LỜI CẢM ƠN Hoàn thành luận văn tốt nghiệp cao học này, nhận giúp đỡ tận tình Viện nghiên cứu Sức khỏe trẻ em - Bệnh viện Nhi Trung ương, trường Đại học Y Hà Nội, thầy cô giáo Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện Nhi Trung ương, Phòng đào tạo Viện Nghiên cứu Sức khỏe trẻ em, tập thể anh chị em Khoa Phẫu thuật Gây mê Hồi sức, Khoa Hồi sức Ngoại - Bệnh viện Nhi Trung ương tạo điều kiện giúp đỡ q trình học tập, nghiên cứu khoa Tơi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau Đại học trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập nghiên cứu Tôi xin chân thành cảm ơn tồn thể thầy mơn Nhi trường Đại học Y Hà Nội, người thầy tận tình bảo, truyền thụ kiến thức cho tơi q trình học tập Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Phó giáo sư Tiến sỹ Trần Minh Điển - Phó Giám đốc Bệnh viện Nhi Trung ương - Chủ nhiệm khoa Hồi sức Ngoại Bệnh viện Nhi Trung ương, người thầy tận tình dạy dỗ truyền đạt cho kiến thức quý báu học tập Thầy động viên, bảo trực tiếp hướng dẫn tơi hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình bệnh nhi hợp tác giúp đỡ trình thực đề tài Lời cảm ơn sau cùng, xin gửi đến người thân u gia đình, bạn bè tơi, người ln động viên, khích lệ tạo điều kiện thuận lợi để tơi học tập hồn thành tốt luận văn Hà Nội, ngày 10 tháng 01 năm 2017 Bác sĩ Nguyễn Trọng Thành LỜI CAM ĐOAN Tôi Nguyễn Trọng Thành, học viên lớp Bác sĩ nội trú bệnh viện khóa 2, Viện nghiên cứu Sức khỏe trẻ em – Bệnh viện Nhi Trung ương, chuyên ngành Nhi khoa, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn Thầy Trần Minh Điển Công trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 10/ 01 /2017 Người viết cam đoan Nguyễn Trọng Thành DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AVSD (Atrioventricular septal defect) DORV (Double outlet right ventricle) ĐMC Thông sàn nhĩ thất Thất phải hai đường Động mạch chủ ECMO (Extracoporeal Membrain Oxygenator) HSN RACHS-1 (Risk adjustment for congenital heart surgery-1) TA (truncus arteriosus) TAPVC (Total anomalous pulmonary venous connection) TBS TGA (Transposition of the great arteries) TOF (Tetralogy of Fallot) THNCT VIS (Vasoactive-inotropic score) Trao đổi oxy qua màng thể Hồi sức Ngoại Phương pháp điều chỉnh yếu tố nguy phẫu thuật tim bẩm sinh Thân chung động mạch Bất thường hoàn toàn đổ tĩnh mạch phổi Tim bẩm sinh Chuyển gốc động mạch Tứ chứng Fallot Tuần hoàn thể Chỉ số thuốc vận mạch - tăng cường co bóp tim VSD (Ventricular septal defect) Thông liên thất MỤC LỤC 1.1 Đại cương tim bẩm sinh trẻ em .3 1.1.1.