triển sóng R (R wave progression) Copyright© www.dientamdo.com BLOCK 21 – ANSWER Tiến triển sóng R bình thường (Normal R wave progression) tượng từ chuyển đạo V1 đến chuyển đạo V6, có biến đổi liên tục sóng R, thay đổi từ sóng S chiếm ưu thành sóng R chiếm ưu Thơng thường chiều cao sóng R tăng dần lên V4 sau giảm xuống Nhịp tim thay đổi bệnh nhân loạn nhịp xoang hô hấp, tượng sinh lý bình thường người trẻ khỏe mạnh ECG3 Đáp án: C – Điều trị bảo tồn với thuốc giảm đau NSAIDs ECG bệnh nhân phù hợp với viêm màng tim cấp Luôn nghĩ đến nhồi máu tim bạn thấy ST chênh lên điện tâm đồ, khơng qn chẩn đốn phân biệt ST chênh lên bao gồm 1) Các tình trạng thiếu máu tim (nhồi máu tim, đau ngực Prinzmetal, phình tâm thất), 2) viêm màng ngồi tim, 3) Block nhánh trái (ở V1 – V3) 4) Bình thường ( tượng tái cực sớm lành tính) (J point Elevation – Điểm J chênh lên) Ở ECG có đặc điểm giúp bạn chẩn đốn viêm màng ngồi tim: Thứ hình ảnh ST chênh lên nhiều chuyển đạo (I, II, III, aVF, V3 – V6) Trong nhồi máu tim ST chênh lên thường có tính chất khu trú (dưới, trước, sau, bên), thường (nhưng luôn) kèm với hình ảnh soi gương ST chênh xuống Thứ 2, dịch chuyển đoạn PR thương tổn nội mạc tâm nhĩ PR chênh lên nhìn thấy rõ aVR PR chênh xuống nhìn thấy rõ chuyển đạo II, aVF, V4 – V6 Xét nghiệm nồng độ troponin CK-MB, siêu âm tim qua thành ngực (để đánh giá dịch màng tim dấu hiệu thấy viêm tim lan tỏa) hữu ích bệnh nhân này, sau khai thác bệnh sử đầy đủ thăm khám lâm sàng ECG Đáp án: tăng kali máu Bệnh nhân bị tăng kali máu với nồng độ Kali 8.7 mEq/L suy thận cấp Hình ảnh ECG cho thấy sóng T cao nhọn đối xứng nồng độ Kali máu vượt 6mEq/L ECG cho thấy sóng P có nguồn gốc từ nút xoang dẹt rộng trơng chẳng khử cực tâm nhĩ, điều thể điều dẫn truyền xung động từ nút xoang thẳng xuống tâm thất qua nối hệ thống dẫn truyền thất mà không khử cực tâm nhĩ, người ta gọi tượng “sino – ventricular conduction” (tạm dịch dẫn truyền nút xoang tâm thất), hình ảnh thường gặp tăng kali máu nặng Hình ảnh dẫn truyền kiểu bị nhầm lẫn với nhịp nối quan sát không kỹ không phát sóng P Phức QRS hẹp trường hợp khơng điển hình trường hợp tăng kali máu nặng Một mức độ tăng kali máu nhẹ làm tăng dẫn truyền nhĩ thất Chú ý hình ảnh sóng T cao nhọn tăng kali máu hình ảnh mang tính chất tương đối, không tin tưởng tuyệt đối vào hình ảnh sóng T để chẩn đốn hay loại trừ tăng kali máu Trên thực tế, số trường hợp tăng kali máu kèm với phì đại thất trái, sóng T cao nhọn (tăng Kali máu) kết hợp với sóng T âm (rối loạn tái cực) dẫn đến hình ảnh sóng T tương đối bình thường Các dấu hiệu điện tương đối thấp nhịp chậm xoang bệnh nhân nghĩ đến trường hợp suy giáp/phù niêm, bệnh lý thường gây sóng P dẹt Copyright© www.dientamdo.com BLOCK 21 – ANSWER Chú ý nồng độ Kali bệnh nhân tương đối cao khơng gây biến đổi điển hình ECG phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm tốc độ tăng kali máu Cho nên, khơng có tương quan nồng độ Kali máu hình ảnh biểu ECG ECG Đáp án: C ECG bệnh nhân cho thấy nhịp thất chậm (khoảng 32 lần/phút), sóng P nhịp xoang khơng dẫn truyền xen kẽ với sóng P dẫn truyền bình thường Tốc độ sóng P (nhịp xoang) vào khoảng 64 lần phút Khoảng PR cố định khoảng 200ms Cho nên block nhĩ thất độ dẫn truyền 2:1 Khi nói đến block nhĩ thất độ 2, người ta thường đề cập tới vị trí bị block, nút nhĩ thất nút nhĩ thất Tuy nhiên, xác định chắn vị trí block (tại nút hay nút) từ ECG đơn này, với hình ảnh block nhĩ thất độ với dẫn truyền nhĩ thất 2:1 Thông thường, block 2:1, vị trí block nút nhĩ thất thường kèm với phức QRS hẹp khoảng PR kéo dài, xuất block AV độ mobitz I vài đoạn Block nằm nút nhĩ thất (trong hệ thống His –Purkinje) kèm với block nhánh và/hoặc khoảng PR