1 ĐẶT VẤN ĐỀ Khúc nối bể thận- niệu quản phần tiếp nối bể thận niệu quản Tắc nghẽn hoàn toàn hay phần khúc nối bể thận- niệu quản làm cản trở lưu thông nước tiểu qua khúc nối xuống niệu quản, gây nên tình trạng ứ nước thận Hẹp khúc nối bể thận- niệu quản bệnh lý thường gặp dị tật bẩm sinh gây ứ nước thận trẻ em Tỷ lệ gặp 1/1500 trẻ sơ sinh Phẫu thuật Anderson -Hynes báo cáo lần y văn vào năm 1949 chứng minh phẫu thuật cho kết điều trị tốt bệnh lý hẹp khúc nối bể thận- niệu quản trẻ em với tỷ lệ thành công tới 95% Nguyên tắc phẫu thuật Anderson -Hynes cắt bỏ khúc nối bị hẹp nối bể thận thu nhỏ với niệu quản Năm 1993, Schuessler W cộng áp dụng thành công phẫu thuật nội soi điều trị hẹp khúc nối bể thận- niệu quản người lớn [71] Tan H.L cộng (1996) người thông báo áp dụng thành công phẫu thuật nội soi điều trị hẹp khúc nối bể thận- niệu quản trẻ em [85] Phẫu thuật nội soi cho kết điều trị tương đương phẫu thuật mổ mở kinh điển Với ưu phẫu thuật xâm hại, có tính thẩm mỹ cao, nghiên cứu khẳng định phẫu thuật nội soi lựa chọn hàng đầu điều trị bệnh lý hẹp khúc nối bể thận- niệu quản, đặc biệt trẻ em Phẫu thuật nội soi thực đường qua phúc mạc hay sau phúc mạc Tuy nhiên, kỹ thuật đòi hỏi cao dụng cụ phẫu thuật trình độ phẫu thuật viên phẫu trường làm việc hạn chế, đặc biệt với đường sau phúc mạc Phẫu thuật nội soi điều trị bệnh hẹp khúc nối bể thận- niệu quản bẩm sinh trẻ em áp dụng Bệnh viện Nhi trung ương từ năm 2007 Lúc đầu sử dụng đường qua phúc mạc Một số khó khăn tiến hành phẫu thuật nội soi, đặc biệt tiến hành khâu nối nội soi khiến nhiều phẫu thuật viên tiết niệu nhi phải nhiều thời gian học, thực tập để thực Sự phát triển phẫu thuật Robot cho phép phẫu thuật viên khắc phục khó khăn phẫu thuật nội soi Đã có nhiều báo cáo ứng dụng PTNS Robot điều trị hội chứng khúc nối bể thận niệu quản năm gần đây, phần lớn báo cáo nói lên ưu việt PTNS robot, nhiên số lượng bệnh nhân hạn chế, thời gian theo dõi chưa đủ dài Đặc biệt Việt Nam, chưa có đơn vị ngồi bệnh viện Nhi Trung ương trang bị hệ thống PTNS robot, thực đề tài nghiên cứu ứng dụng PTNS robot điều trị hội chứng khúc nối bể thận niệu quản mang tính thời sự, thực tiễn mang tính khoa học cao Đây nguyên nhân để thực đề tài “Bước đầu đánh giá kết phẫu thuật nội soi robot điều trị hẹp khúc nối BT- NQ trẻ em bệnh viện Nhi Trung ương giai đoạn 01/2014- 09/2016” nhằm mục tiêu: Chỉ định ứng dụng PTNS robot điều trị hẹp khúc nối bể thận – niệu quản trẻ em Đánh giá kết điều trị ban đầu hội chứng khúc nối bể thận niệu quản PTNS robot CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 SƠ LƯỢC PHÔI THAI HỌC, LIÊN QUAN GIẢI PHẪU CỦA THẬN, NIỆU QUẢN 1.1.1 Phôi thai học thận, niệu quản - Sự hình thành thận: Thận niệu quản phát sinh từ dải trung bì trung gian gọi dải sinh thận Dọc theo chiều dài dải, theo thứ tự không gian thời gian tạo quan tiết khác là: tiền thận, trung thận hậu thận; hậu thận hình thành nên thận vĩnh viễn động vật có vú Tiền thận: Tiền thận xuất cuối tuần thứ ba phôi, gồm từ đến 10 ống tiền thận vùng cổ dạng tiểu quản tồn tháng đầu đời sống phôi Trung thận: Trung thận gồm phần: trung thận ống trung thận gọi ống