BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI PHM TRNG NAM ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị U NGUYÊN BàO THầN KINH ĐệM BằNG PHẫU THUậT KếT HợP Xạ TRị Và HóA CHấT ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM TRỌNG NAM ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị U NGUYÊN BàO THầN KINH ĐệM BằNG PHẫU THUậT KếT HợP Xạ TRị Và HãA CHÊT Chuyên nghành: Ngoại khoa Mã số: 60720123 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1.PGS.TS Kiều Đình Hùng 2.TS Nguyễn Quang Hùng HÀ NỘI – 2017 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT CT : Chụp cắt lớp vi tính (Computed Tomography) CTV : Thể tích u lâm sàng (Clinical target volume) GCS : Thang điểm đánh giá tri giác theo Glasgow (Glasgow coma scale) GMB : U nguyên bào thần kinh đệm đa hình (Glioblastoma Multiforme ) GTV : Thể tích khối u thô (Gross tumor volume) IMRT : Xạ trị điều biến liều (Intensity modulated radiation therapy) LINAC : Máy gia tốc tuyến tính (Linear acceleration) MRI : Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (Magnetic resonance imaging) PET : Chụp căt lớp xạ positron (Positron emision tomography) PTV : Thể tích kế hoạch điều trị (Planning target volume) WBRT : Xạ trị toàn não (Whole brain radiotherapy) WHO : Tổ chức y tế giới (Word health organization) MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ U não thuật ngữ dùng để khối u choán chỗ hộp sọ, bao gồm u não lành tính ác tính U não ác tính có loại ngun phát thứ phát (u di từ quan khác đến) U nguyên bào thần kinh đệm (Glioblastoma) loại u nguyên phát hệ thần kinh trung ương, xuất phát từ tế bào thần kinh đệm, phát triển chủ yếu từ dòng bào đệm (Astrocytes) Theo phân loại tổ chức y tế giới (WHO), u nguyên bào thần kinh đệm thuộc loại u có độ ác tính cao (độ 4)[1] Tỷ lệ u nguyên bào thần kinh đệm cao, chiếm khoảng 12 – 15 % loại u nội sọ 60 – 75 % u bào Tại Mỹ, tần xuất khoảng 2,96 ca mắc / 100.000 dân / năm [2] Tại Anh, glioblastoma gặp 7,36 / 100.000 dân lứa tuổi gặp nhiều từ 50 – 59 (Baker 1976) Tại Việt Nam, tác giả nghiên cứu u thần kinh đệm như: Hoàng Minh Đỗ (2009), tỷ lệ glioblastoma 17,2 %; Kiều Đình Hùng (2006) tỷ lệ 62,7 %; Hoàng Văn Mạnh (2013 ) tỷ lệ 45,3 % [3-5] Mặc dù bệnh lý hay gặp u nguyên bào thần kinh đệm loại u tiến triển nhanh, khó điều trị tỷ lệ tử vong cao Việc chẩn đoán điều trị thường giai đoạn nặng bệnh nhân đến khám bệnh muộn Ngày nay, nhờ tiến khoa học kỹ thuật lĩnh vực Y học, nhiều phương tiện mới, đại đời phổ biến CT, MRI , hay chụp cắt lớp xạ đơn photon (SPECT),chụp cắt lớp xạ positron (PET), kỹ thuật hóa mơ miễn dịch nên việc chẩn đốn u não nói chung u nguyên bào thần kinh đệm nói riêng có nhiều thuận lợi Các phương tiện chẩn đốn đại khơng cho phép xác định xác vị trí, kích thước, tình trạng chèn ép não, mức độ xâm lấn u