BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NGUYỄN NGỌC PHƯƠNG THƯ TẦN SUẤT CỦA NGƯNG THỞ KHI NGỦ DO TẮC NGHẼN Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP VÀ HIỆU QUẢ CỦA ĐIỀU TRỊ BẰNG CPAP LÊN HUYẾT ÁP Ngành: Nội tim mạch Mã số: 62720141 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP Hồ Chí Minh, năm 2019 Cơng trình hồn thành tại: ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS HỒNG QUỐC HỊA Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường họp vào hồi ngày tháng năm Có thể tìm hiểu Luận án thư viện: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện Khoa học Tổng hợp TP Hồ Chí Minh - Thư viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Lý tính cần thiết nghiên cứu Tăng huyết áp (THA) vấn đề sức khỏe cộng đồng toàn cầu với tần suất mắc bệnh, tử vong chi phí y tế dành cho THA cao Mặc dù có nhiều tiến chẩn đốn điều trị THA năm gần 50% bệnh nhân kiểm soát tốt huyết áp, chủ yếu chưa kiểm soát tốt bệnh đồng mắc Ngưng thở ngủ tắc nghẽn (NTKNDTN) bệnh đồng mắc thường gặp bệnh nhân THA, góp phần gây tình trạng THA kháng trị yếu tố nguy biến cố tim mạch nặng, đặc biệt đột qụi Để kiểm soát tốt huyết áp bệnh nhân THA NTKNDTN, điều trị thuốc hạ áp theo hướng dẫn chưa đủ đưa đến THA kháng trị, mà cần phải điều trị tốt bệnh đồng mắc NTKNDTN Tại Việt Nam, tại, có hai nghiên cứu sử dụng đa ký giấc ngủ để tìm tần suất NTKNDTN bệnh nhân THA nghiên cứu trường hợp bệnh khảo sát hiệu CPAP lên huyết áp Vì vậy, nghiên cứu cần thiết, để góp thêm thơng tin dịch tễ học tần suất NTKNDTN người bệnh THA hiệu CPAP lên huyết áp người bệnh THA NTKNDTN Việt Nam Mục tiêu nghiên cứu Xác định tần suất ngưng thở ngủ tắc nghẽn bệnh nhân tăng huyết áp kèm buồn ngủ ban ngày mức Khảo sát mối liên quan ngưng thở ngủ tắc nghẽn với đặc điểm dân số học, nhân trắc học lâm sàng bệnh nhân tăng huyết áp kèm buồn ngủ ban ngày mức Khảo sát hiệu điều trị thơng khí áp lực dương liên tục (CPAP) lên huyết áp sau 12 tháng bệnh nhân tăng huyết áp ngưng thở ngủ tắc nghẽn Những đóng góp nghiên cứu mặt lý luận thực tiễn Dữ liệu vai trò NTKNDTN THA hiệu CPAP lên huyết áp bệnh nhân THA NTKNDTN nhiều tác giả nước nghiên cứu Tuy nhiên, liệu nước vấn đề chưa nhiều, tính ứng dụng chưa cao thời gian theo dõi ngắn Nghiên cứu có thiết kế đồn hệ với cỡ mẫu lớn (154 bệnh nhân) thời gian theo dõi dài (một năm) Vì đề tài có tính mới, có ý nghĩa thực tiễn không trùng lắp với tài liệu cơng bố nước ngồi nước Bố cục luận án Luận án gồm 147 trang: phần mở đầu trang, câu hỏi mục tiêu nghiên cứu trang, tổng quan tài liệu 37 trang, phương pháp nghiên cứu 27 trang, kết nghiên cứu 38 trang, bàn luận 39 trang, kết luận kiến nghị trang Luận án có 44 bảng, 13 hình, biểu đồ, sơ đồ, có 176 tài liệu tham khảo, 11 tài liệu tiếng Việt 165 tài liệu tiếng Anh Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan ngưng thở ngủ tắc nghẽn (NTKNDTN) Ngưng thở ngủ tắc nghẽn (NTKNDTN) rối loạn đặc trưng đợt ngưng giảm thở kéo dài từ 10 giây trở lên, lặp lặp lại lúc ngủ hô hấp gắng sức 1.2 Mối liên quan NTKNDTN tăng huyết áp (THA): Cả NTKNDTN THA có tần suất cao dân số với nhiều biến chứng hệ tim mạch Hai bệnh lý có chung nhiều yếu tố nguy cơ, chẩn đoán sớm điều trị hiệu Các nghiên cứu nhận diện yếu tố nguy NTKNDTN tuổi cao, giới nam béo phì Đó yếu tố nguy THA 1.3 Cơ chế gây tăng huyết áp ngưng thở ngủ tắc nghẽn Chu kỳ lặp lặp lại giảm oxy máu động mạch cơn; giảm áp lực lồng ngực vi thức giấc người bệnh NTKNDTN kích hoạt hàng loạt chế trung gian hoạt hóa hệ thần kinh giao cảm, cân oxy hóa, tăng phản ứng viêm toàn thân tăng áp lực xuyên thành mạch Tất thay đổi phối hợp gây rối loạn chức nội mạc, làm THA dài hạn người bệnh NTKNDTN (sơ đồ 1.1) Sơ đồ 1.1 Cơ chế gây