Wolf, xuất vùng ngực từ ngày thứ 24 phôi, phát triển xuống để tiếp nối với xoang niệu sinh dục Trung thận thoái triển dần hậu thận hình thành Ống trung thận sau phát triển thành ống dẫn tinh, túi tinh nam giới, nữ thối triển thành phần phụ buồng trứng, nằm dây chằng tròn Hậu thận: Hậu thận xuất vùng chậu vào khoảng ngày thứ 30 phôi Hậu thận sau phát triển thành thận đường xuất Hậu thận hình thành từ phần: hậu thận tuyến (metanephric blastema) nụ niệu quản Hậu thận tuyến phát triển để hình thành nên tiểu cầu thận, ống lượn gần, quai Henle, ống lượn xa, ống góp Các nephron hình thành từ khoảng tuần thứ phát triển tới tuần thứ 36 Phần đường xuất hình thành từ nụ niệu quản, phát triển từ ống trung thận, sát chỗ đổ vào ổ nhớp Sự phát triển bất thường hậu thận phần tuyến phần nụ niệu quản dẫn đến bất thường thận thận thiểu sản, thận đôi… - Sự di chuyển thận: Lúc đầu hậu thận nằm vùng thắt lưng vùng xương cùng, sau di chuyển dần phía đầu phơi để tiến tới hố thắt lưng Sự cấp máu thận thay đổi theo Hậu thận lúc hình thành cấp máu nhánh chậu động mạch chủ Trong trình di chuyển thận lên hố thận nhánh bên thường thối triển dần Sự tồn bất thường chúng gây biến đổi giải phẫu: có 2-3 động mạch thận Các động mạch thận phụ tới cực thận thường bắt chéo niệu quản, gọi động mạch cực Đây số nguyên nhân bên gây ứ nước thận chèn ép vào khúc nối bể thậnniệu quản Sự di chuyển bất thường thận gây nên biến đổi giải phẫu thận lạc chỗ, thận móng ngựa Hình 1.1 Sự phát triển thận niệu quản *Nguồn: Thomas D.F.M cs (2008) - Sự hình thành niệu quản: Vào cuối tuần thứ 4, ngang mức khúc nguyên ủy thắt lưng V, từ thành sau ống trung thận, nảy sinh túi thừa gọi mầm niệu quản, phát triển tiến dần vào hậu thận Đoạn gần phát triển kéo dài trở thành niệu quản lúc đầu đổ vào ổ nhớp (sau phát triển đổ thẳng vào bàng quang) Đoạn xa tiến vào hậu thận, phình rộng thành bể thận, phân nhánh liên tiếp cành thành đài thận lớn, nhỏ, phát triển sâu vào hậu thận Khoảng tuần thứ 12 hệ thống đường xuất hoàn chỉnh, nước tiểu tiết từ thận xuống bàng quang Sự bất thường phát triển niệu quản gây nên biến đổi giải phẫu phân đôi đường xuất hay gọi thận niệu quản đơi Hình 1.2 Sự phát triển bất thường niệu quản tạo nên thận niệu quản đôi *Nguồn: Thomas D.F.M cs (2008) Khi có hai nụ niệu quản phát triển đồng thời từ ống trung thận lên phía đầu phơi để gặp hậu thận hình thành nên đường xuất đơi hồn tồn Trong trường hợp có niệu quản bể thận niệu quản đổ vào bàng quang lỗ niệu quản riêng biệt Khi có nụ niệu quản chia sớm trước gặp hậu thận hình thành nên niệu quản có bể thận phía Niệu quản có hình chữ Y đổ vào bàng quang lỗ niệu quản Đây tượng niệu quản đôi không hồn tồn hay niệu quản hình chữ Y Hình 1.3 Các biến đổi giải phẫu phát triển bất thường thận niệu quản *Nguồn: Thomas D.F.M cs (2008) - Khúc nối bể thận- niệu quản hình thành vào khoảng tuần thứ thời kỳ bào thai, gồm lớp: lớp niêm mạc, lớp dọc lớp ngồi vòng Khúc nối bể thận- niệu quản dài 2mm, van sinh lý bể thận niệu quản Khúc nối bể thận- niệu quản hình thành từ nụ niệu quản Nụ niệu quản phát triển phía đầu phơi gặp hậu thận phình thành bể thận phân nhánh hình cành để tạo nên đài