BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN BẰNG VIỆT KẾT QUẢ ỨNG DỤNG KỸ THUẬT LẤY TĨNH MẠCH HIỂN LỚN BẰNG PHƯƠNG PHÁP NỘI SOI TRONG PHẪU THUẬT BẮC CẦU CHỦ VÀNH LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN BẰNG VIỆT KẾT QUẢ ỨNG DỤNG KỸ THUẬT LẤY TĨNH MẠCH HIỂN LỚN BẰNG PHƯƠNG PHÁP NỘI SOI TRONG PHẪU THUẬT BẮC CẦU CHỦ VÀNH Chuyên ngành : Ngoại Khoa Mã số : 60720123 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS.TS LÊ NGỌC THÀNH HÀ NỘI - 2018 LỜI CẢM ƠN Với tất lòng kính trọng biết ơn sâu sắc, hoàn thành luận văn này, xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới: - Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau Đại học, Bộ môn Ngoại trường Đại học Y Hà - Nội - dậy dỗ, hướng dẫn, tạo điều kiện để thực đề tài Đảng ủy, Ban Giám đốc Trung tâm Tim mạch Bệnh viện E, nâng bước, - giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi để tơi hồn thành luận văn GS TS Lê Ngọc Thành – Giám đốc Bệnh viện E, Giám đốc Trung tâm Tim mạch Bệnh viện E – người Thầy mẫu mực, đầy tâm huyết, trực tiếp dậy dỗ, hướng dẫn, bảo li tí cơng việc; Thày định hướng nghề nghiệp, định hướng phấn đấu, bảo cặn kẽ việc thực hành luận văn - Ths Bs Nguyễn Công Hựu, TS Bs Đỗ Anh Tiến, TS BS Nguyễn Trần Thủy, người anh, người thầy giúp đỡ, dìu dắt tơi nhiều cơng việc, bảo cho tơi điều nên làm khơng nên làm kinh nghiệm - Tơi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới thầy, cô Bộ môn Ngoại; cán bộ, nhân viên Trung tâm Tim mạch Bệnh viện E, Bệnh viện Việt Đức, khoa Ngoại Bệnh viện Bạch Mai, tạo điều kiện giúp đỡ tơi q trình học tập, thực nghiên cứu khoa, phòng Tơi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến kho lưu trữ hồ sơ - Trung tâm Tim mạch Bệnh viện E - người tạo điều kiện giúp đỡ tơi q trình thu thập số liệu phục vụ cho - nghiên cứu Những dòng cuối cùng, tơi xin dành cho bố mẹ gia đình, người sinh thành, ni dưỡng lòng u nghề, u người cho tôi; người theo sát bên tôi, mong mỏi tơi trưởng thành, chịu thiệt thòi hy sinh thật nhiều cho ngày hôm Hà nội, ngày 02 tháng năm 2018 Nguyễn Bằng Việt LỜI CAM ĐOAN Tôi Nguyễn Bằng Việt, học viên Cao học khóa 24, chuyên nghành Ngoại khoa, Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan: Đây luận văn thân tơi trực tiếp thực hướng dẫn GS TS Lê Ngọc Thành Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, sở nơi nghiên cứu cho phép lấy số liệu, chấp nhận xác nhận Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm điều cam đoan Hà Nội, ngày 02 tháng năm 2018 Người viết cam đoan Nguyễn Bằng Việt KÝ HIỆU, VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT Viết tắt Nghĩa tiếng Việt CCS CĐTN ĐM Phân độ đau thắt ngực Cơn đau thắt ngực Can thiệp động mạch vành Động mạch TM ĐMC ĐMNT ĐMV ĐTĐ EVH HA/ THA LAD LCx LM MM NMCT NYHA Tĩnh mạch Động mạch chủ Động mạch ngực Động mạch vành Đái tháo đường Phương pháp lấy mạch