Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ miễn phí website CANHGIACDUOC.ORG.VN CẬP NHẬT VỀ TỐI ƯU CHẾ ĐỘ LIỀU KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN Ở BỆNH NHÂN NẶNG DỰA TRÊN NGUYÊN TẮC PK/PD Nguyễn Hoàng Anh - Trung tâm Quốc gia Thông tin thuốc Theo dõi ADR - Bộ môn Dược lý, Trường Đại học Dược Hà nội - Đơn vị Dược lâm sàng - Thông tin thuốc, Khoa Dược, bệnh viện Bạch mai Hội nghị Khoa học Hồi sức Cấp cứu Chống độc năm 2019, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, ngày 11/6/2019 Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ miễn phí website CANHGIACDUOC.ORG.VN Mục tiêu điều trị nhiễm trùng nặng: làm khuẩn để tránh chọn lọc đề kháng thích nghi mắc phải Sanders CC et al JID 1986; 154: 792-800 Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ miễn phí website CANHGIACDUOC.ORG.VN "HIT HARD & HIT FAST ?" "Inadequate dosing of antibiotics is probably an important reason for misuse and subsequent risk of resistance A recommendation on proper dosing regimens for different infections would be an important part of a comprehensive strategy Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ miễn phí website CANHGIACDUOC.ORG.VN Thay đổi sinh lý bệnh liên quan đến Dược động học (PK) kháng sinh bệnh nhân nặng Pea F et al Clin Pharmacokinet 2005; 44: 1009-1034 Blanchet B et al Clin Pharmacokinet 2008: 47: 635-654 Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ miễn phí website CANHGIACDUOC.ORG.VN THAY ĐỔI THỂ TÍCH PHÂN BỐ Ở BỆNH NHÂN NẶNG VÀ CHẾ ĐỘ LIỀU KHÁNG SINH Thay đổi thể tich phân bố kháng sinh beta-lactam bệnh nhân ICU (vuông) so với người tình nguyện khỏe mạnh (chấm tròn) Goncalve-Pereira J, Povoa P Crit Care 2011; 15: R206 Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ miễn phí website CANHGIACDUOC.ORG.VN TĂNG THANH THẢI THẬN Ở BỆNH NHÂN NẶNG  Tăng thải thận (ARC): tăng thải trừ chất hòa tan (bao gồm thuốc) qua thận  Liên quan đến SIRS, sử dụng vận mạch, truyền dịch thay đổi chức ống thận, huy động dự trữ thận  Định nghĩa: GFR > 130 ml/phút Cơ chế ARC bệnh nhân nặng CO = cung lượng tim; GFR = tốc độ lọc cầu thận; RBF = lưu lượng máu thận Udy AA et al Clin Pharmacokinet 2010; 49: 1-16; Nat Rev Nephrol 2011; 7: 539-543 Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ miễn phí website CANHGIACDUOC.ORG.VN TĂNG THANH THẢI THẬN Ở BỆNH NHÂN ICU: DỊCH TỄ Baptista JP, Udy AA Minerva Anestesiol 2015; 81: 1050-1052 Tần suất ARC thải creatinin trung bình quần thể bệnh nhân ICU khác nhau: tổng kết từ nghiên cứu Cook AM Pharmacotherapy 2019; 39: 346-354 Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ miễn phí website CANHGIACDUOC.ORG.VN TĂNG THANH THẢI THẬN Ở BỆNH NHÂN ICU: DỊCH TỄ Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ miễn phí website CANHGIACDUOC.ORG.VN ARC Ở BỆNH NHÂN NẶNG TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC: NGHIÊN CỨU COHORT Tần suất gặp ARC bệnh nhân nặng theo Clcr h Lê Ngọc Quỳnh cs Tạp chí Y học lâm sàng số 4/2018; tr 