vào tổ chức xung quanh mà giúp nhà phẫu thuật bước đầu xác định tính chất mơ học u để đề phương thức điều trị thích hợp Điều trị u nguyên bào thần kinh đệm bao gồm phương pháp chính: phẫu thuật lấy u, xạ trị, điều trị hóa chất Trước bệnh nhân phẫu thuật đơn thuần, thời gian sống thêm trung bình ngắn ( < tháng ) Hiện giới có thay đổi lớn điều trị u nguyên bào thần kinh đệm Nhiều trung tâm tiến hành ứng dụng kỹ thuật xạ trị mới, thuốc điều trị mới, phối hợp nhiều phương pháp để nâng cao hiệu điều trị cải thiện chất lượng sống cho bênh nhân Một hướng nghiên cứu điều trị phẫu thuật kết hợp hóa xạ trị Tại Việt Nam có nhiều cơng trình nghiên cứu đánh giá hiệu điều trị phẫu thuật u não tế bào hình bậc cao, song đề cập tới u nguyên bào thần kinh đệm, đặc biệt vai trò hóa xạ trị phối hợp Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá kết điều trị u nguyên bào thần kinh đệm phẫu thuật kết hợp xạ trị hóa chất” nhằm mục tiêu sau: Mơ tả số đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ u nguyên bào thần kinh đệm đa hình vùng bán cầu đại não Đánh giá kết điều trị phẫu thuật kết hợp xạ trị hóa chất u nguyên bào thần kinh đệm đa hình vùng bán cầu đại não 10 Chương TỔNG QUAN 1.1 Cấu trúc hệ thống thần kinh đệm Mô thân kinh cấu tạo hai loại tế bào: tế bào thần kinh thức ( neuron) tế bào thần kinh đệm ( glial) Ngồi ra, có thành phần đệm đỡ mạch máu nuôi dưỡng Những tế bào thần kinh đệm thường nhỏ, có nhiều nhánh ngắn đan chéo tạo thành mạng lưới để che chở cho thân trụ trục neuron Chúng tạo ranh giơi ngăn cách mô thân kinh vời mô khác, tham gia vào dẫn truyền xung thần kinh góp phần vào sửa chữa tổn thương mô thần kinh Các tế bào thần kinh đệm (Glial) khác với tế bào thần kinh thức chỗ chúng khơng có tính dễ bị kích thích dẫn truyền mà đóng vai trò chống đỡ ni dưỡng cho tế bào thần kinh thức Những tế bào thần kinh đệm thường nhỏ, có nhiều nhánh ngắn đan chéo tạo thành mạng lưới để che chở cho thân sợi trục nơron Chúng tạo ranh giới ngăn cách mô thần kinh với mô khác, tham gia vào dẫn truyền xung thần kinh góp phần sửa chữa tổn thương mơ thần kinh Dựa vào đặc điểm hình thái chức năng, chia loại thần kinh đệm sau: Tế bào thần kinh đệm hình (Astroglia) Có hai loại tế bào thần kinh đệm hình sao: - Tế bào loại sợi: chất trắng não, tế bào nhỏ, hình cầu ( trứng ), có 20 - 40 nhánh dài, mảnh, tạo mạng lưới dày đặc tơ thần kinh đệm chạy - tới mạch máu để hấp thu dưỡng chất chuyên cho mô thần kinh Tế bào hình dạng nguyên sinh: nằm chất xám thầ kinh trung ương, nhân tế bào lớn, tròn, chất nhiễm sắc, bào tương có nhiều ty thể, 35 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Triệu chứng lâm sàng 3.1.1 Tuổi mắc bệnh Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ mắc bệnh theo nhóm tuổi 3.1.2 Giới Biểu đồ 3.2: Phân bố mắc bệnh theo giới 3.1.3 Lý vào