nội soi Huyết áp/ Tăng huyết áp Đọng mạch liên thất trước Động mạch mũ Thân chung động mạch vành trái Mạch máu Nhồi máu tim Phân độ suy tim CTĐMV NMCT OM PT PTBCĐMV RCA THNCT TMH VAS Nhồi máu tim Nhánh bờ tù động mạch mũ Phẫu thuật Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành Động mạch vành phải Tuần hoàn thể Tnhx mạch hiển Thang điểm đánh giá đau KÝ HIỆU, VIẾT TẮT TIẾNG ANH Viết tắt Tiếng Anh Nghĩa tiếng Việt AHA American Heart Association Bilateral Internal Thoracic Arteries Hiệp hội tim mạch Mỹ BITAs ĐM ngực hai bên CCS Canadian Cardiovascular Society Internal Thoracic Artery Left Anterior Descending Left Circumflex Left Internal Thoracic Artery Left Main Mean Arterial Pressure New York Heart Association Obtuse Marginal Percutanous Coronary Intervention Posterior Descending Artery Right Coronary Artery Randomized Controlled Trial Hội tim mạch Canada RITA ĐM liên thất sau ĐM vành phải Nghiên cứu có nhóm chứng ngẫu nhiên Right Internal Thoracic Artery ĐM ngực phải SVG Saphenous Vein Graft Mạch máu ghép tĩnh mạch hiển ITA LAD LCx LITA LM MAP NYHA OM PCI PDA RCA RCT ĐM ngực ĐM liên thất trước ĐM mũ, ĐM ngực trái Thân chung động mạch vành trái Huyết áp động mạch trung Bình Hội tim mạch New York, Nhánh ĐM bờ tù Can thiệp ĐM vành qua da MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH 10 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh động mạch vành (ĐMV) nguyên nhân gây tử vong hàng đầu toàn giới, đặc biệt nước phát triển Theo báo cáo Tổ chức Y tế giới, hẹp ĐMV nguyên nhân gây 7.249.000 trường hợp tử vong vào năm 2008, chiếm 12,7% tổng tỷ lệ tử vong tồn cầu [1] Đây năm nhóm bệnh có tỷ lệ tử vong cao Mỹ [2] Tuy bệnh ĐMV có xu hướng gia tăng mạnh nước phát triển, có Việt Nam; đó, ngày nhận quan tâm hệ thống y tế toàn xã hội [3] Với việc lối sống nước phát triển dần thay đổi, ngày tiếp cận với quốc gia phương Tây, chưa có tiến đáng kể phòng bệnh kỹ thuật điều trị, gánh nặng tử vong bệnh ĐMV chuyển dần sang nước có thu nhập thấp trung bình [3, 4] Hiện có ba phương pháp để điều trị bệnh ĐMV: điều trị nội khoa, can thiệp qua da ngoại khoa; phương pháp thể ưu riêng, giai đoạn mức độ bệnh khác Mặc dù điều trị nội khoa can thiệp qua da có nhiều bước tiến đáng kể, đặc biệt phương pháp đặt Stent ĐMV, phẫu thuật bắc cầu ĐMV coi tiêu chuẩn vàng việc tái tạo tuần hoàn mạch vành với hai mục tiêu chính: tăng tỷ lệ sống cải thiện triệu chứng cho bệnh nhân Mạch ghép yếu tố đóng vai trò định đến thành công phẫu thuật bắc cầu chủ vành, kết sớm lâu dài Có nhiều loại mạch ghép sử dụng cho phầu thuật bắc cầu: động mạch ngực trong, động mạch quay, động mạch vị mạc nối phải, tĩnh mạch hiển lớn… Tại Việt Nam, động mạch ngực trái, động mạch quay tĩnh mạch hiển lớn sử dụng rộng rãi Nhiều nghiên cứu hạn chế tĩnh mạch hiển 75 - Vị trí rạch da, đường mổ: Rạch da 2cm gối (sau lồi cầu xương đùi khoảng 