Định nghĩa .3 1.1.2 Tình hình bệnh tim bẩm sinh Bảng 1.1 Tần suất bệnh lý tim bẩm sinh 1.1.3 Phân loại tim bẩm sinh trẻ em .5 1.1.4 Điều trị tim bẩm sinh .5 1.1.5 Phương pháp điều chỉnh yếu tố nguy phẫu thuật tim bẩm sinh ( RACHS – 1) 11 1.2 Chảy máu sau phẫu thuật yếu tố liên quan .12 1.2.1 Nguyên nhân .12 1.2.2 Hệ thống tuần hoàn thể 12 1.2.2.1 Vài nét lịch sử phát triển tuần hoàn thể .12 1.2.2.2 Nguyên lý hoạt động cấu tạo THNCT 13 1.2.2.3 Ảnh hưởng THNCT .15 1.2.2.4 Sự khác biệt chạy THNCT trẻ em người lớn 20 1.2.3 Hệ thống đông cầm máu trẻ em 21 1.2.4 Hậu chảy máu sau phẫu thuật tim có tuần hồn ngồi thể 22 1.2.5 Một số nghiên cứu chảy máu sau phẫu thuật tim có THNCT .25 2.1 Đối tượng nghiên cứu 27 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn .27 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 27 2.2 Phương pháp nghiên cứu 27 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .27 2.2.2 Cỡ mẫu phương pháp chọn mẫu .27 2.3 Nội dung nghiên cứu .27 2.4 Các biến nghiên cứu 29 Bảng 2.1: Biến số nghiên cứu .29 2.5 Kỹ thuật thu thập thông tin 33 Số liệu lấy biến định lượng biến phân loại; sau đó, mã hóa tiếp để xử lý theo phương pháp thống kê Đáng ý, nghiên cứu này, lượng máu chảy sau phẫu thuật đo thời điểm: sau giờ, 12 33 2.6 Phương pháp phân tích xử lý số liệu .33 2.7 Sai số khống chế sai số 33 2.8 Khía cạnh đạo đức nghiên cứu 33 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 35 3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân theo nhóm tuổi, cân nặng 35 Bảng 3.1: Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi cân nặng .35 Chỉ số 35 N 35 % 35 p25 35 Trung vị 35 p75 35 Tuổi (tháng) 35 291 35 100 35 2,3 35 3,8 35 9,2 35 ≤ tháng .35 65 35 22,3 35 >2 tháng 35 226 35 77,7 35 Cân nặng ( kg ) .35 291 35 100 35 3,7 35 4,8 35 6,7 35 ≤ kg 35 102 35 35 35 > kg 35 189 35 65 35 Nhận xét: 35 Trung vị tuổi bệnh nhân 3,8 tháng Tỷ lệ bệnh nhân từ tháng tuổi trở xuống chiếm 22,3% tổng số bệnh nhân nghiên cứu 35 Cân nặng bệnh nhân nghiên cứu có trung vị 4,8 kg tỷ lệ bệnh nhân có cân nặng từ kg trở xuống chiếm 35% tổng số bệnh nhân .35 3.1.2 Đặc điểm bệnh nhân theo giới tính .36 3.1.3 Đặc điểm bệnh lý tim bẩm sinh 36 Bảng 3.2: Phân loại bệnh nhân theo bệnh lý tim bẩm sinh .36 Chẩn đoán 36 Số bệnh nhân 36 Tỷ lệ (%) 36 VSD .36 121 36 41,6 36 TGA .36 24 36 8,3 36 TOF .36 22 36 7,6 36 VSD – CoA IAA 36 21 36 7,2 36 DORV 36 19 36 6.5 36 TAPVC 36 19 36 6.5 36 AVSD .36 10 36 3,4 36 ASD .36 .36 2,8 36 ALCAPA 36 .36 1,7 36 TA 36 .36 1,4 36 Khác 36 38 36 13 36 Tổng 36 291 36 100 36 Bảng 3.3: Phân loại bệnh nhân theo yếu tố nguy phẫu thuật .37 Nhận xét: 38 Trong 291 bệnh nhân, nhóm tim bẩm sinh khơng tím (61%) nhiều nhóm tim bẩm sinh có tím (39%) 38 3.1.3.4 Đặc điểm bệnh nhân trước phẫu thuật 38 Bảng 3.4: Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân trước phẫu thuật 38 252 38 86,6 38 15 38 5,1 38 24 38 8,3 38 3.1.3.5 Đặc điểm bệnh