thận Bất thường phát triển trình hình thành nên bệnh lý đài thận 1.1.2 Liên quan giải phẫu thận, niệu quản Thận: Thận tuyến thượng thận nằm khoang sau phúc mạc hai bên cột sống, bao bọc cách lỏng lẻo màng quanh thận gọi mạc thận hay cân Gerota Cân Gerota phía dính vào biến mặt hoành Phần cân mở rộng, qua đường kết hợp với phần cân Gerota bên đối diện Phía cân Gerota chứa niệu quản mạch sinh dục bên, sau kết hợp với mạc sau phúc mạc mở rộng vào tiểu khung Xung quanh bên cân Gerota lớp mỡ cạnh thận sau phúc mạc, khác biệt với lớp mỡ quanh thận nằm sát thận cân Gerota Ở trẻ em, lớp mỡ quanh thận sau phúc mạc ít, tổ chức lỏng lẻo nên thận trẻ em di động so với người lớn Cực thận phải ngang mức với xương sườn 12, thận trái ngang mức với xương sườn 11 12 Qua hoành liên quan sau với ngách sườn hoành màng phổi Trong tư nằm, rốn thận trái ngang mức mỏm ngang đốt sống thắt lưng I, rốn thận phải thấp Với tư đứng thận hạ thấp tư nằm khoảng 2-3 cm Do cấu tạo thể trẻ em lồng ngực ngắn so với người lớn, thận nằm thấp bờ sườn Ở trẻ nhỏ khám lâm sàng dễ dàng sờ thấy thận Mặt trước - Thận phải: Nằm phần lớn phía gốc mạc treo đại tràng ngang, phúc mạc Cực phần bờ liên quan với tuyến thượng thận phải Mặt trước liên quan với mặt thùy gan phải Khoang phúc mạc phủ gan thận gọi khoang Morisson Phía trước thận phải liên quan với diện hẹp gần bờ với khúc II tá tràng tĩnh mạch chủ Phía liên quan với góc đại tràng phải Phần liên quan với tuyến thượng thận, tá tràng đại tràng phúc mạc Lá phúc mạc thành nối mạc quanh thận bao bọc cực thận phải phần sau gan gọi dây chằng gan - thận Trong trình phẫu thuật co kéo thái chỗ dính dây chằng gan- đại tràng dẫn đến rách nhu mơ gan - Thận trái: phần nằm phần nằm gốc mạc treo đại tràng ngang Phía trước liên quan với mạc treo đại tràng ngang đại tràng ngang nằm bắt chéo trước Mạch máu lách đuôi tụy liên quan trực tiếp với phần rốn thận Cực bờ liên quan với tuyến thượng thận trái Phía thận trái liên quan với đuôi tụy, che phủ mạc nối nhỏ liên quan với mặt sau dày Phía liên quan với đại tràng ruột non 2/3 nửa liên quan với lách Trong phẫu thuật thận trái, cần ý tránh co kéo mạch máu, dây chằng lách- thận, dây chằng láchđại tràng gây chấn thương lách Các dây chằng khơng có mạch máu nên cắt bỏ Mặt sau: mặt phẫu thuật vào thận nên số tác giả chia thành tầng liên quan - Tầng hay tầng ngực: tầng nguy hiểm cho phẫu thuật liên quan đến màng phổi, tầng mô mỡ quanh thận thơng thương trực tiếp với với mô mỡ màng phổi - Tầng hay tầng thắt lưng: tầng phẫu thuật thận Các xếp thành nhóm: + Các cạnh cột sống: khối dựng cột sống, vuông thắt lưng thắt lưng dầy, có mỏm ngang đốt sống, nên khơng thể rạch mà phải rạch khối + Các dẹt xếp thành lớp: Lớp nông gồm lưng rộng chéo Bờ chéo bụng bờ lưng rộng tạo mào chậu tam giác thắt lưng Lớp gồm bé sau chéo bụng Bờ bé, bờ chéo họp mào chậu bờ khối cạnh sống khoang cạnh Khoang tam giác thắt lưng hai khu yếu vùng thắt lưng Đây vị trí tiếp cận trực tiếp vào thận mà khơng cần phải cắt Hình 1.4 Liên quan giải phẫu thận với tạng thực quản, lách, tụy, thận trái, đại tràng xuống, đại tràng lên, thận phải, tuyến thượng thận phải, 9,10,11,12 tá