1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư vú (UTV) bệnh ung thư phổ biến phụ nữ nhiều nước giới nguyên nhân gây tử vong hàng đầu số nguyên nhân gây tử vong ung thư nữ Năm 2012 (GLOBOCAN) toàn giới có 1.670.000 ca mắc có 522.000 phụ nữ tử vong ung thư vú [ 1] Tại Mỹ năm 2012, khoảng 408.200 ca mắc 92.000 ca chết ung thư vú [ 2] Ở Việt Nam, theo số liệu chương trình mục tiêu phòng chống ung thư năm 2010, có 12.533 trường hợp mắc UTV với tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi 29,9/100.000 dân [3] Ung thư vú bệnh có tiên lượng tốt đặc biệt giai đoạn sớm Điều trị ung thư vú điển hình phối hợp đa phương thức phẫu thuật, tia xạ điều trị tồn thân hố chất, nội tiết, kháng thể đơn dòng [ 4] Phẫu thuật bảo tồn kết hợp xạ trị vừa đem lại hiệu thẩm mỹ, làm giảm tâm lý tự ti so với cắt toàn tuyến vú không làm tăng tỉ lệ tái phát không làm giảm thời gian sống thêm bệnh nhân Điều trị hoá chất bổ trợ trước (hay gọi hố chất tân bổ trợ hay hố chất cơng) phương pháp sử dụng hố chất trước mổ để làm giảm lượng tế bào u chỗ, vùng vị trí xa (vi di xa) Kết khối u hạch chỗ vùng thoái lui, chuyển nhiều bệnh nhân từ giai đoạn không mổ thành mổ tạo điều kiện phẫu thuật dễ dàng Đối với ung thư vú giai đoạn sớm hóa chất bổ trợ trước làm giảm kích thước khối u, tăng tỷ lệ bảo tồn vú phép phẫu thuật với kết thẩm mỹ tốt [6] Đồng thời không ảnh hưởng đến thời gian sống thêm không bệnh thời gian sống thêm toàn so với phương pháp điều trị kinh điển Có nhiều hóa chất dùng điều trị ung thư vú nhóm Taxanes anthracyclin hai hóa chất hay sử dụng Nhất ung thư vú giai đoạn khơng mổ được, phác đồ phối hợp hai hóa chất hay định với tỷ lệ đáp ứng cao [7] Tại Việt Nam có số nghiên cứu hoá chất bổ trợ tr ước ung thư vú tập trung vào giai đoạn không mổ chưa có nghiên cứu đánh giá giai đoạn mổ Vì chúng tơi tiến hành đề tài “Đánh giá hiệu hóa trị bổ trợ trước kết hợp phẫu thuật bảo tồn bệnh nhân ung thư vú giai đoạn II” với hai mục tiêu: Nhận xét số đăc điểm lâm sàng cận lâm sàng mô bệnh học UTV giai đoạn II điều trị hóa chất bổ trợ trước Đánh giá kết điều trị số tác dụng không mong muốn phác đồ Chương TỔNG QUAN 1.1 Dịch tễ học yếu tố nguy gây ung thư vú 1.1.1 Tình hình mắc ung thư vú giới Việt Nam Ung thư vú (UTV) bệnh ung thư hay gặp mà ngun nhân gây tử vong phụ nữ nhiều nước giới Nguy mắc UTV theo suốt đời người phụ nữ Theo GLOBOCAN 2012, ung thư vú bệnh phổ biến phụ nữ với khoảng 1.7 triệu ca mắc (25% tất ung thư) Bệnh có xu hướng tăng nước phát triển phát triển với trung bình khoảng 883.000 ca mắc quốc gia [1] Tỉ lệ mắc dao động từ 27/100.000 phụ nữ phía Trung Phi Đơng Á tới 96/100.000 phụ nữ phía Tây Châu Âu Ở Việt Nam, theo số liệu chương trình mục tiêu phòng chống ung thư cho thấy năm 2010 nước ta có 12.533 trường hợp mắc UTV với tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi 29,9/100.000 dân [3] Tỷ lệ tử vong thay đổi nhiều, từ 1-5/100.000 dân Nhật Bản, Mexico, Venezuela