2cm), gối (phía xương mác) Tìm, bộc lộ tĩnh mạch hiển, phẫu tích rộng tạo đường vào, đưa dụng cụ phẫu tích tạo đường hầm vào, phía nếp lằn bẹn Tùy số lượng cầu nối để phẫu tích đủ chiều dài mạch - Vị trí lấy tĩnh mạch: đùi, cẳng chân - Kích thước đoạn mạch ghép xác định lựa chọn từ 19 – 55 cm - Thời gian trung bình để hồn tất việc lấy mảnh ghép cho phẫu thuật là: 57,9 ± 25,2 phút, bao gồm thời gian phẫu tích tĩnh mạch, thời gian cắt nhánh bên, tổng thời gian lấy mạch ghép Trường hợp lấy mạch nhanh 23 phút, có trường hợp khó khăn, thời gian lấy mạch ghép kéo dài tới (129 phút) - Tổng số cầu nối cho bệnh nhân nghiên cứu 132 cầu nối, cầu nối dung mạch ghép TM hiển lớn chiếm tới 87, với tần suất sử dụng 2,1 ± 1,0 Có 27 trường hợp phẫu thuật dùng cầu nối cầu nối (chiếm 69,23%), có trường hợp cần cầu nối (chiếm 12,82 %) - Trong tất đoạn mạch ghép lấy BN nghiên cứu có chất lượng tốt, khơng có đụng dập, khơng tổn thương - Tính chất phẫu thuật: Kỹ thuật lấy TM hiển lớn nội soi điều trị phẫu thuật bắc cầu chủ vành chủ yếu mổ phiên, với 28 trường hợp, chiếm 71,79 % Còn lại có trường hợp mổ bán cấp; trường hợp mổ cấp cứu - Các tai biến trình lấy mạch: Mặc dù có khó khăn số trường hợp, làm cho phẫu thuật lấy mảnh ghép kéo dài, có trường hợp (129 phút), chúng tơi gặp tai biến phẫu thuật mổ nội soi như: thất bại kỹ thuật gặp trường hợp, tụ máu 76 huyết khối đường hầm lấy mạch gặp trường hợp Các biến chứng tổn thương mạch ghép, tắc mạch khí khơng có trường hợp 4.3.6 Các kỹ thuật lấy TM hiển lớn + Thông thường, việc chuẩn bị mạch ghép cho phẫu thuật bắc cầu bao gồm phẫu tích trần tĩnh mạch khỏi giường nó, thắt nhánh bên, bơm nước vào làm căng long mạch để tránh co thắt để xác định vị trí rò rỉ [38, 39] Tổn thương nội mơ gây chấn thương học trực tiếp mạch bị căng mức bơm nước vào lòng mạch với áp lực khơng kiểm sốt [40], góp phần tạo thành huyết khối sớm lòng mạch Điều tránh cách sử dụng áp lực bơm nhỏ 120mmHg [41] + Kỹ thuật “no-touch”: Để tránh làm tổn thương thành tĩnh mạch, nhiều tác giả chủ trương thực kỹ thuật “no-touch”, với mạch ghép lấy với tổ chức xung quanh, nhánh bên thắt phía xa thân Điều giúp lớp áo ngồi với mạch nuôi mạch không bị chấn thương, tránh ảnh hưởng tới thành mạch lấy mạch làm miệng nối [38] Kỹ thuật mô tả lần đầu vào năm 1977, với nguyên tắc mạch ghép không bị tiếp xúc học, làm giãn mạch Papaverine, sau lấy ngâm vào dung dịch máu làm lạnh pha Heparine tránh áp lực bơm lòng mạch 100mmHg [40] + Kỹ thuật mổ kinh điển kỹ thuật dễ thực hiện, với thời gian lấy ngắn có thể giảm thiểu nguy tổn thương mạch ghép, với việc có đường mổ dài, phương pháp mổ mở để lấy TM hiển thường kèm với biến chứng chỗ vết mổ, đau đớn sau mổ, ảnh ưởng tới thời gian hồi phục bệnh nhân, thẩm mỹ [42] + Theo Shahzad cộng sự, tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ chân sau lấy TM hiển phương pháp mổ mở dao động từ – 25% [43] Để khắc phục tình trạng này, có nhiều trung tâm cải tiến kỹ thuật với đường 77 rạch cách quãng, tạo đường hầm đường rạch, TM hiển lớn lấy với số phương tiện hỗ trợ như: đèn nội soi, hệ thống vén hỗ trợ SaphLITE Retractor System Dù phương pháp không giải triệt để vấn đề phương pháp mổ mở 4.3.7 Lấy tĩnh mạch hiển lớn nội soi + Phương pháp lấy TM hiển lớn nội soi bắt đầu nghiên cứu thực hiện từ năm 1990, chủ yếu tại Mỹ Cơng trình nghiên cứu phương pháp cơng bố năm 1996 [45], sau trở nên ngày phổ biến trở thành phương pháp ưa dùng trung tâm tim mạch Hoa Kỳ [46]; khuyến cáo nhóm IIa với mức độ chứng B [47] Theo Cơ sở Dữ liệu toàn quốc Hiệp hội Phẫu thuật viên lồng ngực (www.sts.org), lấy TM hiển nội soi sử dụng 70% các ca phẫu thuật bắc cầu chủ vành tại Mỹ năm 2008 + Tại TTTM – BV E, tiến hành phương pháp lấy TM hiển lớn nội soi cho 39 bệnh nhân Trong đó, đa sổ sử dụng cầu nối cầu nối, với tổng số 27 bệnh nhân, chiếm 69,32 % Đặc biệt có bệnh nhân dùng cầu nối, chiếm 12,82 % Với tổn thương nhiều nhánh ĐMV, điều kiện tiên để lựa chọn phương pháp nội soi lấy TM hiển làm cầu nối ĐM chủ – vành + Nguy TM hiển lớn bị động mạch hóa phẫu thuật bắc cầu chủ vành nguy tắc cao, sau tác giả Rene Favaloro, có nhiều tác giả lựa chọn TM hiển, cần một lượng lớn đoạn thay thế, nhất các trường hợp cấp cứu + Nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tắc cầu nối TM hiển cao nhiều so với ĐMNT trái Theo Giannoukas, tỷ lệ tắc cầu nối TM hiển sau phẫu thuật năm 10 – 20%, tăng lên 40 – 60% sau 10 đến 12 năm [36] Điều gợi ý đưa lại hướng nghiên cứu đầy đủ hơn, 78 với thời gian theo dõi kéo dài hơn, để đánh giá biến chứng sớm, điều hưởng lợi từ việc lựa chọn phương pháp + Năm 1967, tác giả Rene Favaloro, người phẫu thuật bắc cầu động mạch vành có sử dụng tuần hoàn thể sử dụng mảnh ghép TM hiển Chính thế, nghiên cứu chúng tơi, sử dụng tuần hồn ngồi thể PTBCĐMC để thực mục đích nghiên cứu - Một số hệ thống EVH dùng một lần sử dụng lại được, có khơng có bơm khí carbon dioxide: + VasoView system (Maquet, Wayne, NJ, USA), + ENDOPATH system (Ethicon Endosurgery, Cincinnati, OH, USA) + Clearglide Endoscopic Vessel Harvesting System (CardioVation, Ethicon Inc Johnson & Johnson, Somervill, NJ, USA), + Karl Storz Endoskope (Karl Storz, Tuttlingen, Germany) + VirtuoSaph system (Terumo Cardiovascular Corp., Ann Arbor, MI, USA) + EndoSaph Vein Harvest system (Unites States Surgical, Tyco Healthcare, Norwalk, CT, USA) + Các thiết bị dùng lần có hệ thống bơm CO2 hở sử dụng nhiều nhất: VasoView HEMOPRO (Maquet Holding GmbH & Co), VirtuoSaph TM (Tập đồn Terumo) ClearGlide® (Sorin) 4.3.8 Kỹ thuật nối mảnh ghép - Nối bình thường với miệng nối đơn kiểu tận – bên: Thường dùng để nối với trường hợp cầu nối - Đối với ĐM quay, nối đầu gần mảnh ghép vào ĐMC nối vào ĐMNT trái kiểu chữ Y - Trong số trường hợp cần