81-89 Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ miễn phí website CANHGIACDUOC.ORG.VN ARC Ở BỆNH NHÂN NẶNG TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC: NGHIÊN CỨU COHORT Giá trị dự đoán bảng điểm ARC Bảng điểm ARC theo Uddy AUC = 0,774 (CI95%: 0,683-0,864) Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ miễn phí website CANHGIACDUOC.ORG.VN Khí dung colistin: nghiên cứu Dược động học • 12 BN VAP • Khí dung đơn liều: 2x106 IU (160 mg of CMS/10 ml NaCl) vòng 30 phút, sau IV: truyền 60 phút x106 IU 50 ml NaCl • So sánh nồng độ ELF huyết tương Boisson M et al Antimicrobiol Agents Chemother 2014; 58: 7331-7339 Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ miễn phí website CANHGIACDUOC.ORG.VN Khí dung colistin: nghiên cứu lâm sàng • 16 nghiên cứu lâm sàng, mức độ chứng thấp (cohort, case-control, RCT) • Liều dùng khí dung thay đổi • Khơng dùng khí dung đơn độc Crit Care Med 2015; 43: 527-533 Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ miễn phí website CANHGIACDUOC.ORG.VN Nồng độ CMS dịch lót biểu mơ phế nang (mg/L) sau khí dung liều MIU (hình tròn) so với sau khí dung liều 0,5 MIU (hình vng) Bệnh nhân VAP nên khí dung liều MIU liều 0,5 MIU Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ miễn phí website CANHGIACDUOC.ORG.VN Liều khí dung nên bao nhiêu? Boisson M et al J Antimicrob Chemother 2017; 72: 2607-2612  Nghiên cứu bắt chéo BN sử dụng colistin khí dung liều MIU pha loãng ml vs 12 ml nước muối sinh lý (thể tích khuyến cáo)  Kích thước hạt tương ứng: 1,4 ± 0,2 vs 0,9 ± 0,2 µm Nồng độ huyết tương nước tiểu khơng khác nhóm  Thời gian khí dung ngắn hơn, colistin bền vững khí dung thể tích ml để pha lỗng Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ miễn phí website CANHGIACDUOC.ORG.VN Thể tích khí dung nên bao nhiêu? Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ miễn phí website CANHGIACDUOC.ORG.VN Thách thức với khí dung kháng sinh: phân bố vào mơ phổi  Khí dung áp lực nén (jet nebulizer): 15% liều  Khí dung siêu âm (ultrasonic nebulizer): 30-40% liều  Khí dung vibrating mesh nebulizer: 40-60% liều Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ miễn phí website CANHGIACDUOC.ORG.VN Tương quan đề kháng colistin độ nhạy cảm VK với kháng sinh khác: lựa chọn kháng sinh thay Tỷ lệ nhạy cảm kháng sinh chủng Klebsiella pneumoniae nhạy cảm đề kháng colistin: liệu từ Khoa HSTC bênh viện Bạch mai (tổng kết Ths Đỗ Thị Hồng Gấm, BS Nguyễn Thế Anh, SVD5 Trần Nhật Minh) Biến thiên nồng độ gentamicin máu dùng chế độ liều truyền thống (2 mg q8h) liều mg q24h Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ miễn phí website CANHGIACDUOC.ORG.VN Chế độ liều giãn cách aminoglycosid  Kháng sinh phụ thuộc nồng độ, có tác dụng hậu kháng sinh  Kháng sinh thân nước, thải trừ chủ yếu qua thận: Vd,  Cl  Hoạt tính diệt khuẩn phụ thuộc nồng độ đỉnh  Độc tính thận phu thuộc nồng độ đáy thời gian sử dụng Nguồn: Goodman & Gilman 12th ed 2012 Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ miễn phí website CANHGIACDUOC.ORG.VN Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ miễn phí website CANHGIACDUOC.ORG.VN Aminoglycosid điều trị KPC: cân nhắc chế độ liều cao Phân bố MIC amikacin chủng Klebsiella pneumoniae phân lập khoa HSTC, bệnh viện Bạch mai cho thấy cần thiết phải tối ưu liều để tăng hiệu điều trị Queensland Health (2018), Aminoglycoside Dosing in Adults Stanford Health Care Aminoglycoside Dosing Guideline, 2017 Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ miễn phí website CANHGIACDUOC.ORG.VN Quy trình TDM amikacin (BV Bạch mai) Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ miễn phí website CANHGIACDUOC.ORG.VN Quy trình TDM amikacin (trình Hội đồng Khoa học, BV Bạch mai): hiệu chỉnh liều theo kết định lượng Chế độ liều thơng thường - Sử dụng tốn đồ Hartford - Kéo dài rút ngắn khoảng cách đưa thuốc tùy theo vị trí tọa độ (nồng độ; thời gian Chế độ liều cao * Hiệu chỉnh liều theo Ctrough (Ctrough mục tiêu < mg/L): - Nếu Ctrough < 2mg/L : giữ nguyên chế độ liều - Nếu Ctrough ≥ 2mg/L, kéo dài khoảng đưa liều thêm 12 giờ, sau đo lại Ctrough Nếu Ctrough ≥ 2, chuyển sang chế độ liều nhiều lần ngày Tham khảo ý kiến dược sĩ * Hiệu chỉnh liều theo Cpeak/MIC (Mục tiêu: Cpeak: 45-60 mg/L Cpeak/MIC : 8-12): - Nếu Cpeak/MIC < 8: tăng 25-30% liều, liều tối đa 30mg/kg (hoặc 3g) - Nếu Cpeak/MIC > 12: giảm 25 – 30% liều, liều tối thiểu 7,5mg/kg  Dịch tễ kháng thuốc nhiễm trùng bệnh nhân nặng diễn biến phức tạp Cần có phác đồ kháng sinh phù hợp để điều trị MRSA VK Gram âm đa kháng thuốc  Thay đổi sinh lý bệnh BN nặng ảnh hưởng lớn đến Dược động học kháng sinh, làm giảm hiệu điều trị kháng sinh  Áp dụng PK/PD sử dụng chế độ liều kháng sinh: cân nhắc liều nạp, ưu tiên sử dụng liều cao, chế độ liều truyền liên tục/kéo dài rút ngắn khoảng cách, phối hợp kháng sinh đưa liều để tăng hiệu điều trị Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ miễn phí website CANHGIACDUOC.ORG.VN Kết luận Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ miễn phí website CANHGIACDUOC.ORG.VN Thay lời cho kết: Phác đồ kháng sinh phù hợp yếu tố định thành công liệu pháp kháng sinh bệnh nhân nặng, tránh vòng xoắn luẩn quẩn thất bại điều trị/kháng thuốctử vong ICU Bassetti M et al Intens Care Med 2015; 41: 776-795 Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ miễn phí website CANHGIACDUOC.ORG.VN ... website CANHGIACDUOC.ORG.VN THAY ĐỔI THỂ TÍCH PHÂN BỐ Ở BỆNH NHÂN NẶNG VÀ CHẾ ĐỘ LIỀU KHÁNG SINH Thay đổi thể tich phân bố kháng sinh beta-lactam bệnh nhân ICU (vuông) so với người tình nguyện khỏe... 10 0 < % Bệnh nhân đạt 40% T>MIC 100 Mức lọc cầu thận theo thải creatinin (mL/phút) Tương tự nguyên tắc điều trị sepsis, thời gian vàng với phác đồ kháng sinh phù hợp (bao gồm chế độ liều phù... CANHGIACDUOC.ORG.VN KHƠNG ĐẠT NỒNG ĐỘ KHÁNG SINH BETA-LACTAM SAU LIỀU ĐẦU TIÊN: LỢI ÍCH CỦA LIỀU CAO BAN ĐẦU Tỷ lệ bệnh nhân không đạt nồng độ beta-lactam sau dùng liều đầu kháng sinh (2 g ceftazidim/cefepim,