đến 25-35/100.000 dân Anh, Đan Mạch, Hà Lan Canada [8] Tỷ lệ mắc tăng tỷ lệ tử vong giữ mức độ ổn định nhờ nhận thức người bệnh tiến sàng lọc phát triển điều trị đặc biệt điều trị hệ thống [9] Tuy nhiên, ung thư vú đứng thứ nguyên nhân tử vong chung, đứng hàng đầu nguyên nhân tử vong ung thư phụ nữ nước phát triển nước phát triển, tương đương với tỉ lệ tử vong ung thư phổi Hình 1.1: Tỷ lệ mắc UTV 100.000 người vùng Thế giới - 2012 [1] 1.1.2 Các yếu tố nguy Mặc dù bệnh UTV chưa biết rõ có số yếu tố làm tăng nguy phát triển UTV Jardines L CS cho yếu tố nguy gồm: đột biến gen, di truyền, nội tiết, môi trường chế độ ăn Tuy nhiên khoảng 75% bệnh nhân bị UTV khơng có yếu tố nguy + Yếu tố gia đình: người có tiền sử gia đình như: mẹ, chị em gái, gái bị UTV có nguy bị UTV cao gấp hai đến ba lần so với người bình thường [10] + Yếu tố nội tiết: estrogen thúc đẩy phát triển hoạt động tăng sinh hệ thống ống tuyến vú, làm tăng nguy UTV việc kích thích sinh tế bào chưa biệt hóa Nồng độ estrogen nội sinh phụ nữ bị UTV cao so với người không bị ung thư Việc sử dụng hormon ngoại sinh thuốc tránh thai làm tăng nguy mắc UTV [1], [11] + Tiền sử kinh nguyệt: tuổi có kinh, tuổi mãn kinh tiền sử mang thai yếu tố liên quan chặt chẽ với UTV + Tuổi: nguy mắc UTV tăng lên theo tuổi Hiếm gặp bệnh nhân UTV tuổi 20 - 30 Tỷ lệ mắc UTV cao độ tuổi 45 - 49 [5] Tỷ lệ mắc nhóm 20 tuổi 0,1/100.000 phụ nữ; tăng lên 1,4 cho nhóm 20-24 tuổi; 8,1 cho nhóm 25-29 24,8 cho nhóm 30-34 [1], [12] Tại Việt Nam theo nghiên cứu Nguyễn Nhật Tân bệnh thường gặp tuổi 41-60 chiếm 68,9%, 40 tuổi chiếm 13,8% [13] + Chế độ dinh dưỡng: liên quan chế độ dinh dưỡng với UTV, đặc biệt chất béo, rượu coi làm tăng nguy UTV Ngược lại, chế độ ăn nhiều dầu oliu, ngũ cốc hoa ngăn chặn nguy [1], [5] + Các yếu tố môi trường: tiếp xúc với xạ ion hóa làm tăng nguy phát triển UTV [1] 1.2 Giải phẫu tuyến vú 1.2.1 Cấu trúc tuyến vú phụ nữ trưởng thành Tuyến vú nữ giới phát triển nằm tổ chức mỡ tổ chức liên kết ngực lớn trải từ xương sườn III đến xương sườn VII Ở phía trước từ bờ xương ức tới đường nách giữa, kích thước 10-12 cm, dày 5-7 cm Kích thước tuyến vú thay đổi theo người chủng tộc, chưa có thống kê thức đa số phụ nữ châu Á có phụ nữ Việt Nam kích thước tuyến vú bé nhiều so với phụ nữ Châu Âu Vì phẫu thuật bảo tồn để đảm bảo tính thẩm mỹ ngồi kích thước u người ta phải ý nhiều đến thể tích u/thể tích vú Nhiều trường hợp kích thước u không lớn bảo tồn vú Mặt sau tuyến vú có lớp mỡ làm trượt dễ dàng bề mặt cân ngực lớn, phía trước tuyến vú có cân xơ sát da gọi dây chằng Cooper Tuyến vú bao gồm 15-20 thùy tạo thành, thùy ngăn cách với vách liên kết, thùy chia thành nhiều tiểu thùy tạo nên từ nhiều nang tuyến đứng thành đám riêng rẽ [14], [15] Do đặc điểm cấu trúc hình hộp tế bào ung thư vú xâm lấn trước (cân, da), sau (cơ ngực), trên, dưới, trong, phẫu thuật bảo tồn việc đánh giá diện cắt gặp nhiều khó khăn 1.2.2 Mạch máu ni dưỡng thần