viện: đau đầu, buồn nôn, nôn, động kinh, liệt nửa người, nhìn mờ, triệu chứng khác Bảng 3.1: Lý vào viện Lý vào viện Đau đầu Buồn nôn, nôn Động kinh Liệt nửa người Nhìn mờ Triệu chứng khác n Tỷ lệ ( % ) 3.1.4 Thời gian xuất triệu chứng đến vào viện: Bảng 3.2: Thời gian xuất triệu chứng đến vào viện Thời gian < thàng – tháng > tháng Tổng n Tỷ lệ ( % ) 100 3.1.5 Điểm Glasgow vào viện: ≤ 8, – 10, 11 – 13, 14 – 15 36 Bảng 3.3: Điểm Glasgow vào viện Điểm Glasgow n Tỷ lệ ( % ) ≤8 - 10 11 - 13 14 - 15 Tổng 3.1.6 Điểm Karnofsky vào viện 100 Bảng 3.4: Điểm Karnofsky vào viện Điểm Karnofsky < 60 60 - 70 > 70 Tổng n Tỷ lệ ( % ) 100 3.1.7 Triệu chứng lâm sàng vào viện: Đau đầu, nơn, chóng mặt,mờ mắt, rối loạn tâm thần, rối loạn ngôn ngữ, động kinh, liệt nửa người, suy giảm trí nhớ Bảng 3.5: Triệu chứng lâm sàng vào viện Triệu chứng Đau đầu Nơn Chóng mặt Mờ mắt Rối loạn tâm thần Rối loạn ngôn ngữ Động kinh Liệt nửa người Suy giảm trí nhớ n/N Tỷ lệ ( % ) 37 3.2 Chẩn đốn hình ảnh 3.2.1 Vị trí u Thùy trán, thùy đỉnh, thùy thái dương, thùy chẩm, đường giữa, hố sau, hỗn hợp Bảng 3.6: Vị trí u Vị trí u Thùy trán Thùy đỉnh Thùy thái dương Thùy chẩm Đường Hố sau Hỗn hợp Tổng n Tỷ lệ (%) 100 3.2.2 Số lượng kích thước u Bảng 3.7: Số lượng kích thước u Số lượng u Kích thước u < cm – cm > cm Tổng n % n Tổng % n % 100 38 3.2.3 Phù quanh u: không phù, phù độ I, phù độ II, phù độ III Bảng 3.8: Phù quanh u Phù quanh u Không phù Phù độ I Phù độ II Phù độ III Tổng n Tỷ lệ ( % ) 100 3.2.4 Cấu trúc u: đặc, nang, hỗn hợp Bảng 3.9: Cấu trúc u Cấu trúc u n Tỷ lệ ( % ) Đặc Nang Hỗn hợp Tổng 100 3.2.5 Đè đẩy đường Bảng 3.10: Đè đẩy đường Đè đẩy đường Không Độ I Độ II Độ III Tổng n Tỷ lệ ( % ) 100 39 3.2.6 Hình ảnh u CT 3.2.6.1 Tỷ trọng u: Thấp, đồng, tăng 3.2.6.2 Vơi hóa u: có, khơng có 3.2.6.3 Ranh giới u: rõ, khơng rõ 3.2.6.4 Bắt thuốc cản quang: có,khơng Bảng 3.11: Kết hình ảnh CT Kết Tỷ trọng u Vơi hóa u Ranh giới u Bắt thuốc cản quang n Tỷ lệ (%) Thấp Đồng Tăng Có Khơng Rõ Khơng rõ Có Khơng 3.2.7 Hình ảnh u MRI 3.2.7.1 Tín hiệu T1W: giảm, đồng, tăng, hỗn hợp 3.2.7.2 Tín hiệu T2W: giảm, đồng, tăng, hỗn hợp 3.2.7.3 Hoại tử u: 3.2.7.4 Xuất huyết u: 3.2.7.5 Đặc điểm ngấm thuốc: không ngấm thuốc, đồng nhất, khơng đồng nhất,dạng viền Bảng 3.12: Kết hình ảnh MRI Kết n Tỷ lệ (%) 40 Tín hiệu T1 Tín hiệu T2 Hoại tử u Xuất huyết u Đặc điểm ngấm thuốc Giảm Đồng Tăng Hỗn hợp Giảm Đồng Tăng Hỗn hợp Có Khơng Có Khơng Không ngấm thuốc Đồng Không đồng Dạng viền 3.3 Đánh giá kết điều trị 3.3.1 Cách thức phẫu thuật: Lấy toàn u, lấy phần u, sinh thiết u Bảng 3.13: Cách thức phẫu thuật Cách thức phẫu thuật Lấy toàn u Lấy phần u Sinh thiết u Tổng n Tỷ lệ ( % ) 100 3.3.2 Liều xạ trị: 54 – < 60, 60 – 64 3.3.3 Số trường chiếu xạ: 3.3.4 Phân liều xạ trị: 1,8Gy, 2Gy Bảng 3.14: Điều trị xạ trị Kết 54 -