BLOCK 16-20 - Answer WWW.DIENTAMDO.COM www.dientamdo.com BLOCK 16-20 - Answer ECG 151 Nhịp nhanh xoang với phân ly nhĩ thất block nhĩ thất độ 3, nhịp thoát thất, tần số 25 lần/phút, hình ảnh bất thường sóng T gợi ý thiếu máu tim vùng trước, hình ảnh sóng T dẹt khơng đặc hiệu chuyển đạo phía Các tiêu chuẩn ECG block nhĩ thất độ (block nhĩ thất hoàn toàn) xuất đầy đủ ECG bệnh nhân này: chứng hoạt động nhĩ thất độc lập (tần số nhĩ 100 lần/phút, thất 25 lần/phút), khoảng PR thay đổi cách ngẫu nhiên, khơng có chứng cho thấy có sóng P dẫn truyền xuống tâm thất Thỉnh thoảng, phân ly nhĩ thất (hoạt động điện nhĩ thất độc lập nhau) tồn mà khơng thiết phải kèm với block nhĩ thất hoàn toàn Trong tình đó, ECG cho thấy có số sóng P dẫn truyền xuống tâm thất ECG 152 Cuồng nhĩ với dẫn truyền nhĩ thất 2:1, tần số 125 lần/phút, LBBB Đây trường hợp nhịp tim đều, phức QRS rộng, phải nghĩ đến chẩn đoán phân biệt sau: nhịp nhanh thất, nhịp nhanh thất với dẫn truyền lệch hướng, nhịp nhanh xoang với dẫn truyền lệch hướng Bên cạnh tình gặp cần phải nghĩ đến – cuồng nhĩ với dẫn truyền lệch hướng Cả nhịp nhanh xoang cuồng nhĩ đặc trưng phức hoạt động điện tâm nhĩ độc lập đều(cuồng nhĩ sóng F, xoang sóng P), nhịp nhanh thất nhịp nhanh thất nhìn thấy phức hoạt động điện tâm nhĩ độc lập Ở bệnh nhân này, phức hoạt động điện nhĩ nhìn thấy rõ chuyển đạo V1 lúc đầu bị chẩn đốn nhầm nhịp nhanh xoang Tuy nhiên, bạn ý kỹ hình ảnh bất thường sóng T chuyển đạo V1 – giống hình ảnh lưng lạc đà Như thảo luận trước đó, dạng bất thường sóng T xuất phải nghĩ đến trường hợp: hạ Kali máu (phức kết hợp T-U) sóng P bị chơn vùi vào bên sóng T Trong trường hợp bệnh nhân này, sóng T bất thường nguyên nhân số 2, đỉnh lưng lạc đà sóng P bị chơn vùi (trường hợp sóng F) Sử dụng thước đo ECG cho thấy sóng F Copyright© www.dientamdo.com BLOCK 16-20 - Answer ECG 153 Nhịp thoát thất (nhịp nội thất), tần số 37 lần/phút, sóng T cao nhọn gợi ý tăng kali máu Nồng độ Kali bệnh nhân lên tới 10.2 mEq/L (giá trị bình thường 3.5 – 5.3mEq/L) Tăng kali máu dẫn đến nhiều thay đổi ECG, bao gồm sóng T cao nhọn, khoảng PR kéo dài, cuối hẳn ln sóng P (thậm chí hoạt động điện nút xoang còn), phức QRS giãn rộng, block nhánh block phân nhánh, khoảng ngưng tim (thất) (prolonged ventricular pause) kéo dài ECG, nhịp nhanh thất Điều quan trọng mà bạn phải ý mối liên quan nồng độ kali huyết tương thay đổi ECG thay đổi đáng kể bệnh nhân khác ECG 154 Nhịp nhanh xoang, tần số 170 lần/phút Những chẩn đoán phân biệt đặt có trường hợp nhịp nhanh xoang phức QRS hẹp nhịp nhanh xoang, nhịp nhanh thất cuồng nhĩ Mặc dù