THA người bệnh NTKNDTN 1.4 Các nghiên cứu tần suất NTKNDTN bệnh nhân THA Nhìn chung, tần suất NTKNDTN bệnh nhân THA cao nhiều so với dân số chung dao động rộng, từ 34,8 đến 84% Hai phương pháp sử dụng để chẩn đốn NTKNDTN đa ký giấc ngủ đa ký hô hấp Cỡ mẫu nghiên cứu dao động từ 16 đến 971 bệnh nhân Tất nghiên cứu tiến hành dân số bệnh nhân THA nói chung ngoại trừ Logan Võ Thị Kim Anh chọn nhóm THA kháng trị, Asha’ari chọn nhóm THA người trẻ 1.5 Các nghiên cứu mối liên quan NTKNDTN với đặc điểm dân số học, nhân trắc học lâm sàng Y văn cho thấy, tần suất NTKNDTN giới nam cao giới nữ Nhóm bệnh nhân có triệu chứng ngáy to, có triệu chứng ngưng thở chứng kiến, có số khối thể, chu vi vòng cổ chu vi vòng eo chu vi vòng bụng cao nguy bị NTKNDTN nhiều nhóm khơng có đặc điểm 1.6 Các nghiên cứu hiệu CPAP lên huyết áp bệnh nhân THA NTKNDTN Các nghiên cứu hiệu CPAP lên huyết áp cho kết nhiều khác biệt, cỡ mẫu nghiên cứu chưa đủ mạnh, khác tiêu chuẩn chọn mẫu, phương thức theo dõi huyết áp thời gian điều trị… Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Thiết kế nghiên cứu: thiết kế cắt ngang giai đoạn đầu (mục tiêu 2), thiết kế đoàn hệ tiến cứu (mục tiêu 3) 2.2 Mẫu nghiên cứu: bệnh nhân THA kèm buồn ngủ ban ngày mức đến khám Khoa tim mạch tổng quát - Bệnh viện Nhân Dân 115, thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu, giải thích mời tham gia nghiên cứu Những bệnh nhân đồng ý ký giấy chấp thuận tham gia nghiên cứu tiến hành nghiên cứu Đơn vị Rối loạn Giấc ngủ, Bệnh viện đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh 2.3 Cỡ mẫu Với thiết kế cắt ngang: áp dụng cơng thức tính cỡ mẫu sau: n = [z2(1- /2) x p x (1 – p)]/d2, n cỡ mẫu; z = 1,96 độ tin cậy 95%; p tỷ lệ bệnh d độ xác tuyệt đối Nghiên cứu chọn d = 0,07 => n = [1,962 x 0,84 x (1 – 0,84)]/(0,07)2 = 105,3 Vậy cỡ mẫu tối thiểu cho nghiên cứu cắt ngang là: 106 (bệnh nhân) - Với thiết kế đoàn hệ tiến cứu: Để tiến hành thiết kế đoàn hệ, nghiên cứu áp dụng cơng thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu đồn hệ với kết cục biến số liên tục, là: Với  = 0,05; β = 0,2; theo nghiên cứu Becker HF cộng sự,  = 11,4; µ1 - µ2 = 9,9 (với µ1 µ2 huyết áp trung bình nhóm trước can thiệp (100,5 mmHg) nhóm sau can thiệp (90,6 mmHg);  = 11,4 mmHg độ lệch chuẩn số trung bình hiệu (µ1 – µ2), => n = 20,8  21 (bệnh nhân) Dự trù bỏ trình theo dõi 20% cỡ mẫu tối thiểu với  = 0,05 β = 0,2 là: 21 + (0,2 x 21) = 25,2  26 (bệnh nhân) 2.4 Tiêu chuẩn thu nhận loại trừ Tiêu chuẩn thu nhận - Từ 18 tuổi trở lên - Đồng ý tham gia nghiên cứu - Đã chẩn đốn THA điều trị thuốc hạ áp thời gian ≥ tháng - Đã bác sĩ điều trị chỉnh liều thuốc phù hợp với tình trạng bệnh - Khơng có thay đổi thuốc điều trị THA vòng tháng trước tham gia nghiên cứu - Buồn ngủ ban ngày mức: đánh giá thang đo Epworth Khi điểm Epworth > 10, xem có buồn ngủ ban ngày mức - Chấp nhận đo đa ký giấc ngủ thực nghiên cứu Bệnh viện Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh sau bác sĩ điều trị tư vấn Tiêu chuẩn loại trừ - Tiền không tuân thủ với điều trị THA - Có bệnh lý ác tính kèm theo - Huyết áp tâm thu ≥ 160 mmHg - Có đột quỵ vòng sáu Huyết áp tâm trương ≥ 100 mmHg tháng trước - Bệnh tâm thần, sa sút trí tuệ - Nghiện rượu - Bệnh thận mạn giai đoạn 3b trở lên - Suy hô hấp chưa ổn định - Tăng huyết áp thứ phát xác định - Suy tim độ trở lên theo nguyên nhân NYHA - Đang tham gia vào nghiên cứu khác - Phụ nữ mang thai - Có định dùng corticoid kháng - Đang điều trị CPAP viêm không corticoid dài hạn 2.5 Các biến số độc lập phụ thuộc 2.5.1 Biến số độc lập: đặc điểm dân số học, nhân trắc học lâm sàng… bệnh nhân 2.5.2 Biến số phụ thuộc: gồm biến “huyết áp” "chỉ số giảmngưng thở", biến liên tục biến thứ tự 