kinh - Động mạch: nuôi dưỡng vú gồm nguồn + Động mạch vú ngồi hay động mạch ngực dưới: tách từ động mạch nách, nuôi mặt vú cho nhánh nối với động mạch vú + Động mạch vú trong: tách từ động mạch đòn, ni dưỡng phần lại vú - Tĩnh mạch: thường kèm động mạch đổ vào tĩnh mạch nách, tĩnh mạch vú tĩnh mạch đòn [14], [16] - Thần kinh: nhánh thần kinh bì cánh tay đám rối cổ nơng chi phối phần nửa ngồi vú Các nhánh nhỏ từ thần kinh liên sườn II, III, IV, V, VI chi phối nửa vú [15] 1.2.3 Hạch vùng đường bạch mạch Đường bạch mạch nách đổ vào loại hạch gồm hạch nách, hạch vú trong, hạch đòn - Hạch nách (cùng bên) gồm hạch ngực hạch chạy theo tĩnh mạch nách, chia làm tầng hạch sau: + Tầng I (tầng nách thấp) gồm: hạch nằm bên cạnh bó ngực bé + Tầng II (tầng nách giữa) gồm: hạch nằm bên bó bó bên ngực bé, hạch nằm ngực (Rotter) + Tầng III (tầng đỉnh nách) gồm: hạch nằm bên bó ngực bé bao gồm hạch hạ đòn hạch đỉnh hố nách Nhận bạch huyết trực tiếp gián tiếp từ tất nhóm hạch khác nách - Nhóm hạch vú (cùng bên): gồm 6-8 hạch nằm dọc động mạch vú tương ứng với khoang liên sườn 1, 2, Thu nhận bạch huyết từ nửa quầng vú, ung thư trung tâm vị trí thường di hạch vú vị trí khác - Tỷ lệ hạch nách di thường cao tỷ lệ hạch vú di Số lượng hạch di quan hệ chặt chẽ với thời gian sống thêm bệnh nhân Trong phẫu thuật chuẩn phải vét hết hạch nách nhóm I, II kiểm tra hạch nhóm III Hình 1.2 Hạch vùng vùng bạch mạch (Nguồn Atlas of Brest surgery [17]) A: ngực lớn, B: hạch chặng I, C: hạch chặng II, D: hạch chặng III, E: hạch thượng đòn, F: hạch vú 1.3 Sinh bệnh học ung thư vú 1.3.1 Các yếu tố ảnh hưởng đến phát triển UTV Những tiến sinh học phân tử năm gần cho phép thấy rõ số yếu tố ảnh hưởng lớn đến phát triển UTV, thay đổi khái niệm trước việc cho tiên lượng bệnh liên quan lớn tới giai đoạn bệnh: + Thụ thể nội tiết estrogen (ER) progesteron (PR): Khoảng 65-75% bệnh nhân UTV có ER và/hoặc PR dương tính Bệnh nhân UTV có thụ thể nội tiết estrogen dương tính đáp ứng tốt với điều trị nội tiết, tỷ lệ tái phát thấp thời gian sống thêm lâu với nhóm có estrogen âm tính NC Peter M.Ravdin (2001) điều trị bổ trợ Tamofixen cho nhóm bệnh nhân UTV 60 tuổi, ER dương tính, hạch âm tính, thể giải phẫu bệnh ung thư biểu mô ống xâm nhập độ cho kết khả quan, tỉ lệ sống khơng bệnh 10 năm nhóm 82% [18] PR yếu tố tiên lượng đáp ứng với điều trị nội tiết UTV [5], [19] + Thụ thể yếu tố phát triển biểu mô Her-2/neu: Her-2/neu tiền gen nằm nhiễm sắc thể thứ 17, bốn thành viên họ yếu tố phát triển biểu bì Khoảng 18-20% bệnh nhân ung thư vú xâm nhập có khuếch đại gen Her2 Hai nghiên cứu lớn Gonzalez-Angulo AM CS (2009) 2026 bệnh nhân ung thư vú, Chia S CS (2007) 965 bệnh nhân ung thư vú giai đoạn sớm chứng minh khuếch đại gen Her-2/neu liên quan đến giảm tỉ lệ sống thêm năm không bệnh so với bệnh nhân ung thư vú giai đoạn, phương pháp điều trị khơng có khuếch đại gen Her/2 [20], [21] Bệnh nhân có âm tính (ER âm tính, PR âm tính, Her-2/neu