trường hợp bệnh nhân dễ chẩn đoán nhầm với nhịp nhanh thất, chứng cho thấy nhịp nhanh xoang nằm hình ảnh sóng T chuyển đạo V3 – V5; có hình dáng bất thường, hay gọi hình lưng lạc đà, cho thấy có sóng P bị chơn vùi vào bên Khơng có chứng cho thấy có sóng F chuyển đạo Bệnh nhân bị nhịp nhanh xoang xuất huyết nặng thai tử cung vỡ ECG 155 Nhịp xoang, tần số 62 lần/phút, nhồi máu tim thành bên cấp tính phình vách tâm thất Khi có xuất sóng Q kèm theo ST chênh lên kéo dài gợi ý chẩn đoán nhồi máu tim trình thiếu máu tim tiếp diễn Tuy nhiên, đặc điểm bất thường bệnh nhân liên quan đến chẩn đoán nhồi máu tim cấp khơng có hình ảnh soi gương ST chênh xuống chuyển đạo Mặc dù khơng có hình ảnh soi gương khơng thể loại trừ nhồi máu tim cấp được, giúp ta hướng đến chẩn đốn phân biệt khác (ví dụ phình tâm thất, viêm màng ngồi tim cấp, BER…) bệnh nhân có ST chênh lên; bác sĩ phải cố gắng kiếm cho ECG trước bệnh nhân để so sánh Trong trường hợp bệnh nhân này, xuất sóng Q lớn chuyển đạo bên ST chênh lồi giúp ta nghĩ đến chẩn đốn Copyright© www.dientamdo.com BLOCK 16-20 - Answer phân biệt khác phình tâm thất bên cạnh nhồi máu tim cấp Và ECG trước bệnh nhân cho thấy hình ảnh sóng Q đoạn ST tương tự Sau bệnh nhân làm siêu âm tim khẳng định chẩn đốn phình tâm thất xét nghiệm chẩn đoán nhồi máu tim có làm âm tính ECG 156 Nhịp xoang, tần số 81 lần/phút, điện thấp, block phân nhánh trái sau, sóng T dẹt khơng đặc hiệu chuyển đạo chi Dấu hiệu rõ nét bệnh nhân điện thấp, dấu hiệu so sánh với ECG trước bệnh nhân Điện thấp (low voltage) định nghĩa cường độ điện phức QRS < 5mm tất chuyển đạo chi QRS < 10mm tất chuyển đạo tước tim Các chẩn đốn phân biệt có điện thấp bao gồm phù niêm, tràn dịch màng tim lượng nhiều, bệnh tim giai đoạn cuối, COPD nặng, béo phì nặng, bệnh tim thâm nhiễm, viêm màng tim co thắt, nhồi máu tim cũ diện rộng Ở trường hợp bệnh nhân này, điện thấp tràn dịch màng phổi lượng nhiều phía bên trái ung thư phổi Cường độ điện phức QRS tăng lên sau chọc dò màng phổi ECG 157 Nhịp xoang với phân ly nhĩ thất, nhịp nối tăng tốc, tần số 90 lần/phút, “capture beat – nhát bắt thất”, sóng T dẹt khơng đặc hiệu chuyển đạo phía Hoạt động điện tâm nhĩ tâm thất diễn độc lập khoảng PR thay đổi…do phân ly nhĩ thất Hoạt động nút xoang với tần số 75 lần/phút Các phức nhĩ khó xác định ECG tương tự sóng T kích thước Tuy nhiên, việc sử dụng thước đo ECG làm cho việc xác định nhịp nhĩ dễ dàng Chú ý số sóng P bị chơn vùi vào bên sóng T, làm cho sóng T có hình ảnh nhọn phía đỉnh Các phức QRS hẹp, nối làm chủ nhịp cho nhịp thất Bởi nhịp cao nhịp bình thường nối (bình