1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ PHƯƠNG NHUNG §¸NH GI¸ T¸C DơNG CđA THC KH¸NG LEUKOTRIEN TRONG Dù PHòNG HEN PHế QUảN TạI TRUNG T ÂM Dị ứNG MIễN DịCH LÂM SàNG BệNH VIệN BạCH MAI Từ THáNG 5/2018 ĐếN 8/2018 CNG LUN VN THC S Y HỌC HÀ NỘI - 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NI NGUYN TH PHNG NHUNG ĐáNH GIá TáC DụNG CủA THUốC KHáNG LEUKOTRIEN TRONG Dự PHòNG HEN PHế QUảN TạI TRUNG T ÂM Dị ứNG MIễN DịCH LÂM SàNG BệNH VIệN BạCH MAI Từ THáNG 5/2018 ĐếN 8/2018 Chuyên ngành: Dị Ứng – Miễn dịch lâm sàng Mã số: 60720140 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS HOÀNG THỊ LÂM HÀ NỘI - 2018 MỤC LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Hen phế quản bệnh đặc trưng tình trạng viêm đường hơ hấp mạn tính với hai đặc điểm bản: bệnh sử triệu chứng hơ hấp ho, khị khè, khó thở, nặng ngực biến đổi theo thời gian cường độ; giới hạn dịng khí thở biến đổi [1] Hen phế quản bệnh lý hơ hấp thường gặp giới nói chung Việt Nam nói riêng Tỷ lệ lưu hành hen ngày tăng năm gần Theo báo cáo Tổ chức Y tế giới (WHO) năm 2007 giới có khoảng 300 triệu người mắc hen, chiếm – 8% dân số người lớn, 10% dân số trẻ em 15 tuổi; 10 năm, độ lưu hành bệnh lại tăng 20 50%[10] Năm 2012 theo thống kê tổ chức Nghiên cứu gánh nặng bệnh tật toàn cầu (GBD) số người mắc hen giới lên tới số 338 triệu người, tốc độ ngày nhanh ước tính đến năm 2025 giới có 400 triệu người mắc hen [2], [3], [4], [5] Ở Việt Nam theo điều tra Hội Hen, Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng, trung bình có 5% dân số bị hen, có 11% trẻ 15 tuổi, tương đương với triệu người bị hen số người tử vong hàng năm không 3000 người Nhiều người cịn dấu bệnh, nên dễ bị bỏ sót điều tra dịch tễ học chẩn đoán bệnh [6] Ngày tiến không ngừng y học đại giúp chsung ta hiểu biết sâu sắc bệnh nguyên, bệnh sinh, chẩn đoán điều trị hen, nhiên tỉ lệ tử vong HPQ tăng nhanh năm qua, sau ung thư, vượt bệnh tim mạch, trung bignh 40 -60 người/1 triệu dân [7], [8] Chi phí cho điều trị hen trở thành gánh nặng cho thân người bệnh, gia đình xã hội Tuy nhiên phần lớn người bệnh hen sinh hoạt làm việc bình thường gần bình thường, chi phí điều trị giảm nửa ngăn chặn 85% trường hợp tử vong hen người bệnh phát hiện, điều trị, quản lý dự phòng hướng [9] Dự phịng hen có vai trị quan trọng mục tiêu làm giảm gánh nặng bệnh tật, giảm tỉ lệ tử vong hen Chính nhóm thuốc dự phòng hen ngày nghiên cứu chi tiết có nhiều tiến bộ, phải kể đến thuốc kháng leukotrien(LRTA), phổ biến Montelukast Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu thực nhằm đánh giá tác dụng Montelukast dự phịng HPQ, chúng tơi tiến hành đề tài: “Đánh giá tác dụng Singulair dự phòng Hen phế quản Trung tâm Dị Ứng – Miễn dịch lâm sàng, Bệnh viện Bạch Mai” nhằm mục tiêu sau: Mô tả số đặc điểm bệnh nhân hen đến khám Trung tâm Dị Ứng – Miễn dịch lâm sàng, Bệnh viện Bạch Mai So sánh hiệu kiểm sốt hen nhóm bệnh nhân dùng Singulair không dùng Singulair sau 12 tuần thông qua thang điểm ACT mức