tràng *Nguồn: Drake R.L cs (2005) Lớp sâu có cân sau ngang bụng, chia làm lá: hai trước sau vng thắt lưng dính vào mỏm ngang, thứ ba che phủ khối chung dính vào mỏm gai Mặt ngoài: Thận phải liên quan với gan, thận trái liên quan với lách 10 Mặt trong: thận liên quan tới bó mạch tuyến thượng thận, bó mạch thận, bể thận khúc nối bể thận- niệu quản, đầu niệu quản, bó mạch sinh dục Thận phải liên quan với tĩnh mạch chủ dưới, thận trái liên quan với động mạch chủ bụng Rốn thận tương ứng với mỏm ngang đốt sống thắt lưng I Niệu quản: Niệu quản ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang Ở người trưởng thành niệu quản dài 25-30cm, đường kính ngồi 45mm, chia làm đoạn : - Niệu quản đoạn lưng (niệu quản 1/3 trên): tiếp nối với bể thận ngang mức cột sống thắt lưng 2, Chỗ tiếp nối với bể thận chỗ hẹp sinh lý niệu quản khúc nối bể thận- niệu quản Đoạn niệu quản chạy song song với cột sống - Niệu quản đoạn chậu (niệu quản 1/3 giữa): niệu quản đoạn dài khoảng 3-4cm, chỗ hẹp sinh lý đoạn chỗ bắt chéo động mạch chậu - Niệu quản đoạn chậu hông thành bàng quang (niệu quản 1/3 dưới): đoạn niệu quản chạy chếch sang ngang để đổ vào bàng quang Trước niệu quản đổ vào bàng quang, có đoạn niệu quản thành bàng quang, đoạn dài chừng 1cm, tạo nên khúc nối niệu quản bàng quang, đóng vai trò quan trọng chế chống trào ngược bàng quang niệu quản 1.2 SINH LÝ HIỆN TƯỢNG BÀI TIẾT NƯỚC TIỂU, NGUYÊN NHÂN, BỆNH SINH CỦA HẸP KHÚC NỐI BỂ THẬN- NIỆU QUẢN 1.2.1 Sự tiết nước tiểu Nước tiểu sau lọc cầu thận tái hấp thu hệ thống ống lượn gần, quai Henlé, ống lượn xa, ống góp Sau đó, nước tiểu chảy vào đài thận, bể thận theo niệu quản xuống bàng quang laparoscopic retroperitoneal pyeloplasty", J Urol, 177(3), pp 1000-5 68 Reddy M., Nerli R.B., Bashetty R., et al (2005), "Laparoscopic dismembered pyeloplasty in children", J Urol, 174(2), pp 700-2 69 Reismann M., Gratz K.F., Metzelder M., et al (2008), "Excision of the dilated pelvis is not necessary in laparoscopic dismembered pyeloplasty", Eur J Pediatr Surg, 18(1), pp 19-21 70 Rubinstein M., Finelli A., Moinzadeh A., et al (2005), "Outpatient laparoscopic pyeloplasty", Urology, 66(1), pp 41-3 71 Schuessler W., Grune M.T., Tecuanhuey L.V., et al (1993), "Laparoscopic dismembered pyeloplasty", J Urol, 150(6), pp 1795-9 72 Schwentner C., Pelzer A., Neururer R., et al (2007), "Robotic Anderson-Hynes pyeloplasty: 5-year experience of one centre", BJU Int, 100(4), pp 880-5 73 Shadpour P., Haghighi R., Maghsoudi R., et al (2011), "Laparoscopic redo pyeloplasty after failed open surgery", Urol J, 8(1), pp 31-7 74 Shoma A.M., El Nahas A.R., Bazeed M.A (2007) "Laparoscopic pyeloplasty: a prospective randomized comparison between the transperitoneal approach and retroperitoneoscopy", J Urol, 178(5), pp 2020-4 75 Sim H.G., Tan Y.H., Wong M (2005), "Contemporary results of endopyelotomy for ureteropelvic junction obstruction", Ann Acad Med Singapore, 34(2), pp 179-83 76 Singh O., Gupta S., Hastir A., et al (2010), Laparoscopic dismembered pyeloplasty for ureteropelvic junction obstruction: experience with 142 cases in a high-volume center", J Endourol, 24(9), pp 1431-4 