2.6 Các biện pháp hạn chế sai số: Định nghĩa rõ ràng, cụ thể biến số nghiên cứu, tiêu chuẩn chẩn đoán phương pháp đo lường Tuân thủ nghiêm ngặt tiêu chí chọn bệnh tiêu chí loại trừ 2.7 Quy trình thực nghiên cứu: - Nghiên cứu sinh diện vào đêm thực đa ký giấc ngủ để thu thập thông tin dân số học, nhân trắc học đặc điểm lâm sàng theo phiếu thu thập số liệu - Người bệnh tham gia thiết kế đoàn hệ tiến cứu theo dõi lần theo lịch có bất thường thu thập thơng tin cần thiết 2.8 Phương pháp phân tích liệu - Số liệu xử lý phân tích phần mềm thống kê SPSS 22.0, trình bày bảng, biểu đồ thị - Phân phối bình thường biến: xác định test Shapiro-Wilk - Số liệu tóm tắt trình bày dạng tỉ lệ (đối với biến rời/định tính); số trung bình toán học độ lệch chuẩn (đối với biến liên tục có phân phối bình thường); số trung vị biến liên tục có phân phối khơng bình thường - Sử dụng phép kiểm 2 để kiểm định mối liên hệ biến số rời định tính tính OR để xác định sức mạnh mối liên quan - Sử dụng phép kiểm t-test để so sánh trung bình dân số - Sử dụng phép kiểm số trung vị để so sánh số trung vị dân số - Phân tích Hồi quy Logistic đa biến thực với phần mềm SPSS 22.0 để kiểm sốt yếu tố có khả gây nhiễu mối liên quan NTKNDTN với đặc điểm dân số học, nhân trắc học lâm sàng Phân tích tiến hành với biến mà phân tích đơn biến mối liên quan với tình trạng NTKNDTN có p < 0,2 - Phân tích hồi quy tuyến tính đa biến sử dụng để kiểm sốt yếu tố có khả gây nhiễu đến hiệu CPAP lên hiệu số huyết áp ban đêm, ban ngày 24 thời điểm T4 - Sự khác biệt coi có ý nghĩa thống kê p < 0,05 2.9 Đạo đức nghiên cứu: Nghiên cứu chấp thuận (cho phép) Hội đồng đạo đức nghiên cứu y sinh học Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh, số 198/ĐHYD-HĐ ngày 16 tháng 12 năm 2013 Đây nghiên cứu quan sát, không làm tổn hại tinh thần, thể xác đối tượng nghiên cứu Tất bệnh nhân tham gia nghiên cứu giải thích cần thiết mục đích nghiên cứu, lợi ích việc tham gia nghiên cứu, quy trình nghiên cứu, tự nguyện ký giấy đồng ý tham gia nghiên cứu Các thông tin liên quan đến người bệnh bảo mật dùng cho mục đích nghiên cứu Bệnh nhân có quyền tham gia từ chối tham gia nghiên cứu mà không ảnh hưởng đến việc điều trị họ Tác giả nghiên cứu tuân thủ chặt chẽ quy trình nghiên cứu Các định cận lâm sàng cần thiết cho việc theo dõi điều trị bệnh nhân theo định điều trị Chi phí đo đa ký giấc ngủ điều trị CPAP bệnh nhân chi trả Chi phí theo dõi huyết áp liên tục 24 nghiên cứu sinh chi trả Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Sơ đồ 3.1 Quy trình thực nghiên cứu 11 trạng hút thuốc lá, tình trạng uống rượu, bia điểm buồn ngủ ban ngày Epworth nhóm CPAP Khơng CPAP thời điểm kết thúc nghiên cứu với p ≤ 0,01 Bảng 3.18 Khác biệt huyết áp ban đêm thời điểm T4 (mmHg) Hiệu số huyết áp ban đêm Hiệu số HATT ban đêm CPAP (n = 34) Trung bình ± ĐLC -16,1 ± 17,7 Không CPAP (n = 32) Trung bình ± ĐLC 1,3 ± 17,1 Hiệu số HATTr ban đêm -11,3 ± 15,1 0,5 ± 11,6 0,001 Hiệu số HATrB ban đêm -11,7 ± 14,9 - 0,1 ± 11,9 0,001 Giá trị p < 0,001 Bảng 3.20 Khác biệt huyết áp ban ngày thời điểm T4 (mmHg) Hiệu số huyết áp ban ngày Hiệu số HATT ban ngày CPAP (n = 34) Trung bình ± ĐLC - 15 ± 14,5 Khơng CPAP (n = 32) Trung bình ± ĐLC - 0,1 ± 11,4 Hiệu số HATTr ban ngày - 9,2 ± 11,1 0,1 ± 12,1 0,002 Hiệu số HATrB ban ngày - 10,5 ± 11 - 0,3 ± < 0,001 Giá trị p < 0,001 Bảng 3.22 Khác biệt huyết áp 24 thời điểm T4 (mmHg) Hiệu số huyết áp 24 CPAP (n = 34) Trung bình ± ĐLC Khơng CPAP (n = 32) Trung bình ± ĐLC Hiệu số HATT 24 - 15,7 ± 14,4 - 0,7 ± 11,5 < 0,001 Hiệu số HATTr 24 - 9,7 ± 11,4 0,1 ± 11,1 0,001 Hiệu số HATrB 24 - 11 ± 10,9 - 0,4 ± 8,7 0,001 p xác định dựa vào phép kiểm t test Giá trị p 12 - Ở thời điểm T4: số đo huyết áp