1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM VIỆT HÀ NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ GIÁ TRỊ CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH 64 DÃY ĐỐI CHIẾU VỚI PHÂN SUẤT DỰ TRỮ LƯU LƯỢNG (FFR) Ở BỆNH NHÂN THIẾU MÁU CỤC BỘ CƠ TIM ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM VIỆT HÀ NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ GIÁ TRỊ CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH 64 DÃY ĐỐI CHIẾU VỚI PHÂN SUẤT DỰ TRỮ LƯU LƯỢNG (FFR) Ở BỆNH NHÂN THIẾU MÁU CỤC BỘ CƠ TIM Chun ngành: Chẩn đốn hình ảnh Mã số : ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS.Nguyễn Quốc Dũng HÀ NỘI – 2015 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT CAG : Coronary AngioGraphy (chụp động mạch vành cản quang) CFR : Coronary Flow Reserve (Dự trữ lưu lượng động mạch vành) ĐMV : Động Mạch Vành FFR : Fractional Flow Reserve (Phân suất dự trữ lưu lượng) ICA : Invasive Coronary Artery IVUS : IntraVascular UltraSound (Siêu âm nội mạch) LAD : Left Anterior Descending (Động mạch vành xuống trái trước) LCX : Left Circumflex (Động mạch vành mũ) LMCA : Left Main Coronary Artery (Thân chung động mạch vành trái) MI : Myocardial Infarction (Nhồi máu tim) QCA : Quantitative Coronary Angiography (Phân tích động mạch vành định lượng) PDS : Percentage Diameter Stenosis (Phần trăm hẹp đường kính) RCA : Right coronary artery (Động mạch vành phải) rCFR : relative Coronary Flow Reserve (Dự trữ lưu lượng mạch vành tương đối) RVD : Reference Vessel Diameter (Đường kính mạch máu tham chiếu) PCI : Percutaneous Coronary Intervention (can thiệp động mạch vành qua da) SPECT : Single Photon Emission Computer Tommography (Chụp cắt lớp điện tốn xạ hình đơn photon) MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Chụp mạch vành xâm lấn (Invasive Coronary Artery-ICA) tiêu chuẩn vàng để đánh giá, chẩn đốn BĐMV Hiện có khoảng 50% trường hợp định chụp mạch vành xâm lấn nhằm phục vụ cho cơng tác chẩn đốn điều trị can thiệp, nhiên phương pháp có số rủi ro biến chứng như: rối loạn nhịp, đột quỵ, vỡ động mạch vành, bệnh nghẽn mạch máu nhiễm trùng…với tỷ lệ biến chứng khoảng 1,8%, tỷ lệ tử vong chiếm khoảng 0,1% […], ảnh hưởng nghiêm trọng sống có khả bị đe dọa xảy di chứng Hơn nữa, đặt ống thông gây số khó chịu nhiệm vụ thường xuyên theo dõi chăm sóc bệnh nhân Do đó, ICA có định nghiêm ngặt thực phối hợp chặt chẽ bác sỹ lâm sàng Chụp cắt lớp vi tính đa dãy (MSCT: multi-slice computer tomography) mà đặc biệt CLVT 64 dãy kỹ thuật không xâm hại cho phép khảo sát trực tiếp lòng mạch để biết mức độ hẹp lòng mạch, đồng thời đánh giá tính chất mảng xơ vữa động mạch với độ phân giải cao Trong năm gần đây, với phương tiện chẩn đoán đại khác, máy