độ cải thiện thông số đo CNHH Mô tả số yếu tố ảnh hưởng đến kết dự phòng HPQ Singulair CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Hen phế quản 1.1.1 Vài nét lịch sử hen phế quản Từ "Asthma" bắt nguồn từ tiếng Hy Lạp có nghĩa thở ngắn Thuật ngữ cải tiến nửa sau kỷ 19 công bố luận thuyết Henry Hyde Salter mang tên "Hen điều trị hen" Trong cơng trình nghiên cứu này, Salter xác định bệnh hen "chứng khó thở kịch phát gây tác nhân đặc biệt xen khoảng thời gian hơ hấp bình thường” Cha đẻ y học đại phương tây, William Osler (một người sáng lập nên trường đại học y John Hopkins) mô tả bệnh hen ấn “Nguyên tắc thực hành y học” với đặc điểm: co thắt trơn phế quản, phù nề màng nhầy phế quản, có tính di truyền, khởi phát cịn nhỏ xuất hoàn cảnh đặc biệt[11] 1.1.2 Định nghĩa Có nhiều định nghiã Hen phế quản Theo WHO (1974) “Hen phế quản bệnh có khó thở nhiều nguyên nhân gắng sức kèm theo dấu hiệu lâm sàng tắc nghẽn phế quản” Hội lồng ngực trường đại học y Hoa Kỳ (1975) đinh nghĩa “Hen bệnh có tính q mẫn đường thở, gây nhiều nguyên nhân khác biểu kéo dài thời gian thở ra, khỏi tự nhiên điều trị” [12] Theo Viện Tim phổi – Huyết học Hoa Kỳ Tổ chức Y tế Thế giới (NHLBI/WHO – GINA 2002): “Hen phế quản bệnh lý viêm mạn tính đường hô hấp với tham gia nhiều tế bào thành phần tế bào Viêm mạn tính gây tăng đáp ứng đường dẫn khí, dẫn đến 10 khị khè, khó thở, nặng ngực lặp lặp lại, xảy nặng vào ban đêm sang sớm Tắc nghẽn đường thở lan tỏa, biến đổi theo đợt thường hồi phục tự nhiên sau điều trị” [13] Theo GINA 2018, hen phế quản bệnh đặc trưng tình trạng viêm đường hơ hấp mạn tính với hai đặc điểm bản:  bệnh sử triệu chứng hơ hấp ho, khị khè, khó thở, nặng ngực biến đổi theo thời gian cường độ  giới hạn dịng khí thở biến đổi [1] 1.1.3 Phân loại Hen phế quản Năm 1986, ADO đưa cách phân loại hen theo chế bệnh sinh[14]: Di truyền Rối loạn nội tiết Không dị ứng Rối loạn tâm thần Gắng sức Aspirin Hen phế quản Sóng nổ Tuýp Không nhiễm trùng Dị ứng (Bụi hoa, phấn hoa) Nhiễm trùng (Liên cầu, phế cầu, …) Sơ đồ 1.1 Phân loại HPQ (ADO, 1986) Tuýp TÀI LIỆU THAM KHẢO Global Initiative for asthma (2018) Global Strategy for asthma management and prevention, updated 2018, pp 14 Trần Quy (2002), “Hen phế quản trẻ em”,Thông tin y học lâm sàng (số 8), tr 3 Trần Quy (2007), “Dịch tễ học hen phế quản tiếp cận chương trình khởi động tồn cầu phịng chống hen phế quản”, Hen phế quản dự phòng hen phế quản, nhà xuất Y học, tr 14 – 15 Trần Quy (2007), “Sổ tay tư vấn hen phế quản”, Hà Nội 2007 The Global Asthma Report 2014, pp Phan Quang Đồn, Tơn Kim Long (2006), Độ lưu hành hen phế quản học sinh số trường học Hà Nội tình hình sử dụng Seritide dự phòng hen đối tượng này, Tạp chí Y học thực hành (547) số 6/2006, tr 15 – 17 Nguyễn Năng An(2005), “Tổng quan vấn đề Hen phế quản”, Tạp chí Y học thực hành(số 513), tr 7-8 Nguyễn Năng An, Trần Thúy Hạnh, Nguyễn Hoàng Phương(2006), “Những hiểu biết chế hen phế quản”, Tập huấn Hen phế quản bệnh viên đa khoa Trung