ban đêm, ban ngày 24 nhóm CPAP giảm có ý nghĩa thống kê so với nhóm Khơng CPAP (tất p < 0,05, bảng 3.18, 3.20 3.22) - Kết phân tích hồi quy tuyến tính đa biến hiệu CPAP lên số đo huyết áp ban đêm, ban ngày 24 thời điểm T4 cho thấy: sau kiểm soát yếu tố gây nhiễu (tuổi, giới tính, số khối thể, tình trạng hút thuốc lá, tình trạng uống rượu, bia…) phân tích hồi quy tuyến tính đa biến, số đo huyết áp ban đêm, ban ngày 24 (gồm HATT, HATTr HATrB) nhóm CPAP giảm có ý nghĩa thống kê so với nhóm khơng CPAP (p < 0,05 cho tất trị số huyết áp ban đêm, ban ngày 24 giờ) Chương 4: BÀN LUẬN 4.1 Tần suất NTKNDTN bệnh nhân tăng huyết áp kèm buồn ngủ ban ngày mức NTKNDTN có tần suất cao người bệnh THA cao nhiều so với dân số chung Kết cho thấy: Tần suất NTKNDTN người bệnh THA nghiên cứu 77,3%, với 11,7% mức độ nhẹ; 21,4% mức độ trung bình 44,2% mức độ nặng Kết thấp số nghiên cứu tương tự tác giả khác Việt Nam trước Với cơng trình tương tự sử dụng đa ký giấc ngủ chẩn đoán, hai nghiên cứu Dương Quý Sỹ cộng với cỡ mẫu 62 186, ghi nhận tần suất NTKNDTN người bệnh THA 84% 81,7%; nghiên cứu Võ Thị Kim Anh với cỡ mẫu 48, ghi nhận tần suất NTKNDTN người bệnh THA 81,2% Tuy nhiên, đối tượng nghiên cứu hai nghiên cứu Dương Quý Sỹ bệnh nhân THA chưa điều trị, đối tượng nghiên cứu nghiên cứu Võ Thị Kim Anh lại bệnh nhân THA kháng trị, đối tượng nghiên cứu bệnh nhân THA điều trị thuốc hạ áp 13 thời gian từ ba tháng trở lên trước tham gia nghiên cứu Việc khác biệt dân số nghiên cứu phần giải thích chênh lệch tần suất NTKNDTN tìm thấy nghiên cứu nghiên cứu tương tự sử dụng đa ký giấc ngủ Một số cơng trình tương tự tác giả thực nước khác có sử dụng đa ký giấc ngủ để chẩn đoán NTKNDTN cho thấy tần suất NTKNDTN bệnh nhân THA thấp kết nghiên cứu Gần giống với nghiên cứu cơng trình cơng bố năm 2017 Cai A cộng 971 bệnh nhân THA với tần suất NTKNDTN tìm thấy 70,5% Thấp nhiều (so với kết nghiên cứu này) kết tần suất NTKNDTN bệnh nhân THA thuộc hai nghiên cứu Ip M Drager cộng 34,8% 56% Tần suất NTKNDTN thấp hai nghiên cứu so với nghiên cứu khác biệt đặc điểm đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu Ip M có tỷ lệ giới nam tham gia thấp (36,9% so với 72,1% nghiên cứu này) mà NTKNDTN thường gặp nam nhiều nữ Tương tự, mẫu nghiên cứu Drager có khoảng 50% bệnh nhân NTKNDTN khơng bị buồn ngủ ban ngày mà buồn ngủ vào ban ngày triệu chứng thường gặp NTKNDTN (tất bệnh nhân nghiên cứu có triệu chứng buồn ngủ vào ban ngày mức) Kết tần suất NTKNDTN bệnh nhân THA Logan, Asha'ari ZA Stoohs cao (so với nghiên cứu này) ghi nhận 83%; 78,3% 80% Tuy nhiên, đối tượng nghiên cứu Logan bệnh nhân THA kháng trị, mà tần suất NTKNDTN bệnh nhân THA kháng trị ghi nhận cao bệnh nhân THA nói chung Stoohs cộng tuyển chọn đối tượng nghiên cứu nam giới, mà NTKNDTN thường gặp nam nhiều nữ nên khác biệt giải thích Trong đó, 14 đối tượng nghiên cứu Asha'ari ZA cộng bệnh nhân THA có độ tuổi trẻ (18 – 40 tuổi) mà tại, liệu tần suất NTKNDTN bệnh nhân THA trẻ tuổi hạn chế nên vấn đề cần nghiên cứu thêm Phát NTKNDTN người bệnh THA không giúp người thầy thuốc có thêm biện pháp kiểm sốt huyết áp hiệu mà giúp nhận diện đối tượng nguy cao yếu tố nguy tim mạch cổ điển Từ đó, người thầy thuốc xây dựng chiến lược điều trị phù hợp để làm giảm biến chứng tim mạch THA NTKNDTN cho người bệnh 4.2 Mối liên quan NTKNDTN với đặc điểm dân số học, nhân trắc học lâm sàng bệnh nhân tăng huyết áp kèm buồn ngủ ban ngày mức Kết từ phân tích đơn biến ghi nhận mối liên quan có ý nghĩa thống kê NTKNDTN với giới tính (đặc điểm dân số học), số khối thể chu vi vòng cổ (đặc điểm nhân trắc học), tình trạng uống rượu – bia, triệu chứng ngáy to, ngưng thở chứng kiến, tiểu đêm, khô miệng thức dậy, ngộp thở đêm, số