chụp cắt lớp điện tốn xoắn ốc đa dãy đầu dò nhiều sở y tế trang bị góp phần nâng cao khả chẩn đoán bệnh lý tim mạch có bệnh lý mạch vành Với cải tiến độ phân giải không gian thời gian, máy CLVT 64 dãy (ra đời năm 2004, vào Việt Nam năm 2006) khắc phục hạn chế hệ máy trước Đặc biệt gần số hãng sản xuất giới thiệu phần mềm đánh giá áp lực dòng máu qua ĐMV với phần mềm FFR cho phép nhận biết mức độ thiếu máu tim Ở nước có nhiều nghiên cứu khả phát bệnh động mạch vành CLVT 64 dãy có đối chiếu với ICA Tuy nhiên với số liệu nhỏ, nước ta chưa có cơng trình nghiên cứu vấn đề với cỡ mấu lớn chưa có nghiên cứu đối chiếu CLVT 64 với FFR Vì chúng tơi tiến hành đề tài nhằm tìm hiểu khả ứng dụng phương tiện người Viêt Nam cách an tồn hợp lý, nhằm đưa chẩn đốn xác mà khơng phải chịu xâm lấn, tiết kiệm mặt giá thành Như với đời của hệ máy chụp CLVT đa dãy tính vượt trội, việc khảo sát tổn thương động mạch vành (ĐMV) trở nên đơn giản đem lại xác nhiều, giúp cho nhà lâm sàng có nhìn tồn diện tổn thương động mạch vành để từ có chiến lược tốt cho bệnh nhân Với mong muốn nâng cao chất lượng chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh giá trị chụp cắt lớp vi tính 64 dãy đối chiếu với phân số dự trữ dòng chảy (FFR) người bị thiếu máu cục tim” Mục tiêu nghiên cứu đề tài chúng tơi đặt với hai vấn đề chính: Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh động mạch vành BN đau ngực không ổn định chụp FFR BV Hữu Nghị Đánh giá giá trị chụp cắt lớp vi tính 64 dãy đối chiếu với phân số dự trữ dòng chảy vành (FFR) Chương TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu hệ động mạch vành [1-5] Tim cấp máu hai ĐMV: ĐMV phải ĐMV trái Hai động mạch tạo thành hệ thống riêng không tiếp nối với nhánh động mạch khác Hình 1.1: Giải phẫu hệ động mạch vành [6] 1.1.1 Động mạch vành phải (Right coronary artery-RCA) Tách từ động mạch chủ bờ bám van bán nguyệt phải vào lỗ động mạch chủ Từ nguyên uỷ, động mạch chạy trước sang bên phải thân động mạch phổi tiểu nhĩ phải chạy xuống sang phải phần phải rãnh vành xuống mặt hoành Từ động mạch chạy sang trái, tới gần rãnh liên thất sau, tiếp nối với động mạch vành trái tận hết nhánh liên thất sau (right posterior descending), chạy rãnh liên thất sau tới mỏm tim tiếp nối với nhánh liên thất trước (nhánh động mạch vành trái) Nhánh liên thất sau cho nhánh vách gian thất cấp máu cho 1/3 sau vách gian thất 10 Động mạch vành phải chia thành nhánh: + Các nhánh nhĩ thất + Nhánh nón + Nhánh nút xoang nhĩ + Các nhánh tâm nhĩ + Nhánh nhĩ trung gian + Nhánh nút nhĩ thất + Nhánh bờ phải: nhánh lớn Động mạch vành phải cấp máu chủ yếu cho nhĩ phải, phần lớn thất phải phần thất trái phía thành sau sát hồnh, phần cho thành sau bên vách liên thất sau 1.1.2 Động