âm tính) chiếm tỉ lệ khoảng 15% UTV, coi yếu tố tiên lượng xấu + Gen ung thư vú: loại gen có liên quan đến UTV Breast cancer type (BRCA1) nằm nhiễm sắc thể 17, Breast cancer type (BRCA2) nằm nhiễm sắc thể 13, đột biến gen làm tăng nguy mắc UTV Sự đột biến gen BRCA liên quan mật thiết tới hội chứng ung thư vú buồng trứng di truyền (Hereditary breast and ovarian cancer syndromes- HBOC) Ở người phụ nữ có HBOC 50%80% mắc ung thư vú, 14%-40% mắc ung thư buồng trứng [22] 1.3.2 Bệnh sử tự nhiên ung thư vú UTV loại ung thư tiến triển chậm, có khoảng 3% UTV diễn tiến nhanh đưa đến tử vong vòng vài tháng [23] Thời gian diễn tiến bệnh khác tùy thuộc vào bệnh nhân Đa số trường hợp UTV xâm lấn phát sinh từ tế bào biểu mô thùy ống tuyến vú Các tế bào bị ung thư hóa nhân lên với tốc độ khoảng 60 ngày chu kỳ Từ ổ ung thư nguyên phát bệnh lan rộng cách sau: + Xâm lấn trực tiếp: thường phân nhánh, cho hình ảnh đặc trưng phẫu tích bệnh phẩm phim chụp X-quang vú Nếu không điều trị u xâm lấn da cân ngực + Phát triển dọc theo ống tuyến vú: gây tổn thương toàn vú + Theo đường bạch huyết: nhờ mạng lưới mạch bạch huyết dày đặc, UTV lan tới chặng hạch có hạch nách vị trí hay gặp vị trí dẫn lưu bạch huyết vú Các tế bào ung thư tiếp tục lên hạch thượng đòn vào hệ tĩnh mạch Hạch vú thường bị di căn, cuối hạch trung thất + Theo đường máu: Thường tới xương, phổi, não, gan Khoảng 20-30% trường hợp có hạch âm tính có di xa, chứng tỏ di theo đường máu chủ yếu trường hợp 1.4 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư vú 1.4.1 Đặc điểm lâm sàng Triệu chứng lâm sàng UTV đa dạng - Khối u vú vị trí: khoảng 90% triệu chứng bệnh UTV có khối u Giai đoạn đầu u bé sau u xâm lấn rộng xung quanh, vào thành ngực di động hạn chế chí khơng di động Vị trí hay gặp 1/4 ngồi 40,9% [13], [23] - Thay đổi da vị trí khối u: dính da đặc điểm lâm sàng quan trọng để chẩn đoán UTV [13] Khối u xâm lấn da gây sần da cam, gây vỡ loét chảy máu, chảy dịch UTV làm cho da vú vị trí khối u đỏ lên nóng có nóng đỏ tồn vú UTV thể viêm - Thay đổi hình dạng núm vú: khối u xâm lấn gây co kéo tổ chức xung quanh Khi khối u gần núm vú gây tụt núm vú, lệch núm vú Một số trường hợp UTV (Paget núm vú) gây loét núm vú, lúc đầu thường chẩn đoán nhầm chàm - Chảy dịch đầu vú: UTV gây chảy dịch đầu vú Dịch chảy dịch khơng màu, dịch nhày, thường dịch máu - Hạch nách sưng to: giai đoạn đầu hạch nách thường nhỏ mềm khó phát lâm sàng Giai đoạn muộn hạch nách to, cứng chắc, đơi dính nhau, dính tổ chức xung quanh nên di động hạn chế - Đau vùng vú: giai đoạn đầu khơng gây đau, đơi bị đau vùng vú, nhấm nhứt không thường xuyên - UTV giai đoạn cuối: chỗ xâm lấn gây lở loét, hoại tử ngồi gây chảy dịch, mùi thối, xâm lấn thành ngực gây đau nhiều Di hạch nách, thượng đòn, xương, não, gan, phổi [24] 1.4.2 Đặc điểm cận lâm sàng + Tế bào học: xét nghiệm tế bào từ tổn thương loét vú hay dịch núm vú, khối u hay mảng cứng vú + Chụp X- quang tuyến vú (Mammography): phát tổn thương nghi ngờ ác tính, có giá trị sàng lọc Đánh giá mức độ lan tỏa tổn thương, có ý nghĩa định bảo tồn 10 + Chụp X- quang tuyến sữa (Galactography): sử dụng trường hợp chảy dịch đầu vú mà lâm sàng không phát thấy khối u + Sinh thiết kim: để chẩn đốn mơ bệnh học, giúp xác định hình ảnh mơ bệnh học tổn thương, tình trạng thụ thể nội tiết Her-2/neu Hiện sử dụng rộng rãi, an toàn, độ nhạy độ đặc hiệu cao + Sinh thiết định vị: Có ý nghĩa cao trường hợp tồn thương không sờ lâm sàng, hình ảnh gợi ý rõ phim chụp siêu âm, giúp giảm bớt bỏ sót UTV giai đoạn sớm + Sinh thiết tức thì: STTT có độ nhạy cao, có tính ưu việt giúp bệnh nhân thêm lần mổ STTT hạch cửa giúp PTV định có vét hạch nách tiếp hay khơng phẫu thuật ung thư vú Hiện sử dụng đánh giá diện cắt phẫu thuật bảo tồn + Sinh thiết mở: coi “tiêu chuẩn vàng” để khẳng định UTV chất khối u, nhiên tính can thiệp cao hơn, phức tạp phương pháp nên sử dụng + Siêu âm tuyến vú: có giá trị chủ yếu để phân biệt tổn thương nang với tổn thương đặc vú, đo xác kích thước u vú đặc Đánh giá đáp ứng sau điều trị bổ trợ trước + Các xét nghiệm khác: chụp phổi, siêu âm gan, chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ hạt nhân, xạ hình xương Chất điểm u CA 15-3: không đặc hiệu, nên khơng có giá trị cao ung thư vú giai đoạn sớm, nhiên có tính chất gợi ý bệnh tái phát, tiến triển theo dõi điều trị ung thư vú giai đoạn tiến triển [25], [26] Các xét nghiệm: CTM, Sinh hóa, siêu âm tim để đánh giá toàn trạng bệnh nhân khả chịu đựng phương pháp điều trị, theo dõi độc tính điều trị 1.5 Chẩn đoán ung thư vú 1.5.1 Chẩn đoán xác định Chẩn đoán xác định UTV thiết phải có khẳng định giải phẫu bệnh học Hiện Việt Nam, chủ yếu dựa vào chẩn đoán: khám lâm sàng tuyến vú, hạch nách; chụp tuyến vú xét nghiệm tế bào Sinh thiết kim trước phẫu thuật làm Lâm sàng Mamo, Siêu âm GPB Tác dụng phụ hóa chất CK CK CK3 CK4 BC BCTT Hạ BC có sốt Dùng tăng BC HC Hb TC GOT GPT Ure Creatinin Nơn buồn nơn Ỉa chảy Viêm miệng Rụng tóc RLTK ngoại vi Mất kinh ĐT tim Khác % liều Ngừng ĐT độc tính IV Điều trị phẫu thuật Ngày phẫu thuật : / / Thời gian từ lúc kết thúc HC đến lúc PT: ngày Phương pháp phẫu thuật: MRM  Bảo tồn  Lấy rộng u  Cắt ¼ tuyến vú  Thời gian phẫu thuật: phút CK5 CK6 Thời gian hậu phẫu: Đánh giá diện cắt: Các tai biến phẫu thuật: Tai Biến Xử Trí Chảy máu Đọng dịch Nhiễm trùng Tốc vết mổ + nhiễm trùng To tay Khác Kết thẩm mỹ Thể tích Đường Vị trí mơ Nếp Tổng, vú cong vú vú vú loại Ngay sau Pt Sau Sau Sẹo mổ: Phẳng  Lõm  Lồi  Tâm lý bệnh nhân sau phẫu thuật Hài lòng  Bình thường  V Điều trị Xạ trị Nội tiết VI Tái phát di căn: Thời gian tái phát ………… tháng Vị trí tái phát: - Tại chỗ - Hạch thượng đòn  - Gan   Khơng hài lòng  - Phổi  - Xương  - Não  - Vị trí khác ……… VII – Tình trạng sống: - Còn sống  - Tử vong  BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NI TH KIM ANH ĐáNH GIá HIệU QUả HóA TRị Bổ Trợ TRớc kết hợp phẫu thuật