thuốc hạ áp dùng (đặc điểm lâm sàng) Để kiểm sốt yếu tố có khả gây nhiễu mối liên quan NTKNDTN với đặc điểm dân số học, nhân trắc học lâm sàng, nghiên cứu tiến hành phân tích hồi quy Logistic đa biến phần mềm SPSS 22.0 Phân tích tiến hành với 10 biến số thuộc đặc điểm dân số học, nhân trắc học lâm sàng mà phân tích đơn biến mối liên quan với tình trạng NTKNDTN có p < 0,2 Kết cho thấy bốn (04) biến số có mối liên quan có ý nghĩa thống kê với NTKNDTN (tất p < 0,05), cụ thể sau (bảng 3.10): - Nhóm NTKNDTN khả có “Dư cân Béo phì” nhiều nhóm khơng bị NTKNDTN 6,3 lần (p = 0,025) 15 - Nhóm NTKNDTN khả có “Chu vi vòng cổ to” (trên 43 cm nam 41 cm nữ) gấp 10,3 lần nhóm khơng bị NTKNDTN (p = 0,02) - Nhóm NTKNDTN khả có “Ngộp thở đêm ≥ đêm tuần” nhiều 10, lần nhóm khơng bị NTKNDTN (p = 0,009) - Nhóm NTKNDTN có liên quan đến việc “Dùng từ thuốc hạ áp trở lên” nhiều 21,9 lần nhóm khơng bị NTKNDTN (p < 0,001) Kết thu từ phân tích hồi quy Logistic đa biến nghiên cứu góp phần tiên đốn NTKNDTN bệnh nhân THA kèm buồn ngủ ban ngày mức thực hành lâm sàng Kết cho thấy, yếu tố nguy cổ điển giúp tầm soát NTKNDTN dân số chung (“Dư cân Béo phì”, “Chu vi vòng cổ nguy cao”) yếu tố có ích để tầm soát NTKNDTN bệnh nhân THA kèm buồn ngủ ban ngày mức Sự diện triệu chứng “Ngộp thở đêm với tần suất ba đêm tuần” dấu hiệu tốt giúp nhận diện NTKNDTN bệnh nhân THA kèm buồn ngủ ban ngày mức Tuy nhiên, yếu tố quan trọng giúp nhận diện NTKNDTN bệnh nhân THA kèm buồn ngủ ban ngày mức nghiên cứu bệnh nhân THA điều trị với ba loại thuốc hạ áp trở lên Nhóm NTKNDTN có liên quan đến việc “Dùng từ thuốc hạ áp trở lên” nhiều 21,9 lần nhóm khơng bị NTKNDTN (p < 0,001) Điều cho thấy diện NTKNDTN bệnh nhân THA kèm buồn ngủ ban ngày mức góp phần làm cho việc kiểm sốt huyết áp trở nên khó khăn Thơng tin cung cấp thêm chứng ủng hộ giả thuyết cho NTKNDTN nguyên nhân gây THA yếu tố thúc đẩy THA 4.3 Hiệu điều trị CPAP lên huyết áp sau 12 tháng bệnh nhân THA NTKNDTN Hiệu CPAP lên huyết áp đánh sau: 16 - Hiệu CPAP lên huyết áp ban đêm (HATT, HATTr, HATrB); huyết áp 24 (HATT, HATTr, HATrB) HATrB ban ngày: đánh giá dựa kết theo dõi huyết áp liên tục 24 T0 T4 - Hiệu CPAP lên HATT HATTr ban ngày: đánh giá dựa kết theo dõi huyết áp năm thời điểm: + Theo dõi huyết áp liên tục 24 hai thời điểm T0 T4 + Theo dõi đo huyết áp với máy huyết áp điện tử bệnh viện ba thời điểm T1; T2 T3 Kết hiệu CPAP lên huyết áp ban đêm (bảng 3.18) cho thấy thời điểm T4 (kết thúc nghiên cứu), có khác biệt có ý nghĩa thống kê hiệu số HATT, hiệu số HATTr hiệu số HATrB ban đêm (T4 – T0) nhóm CPAP nhóm Khơng CPAP với p ≤ 0,001 Kết phân tích hồi quy tuyến tính đa biến hiệu CPAP lên hiệu số số đo huyết áp ban đêm thời điểm T4 với yếu tố tuổi, giới tính, số khối thể, tình trạng hút thuốc lá, tình trạng uống rượu bia số thuốc hạ áp dùng cho thấy khác biệt hiệu số số đo huyết áp ban đêm (HATT, HATTr HATrB) “nhóm CPAP” “Khơng CPAP” có ý nghĩa thống kê với p ≤ 0,001 Kết hiệu CPAP lên huyết áp ban đêm người bệnh NTKNDTN nghiên cứu cao kết số tác giả khác thực trước Nghiên cứu Norman D ghi nhận ba số đo huyết áp ban đêm (HATT, HATTr HATrB) có độ giảm mmHg, mmHg mmHg (p < 0,05) sau tuần dùng CPAP Tương tự, nghiên cứu Kartali N cho thấy ba số đo huyết áp ban đêm nói có độ giảm mmHg, 6,2 mmHg 6,2 mmHg (p < 0,05) Việc khác biệt thời gian nghiên cứu, theo thời gian điều trị CPAP Norman D hai tuần, Kartali N ba tháng phần giải thích khác 17 biệt hiệu CPAP lên huyết áp tìm thấy nghiên cứu (kéo dài năm) so với với nghiên cứu Norman D Kartali N Một giả thuyết khác giúp giải thích thêm cho khác biệt là: CPAP dài hạn làm thay đổi cấu trúc chức mạch máu nên làm giảm huyết áp đáng kể Ngược lại với nghiên cứu này, kết Rodriguez ghi nhận khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê HATT HATTr ban đêm sau tuần điều trị CPAP Sự khác khác biệt tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu thời gian điều trị CPAP Thời gian dùng CPAP Rodriguez tuần Thêm vào đó, số thở CPAP đêm bệnh nhân nghiên cứu Rodriguez thay đổi từ đến 9,6 có 50% (27 55 người bệnh) tuân thủ tốt CPAP; 100% nhóm CPAP nghiên cứu tuân thủ tốt CPAP sử dụng CPAP đêm (dao động từ 4,9 đến 7,5 giờ/đêm) Ngồi ra, Rodriguez chọn nhóm CPAP có AHI ≥ 10, tiêu chuẩn chọn nhóm CPAP nghiên cứu AHI ≥ 15 Kết hiệu CPAP lên huyết áp ban ngày (bảng 3.20) cho thấy thời điểm T4, có khác biệt có ý nghĩa thống kê hiệu số HATT, hiệu số HATTr hiệu số HATrB ban ngày nhóm CPAP nhóm Khơng CPAP với p ≤ 0,002 Kết phân tích hồi quy tuyến tính đa biến hiệu CPAP lên hiệu số số đo huyết áp ban ngày thời điểm T4 với yếu tố tuổi, giới tính, số khối thể, tình trạng hút thuốc lá, tình trạng uống rượu bia số thuốc hạ áp dùng cho thấy khác biệt hiệu số số đo huyết áp ban ngày (HATT, HATTr HATrB) “nhóm CPAP” “Khơng CPAP” có ý nghĩa thống kê với p ≤ 0,007 Hiệu CPAP lên huyết áp ban ngày người bệnh NTKNDTN nghiên cứu cao kết 18 số cơng trình tương tự tác giả nước thực trước Hiện nay, thử nghiệm SAVE (Sleep Apnea Cardiovascular Endpoints: kết cục tim mạch ngưng thở ngủ) nghiên cứu lớn nhất, mong đợi hiệu CPAP việc phòng ngừa thứ phát biến cố tim mạch không ghi nhận hiệu CPAP lên số đo huyết áp ban ngày SAVE thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên lớn, đa trung tâm, gồm 2.717 bệnh nhân, với thời gian theo dõi 3,7 năm Tuy nhiên, khác biệt lớn tỷ lệ tuân thủ CPAP (của SAVE 42% nghiên cứu 100%) tiêu chuẩn chọn bệnh (của SAVE bệnh nhân có điểm buồn ngủ ban ngày Epworth (ESS) 15 nghiên cứu bệnh nhân có điểm buồn ngủ ban ngày Epworth 10 mà hai yếu tố ảnh hưởng đến hiệu CPAP lên huyết áp nên khác biệt hiệu CPAP lên số đo huyết áp ban ngày thử nghiệm SAVE nghiên cứu giải thích Ngược lại với nghiên cứu này, kết Rodriguez Kasiakogias không cho thấy cải thiện HATT HATTr ban ngày nhóm điều trị CPAP Các yếu tố gây nên khác biệt hiệu CPAP lên huyết áp nghiên cứu Rodiguez so với kết nghiên cứu đề cập phần hiệu CPAP lên huyết áp ban đêm Việc lựa chọn đối tượng nghiên cứu khơng có triệu chứng buồn ngủ ban ngày (ESS ≤ 10) giải thích phần khác biệt kết điều trị CPAP lên huyết áp Kasiakogias cộng với kết nghiên cứu Tuy nhiên, với nghiên cứu Việt Nam, kết liên quan đến hiệu CPAP lên huyết áp ban ngày người bệnh NTKNDTN Võ Thị Kim Anh cộng lại cỏ vẻ cao kết 19 tương ứng nghiên cứu Độ giảm Trước–Sau HATT HATTr ban ngày nghiên cứu Võ Thị Kim Anh cộng 25 mmHg 20 mmHg (so với 15 mmHg 9,2 mmHg nghiên cứu này) Sự khác biệt dân số nghiên cứu thời gian điều trị CPAP phần giải thích khác biệt kết CPAP lên huyết áp người bệnh NTKNDTN hai nghiên cứu Võ Thị Kim Anh chọn đối tượng nghiên cứu THA kháng trị kèm AHI > 30 điều trị CPAP ba tháng; nghiên cứu này, đối tượng nghiên cứu bệnh nhân THA điều trị thuốc hạ áp thời gian từ ba tháng trở lên trước tham gia nghiên cứu kèm AHI ≥ 15, điều trị CPAP năm Sự khác biệt phương thức theo dõi huyết áp yếu tố góp phần tạo nên khác biệt kết CPAP lên huyết áp hai nghiên cứu Võ Thị Kim Anh cộng sử dụng huyết áp kế thủy ngân để theo dõi huyết áp nghiên cứu này, huyết áp theo dõi huyết áp liên tục 24 máy đo huyết áp điện tử Kết hiệu CPAP lên huyết áp 24 (bảng 3.22) cho thấy thời điểm T4, có khác biệt có ý nghĩa thống kê hiệu số HATT, HATTr HATrB 24 nhóm CPAP nhóm Khơng CPAP với p ≤ 0,001 Phân tích hồi quy tuyến tính đa biến hiệu CPAP lên hiệu số số đo huyết áp 24 thời điểm T4 với yếu tố tuổi, giới tính, số khối thể, tình trạng hút thuốc lá, tình trạng uống rượu bia số thuốc hạ áp dùng cho