77 Smaldone M.C., Polsky E., Ricchiuti D.J., et al (2007), "Advances in pediatric urologic laparoscopy", ScientificWorldJournal, 7, pp 727-41 78 Soulie M., Salomon L., Patard J., et al (2001), "Extraperitoneal laparoscopic pyeloplasty: a multicenter study of 55 procedures", J Urol, 166(1), pp 48-50 79 Standring S (2005), "The anatomical basis of clinical practice 39th Kidney and Uretere", Gray's Anatomy, Elsevier Churchill Livingstone, pp 1269-1288 80 Standring S (2005), "The anatomical of clinical basis 39th ed Development of the urogenital system", Gray's Anatomy, Elsevier Churchill Livingstone, pp 1373-1394 81 Sukamar S., Nair B., Sanjeevan K.V., et al (2008), "Laparoscopic assisted dismembered pyeloplasty in children: intermediate results", Pediatr Surg Int, 24(4), pp 403-6 82 Tabel Y., Haskologlu Z.S., Karakas H.M., et al (2010) "Ultrasonographic screening of newborns for congenital anomalies of the kidney and the urinary tracts", Urol J, 7(3), pp 161-7 83 Tan B.J., Smith A.D (2004) "Ureteropelvic junction obstruction repair: when, how, what?", Curr Opin Urol, 14(2), pp 55-9 84 Tan H.L (1999), "Laparoscopic Anderson-Hynes dismembered pyeloplasty in children", J Urol, 162(3 Pt 2), pp 1045-7; discussion 1048 85 Tan H.L., Roberts J.P (1996), "Laparoscopic dismembered pyeloplasty in children: preliminary results", Br J Urol, 77(6), pp 909-13 86 Thomas D.F.M., Duffy P.G., Rickwood A.M.K (2008), Essentials of Paediatric Urology Informa, pp 1-142 87 Troxel S., Das S., Helfer E., et al (2006), "Laparoscopy versus dorsal lumbotomy for ureteropelvic junction obstruction repair", J Urol, 176(3), pp 1073-6 88 Wagner S., Greco F., Inferrera A., et al (2010), "Laparoscopic dismembered pyeloplasty: technique and results in 105 patients", World J Uro, 28(5), pp 615-8 89 Wu J.T., Gao Z.L., Shi L., et al (2009), "Small incision combined with laparoscopy for ureteropelvic junction obstruction: comparison with retroperitoneal laparoscopic pyeloplasty", Chin Med J (Engl), 122(22), pp 2728-32 90 Yang Y., Hou Y., Nui Z.B., et al (2010), "Long-term follow-up and management of prenatally detected, isolated hydronephrosis", J Pediatr Surg, 45(8), pp 1701-6 91 Yeung C.K., Tam Y.H., Sihoe J.D., et al (2001), "Retroperitoneoscopic dismembered pyeloplasty for pelvi-ureteric junction obstruction in infants and children", BJU Int, 87(6), pp 509-13 92 Zhang X., Li H., Wang S.C., et al (2005), "Retroperitoneal laparoscopic dismembered pyeloplasty: experience with 50 cases", Urology, 66(3), pp 514-7 93 Zhou H., Li H., Zhang X., et al (2009), "Retroperitoneoscopic Anderson-Hynes dismembered pyeloplasty in infants and children: a 60case report", Pediatr Surg Int, 25(6), pp 519-23 Phụ lục BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU BỆNH NHÂN MỔ NỘI SOI ROBOT HỖ TRỢ TẠO HÌNH KHÚC NỐI BỂ THẬN NIỆU QUẢN HÀNH CHÍNH Mã nghiên cứu Mã số bệnh án Họ tên bệnh Tuổi (tháng) Giới tính nam Địa Họ tên bố (mẹ) Điện thoại Ngày vào viện Ngày mổ Ngày viện Số ngày nằm viện Diễn biến đặc biệt Ghi nữ CHUYÊN MÔN LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG TRƯỚC MỔ Tiền