nhân phẫu thuật 39 Bảng 3.5: Đặc điểm bệnh nhân phẫu thuật 39 Chỉ số 39 N 39 % 39 p25 39 Trung vị 39 p75 39 Thời gian THNCT (phút) .39 291 39 100 39 74 39 102 39 133 39 < 120 .39 196 39 67,4 39 ≥ 120 .39 95 39 32,6 39 Thời gian cặp ĐMC (phút) 39 291 39 100 39 49 39 67 39 96 39 < 100 .39 227 39 78,0 39 ≥ 100 .39 64 39 22,0 39 Thời gian phẫu thuật 39 ( phút) 39 291 39 100 39 180 39 240 39 280 39 Hematocrit thấp (%) 39 291 39 100 39 25 39 27,5 39 30 39 ≤ 25 .39 79 39 27,1 39 > 25 .39 212 39 72,9 39 Nhiệt độ hậu môn thấp (0C) 39 291 39 100 39 29 39 33,3 39 34 39 ≥ 28 .39 265 39 91,1 39 < 28 .39 26 39 9,9 39 Bảng 3.6: Một số thuốc liên quan đông máu sử dụng chạy tuần hoàn thể 40 21 T0 of anus (0C): 22 DHCA: 23 Sốc tim: 0 khơng 1 có 24 ≥ inotrope: 0 khơng  khơng  có Số lần 23 Low-Flow: 0 khơng  có 25 Thời gian bảo quản máu (ngày): 26 Hematocrite (%):  có 27 PTV: 23456 28 Tổng dịch vào/ra (ml): / 29 Thuốc, chế phẩm máu dùng  KHC:  FFP: KTC:  Protamin:  Heparin: (ml/kg)  Transamin: (mg/kg) 30 ACT(giây): ACT1: ACT2: ACT3: (ACT1:Trước tiêm Heparin, ACT2:Sau tiêm Heparin phút,ACT3:Trước HSN) Thời điểm HATB (mmHg) To t.quản To h.môn PH PCO2 PO2 Glucose Lactat HCT HCO3 BE T0 T1 T2 T2a T2b T2c T2d T3 T4 IV Đặc điểm bệnh nhân giai đoạn hồi sức 31 Lâm sàng xét nghiệm Đặc điểm Nhịp tim (lần/phút)* Áp lực nhĩ trái (mmHg)* ALTMTT (mmHg)* HA: TĐ/TB/TT (mmHg)* Bài niệu (ml/kg/giờ)*** Cân dịch (-/+), ml FiO2 (%)* SpO2 (%)** TS thở (lần/phút) I/E MAP (cmH2O)* PIP (cmH2O)* PEEP (cmH2O)* Dopamin (mcg/kg/phút)** Milrinol(mcg/kg/phút)** Adrenalin(mcg/kg/phút)** Noradrenalin(mcg/kg/phút)** Dobutamin(mcg/kg/phút)** HC cung lượng tim thấp (-/+) PH PCO2 PO2 Na+(mmol/l) K+ (mmol/l) Ca (TP/ion) (mmol/l) Glucose Lactate HCT HCO3 BE HGB WBC PLT Ure (mmol/l) Creatinin (mcmol/l) Protid (g/l) Mg++ (mmol/l) Albumin ( g/l) Mg ++ Trước Khi PT HSN Sau PT 6h Sau Sau Sau PT PT PT 12h 24h 48h Tiếp theo Bilirubin TP (TT/GT) mmol/l SGOT (UI/l) SGPT (UI/l) CRP HgB niệu (+/-) PT (s, %) INR aPTT (s, R) Fibrinogen (g/l) AT III (%) D-Dimer (*): Chỉ số thấp khoảng thời gian lấy số liệu (**): Chỉ số cao khoảng thời gian lấy số liệu (***): Giá trị trung bình khoảng thời gian lấy số liệu 32 Lượng máu chảy qua dẫn lưu Thời điểm Sau 1h Sau 2h Sau 3h Sau 4h Sau 6h Sau 8h Sau 12h Sau 24h ml/kg/h IV Kết quả: 33 Thời gian đạt cân dịch âm (giờ): 34 Thời gian dùng thuốc lợi tiểu TM (ngày): 35 Thời gian thở máy (giờ): 36 Thời gian nằm HSN (ngày): 37 Ngừng tim: 38 Thẩm phân phúc mạc: 39 CVVH: 40 NO: 41 ECMO: 42 Để hở xương ức: 43 Mổ lại:  khơng  có  khơng  không  không  không  khơng  khơng  có  có  có  có  có  có 44 KQ điều trị ngày: 45 Kết điều trị chung cuộc:  Tử vong  Sống  Tử vong  Sống Ngày tháng năm Người lấy mẫu PHỤ LỤC BẢNG