ương Thái Nguyên10/2006 Sidney S Braman, MD, FCCP, CHEST / 130/1/ JULY, 2006 SUPPLEMENT 10 Masoli M, Fabian D, Holt S, et al Global Initiative for Asthma (GINA) program: the global burden of asthma: executive summary of the GINA Dissemination Committee report Allergy 2004; 59:469 – 478 11 Stephen T Holgate (2010) A Brief History of Asthma and Its Mechanisms to Modern Concepts of Disease Pathogenesis, Allergy Asthma Immunol Res 2010 Jul; 2(3): 165 – 171 12 Đào Văn Chinh (1999), “Hen phế quản”, Bách khoa thử bệnh học, tập 1, Nhà xuất Y học, Hà Nội, tr 180 – 184 13 Nguyễn Năng An, Trần Quy (2007), “Cập nhật thông tin từ hội nghị Hơ hấp Châu Á Thái Bình Dương Kyoto, Nhật Bản 11/2006 14 Phan Quang Đoàn (2007), “Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán, phân loại Hen phế quản”, Nhà xuất Y học 15 Rackemann FM, A working classification of asthma, The American Journal of Medicine, 1947 Nov; 3(5): 601-6 PHỤ LỤC Tiêu chuẩn chẩn đoán Hen theo GINA 2018 [1]Tiêu chuẩn chẩn đoán HPQ 1.Tiền sử có triệu chứng hơ hấp thay đổi Các triệu chứng điển hình thở khị khè, khó thở, nặng ngực ho • Thơng thường người bị hen có nhiều triệu chứng • Các triệu chứng xảy thay đổi theo thời gian cường độ • Các triệu chứng thường xảy hay xấu vào ban đêm hay lúc thức giấc • Các triệu chứng thường khởi phát tập thể dục, cười lớn, tiếp xúc dị nguyên hay không khí lạnh • Các triệu chứng thường xảy hay trở nên xấu với nhiễm siêu vi Bằng chứng giới hạn luồng khí thở bị thay đổi • It lần q trình chẩn đốn có FEV1 thấp, chứng cho thấy tỉ lệ FEV1/FVC bị giảm Tỉ lệ FEV1/FVC bình thường lớn 0,750,80 người lớn 0,90 trẻ em • Chứng cho thấy có thay đổi chức hô hấp cao người khỏe mạnh Vi dụ: o FEV1 tăng 12% 200mL (ở trẻ em, >12% giá trị dự đốn) sau hít thuốc giãn phế quản Được gọi “giãn phế quản hồi phục” o Trung bình ngày PEF thay đổi * >10% (ở trẻ em, >13%) o FEV1 tăng 12% 200mL so với giá trị ban đầu (ở trẻ em, >12% giá trị dự đoán) sau tuần điều trị chống viêm (ngồi đợt nhiễm trùng hơ hấp) • Sự thay đổi vượt mức lớn nhiều lần đánh giá việc chẩn đốn chắn • Việc thăm dị nên lặp lại xảy triệu chứng, vào sáng sớm hay sau sử dụng thuốc giãn phế quản • Tính giãn phế quản hồi phục khơng thấy hen kịch phát nặng hay nhiễm siêu vi Nếu tính giãn phế quản hồi phục khơng có thăm dị lần đầu, bước phụ thuộc vào tính cấp bách lâm sàng sẳn có thăm dị khác • Các thăm dị khác để hỗ trợ chẩn đốn bao gồm thử nghiệm gây co thắt phế quản; xem Chương báo cáo GINA 2016 * Được tính dựa kết đọc lần ngày (tốt lần), tính sau: [ngày có PEF cao trừ ngày có PEF thấp nhất] chia cho giá trị trung bình PEF cao thấp ngày, tính trung bình 12 tuần Nếu sử dụng PEF nhà hay nơi làm việc, dùng dụng cụ đo PEF cho lần đo Kiểm soát HPQ theo mức độ nặng BẬC 1: SABA cần thiết, khơng có thuốc kiểm sốt (được định có triệu chứng, khơng thức dậy ban đêm hen, khơng có đợt kịch phát vào năm trước FEV1 bình thường) Các chọn lựa khác: dùng đặn ICS liều thấp cho bệnh nhân có nguy kịch phát BẬC 2: ICS liều thấp phối hợp thêm SABA cần thiết Các chọn lựa khác: LTRA hiệu ICS; ICS/LABA cải thiện triệu chứng FEV1 nhanh ICS đơn chi phí đắc tỷ lệ đợt kịch phát giống Đối với bệnh hen dị ứng túy theo mùa, bắt đầu ICS ngưng tuần sau hết tiếp xúc BẬC 3: ICS/LABA liều thấp cho điều trị trì phối hợp với SABA cần, trì ICS/formoterol thuốc điều trị cắt Đối với bệnh nhân có kịch phát ≥1 lần năm trước liều thấp BDF/formoterol BUD/formoterol trì chiến lược giảm hiệu trì ICS/LABA với dùng SABA cần thiết Các chọn lựa khác: ICS liều trung bình Trẻ em (6-11 tuổi): ICS liều trung bình Chọn lựa khác: ICS/LABA liều thấp BẬC 4: Duy trì ICS/formoterol liều thấp điều trị cắt cơn, trì ICS/LABA liều trung bình SABA cần thiết Các lựa chọn khác: Thêm tiotropium dạng phun sương cho bệnh nhân ≥12 tuổi với tiền đợt kịch phát; ICS/LABA liều cao, tác dụng phụ nhiều có thêm lợi ích nhỏ thêm vào, thêm thuốc kiểm soát khác kháng thụ thể leucotrien (LTRA) theophyline phóng thích chậm (cho người lớn) Trẻ em (6-11 tuổi): tham khảo ý kiến đánh giá chuyên gia BẬC 5: Tham khảo đánh giá chuyên gia điều trị thêm vào Thêm điều trị gồm tiotropium dạng phun sương cho bệnh nhân có tiền sử kịch phát (≥ 12 tuổi), omalizumab (kháng-lgE) cho hen dị ứng nặng, mepolizumab (kháng IL-5) cho hen nặng tăng bạch cầu toan (≥12 tuổi) Điều trị theo dẫn đàm nhằm cải thiện kết Các chọn lựa khác: số bệnh nhân hiệu với liều thấp corticoid uống (OCS) có tác dụng phụ tồn thân dùng lâu dài MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU BỆNH VIỆN BẠCH MAI TRUNG TÂM DỊ ỨNG - MDLS Mã phiếu nghiên cứu: 00 MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU BỆNH NHÂN HEN PHẾ QUẢN I.HÀNH CHÍNH: Họ tên: Tuổi: .Giới: Địa chỉ: Điện thoại: Số điện thoại người nhà: Dân tộc: Nghề nghiệp: Ngày khám: Chiều cao(m ): Cân nặng( kg): II.TIỀN SỬ BỆNH LÍ Tồn thân 1.1 Cá nhân TS dị ứng:        Viêm mũi dị ứng Viêm da atopi Viêm kết mạc dị ứng Dị ứng thức ăn (loại ) Mày đay cấp/mạn Sốc phản vệ thuốc/ thức ăn ( .) Phù Quincke thuốc/thức ăn ( .) TS bệnh lí tim phổi        Tăng huyết áp Tăng áp động mạch phổi Suy tim Tâm phế mạn COPD Lao phổi Viêm phổi nặng TS dùng thuốc  Aspirin  Penicicllin  Thuốc khác: TS hút thuốc  Hút thuốc (số điếu/ngày: )./thuốc lào (số lạng/tháng: )  Tuổi bắt đầu hút thuốc:  Số năm bỏ thuốc:  Hút thuốc thụ động (có/khơng) Mơi trường sống  Bếp nấu (than/củi/ga)  Khói bụi  Bọ nhà, nấm mốc  Lơng súc vật (chó/mèo/chuột)  Hóa chất bảo vệ thực vật 1.2 Gia đình Dị ứng:   Anh, chị, em/ bố, mẹ có tiền sử bệnh dị ứng Bệnh dị ứng Viêm mũi dị ứng Viêm da atopi Viêm kết mạc dị ứng Dị ứng thức ăn (loại ) Mày đay cấp/mạn Sốc phản vệ thuốc/ thức ăn ( .) Phù Quincke thuốc/thức ăn ( .) Bệnh lý khác: Tiền sử Hen phế quản Tuổi chẩn đoán: Thời gian mắc:………………………………………………………… Điều trị thường xun: Có Khơng Triệu chứng ban ngày (số cơn/tuần): ………………………………….