sử Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng tồn thân sốt phù khơng có triệu chứng Triệu chứng đái buốt đái dắt đau bụng khơng có triệu chứng đái đục đái máu Triệu chứng khác Triệu chứng thực thể khơng có triệu chứng sờ thấy thận to Ghi Siêu âm Thận bên mổ (bị bệnh) Thời gian phát (tháng) Đường kính trước sau bể thận (mm) có khơng Đường kính đài thận (mm) Dày nhu mô thận (mm) Mức độ giãn thận (nếu có) độ độ độ độ Thận bên khơng mổ Tình trạng thận bình thường khơng bình thường Đường kính trước sau bể thận (mm) Ghi Chụp niệu đồ tĩnh mạch có khơng Hình ảnh điển hình có khơng Bể thận giãn hình cầu có không Thận ngấm thuốc giới hạn ngấm chậm Đài thận tròn nhọn Hình niệu quản có khơng Mức độ giãn thận (nếu có) độ Thận câm có khơng Chụp bàng quang Nếu có chụp có bình thường không trào ngược bàng quang niệu quản Mức độ trào ngược (nếu có) độ độ độ độ độ độ độ Các hình ảnh khác có Chụp đồng vị phóng xạ có khơng Chức thận bên mổ (%) Chức thận bên khơng mổ (%) Thời gian bán thải (phút) Hình ảnh đường cong xuất bình thường chậm tiết Có tắc nghẽn đường xuất có khơng có khơng Ghi Chụp cộng hưởng từ Hình ảnh Bệnh lý kèm theo Chụp cắt lớp vi tính Hình ảnh Bệnh lý kèm theo có khơng tích lũy Xét nghiệm máu Số lượng bạch cầu Ure Creatinin Xét nghiệm nước tiểu 10 thơng số có khơng có khơng Hồng cầu Bạch cầu Protein Cấy vi khuẩn Tên vi khuẩn Kháng sinh nhạy cảm TRONG MỔ Thận phẫu thuật phải trái Đặt ống thơng JJ có khơng Mở rộng vết mổ có không Thời gian mổ (phút) Thời gian bơm (phút) Nguyên nhân mở rộng vết mổ bể thận viêm dính Chuyển mổ mở không đặt JJ nguyên nhân khác có khơng Ngun nhân chuyển mổ mở Ghi Các tổn thương mổ Tình trạng khúc nối hẹp rõ niệu quản cắm cao Nhu mơ thận dày Bể thận giãn căng Động mạch cực có khơng Biến chứng mổ có khơng có khơng hồng bóng mỏng nhẽo viêm dày Loại biến chứng Ghi SAU MỔ Thời gian nằm viện (ngày) Thời gian cho ăn sau mổ (giờ) Nhiễm trùng vết mổ Loại kháng sinh Thời gian dùng kháng sinh (ngày) mỏng niệu quản hẹp dài nhợt nhạt Biến chứng sau mổ Không biến chứng Đái máu Xử trí biến chứng Nhiễm trùng vết mổ Chảy máu sau mổ Bục miệng nối Các biến chứng khác Điều trị nội bảo tồn Mổ lại Khác Ghi SAU KHI RA VIỆN (6 tháng- năm) Triệu chứng lâm sàng có khơng Dấu hiệu cụ thể có đái đục đái máu Nhiễm khuẩn tiết niệu có khơng Xét nhiệm nước tiểu hồng cầu bạch cầu Cấy vi khuẩn có khơng đau bụng thận to protein Tên vi khuẩn Kháng sinh nhạy cảm Siêu âm có khơng Hình ảnh siêu âm tốt lên không thay đổi xấu trước mổ Đường kính trước sau bể thận (mm) Đường kính đài thận (mm) Dày nhu mơ thận (mm) Mức độ giãn thận (nếu có) độ Chụp niệu đồ tĩnh mạch có Hình ảnh chụp niệu đồ tĩnh mạch tốt lên Bể thận nhỏ lại không thay đổi giãn to Đài thận nhỏ lại không thay đổi giãn to Thời gian ngấm thuốc độ độ độ khơng khơng thay đổi có thay đổi (ngắn hơn) không thay đổi xấu trước mổ xấu (kéo dài hơn) Các dấu hiệu khác Chụp xạ hình thận Tình trạng thận có tốt lên khơng không thay đổi xấu trước mổ Chức thận bên mổ (%) Chức thận bên không mổ (%) Thời gian bán thải (phút) Hình ảnh đường cong xuất bình thường Có tắc nghẽn đường xuất có Ghi chậm tiết khơng tích lũy MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 SƠ LƯỢC PHÔI THAI HỌC, LIÊN QUAN GIẢI PHẪU CỦA THẬN, NIỆU QUẢN 1.1.1 Phôi thai học thận, niệu quản 1.1.2 Liên quan giải phẫu thận, niệu quản 1.2 SINH LÝ HIỆN TƯỢNG BÀI TIẾT NƯỚC TIỂU, NGUYÊN NHÂN, BỆNH SINH CỦA HẸP KHÚC NỐI BỂ THẬN- NIỆU QUẢN 10 1.2.1 Sự tiết nước tiểu 10 1.2.2 Sự lưu thông nước tiểu hẹp khúc nối 12 1.3 CHẨN ĐOÁN Ứ NƯỚC THẬN DO HẸP KHÚC NỐI BỂ THẬN- NIỆU QUẢN 14 1.3.1 Đặc điểm lâm sàng 14 1.3.2 Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh bệnh lý hẹp khúc nối bể thận- niệu quản 15 1.4 ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT TẠO HÌNH KHÚC NỐI BỂ THẬN- NIỆU QUẢN 19 1.4.1 Chỉ định điều trị phẫu thuật tạo hình khúc nối bể thậnniệu quản trẻ em 19 1.4.2 Các kỹ thuật tạo hình khúc nối bể thận- niệu quản 20 1.4.3 Các đường tiếp cận sử dụng phẫu thuật tạo hình điều trị hẹp khúc nối bể thận- niệu quản 24 1.5 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC 32 CHƯƠNG 34 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 34 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nghiên cứu 34 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nghiên cứu 35 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 35 2.2.2 Cỡ mẫu 35 2.3 CÁCH THỨC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU 35 2.3.1 Các tiêu nghiên cứu trước mổ 36 2.3.2 Các tiêu nghiên cứu mổ 41 2.3.3 Các tiêu nghiên cứu sau mổ 51 2.4 QUẢN LÝ VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 54 CHƯƠNG 55 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 55 3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 55 3.1.1.Tuổi bệnh nhân lúc phẫu thuật 55 3.1.2 Phân bố tỷ lệ giới 55 3.1.3 Cân nặng 55 3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 56 3.2.1 Đặc điểm lâm sàng 56 3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng chẩn đốn hình ảnh trước mổ 61 3.3 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM TRONG MỔ 64 3.3.1 Thời gian mổ 64 3.3.2 Một số đặc điểm mổ ảnh hưởng tới kỹ thuật 65 3.4 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SAU MỔ TRONG THỜI GIAN NẰM VIỆN 66 3.5 KẾT QUẢ XA CỦA PHẪU THUẬT 69 3.5.1 Siêu âm sau mổ 70 3.5.2 Chụp UIV sau mổ 71 3.5.3 Xạ hình thận sau mổ 71 CHƯƠNG 73 BÀN LUẬN 73 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 73 4.2 Chẩn đoán định phẫu thuật tạo hình khúc nối bể thận- niệu quản 74 4.3 KỸ THUẬT TRONG MỔ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ KỸ THUẬT ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 80 4.3.1 Thời gian mổ 80 4.4 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SAU MỔ TRONG THỜI GIAN NẰM VIỆN 81 4.4.1 Thời gian nằm viện 81 4.4.2 Diễn biến sau mổ thời gian nằm viện 82 4.4.3 Các yếu tố ảnh hưởng kéo dài thời gian nằm viện 83 4.5 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SAU KHI RA VIỆN 83 KẾT LUẬN 87 KIẾN NGHỊ 88 TÀI LIỆU THAM KHẢO 89 PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1 Các hoàn cảnh phát bệnh (n=70) 57 Bảng 3.2 Kích thước bể thận siêu âm khám sờ thấy thận to (n=70) 57 Bảng 3.3 Khám lâm sàng sờ thấy thận to nhóm tuổi (n=70) 58 Bảng 3.4 Kích thước bể thận triệu chứng lâm sàng (n=70) 58 Bảng 3.5 Xét nghiệm