PHÂN LOẠI RACHS – Nguy Phẫu thuật thông liên nhĩ (bao gồm thông liên nhĩ lỗ thứ phát, thông liên nhĩ xoang tĩnh mạch, đóng lỗ bầu dục tồn tại) Treo động mạch chủ vào xương ức loại Phẫu thuật ống động mạch 30 ngàytuổi Sửa chữa hẹp eo động mạch chủ 30 ngàytuổi Phẫu thuậtbất thường tĩnh mạch phổi bán phần Tách van tạo hình van động mạch chủ 30 ngày tuổi Phẫu thuật cắt bỏ hẹp van động mạch chủ Tách van tạo hình van động mạch phổi Thay van động mạch phổi Phẫu thuật có cắt phần phễu thất phải Mở rộng đường phổi Sửa chữa rò động mạch vành Sửa chữa thơng liên nhĩ thông liên thất Sửa chữa thông liên nhĩ tiên phát 10.Sửa chữa thơng liên thất Nguy 11.Đóng lỗ thông liên thất tách van phổi cắt phần phễu 12.Đóng lỗ thơng liên thất tháo bỏ banding động mạch phổi 13.Sửa chữa khuyết tật vách ngăn không đặc hiệu loại 14.Sửa chữa toàn tứ chứng Fallot 15.Sửa chữa bất thường tĩnh mạch phổi toàn > 30 ngày tuổi 16.Phẫu thuật Glenn 17.Phẫu thuật kìm động mạch 18.Phẫu thuật sửa cửa sổ chủ phế 19.Sửa chữa hẹp eo động mạch phổi < 30 ngày tuổi 20.Sửa chữa hẹp động mạch phổi 21.Phẫu thuật có cắt đơi động mạch phổi 22.Đóng lỗ thơng liên nhĩ thơng thường 23.Đóng shunt thất trái - nhĩ phải Nguy Thay van động mạch chủ Phẫu thuật Ross Phẫu thuật có đặt miếng patch đường thất trái phẫu thuật có loại rạch thất Tạo hình động mạch chủ Tách tạo hình van hai Thay van hai Phẫu thuật cắt bỏ van ba Tách tạo hình van ba Thay van ba 10.Tái định vị van ba cho Ebstein bất thường khi>30 ngày tuổi 11.Sửa chữa bất thường động mạch vành (không làm đường hầm động mạch phổi) 12.Sửa chữa bất thường động mạch vành (có làm đường hầm động mạch phổi) (thủ thuật Takeuchi) 13.Đóng van bán nguyệt (động mạch chủ phổi) 14 Phẫu thuật nối thất phải với động mạch phổi sử dụng mạch máu nhân tạo 15.Phẫu thuật có nối thất trái với động mạch phổi sử dụng mạch máu nhân tạo 16.Phẫu thuật sửa thất phải hai đường có khơng sửa hẹp đường thất phải 17.Phẫu thuật Fontan 18.Phẫu thuật sửa thông sàn nhĩ thất tồn bán phần có khơng kèm theo thay van 19.Banding động mạch phổi 20.Sửa chữa tứ chứng Fallot - teo phổi(TOF - PA) 21.Sửa chữa nhĩ ba buồng (cor triatriatum) 22.Phẫu thuật tạo shunt chủ - phổi 23.Phẫu thuật chuyển nhĩ 24.Phẫu thuật chuyển gốc động mạch 25.Phẫu thuật trồng lại động mạch phổi bất thường 26.Tạo hình vòng van 27.Sửa hẹp eo vá thông liên thất 28.Cắt bỏ khối u tim Nguy Phẫu thuật mở van động mạch chủ 30 ngày tuổi Phẫu thuật Konno Sửa chữa bất thường phức tạp (tim thất) có mở rộng lỗ thơng loại liên thất Sửa chữa bất thường tĩnh mạch phổi thể toàn 30 ngày tuổi Phẫu thuật cắt vách liên nhĩ Phẫu thuật cho chuyển gốc động mạch có thơng liên thất hẹp van động mạch phổi (Rastelli) Phẫu thuật chuyển nhĩ vá thông liên thất (Senning Mustard