bảo tồn bệnh nhân ung th vú GIAI ĐOạN II LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II HÀ NỘI - 2016 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NI TH KIM ANH ĐáNH GIá HIệU QUả HóA TRị Bổ Trợ TRớc kết hợp phẫu thuật bảo tồn bệnh nhân ung th vú GIAI ĐOạN II Chuyên ngành: Ung thư Mã số: 62722301 LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Trần Văn Thuấn HÀ NỘI - 2016 LỜI CẢM ƠN Tơi xin chân thành bày tỏ lòng kính trọng biết ơn sâu sắc tới: PGS.TS Trần Văn Thuấn, Giám đốc Bệnh viện K, Phó trưởng Bộ mơn Ung thư, người Thầy trực tiếp hướng dẫn giúp đỡ tơi suốt q trình học tập hồn thành luận văn Với tình cảm trân trọng biết ơn, xin chân thành cảm ơn PGS.TS Nguyễn Văn Hiếu, nguyên Trưởng Bộ môn Ung thư trường Đại học Y Hà Nội, PGS.TS Lê Văn Quảng, Trưởng Bộ môn Ung thư thầy cô Bộ môn dìu dắt, tận tình giảng dậy, giúp đỡ tơi q trình học nghiên cứu Tơi xin cảm ơn TS Phùng Thị Huyền - Trưởng khoa Nội Quán sứ TS Lê Hồng Quang - Trưởng khoa ngoại vú Bệnh viện K, giúp đỡ, động viên cho tơi nhiều ý kiến q báu để hồn thiện luận văn Tôi xin trân trọng cảm ơn: Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học - Trường Đại học Y Hà Nội Ban giám đốc, khoa phòng Bệnh viện K, phòng Kế hoạch tổng hợp, khoa Ngoại vú, khoa Nội, khoa GPB Ban lãnh đạo Khoa, đồng nghiệp khoa Nội Quán sứ, nơi công tác giúp đỡ động viên tơi q trình học tập hồn thành luận văn Tơi vơ biết ơn Cha Mẹ người sinh thành dưỡng dục, yêu thương tơi để tơi có ngày hơm Xin cảm ơn tới tồn thể gia đình, chồng con, anh chị em, bạn bè người chia sẻ động viên giúp đỡ tơi q trình học tập nghiên cứu Hà Nội, ngày 10 tháng 12 năm 2016 Học viên Đỗ Thị Kim Anh LỜI CAM ĐOAN Tôi Đỗ Thị Kim Anh, học viên chuyên khoa khóa 28 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Ung Thư, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn Thầy PGS.TS Trần Văn Thuấn Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 10 tháng 12 năm 2016 Tác giả Đỗ Thị Kim Anh DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AJCC Ủy ban liên kết chống ung thư Hoa kỳ (American Joint Committee on Cancer) BGN Bệnh giữ nguyên BN Bệnh nhân BTT Bệnh tiến triển CS Cộng ĐƯHT Đáp ứng hoàn toàn ĐƯMP Đáp ứng phần ER Thụ thể estrogen (Estrogen receptor) FISH Lai chỗ gắn huỳnh quang (Fluorescence in situ hybridization) GĐ Giai đoạn HC Hoá chất HMMD Hóa mơ miễn dịch MBH Mơ bệnh học NC Nghiên cứu NCCN Mạng lưới ung thư Hoa Kỳ (National Comprehensive Cancer Network) pCR Đáp ứng hồn tồn mơ bệnh học (pathologic complete response) PR Thụ thể progesteron (Progesteron receptor) SLNB Sinh thiết hạch cửa (Sentinel lymph node biopsy) TA Taxanes- Doxorubicin UTV Ung thư vú WHO Tổ chức Y tế giới (World Health Organization) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN .3 1.1 Dịch tễ học yếu tố nguy gây ung thư vú 1.1.1 Tình hình mắc ung thư vú giới Việt Nam 1.1.2 Các yếu tố nguy 1.2 Giải phẫu tuyến vú .5 1.2.1 Cấu trúc tuyến vú phụ nữ trưởng thành 1.2.2 Mạch máu nuôi dưỡng thần kinh 1.2.3 Hạch vùng đường bạch mạch .6 1.3 Sinh bệnh học ung thư vú .7 1.3.1 Các yếu tố ảnh hưởng đến phát triển UTV 1.3.2 Bệnh sử tự nhiên ung thư vú 1.4 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư vú .9 1.4.1 Đặc điểm lâm sàng 1.4.2 Đặc điểm cận lâm sàng 1.5 Chẩn đoán ung thư vú 10 1.5.1 Chẩn đoán xác định .10 1.5.2 Chẩn đoán TNM giai đoạn .11 1.5.3 Chẩn đốn mơ học .14 1.6 Điều trị ung thư vú .15 1.6.1 Điều trị phẫu thuật phẫu thuật bảo tồn ung thư vú 16 1.6.2 Xạ trị 21 1.6.3 Điều trị toàn thân 21 1.7 Điều trị bổ trợ trước hóa trị bổ trợ trước, phẫu thuật bảo tồn sau hóa trị bổ trợ trước UTV, số nghiên cứu liên quan 23 1.7.1 Điều trị bổ trợ trước 23 1.7.2 Hóa trị bổ trợ trước, phẫu thuật bảo tồn sau hóa trị bổ trợ trước ung thư vú, số nghiên cứu liên quan 23 1.8 Các loại thuốc dùng nghiên cứu 28 1.8.1 Doxorubicin 28 1.8.2 Taxanes .29 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .31 2.1 Đối tượng nghiên cứu 31 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 31 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 31 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 32 2.3 Phương pháp nghiên cứu 32 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu .32 2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu .32 2.3.3 Phương pháp thu thập số liệu 32 2.4 Trình tự bước nghiên cứu .33 2.4.1 Chọn bệnh nhân đánh giá trước điều trị 33 2.4.2 Điều trị hóa chất, đánh giá hiệu phác đồ TA 33 2.4.3 Phẫu thuật bảo tồn đánh giá kết quả: 34 2.4.4 Xạ trị: 35 2.4.5 Điều trị nội tiết: 36 2.4.6 Theo dõi sau điều trị: 36 2.5 Một số tiêu đánh giá toàn trạng, đáp ứng độc tính áp dụng nghiên cứu 36 2.5.1 Tiêu chuẩn Đánh giá Đáp ứng cho U đặc .36 2.5.2 Đánh giá đáp ứng mô bệnh học theo phân loại Chevallier 37 2.5.3 Đánh giá độc tính theo tiêu chuẩn tổ chức WHO 37 2.6 Phương pháp quản lí, thống kê xử lý số liệu 38 2.7 Khống chế sai số 39 2.8 Khía cạnh đạo đức đề tài 39 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .41 3.1 Đặc điểm bệnh nhân 41 3.1.1 Tuổi .41 3.1.2 Lý vào viện: 42 3.1.3 Thời gian từ có triệu chứng đến khám bệnh 42 3.1.4 Tình trạng kinh nguyệt 43 3.1.5 Đặc điểm u nguyên phát: .44 3.1.6 Đặc điểm hạch .45 3.1.7 Mô bệnh học .45 3.2 Đáp ứng độc tính phác đồ TA 46 3.2.1 Đáp ứng lâm sàng 46 3.2.2 Đáp ứng mô bệnh học 50 3.2.3 Tác dụng không mong muốn phác đồ TA .53 3.3 Kết phẫu thuật bảo tồn tai biến, biến chứng phẫu thuật 54 3.3.1 Phương pháp phẫu thuật 54 3.3.2 Tai biến, biến chứng phẫu thuật 55 3.3.3 Kết thẩm mỹ 56 3.4 Xạ trị: 56 3.5 Đặc điểm tái phát di sống thêm không bệnh 56 3.5.1 Đặc điểm tái phát, di .56 3.5.2 Thời gian sống thêm không bệnh: .57 3.5.3 Sống thêm tồn bộ: 100 bệnh nhân sống 61 Chương 4: BÀN LUẬN .62 4.1 Đặc điểm bệnh nhân 62 4.2 Đáp ứng tác dụng không mong muốn phác đồ TA 67 4.3 Kết phẫu thuật bảo tồn 74 4.4 Đặc điểm tái phát - di sống thêm .78 4.4.1 Đặc điểm tái phát - di 78 4.4.2 