thực nhiều cầu nối, thực miệng nối liên tục với mạch ghép kết hợp nhiều mạch ghép với 79 Chúng sử dụng tốt kỹ thuật nối với hầu hết bệnh nhân có hẹp thân ĐMV 4.4 Phẫu thuật nối chủ - vành 4.4.1 Quy trình phẫu thuật bắc cầu chủ vành có sử dụng máy tim phổi - Quy trình PTBCĐMV tiến hành: Gây mê nội khí quản, thơng số huyết động (áp lực động mạch, áp lực tĩnh mạch trung tâm), độ bão hòa oxy động mạch theo dõi liên tục mổ Mở ngực đường dọc xương ức Đánh giá tình trạng co bóp tim Tình trạng mạch vành, tình trạng vơi hóa động mạch chủ Dùng Héparine toàn thân 3mg/kg Đặt cannule: động mạch chủ lên, nhĩ phải (nếu kèm phẫu thuật thay/sửa van đặt cannule TM chủ TM chủ dưới) Chạy máy tuần hoàn thể, dẫn lưu tim trái qua tĩnh mạch phổi phải - Với quy trình bắc cầu chủ vành có sử dụng máy tim phổi, chúng tơi tiến hành mổ cách chủ động, yên tâm 4.4.2 Tổng thời gian tiến hành phẫu thuật - Do kỹ thuật mổ nội soi lấy tĩnh mạch hiển dài so với phẫu thuật lấy mạch ghép khác (ĐMNT ĐM quay), nên tổng thời gian phẫu thuật lớn, trung bình 393,15 ±130,04 (phút) Trong đó, T 240 (phút), T max 1080 (phút) - Cũng tương tự, tổng thời gian dùng tuần hoàn thể lớn, trung bình 229,90 ± 83,69 (phút) Trong T 135 (phút), T max 678 (phút) - Và thời gian cặp ĐMC trung bình 168,77 ± 37,63 (phút) Trong đó, T 109 (phút), T max 247 (phút) Tuy phải chịu phẫu thuật kéo dài hơn, với việc dùng hệ thống máy tuần hoàn thể, người bệnh phẫu thuật an toàn 80 hơn, hưởng lợi từ ưu điểm phương pháp; phẫu thuật viên yên tâm để tiến hành mổ 4.4.3 Các phẫu thuật kèm theo - Có 17 trường hợp có phẫu thuật kèm theo Trong đó: + Sửa van HL 5/23 trường hợp (chiếm 21,74 %) + Sửa van BL có 1/7 trường hợp, (14,29 %) + Thay van HL: 5/23 trường hợp (chiếm 21,74 %) + Thay van ĐMC: 2/14 trường hợp (chiếm 14,29 %) - Các phẫu thuật van kèm theo, làm tăng thời gian phẫu thuật, tăng thời gian CEC, thời gian kẹp ĐMC, có vai trò làm thay đổi tiên lượng sau mổ BN 4.5 Đánh giá kết sớm của kỹ thuật lấy tĩnh mạch hiển lớn nội soi điều trị phẫu thuật bắc cầu chủ vành 4.5.1 Các tai biến quá trình lấy mạch Dù tai biến phẫu thuật hãn hữu, gặp tai biến: Thất bại kỹ thuật, chúng tơi có gặp 01 trường hợp (chiếm 2,56 %); huyết khối lòng mạch, chúng tơi có gặp 04 trường hợp (chiếm 10,26 %) Chúng không gặp tai biến khác như: biến chứng tổn thương mạch ghép, tắc mạch khí 4.5.2 Các biến chứng tại chỗ phẫu thuật lấy mạch ghép - Biến chứng chỗ mổ: + Tụ máu đường hầm lấy mạch có trường hợp, chiếm 10,26 % + Nhiễm trùng vết mổ chân, có trường hợp, chiếm 5,13 % + Chậm liền vết mổ chân, có trường hợp, chiếm 5,13 % + Dị cảm, tê bì chân, có trường hợp, chiểm 5,13 % + Suy thân xuất sau mổ, có trường hợp, chiếm 10,26% + Số lượng máu qua dẫn lưu vị trí lấy mạch: Khơng đáng kể, có trường hợp tụ máu đường hầm lấy mạch, số lượng máu qua dẫn lưu - Mức độ đau: (Đánh giá theo thang điểm VAS): 81 Chủ yếu