mạch vành trái Lớn động mạch vành phải, tách từ động mạch chủ bờ bám vào lỗ động mạch chủ van bán nguyệt trái, có thân chung (left mainLM) dài khoảng 1,5 cm Từ nguyên uỷ động mạch chạy trước rãnh thân động mạch phổi tiểu nhĩ trái, tới rãnh vành thân chung động mạch vành trái chia làm hai nhánh chính: + Động mạch liên thất trước (left anterior descending artery-LAD) chạy rãnh liên thất trước tới mỏm tim, vòng sau tiếp nối với nhánh liên thất sau Động mạch liên thất trước cho nhánh vách liên thất cấp máu cho vách liên thất, thành trước bên thất trái mỏm tim, số nhánh nhỏ khác cấp máu cho phần thành trước thất phải + Động mạch mũ (left circumflex artery-LCx) chạy vòng sang trái, sau rãnh vành tới mặt hoành thất trái Động mạch mũ tách nhánh bờ nuôi dưỡng cho mặt bên, mặt sau thất trái nhánh mũ nhĩ trái cấp máu cho nhĩ trái 43 - Tiêm mạch vành 200µg nitroglycerine để gây giãn ĐMV thượng tâm mạc - Tiêm adenosine mạch vành để tạo tình trạng gắng sức huyết động Liều adenosine sử dụng 60µg với ĐMV trái, 40µg với ĐMV phải (tăng liều lên 80 µg với ĐMV trái nghi ngờ chưa đạt giãn mạch tối đa) - Đo FFR lúc giãn mạch tối đa - Sau đó, kéo dây dẫn áp lực đầu ống thơng can thiệp, đảm bảo FFR 1,0 để loại bỏ sai số - Can thiệp mạch vành FFR < 0,8 điều trị bảo tồn FFR ≥ 0,8 Có thể can thiệp mạch vành sử dụng dây dẫn áp lực - Liều héparin sử dụng tương tự ca can thiệp ĐMV thông thường - Theo dõi biến chứng trình đo FFR, gồm: khó thở, đau ngực, co thắt mạch vành, tách thành ĐMV, tụt áp, blốc nhĩ thất, ngưng xoang, … - Theo dõi xử trí biến chứng: + Nếu bệnh nhân có tụt áp: truyền thuốc vận mạch dobutamin 5µg/kg/phút + Nếu bệnh nhân có nhịp chậm: tiêm atropin liều 0,5 mg – mg Nếu nhịp chậm không hồi phục, tiến hành đặt máy tạo nhịp tạm thời cho người bệnh - Đo lại giá trị FFR sau can thiệp ĐMV - Kết thúc thủ thuật - Theo dõi bệnh nhân sau thủ thuật Trong thời gian bệnh nhân nằm giường, y tá phải theo dõi bệnh nhân nửa lần, kiểm tra thông số sau: + Mạch, huyết áp dấu hiệu sinh tồn + Vết chọc mạch (mạch quay, mạch đùi) nhằm phát chảy máu hình thành khối máu tụ 44 Ngồi cần hướng dẫn bệnh nhân: + Nằm giường đầu Giữ thẳng chân bên can thiệp đầu (nếu can thiệp qua đường mạch đùi) + Ấn giữ vùng vết chọc ho hắt + Gọi y tá phát chảy máu tái phát + Báo cho y tá thấy đau nhiều vùng can thiệp + Uống thêm nước để phòng tụt áp bệnh thận thuốc cản quang 2.4 Xử lý số liệu Các số liệu thu thập nghiên cứu xử lý theo thuật toán thống kê y học máy vi tính chương trình phần mềm SPSS for Windows vesion 17.0 (SPSS Inc South Wacker Drive, Chicago,IL) Các kết biểu diễn dạng bảng đồ thị thống kê thích hợp: biến liên tục trình bày dạng trung bình ± độ lệch chuẩn, biến phân loại trình bày dạng % Khi phân tích so