Sống thêm không bệnh .80 KẾT LUẬN 81 KIẾN NGHỊ 83 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Các ưu nhược điểm hóa chất bổ trợ trước 27 Bảng 2.1 Xếp độ độc tính theo tiêu chuẩn tổ chức Y tế Thế giới 37 Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi đối tượng nghiên cứu 41 Bảng 3.2 Lý vào viện 42 Bảng 3.3 Đặc điểm u nguyên phát 44 Bảng 3.4 Đặc điểm hạch vùng 45 Bảng 3.5 Đặc điểm mô bệnh học 45 Bảng 3.6 Đáp ứng sau đợt hóa chất 46 Bảng 3.7 Đáp ứng u sau đợt hóa chất 47 Bảng 3.8 Hạch lâm sàng sau đợt hóa chất 48 Bảng 3.9 Liên quan đáp ứng lâm sàng đặc điểm mô bệnh học 49 Bảng 3.10 Kết đáp ứng mô bệnh học 50 Bảng 3.11 Mối liên quan đáp ứng mô bệnh học u tình trạng hạch nách sau mổ .51 Bảng 3.12 Liên quan đáp ứng mô bệnh học đặc điểm mô học 52 Bảng 3.13 Đối chiếu đáp ứng mô bệnh học đáp ứng lâm sàng 53 Bảng 3.14 Độc tính huyết học qua chu kì điều trị 53 Bảng 3.15 Độc tính ngồi hệ huyết học 54 Bảng 3.16 Phương pháp phẫu thuật 54 Bảng 3.17 Tai biến, biến chứng phẫu thuật .55 Bảng 3.18 Kết thẩm mỹ .56 Bảng 3.19 Tỷ lệ tái phát di theo trình tự thời gian 56 Bảng 3.20 Vị trí tái phát di 57 Bảng 3.21 Thời gian sống thêm không bệnh theo năm 57 Bảng 3.22 Sống thêm không bệnh sau năm theo kích thước u 58 Bảng 3.23: Sống thêm khơng bệnh sau năm theo tình trạng hạch nách di trước phẫu thuật 59 Bảng 3.24 Sống thêm khơng bệnh theo tình trạng thụ thể nội tiết 61 Bảng 4.1 Tỉ lệ đáp ứng với phác đồ TA bệnh nhân UTV giai đoạn không mổ mổ .69 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu 41 Biểu đồ 3.2 Thời gian từ có triệu chứng đến khám bệnh 42 Biểu đồ 3.3 Tình trạng kinh nguyệt 43 Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ đáp ứng lâm sàng bệnh nhân sau hóa trị 48 Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ đáp ứng mô bệnh học 50 Biểu đồ 3.6 Phương pháp phẫu thuật 55 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Tỷ lệ mắc UTV 100.000 người vùng Thế giới-2012 .4 Hình 1.2 Hạch vùng vùng bạch mạch Hình 3.1: Thời gian sống không bệnh tất bệnh nhân 58 Hình 3.2: Thời gian sống thêm khơng bệnh theo kích thước u 59 Hình 3.3: Thời gian sống thêm khơng bệnh theo tình trạng hạch nách di trước phẫu thuật 60 Hình 3.4: Thời gian sống khơng bệnh năm theo tình trạng thụ thể nội tiết .61 4,7,39,40,41,46,48,53,56-59,93-94 1-3,5,6,8-38,42-45,47,49-52,54,55,60-92,95- ... khơng bệnh toàn [50], [51] 1.7 Điều trị bổ trợ trước hóa trị bổ trợ trước, phẫu thuật bảo tồn sau hóa trị bổ trợ trước UTV, số nghiên cứu liên quan 1.7.1 Điều trị bổ trợ trước Điều trị bổ trợ trước. .. tài Đánh giá hiệu hóa trị bổ trợ trước kết hợp phẫu thuật bảo tồn bệnh nhân ung thư vú giai đoạn II với hai mục tiêu: Nhận xét số đăc điểm lâm sàng cận lâm sàng mô bệnh học UTV giai đoạn II điều... * Phẫu thuật bảo tồn sau điều trị hóa chất bổ trợ trước Shin HC CS (2012) nghiên cứu phẫu thuật bảo tồn sau hóa chất bổ trợ trước bệnh nhân ung thư vú giai đoạn 3, với thời gian theo dõi trung