cho TGA-VSD) Phẫu thuật chuyển nhĩ sửa hẹp van động mạch phổi phẫu thuật chuyển gốc động mạch tháo bỏ banding động mạch phổi phẫu thuật chuyển gốc động mạch vá thông liên thất Phẫu thuật chuyển gốc động mạch sửa hẹp van động mạch phổi 10.Phẫu thuật sửa toàn thân chung động mạch 11.Phẫu thuật sửa thiểu sản gián đoạn quai động mạch chủ mà khơng đóng thơng liên thất 12.Phẫu thuật sửa thiểu sản gián đoạn quai động mạch chủ vá thơng liên thất 13.Phẫu thuật cần tạo hình động mạch chủ ngang miếng ghép 14.Phẫu thuật tập trung động mạch phổi cho Fallot 4/teo phổi 15.Phẫu thuật chuyển hai tầng nhĩ đại động mạch (double switch) Nguy Tái định vị van ba bất thường Ebstein trẻ sơ sinh Phẫu thuật sửa chữa thân chung động mạch có gián đoạn quai động mạch chủ loại Phẫu thuật giai đoạn sửa chữa hội chứng thiểu sản tim trái (phẫu Nguy thuật Norwood) Giai đoạn sửa chữa bệnh lý khơng có thiểu sản tim trái loại Phẫu thuật Damus - Kaye – Stansel PHỤ LỤC THỜI GIAN THỞ MÁY Roctab tgtmck s4a_gr, graph summary ROC -Asymptotic Normal-Obs Area Std Err [95% Conf Interval] -290 0.6027 0.0397 0.52482 0.68060 roctab tgtmck s8a, graph summary ROC -Asymptotic Normal-Obs Area Std Err [95% Conf Interval] -290 0.6144 0.0393 0.53743 0.69147 roctab tgtmck s12a, graph summary ROC Obs Area -Asymptotic Normal-Std Err [95% Conf Interval] -290 0.6275 0.0386 0.55185 0.70312 THỜI GIAN NẰM HỒI SỨC NGOẠI roctab tghsck s4a, graph summary ROC Obs Area -Asymptotic Normal-Std Err [95% Conf Interval] -291 0.5541 0.0406 0.47459 0.63356 roctab tghsck s8a, graph summary ROC Obs Area -Asymptotic Normal-Std Err [95% Conf Interval] -291 0.5731 0.0395 0.49578 0.65052 roctab tghsck s12a, graph summary ROC Obs Area -Asymptotic Normal-Std Err [95% Conf Interval] -291 0.5985 0.0386 0.52287 0.67411 KẾT QUẢ XẤU roctab kqxau s4a, graph summary ROC Obs Area -Asymptotic Normal-Std Err [95% Conf Interval] -291 0.6398 0.0702 0.50215 0.77746 roctab kqxau s8a, graph summary ROC Obs Area -Asymptotic Normal-Std Err [95% Conf Interval] -291 0.6543 0.0638 0.52927 0.77924 roctab kqxau s12a, graph summary ROC Obs Area -Asymptotic Normal-Std Err [95% Conf Interval] -291 0.6628 0.0712 0.52319 0.80241 ... giá mức độ chảy máu sớm xác định số yếu tố nguy gây tăng chảy máu sau phẫu thuật tim bẩm sinh có tuần hồn ngồi thể Nghiên cứu giá trị tiên lượng chảy máu sớm kết điều trị phẫu thuật tim bẩm sinh. .. thuật 61 4.2 Chảy máu sớm sau phẫu thuật số yếu tố liên quan .63 4.2.1 Chảy máu sớm sau phẫu thuật 63 4.2.2 Các yếu tố nguy ảnh hưởng đến chảy máu sớm sau phẫu thuật tim mở tim bẩm. .. bẩm sinh 65 4.2.2.1 Các yếu tố trước phẫu thuật 65 4.2.2.2 Các yếu tố sau phẫu thuật 66 4.3 Giá trị tiên lượng chảy máu sớm sau phẫu thuật đến kết điều trị phẫu thuật tim mở