… Triệu chứng ban đêm (số cơn/tuần): ……………………………… Giới hạn hoạt động: ………………………………………………… … Test PHPQ (+) vòng tháng gần đây: …………………………… Số lần nhập viện lại vòng năm: …….:………………………… Số lần nhập viện phải đặt NKQ: ……………………………………… Triệu chứng vòng tháng gần đây: STT Triệu chứng Ho tăng đêm/thay đổi thời tiết Thở rít tái phát,/tăng lên cảm cúm/gắng sức Khó thở tăng lên đêm/thay đổi thời tiết/gắng sức Nặng ngực tái diễn Khạc đờm trong, quánh, dính tăng sáng/trong tháng liên tiếp Khò khè tái diễn, liên tục tháng gần Có Khơng III Khám lâm sàng: Cơ quan Hô hấp Triệu chứng Nhịp thở SpO2 Nói câu dài/câu ngắn/từng từ Y/N Ho Khạc đờm trắng dính Khạc đờm xanh vàng Co kéo hơ hấp Tim mạch Tồn Ran phổi (rít, ngáy/ ẩm, nổ) HA Mạch Nặng ngực Tiếng thổi HC suy tim trái/phải Sốt Da, niêm mạc thân IV Cận lâm sàng: Khí máu động mạch TT ChỈ số pH pO2 pCO2 SaO2 Gía trị Chỉ số HCO3BE BB Giá trị Điện tâm đồ TT Nội dung Điện ngoại biên thấp Nhịp tim Ngoại tâm thu Bloc nhĩ thất Bloc nhánh Có Có Dày nhĩ P/thất P Trục điện tim Rối loạn nhịp ST chênh Dày nhĩ T/thất T Chức hô hấp Chỉ số FVC Kết Chỉ số SVC Kết Chỉ số FEV1 Kết FEV1/FVC PEF TLC RV/TLC DLCO/VA FEF 25-75 DLCO VA FRC VC TLC RV IC Test lẩy da với dị nguyên Dị nguyên Kết Chứng (+) Dị nguyên Chứng (-) Bọ nhà Lông mèo Lông chó Lơng chuột Gían Lơng vũ tổng hợp Mạt, bụi Nấm mốc Kết Chứng (+) Lịng đỏ trứng Tơm biển Cua Mực Cá thu Cá ngừ Thịt bò Thịt gà V Điều trị: Thuốc SABA Salbutamol Terbutalin LABA Formoterol Salmeterol Kháng cholinergic Ipratropium bromid Tiotropium SABA + Kháng cholinergic Fenoterol/Ipratropium Salbutamol/Ipratropium Methylxanthin Aminophylin Theophylin ICS Beclomethason Budesonide Fluticasone LABA + Glucocoticosteroid Biệt dược Ventolin, Salbutamol Bricanyl Oxis Serevent Atrovent Spiriva Berodual Combivent Diaphylin Theostat Becotide Pulmicort khí dung xịt Flixotide Liều Chứng (-) Formoterol/Budesonide Symbicort Salmeterol/Fluticasone Seretide Glucocoticosteroid đường toàn thân Prednisone Prednisone Methylprednisolone Solumedrol Methylprednisone LTRA Montelukast Singulair Montecef Asthmatin Pranlukast VI Đánh giá chất lượng sống theo thang điểm ACT: Tổng điểm: VII Tác dụng phụ thuốc điều trị HPQ: Thuốc ICS SABA LABA Triệu chứng Nấm miệng Viêm họng Ho co thắt PQ Loãng xương Đục TTT Tăng nhãn áp Tăng nhịp tim Đau đầu Chóng mặt Lo âu Buồn nơn Run tay chân Phát ban Có Thuốc Cortocoi d đường toàn thân LTRA Triệu chứng Tăng cân Phù Tăng HA Tăng đường máu Loãng xương Yếu Đau dày Gỉa cúm Nghẹt mũi Buồn nơn, nơn Có ... dự phòng Hen phế quản Trung tâm Dị Ứng – Miễn dịch lâm sàng, Bệnh viện Bạch Mai? ?? nhằm mục tiêu sau: Mô tả số đặc điểm bệnh nhân hen đến khám Trung tâm Dị Ứng – Miễn dịch lâm sàng, Bệnh viện Bạch. .. người bệnh đến khám Trung tâm Dị ứng – Miễn dịch lâm sàng − Mỗi bệnh nhân có bệnh án nghiên cứu riêng − Thăm khám lâm sàng cận lâm sàng − Bệnh nhân chẩn đoán Hen phế quản trung tâm Dị ứng – Miễn dịch. .. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYN TH PHNG NHUNG ĐáNH GIá TáC DụNG CủA THUốC KHáNG LEUKOTRIEN TRONG Dự PHòNG HEN PHế QUảN TạI TRUNG T ÂM Dị ứNG MIễN DịCH LÂM SàNG BệNH