bệnh nhân thấy đau mức độ theo thang điểm đánh giá VAS Mức độ đau nhiều độ 4, có trường hợp Chứng tỏ phương pháp lấy TM hiển nội soi thực mang lại lợi ích cho bệnh nhân Những ngày sau mổ, mức độ đau bệnh nhân đau Kết đánh giá đau cho bệnh nhân sau mổ giống kết luận tác giả khác - Nhìn lại đánh giá của các tác giả: + Theo Shahzad cộng sự, tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ chân sau lấy TM hiển phương pháp mổ mở dao động từ – 25% [43] + Dấu hiệu dị cảm chi, biểu sớm thiếu máu chỗ, có trường hợp, chiếm 5,13 % Với nghiên cứu, tác giả cho rằng: Tụ máu đường hầm lấy mạch khơng thể tránh khỏi, giảm thiểu kỹ thuật: “no-touch” Tóm lại: phương pháp lấy mạch nội soi (EVH) ngày sử dụng nhiều Được phát triển từ năm 1995, thử nghiệm lâm sàng, phương pháp thể lợi điểm so với phương pháp mổ mở: giảm tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ biến chứng vô trùng vết mổ (tụ máu, chảy dịch, loạn dưỡng, chậm liền vết mổ…) đặc biệt với bệnh nhân béo phì, rối loạn mỡ máu, tiểu đường, giảm mức độ đau sau mổ [48-52], góp phần rút ngắn thời gian nằm viện giúp bệnh nhân phục hồi nhanh với sẹo mổ nhỏ 2-3cm, nên có tính thẩm mỹ cao mang lại hài lòng cho người bệnh [53, 54] 4.5.3 Các biến chứng tồn thân - Suy thận sau mổ có trường hợp (chiếm 10,26 %), lúc vào viện có tới trường hợp đánh giá suy thận, có trường hợp có tiền sử suy thận mạn 82 + Có trường hợp nhiễm khuẩn huyết (chiếm 5,13 %), trường hợp có nhiễm trùng vết mổ ngực (chiếm 2,56 %); có trường hợp chảy máu phải mổ lại (chiếm 2,56 %) + Số lượng máu qua dẫn lưu vị trí lấy mạch: khơng đáng kể - So với tác giả: Theo Andreasen, tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ kỹ thuật mổ mở truyền thống 11% [5], tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ ngực chúng tơi thấp (2,56 %) - Vì nghiên cứu ngắn hạn, nên việc đánh giá biến chứng tắc mạch, hay tượng động mạch hóa TM hiển chưa thể làm Hy vọng, nghiên cứu tiếp theo, dài đánh giá vấn đề này; nhằm đưa giải pháp hữu hiệu cho việc chọn lựa đoạn mạch thay thế, đánh giá đầy đủ tình trạng bệnh nhân sau mổ 4.5.4 Bàn luận theo dõi sau mổ tiên lượng - Theo dõi sau mổ: + Đánh giá toàn diện hồi phục bệnh nhân lấy tĩnh mạch hiển lớn phương pháp nội soi phẫu thuật bắc cầu chủ vành, nghiên cứu đưa tiêu chí đánh giá về: Thời gian thở máy, thời gian nằm HSCC thời gian nằm viện Thời gian thở máy ngắn 15 giờ, dài 1608 Thời gian nằm HSCC ngắn ngày, dài 67 ngày Thời gian nằm viện ngắn ngày, dài 67 ngày + Riêng trường hợp bệnh nhân diễn biến toàn thân nặng: 1/ Nguyễn Văn Mạnh, 62 tuổi; Có tiền sử THA, Tai biến mạch máu não; Có đau thắt ngực CCS mức độ 3; Vào viện NMCT cấp; Siêu âm tim có EF 50 %, có rối loạn vận động vùng; Chụp ĐMV chọn lọc có hẹp thân ĐMV; Có suy gan suy thận nặng sau phẫu thuật cấp cứu, làm cầu nối Bệnh nhân khơng có biến chứng chỗ tồn thân, tình trạng suy tim (EF