thường từ 40 – 60 lần/phút), nhịp tim gọi nhịp nối tăng tốc Cần ý phức QRS không nhịp tim số nhịp số 14 đến sớm Sự hoạt hóa sớm tâm thất sóng P nút xoang dẫn truyền xuống tâm thất Người ta gọi “nhát bắt thất – capture beat” block nhĩ thất Copyright© www.dientamdo.com BLOCK 16-20 - Answer độ Cần nhớ lại gọi block nhĩ thất hoàn toàn khơng có sóng P dẫn truyền xuống tâm thất (và khơng có nhịp bắt thất), phức QRS thường ECG 158 Nhịp xoang, tần số 60 lần/phút, điện thất trái cao (high left ventricular voltage), bất thường sóng Q chuyển đạo bên gợi ý bệnh tim phì đại (hypertrophic cardiomyopathy – HCM) HCM thường kèm với số biến đổi đặc trưng ECG, bao gồm phức QRS có điện lớn, sóng Q sâu hẹp chuyển đạo phía và/hoặc chuyển đạo bên giống trường hợp nhồi máu tim vùng và/hoặc vùng bên, sóng R cao chuyển đạo V1 – V2 giống trường hợp nhồi máu tim thành sau phì đại tâm thất phải Các hình ảnh bất thường ECG cho phì đại vách liên thất Sóng Q sâu hẹp có lẽ dấu hiệu đặc hiệu bất thường này, thường chẩn đoán nhầm thành nhồi máu tim Tuy nhiên, sóng Q liên quan đến nhồi máu tim thường rộng ≥ 0.04 giây Thuật ngữ “Điện thất trái cao – high left ventricular voltage” thường sử dụng bệnh nhân 40 tuổi có phức QRS lớn Còn thuật ngữ phì đại tâm thất trái không sử dụng cho bệnh nhân này, có tình trạng bệnh lý bất thường bên Và bên cạnh đó, cần nhớ có nhiều người trẻ, khỏe mạnh có phức QRS với điện lớn ECG khơng phải phì đại tâm thất trái hay bệnh tim phì đại ECG 159 Cuồng nhĩ với dẫn truyền nhĩ thất 2:1, tần số 150 lần/phút, phì đại tâm thất trái Nhịp tim nhịp tim nhanh, đều, phức QRS hẹp, chẩn đoán phân biệt cần phải đặt bao gồm nhịp nhanh xoang, nhịp nhanh thất, cuồng nhĩ Bất trường hợp có nhịp thất thay đổi từ 150 ± 20 lần/phút, phải ln đánh giá kỹ 12 chuyển đạo để tìm sóng F Trên bệnh nhân này, nhiều bệnh nhân khác, chuyển đạo truyền thống thường sử dụng để đánh giá nhịp tim chuyển đạo II không giúp ta trả lời câu hỏi Tuy nhiên, chuyển đạo III aVF lại cho thấy chứng hoạt động nhĩ với tần số 300 lần/phút với dẫn truyền nhĩ thất 2:1 Phì đại tâm thất trái chẩn đoán dựa vào điện sóng R chuyển đạo V5 V6 >26mm Copyright© www.dientamdo.com BLOCK 16-20 - Answer ECG 160 Nhịp nhanh xoang với phân ly nhĩ thất block nhĩ thất độ 3, nhịp nối với RBBB khơng hồn tồn, tần số 40 lần/phút, ST chênh xuống gợi ý thiếu máu tim vùng trước Có chứng cho thấy phân ly nhĩ thất – hoạt động điện nhĩ (tần số 110 lần/phút) thất (40 lần/phút) độc lập kèm với khoảng PR thay đổi liên tục Khơng có chứng cho thấy có sóng P dẫn truyền xuống tâm thất, trường hợp chẩn đoán block nhĩ thất độ QRS