sánh kết phương pháp chụp cắt lớp vi tính 64 dãy ĐMV với chụp ĐMV chọn lọc có đo FRR chúng tơi sử dụng kiểm định T-test, kiểm định χ2 Giá trị p < 0,05 coi có ý nghĩa thống kê 45 Chương DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân: 3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi 3.1.2 Đặc điểm bệnh nhân theo giới 3.1.3 Các yếu tố nguy với bệnh ĐMV Bảng 3.1 Các yếu tố nguy với bệnh ĐMV Yếu tố nguy Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Có yếu tố nguy Khơng có yếu tố nguy Tổng cộng Bảng 3.2 Tỷ lệ yếu tố nguy với bệnh ĐMV Yếu tố nguy Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Tiền sử gia đình có người bị bệnh hẹp ĐMV Hút thuốc Tăng huyết áp Đái tháo đường Rối loạn mỡ máu Béo phì Tổng cộng 3.1.4 Triệu chứng đau ngực Bảng 3.3 Triệu chứng đau ngực BN Triệu chứng Số lượng Tỷ lệ (%) 46 Có đau ngực 152 92,7 Khơng đau ngực 12 7,3 164 100 Tổng Bảng 3.4 Các thể lâm sàng bệnh tim thiếu máu cục BN Thể lâm sàng Cơn đau thắt ngực ổn định Số lượng Tỷ lệ (%) 152 92,7 Cơn đau thắt ngực prinzmetal Thiếu máu tim thầm lặng Tổng 3.1.5 Nhịp tim trung bình Bảng 3.5 Nhịp tim trung bình bệnh nhân Nhịp tim trung bình(chu kỳ/phút) Số lượng Tỷ lệ % Thấp (≤ 65) 28 17,1 Trung bình (66 – 79) 53 32,3 Cao (≥ 80) 83 50,6 Tổng 164 100 Bảng 3.6 Sử dụng thuốc hạ nhịp bệnh nhân BN Số lượng Tỷ lệ (%) Có sử dụng thuốc hạ nhịp Không sử dụng thuốc hạ nhịp Tổng 3.2 Chất lượng hình ảnh Bảng 3.7 Chất lượng hình ảnh theo bệnh nhân 47 Điểm chất lượng hình ảnh Tổng Bệnh nhân n % 48 Bảng 3.8 Chất lượng hình ảnh theo đoạn mạch vành Điểm chất lượng ảnh RCA n % Từng đoạn mạch vành LM LAD LCx n % n % n % Toàn đoạn mạch n % Tổng 3.3 Đặc điểm phân bố bệnh hẹp động mạch vành cắt lớp vi tính đa dãy 3.3.1 Tỷ lệ bệnh hẹp động mạch vành cắt lớp vi tính đa dãy 3.3.2 Đánh giá mức độ hẹp động mạch vành cắt lớp vi tính đa dãy Bảng 3.9 Mức độ hẹp động mạch vành cắt lớp vi tính đa dãy BN ĐỘ Độ 0: Khơng có hẹp động mạch Độ 1: Thành động mạch khơng Độ 2: Hẹp nhẹ diện tích hẹp 75% lòng mạch Độ 5: Hẹp khít (gần tắc >95%) Độ 6: Tắc hoàn toàn Tổng 3.4 Giá trị chẩn đốn hẹp ĐMV cắt lớp vi tính đa dãy đoạn mạch Bảng 3.10 Giá trị chẩn đoán hẹp ĐMV DSCT theo đoạn mạch đối chiếu DSA 49 Giá trị n Đoạn mạch Độ nhạy Độ đặc hiệu Độ xác (%) (%) (%) RCA1 RCA2 RCA3 PDA LM Ramus LAD1 LAD2 LAD3 D1 D2 LCx1 LCx2 LCx3 MO1 MO2 Bảng 3.11 Giá trị chẩn đoán hẹp ĐMV DSCT theo đoạn mạch đối chiếu FFR Giá trị Đoạn mạch RCA1 RCA2 RCA3 PDA LM n Độ nhạy Độ đặc hiệu Độ xác (%) (%) (%) 50 Ramus LAD1 LAD2 LAD3 D1 D2 LCx1 LCx2 LCx3 MO1 MO2 3.5 Dự kiến kết đo FFR Bảng 3.12 Kết đo FFR Trung bình Giá trị lớn Giá trị nhỏ N= FFR ≥ 0,8 FFR < 0,8 Bảng 3.13 Kết chụp cắt lớp vi tính 64 dãy FFR theo nhánh động mạch vành MSCT FFR FFR≥0,8 FFR