bạch cầu nước tiểu (n=70) 59 Bảng 3.6 Tương quan xét nghiệm bạch cầu máu nước tiểu (n=70) 60 Bảng 3.7 Các thăm dò hình ảnh trước mổ (n=70) 61 Bảng 3.8 Kích thước bể thận trước mổ (n=70) 61 Bảng 3.9 Kết chụp UIV trước mổ: mức độ ứ nước thận (n=34) 62 Bảng 3.10 Kết chụp bàng quang niệu đạo (n=70) 63 Bảng 3.11 Chức thận xạ hình thận trước mổ (n=30) 63 Bảng 3.12 Chức thận kích thước bể thận trước mổ (n=56) 63 Bảng 3.13 Hình thức mổ (n=30) 65 Bảng 3.14 Thời gian mổ kích thước bể thận (n=68) 65 Bảng 3.15 Thời gian mổ nhóm tuổi (n=68) 65 Bảng 3.16 Thời gian nằm viện (n=30) 67 Bảng 3.17 Liên quan kích thước bể thận với thời gian nằm viện (n=68) 67 Bảng 3.18 Liên quan thời gian mổ với thời gian nằm viện (n=30) 68 Bảng 3.19 Diễn biến thời gian nằm viện (n=68) 68 Bảng 3.20 Các nguyên nhân nằm viện ngày (n=13) 68 Bảng 3.21 Kết sau mổ (n=51) 69 Bảng 3.22 Các thăm dò hình ảnh bệnh nhân theo dõi (n=49) 70 Bảng 3.23 Kích thước bể thận sau mổ (n=49) 70 Bảng 3.24 Sự thay đổi kích thước bể thận sau mổ so với trước mổ (n= 49) 71 Bảng 4.1 Thời gian mổ nội soi tạo hình khúc nối 81 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Triệu chứng 56 Biểu đồ 3.2 Kết xét nghiệm nước tiểu 60 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Sự phát triển thận niệu quản Hình 1.2 Sự phát triển bất thường niệu quản tạo nên thận niệu quản đơi Hình 1.3 Các biến đổi giải phẫu phát triển bất thường thận niệu quản Hình 1.4 Liên quan giải phẫu thận với tạng Hình 1.5 Các hình ảnh tổn thương giải phẫu bệnh hẹp khúc nối bể thận- niệu quản 13 Hình 1.6 Hẹp khúc nối bể thận- niệu quản siêu âm 15 Hình 1.7 Tạo hình bể thận Y- V Foley 20 Hình 1.8 Tạo hình mảnh ghép xoắn Culp De Weerd 21 Hình 1.9 Tạo hình Anderson -Hynes 22 Hình 1.10 Tạo hình Kuss 23 Hình 1.11 Đường mổ sườn 25 Hình 1.12 Đường mổ sau lưng 26 Hình 1.13 Mổ nội soi sau phúc mạc trocar 27 Hình 2.1 Chụp UIV trước mổ 38 Hình 2.4 Chụp bàng quang niệu đạo 39 Hình 2.1: Hộp bác sĩ phẫu thuật 42 Hình 2.5: Vị trí bàn hình ảnh 44 Hình 2.11 Tư bệnh nhân 47 Hình 2.12 Camera 12mm đặt qua rốn, trocar robot (5 8mm) đặt đường trắng rốn, rốn mũi ức, đường trắng bên rốn -4 cm 47 Hình 2.14 2.15 Bộc lộ bể thận niệu quản khâu treo bể thận 48 Hình 2.16 Cắt chỗ hẹp bể thận niệu quản 48 Hình 2.17 Mở niệu quản hình phễu 1-1.5 cm 49 Hình 2.18 Mũi đặt đầu xa PDS 5.0 49 Hình 2.19 Phía sau miệng nối khâu trước mũi khâu vắt PDS 5.0 49 Hình 2.20 Khâu miệng nối phía trước PDS 5.0 50 4-6,9,13,15,20,23,25,26,27,42,44,47,48,49,50,55,56,60 1-3,7,8,10-12,14,16-19,21,22,24,28-41,43,45,46,51-54,57-59,61- ... Bước đầu đánh giá kết phẫu thuật nội soi robot điều trị hẹp khúc nối BT- NQ trẻ em bệnh viện Nhi Trung ương giai đoạn 01/2014- 09/2016” nhằm mục tiêu: Chỉ định ứng dụng PTNS robot điều trị hẹp. .. khác biệt phương pháp Các báo cáo giới nghiên cứu đánh giá kết điều trị bệnh lý hẹp khúc nối bể thận trẻ em phẫu thuật nội soi cho kết điều trị tương ương mổ mở mổ nội soi, mổ nội soi phúc mạc... trội phẫu thuật nội soi so với phẫu thuật mổ mở, nên có nhi u tác giả nghiên cứu áp dụng phẫu thuật nội soi để điều trị hẹp khúc nối bể thận- niệu quản trẻ nhỏ với mục đích có ưu phẫu thuật nội soi