thấy khác biệt hiệu số số đo huyết áp 24 (HATT, HATTr HATrB) “nhóm CPAP” “Khơng CPAP” có ý nghĩa thống kê với p ≤ 0,003 Kết hiệu CPAP lên huyết áp 24 người bệnh NTKNDTN nghiên cứu cao kết số cơng trình tương tự tác giả nước thực trước Pankow ghi nhận CPAP ngắn 20 hạn (một đến ba ngày) dài hạn (bốn đến sáu tháng) làm giảm huyết áp 24 có ý nghĩa thống kê so với trước CPAP Theo đó, HATT HATTr 24 có độ giảm mmHg mmHg sau điều trị CPAP từ đến ba ngày (p < 0,05); HATT HATTr 24 giảm mmHg mmHg sau điều trị CPAP từ bốn đến sáu tháng (p < 0,05) Các yếu tố gây nên khác biệt kết nghiên cứu Pankow nghiên cứu đề cập phần hiệu CPAP lên huyết áp ban đêm Kết Lima cho thấy độ giảm HATT HATTr 24 2,4 mmHg 2,1 mmHg sau năm ngày điều trị CPAP (p < 0,001) Sự khác biệt lớn thời gian điều trị CPAP (5 ngày Lima so với 12 tháng nghiên cứu này) tiêu chuẩn thu dung người bệnh (của Lima AHI > 5, nghiên cứu AHI ≥ 15) làm cho việc so sánh kết Lima với nghiên cứu trở nên bất cập khác biệt hiển nhiên Kết Rodriguez không ghi nhận cải thiện HATrB 24 nhóm CPAP (p = 0,57); Robinson không ghi nhận khác biệt ba số đo huyết áp 24 (p > 0,05) Sự khác biệt tiêu chuẩn chọn bệnh thời gian điều trị CPAP giải thích phần lớn khác biệt kết nghiên cứu hai tác giả Robinson chọn vào nhóm CPAP đối tượng khơng có triệu chứng buồn ngủ ban ngày trong yếu tố có ảnh hưởng đến hiệu hạ áp CPAP Thời gian sử dụng CPAP nghiên cứu Rodriguez bốn tuần số thở CPAP đêm thay đổi từ đến 9,6 giờ; 100% nhóm CPAP nghiên cứu sử dụng CPAP đêm (dao động từ 4,9 đến 7,5 giờ/đêm) Ngồi ra, Robinson Rodriguez cho nhóm “không can thiệp” dùng CPAP với mức áp lực thấp mà theo Norman, CPAP với mức áp lực thấp có ảnh 21 hưởng đến huyết áp Dimsdale cho rằng, CPAP với áp lực cm nước giúp làm giảm 30% AHI đó, làm giảm huyết áp Tuy nhiên, kết hiệu CPAP lên huyết áp 24 người bệnh NTKNDTN nghiên cứu lại thấp kết tương tự Deleanu Độ giảm HATT HATTr 48 Deleanu 26,71 mmHg 12,43 mmHg Sự khác biệt kết điều trị CPAP nghiên cứu Deleanu giải thích phần khác biệt thời gian điều trị CPAP phương thức theo dõi huyết áp (thời gian điều trị CPAP Deleanu 30 tháng nghiên cứu năm; Huyết áp nghiên cứu Deleanu đánh giá huyết áp liên tục 48 giờ; nghiên cứu huyết áp liên tục 24 giờ) Nghiên cứu nghiên cứu hiệu dài hạn CPAP lên huyết áp người bệnh THA NTKNDTN Việt Nam Nhìn chung, kết nghiên cứu chứng minh: CPAP dung nạp tốt bệnh nhân THA NTKNDTN mức độ trung bình đến nặng, đồng thời điều trị CPAP 12 tháng làm giảm đáng kể huyết áp ban đêm, huyết áp ban ngày huyết áp 24 nhóm bệnh nhân này, sau kiểm sốt yếu tố gây nhiễu phân tích hồi quy tuyến tính đa biến Đây nghiên cứu có số lần theo dõi huyết áp tương đối thường xuyên, giúp có tranh tổng thể hiệu CPAP lên huyết áp theo trình tự thời gian Các nghiên cứu trước thường theo dõi huyết áp hai thời điểm trước sau kết thúc nghiên cứu Theo Parati G, yếu tố có ảnh hưởng đến hiệu CPAP lên huyết áp người bệnh THA NTKNDTN độ nặng NTKNDTN trước điều trị, người bệnh có hay khơng có triệu chứng buồn ngủ ban ngày kèm theo mức độ tuân thủ CPAP Cũng theo 22 nhóm tác giả này, CPAP làm giảm huyết áp nhiều người bệnh phải sử dụng đêm Điểm mạnh đề tài nghiên cứu: Nghiên cứu nghiên cứu hiệu 12 tháng CPAP lên huyết áp Việt Nam Việc sử dụng đa ký giấc ngủ - “tiêu chuẩn vàng” để chẩn đoán NTKNDTN ưu điểm Điểm mạnh khác tỷ lệ tuân thủ CPAP cao theo dõi 0% Tất người bệnh nhóm CPAP có thời gian vài tuần để lựa chọn mặt nạ phù hợp với chi phí thấp, góp phần lớn vào việc tn thủ CPAP dài hạn Hạn chế nghiên cứu này: Nghiên cứu có hạn chế sau: Đây nghiên cứu ngẫu nhiên Dân số nghiên cứu gồm người bệnh THA kèm buồn ngủ ban ngày mức, nhóm có nguy cao bị NTKNDTN Thời gian ban ngày hay ban đêm dựa vào quy ước Đánh giá hiệu CPAP lên vài triệu chứng NTKNDTN dựa vào thông tin chủ quan từ người bệnh thân nhân người bệnh Chỉ người bệnh có đủ khả kinh tế tham gia nghiên cứu Chưa kiểm sốt hồn tồn yếu tố gây nhiễu KẾT LUẬN Trong thời gian từ tháng 1/2014 đến tháng 1/2017, thu dung 154 người bệnh tham gia nghiên cứu Khi khảo sát hiệu điều trị CPAP lên huyết áp, 66 người bệnh tiếp tục đồng ý tham gia, với 32 người nhóm “Khơng CPAP” 34 người “nhóm CPAP” Các kết nghiên cứu là: Tần suất NTKNDTN người bệnh THA kèm buồn ngủ ban ngày mức: Có 77,3% người bệnh THA có NTKNDTN với mức độ nhẹ, trung bình nặng là: 11,7%; 21,4% 44,2% 23 Mối liên quan NTKNDTN với đặc điểm dân số học, nhân trắc học lâm sàng người bệnh THA kèm buồn ngủ ban ngày mức - Nhóm NTKNDTN khả có “Dư cân Béo phì” nhiều nhóm khơng bị NTKNDTN 6,3 lần mối liên quan có ý nghĩa thống kê (p = 0,025) - Nhóm NTKNDTN khả có “Chu vi vòng cổ to” (trên 43 cm nam 41 cm nữ) gấp 10,3 lần nhóm khơng bị NTKNDTN (p = 0,02) - Nhóm NTKNDTN khả có “Ngộp thở đêm ≥ đêm tuần” nhiều 10,8 lần nhóm khơng bị NTKNDTN mối liên quan có ý nghĩa thống kê (p = 0,009) - Nhóm NTKNDTN có liên quan đến việc “Dùng từ thuốc hạ áp trở lên” nhiều 21,9 lần nhóm khơng bị NTKNDTN (p < 0,001) Hiệu CPAP lên huyết áp người bệnh THA NTKNDTN HATT, HATTr HATrB ban đêm, ban ngày 24 nhóm CPAP giảm đáng kể sau năm điều trị: - HATT ban đêm, HATTr ban đêm HATrB ban đêm đo thời điểm T4 giảm 16,1 mmHg; 11,3 mmHg 11,7 mmHg (p ≤ 0,001) - HATT ban ngày, HATTr ban ngày HATrB ban ngày đo thời điểm T4 giảm 15 mmHg; 9,2 mmHg 10,5 mmHg (p ≤ 0,002) - HATT 24 giờ, HATTr 24 HATrB 24 đo thời điểm T4 giảm 15,7 mmHg; 9,7 mmHg 11 mmHg (p ≤ 0,001) Hiệu CPAP lên số đặc điểm lâm sàng chủ yếu khác người bệnh NTKNDTN CPAP làm giảm đáng kể số AHI điểm ESS sau năm: 24 - AHI trung bình nhóm CPAP T0 49,9, giảm 2,7 thời điểm T4 - Điểm ESS nhóm CPAP có trung vị 16 T0, giảm T4 KIẾN NGHỊ - Cần tầm soát NTKNDTN bệnh nhân THA kèm buồn ngủ ban ngày mức có kèm yếu tố sau: + Dư cân Béo phì + Chu vi vòng cổ nguy cao + Ngộp thở đêm với tần suất ≥ đêm tuần + Đang sử dụng ba loại thuốc hạ huyết áp - Nên trang bị máy chẩn đốn rối loạn giấc ngủ (đa ký hơ hấp đa ký giấc ngủ) bệnh viện tuyến tỉnh trung ương - Nên phối hợp thơng khí áp lực dương liên tục (CPAP) thuốc hạ áp bệnh nhân THA khơng kiểm sốt huyết áp NTKNDTN mức độ trung bình đến nặng - Cần thêm nghiên cứu với cỡ mẫu lớn, đa trung tâm, thời gian theo dõi đoàn hệ dài để khẳng định giá trị CPAP phối hợp thuốc hạ áp việc làm giảm biến cố tim mạch tử vong, cải thiện chất lượng sống bệnh nhân THA kèm NTKNDTN điều trị CPAP DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ CỦA TÁC GIẢ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN Nguyễn Ngọc Phương Thư, Hoàng Quốc Hòa (2018), “Tần suất ngưng thở ngủ tắc nghẽn bệnh nhân tăng huyết áp kèm buồn ngủ ban ngày”, Tạp chí y học Việt Nam, tập 472, Tháng 11, Số 2, tr 47-51 Nguyễn Ngọc Phương Thư, Hồng Quốc Hòa (2018), “Hiệu thơng khí áp lực dương liên tục (CPAP) lên huyết áp bệnh nhân tăng huyết áp ngưng thở ngủ tắc nghẽn”, Tạp chí y học Việt Nam, tập 472, Tháng 11, Số 2, tr 82-87 ... nguyên nhân gây THA yếu tố thúc đẩy THA 4.3 Hiệu điều trị CPAP lên huyết áp sau 12 tháng bệnh nhân THA NTKNDTN Hiệu CPAP lên huyết áp đánh sau: 16 - Hiệu CPAP lên huyết áp ban đêm (HATT, HATTr,... hiệu CPAP lên huyết áp người bệnh THA NTKNDTN Việt Nam Mục tiêu nghiên cứu Xác định tần suất ngưng thở ngủ tắc nghẽn bệnh nhân tăng huyết áp kèm buồn ngủ ban ngày mức Khảo sát mối liên quan ngưng. .. (CPAP) lên huyết áp sau 12 tháng bệnh nhân tăng huyết áp ngưng thở ngủ tắc nghẽn Những đóng góp nghiên cứu mặt lý luận thực tiễn Dữ liệu vai trò NTKNDTN THA hiệu CPAP lên huyết áp bệnh nhân THA NTKNDTN