BỘ GIÁO DỤC & ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG ĐÀO THỊ MAI ANH ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ NHẬN XÉT KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN TRẺ EM HẢI PHÒNG 2018 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA HỆ CHÍNH QUY Khóa Học 2013-2019 Giáo viên hướng dẫn: PGS.TS Bùi Văn Chức THs.BS Nguyễn Thị Ngọc Yến Hải Phòng, tháng năm 2019 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan nghiên cứu riêng Những số liệu nghiên cứu trung thực, thu thập từ khoa Tiêu hóa Bệnh viện Trẻ Em Hải Phịng cách khoa học xác Kết thu thập nghiên cứu chưa công bố tạp chí hay cơng trình nghiên cứu Các tài liệu trích dẫn tài liệu công nhận Lời cảm ơn Với tình cảm chân thành lịng biết ơn sâu sắc, cho phép gửi lời cảm ơn chân thành tới: Ban giám hiệu, Phòng đào tạo Đại học tồn thể thầy giáo, cán trường Đại học Y Dược hải Phịng tận tình giảng dạy tạo điều kiện giúp đỡ q trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn Đặc biệt tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc đến thầy: PGS,TS Đặng Văn Chức, BS Nguyễn Thị Ngọc Yến – Trưởng phòng Kế hoạch tổng hợp bệnh viện Trẻ em Hải Phịng người tận tình hướng dẫn, bảo giúp đỡ, động viên suốt q trình nghiên cứu hồn thành luận văn Nhân dịp xin chân thành cảm ơn đến Ban giám đốc, phòng Kế hoach tổng hợp tạo điều kiện cho thuận lợi thu thập số liệu để thực đề tài Cảm ơn bạn tập thể k35C, bạn bè, gia đình động viên, khích lệ giúp đỡ tơi trình học tập nghiên cứu khoa học Mặc dù cố gắng nhiều, luận văn không tránh khỏi thiếu sót, tơi mong nhận thơng cảm, dẫn, giúp đỡ đóng góp ý kiến nhà khoa học, quý thầy cô, cán quản lý bạn đồng nghiệp Xin chân thành cảm ơn! 3 DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa cao theo tuổi Bảng 1.2 Nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa thấp theo tuổi Bảng 1.3 Phân loại CMTHC loét dày tá tràng qua nội soi Forrest (1991) Bảng 1.4 Phân loại kích thước Tĩnh mạch thực quản qua nội soi Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân XHTH theo tuổi, giới địa dư Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo tiền sử mắc bệnh địa dư Bảng 3.3: Phân bố bệnh nhân theo mức độ máu lí vào viện Bảng 3.4: Triệu chứng Bảng 3.5: Triệu trứng thực thể Bảng 3.6: Phân bố bệnh nhân theo mức độ nặng theo triệu chứng bệnh thời gian vào viện Bảng 3.7: Các số đông máu lúc vào viện Bảng 3.8: Kết nội soi Bảng 3.9: Tỷ lệ Sắt huyết giảm Bảng 3.10: Các phương pháp điều trị Bảng 3.11 Kết điều trị DANH MỤC HÌNH Hình 3.1: Phân bố bệnh nhân theo mức độ máu tuổi Hình 3.2: Phân bố bệnh nhân theo mức độ máu giới Hình 3.3: Phân bố bệnh nhân theo mức độ máu địa dư Hình 3.4: Tỷ lệ nhiễm Helicobacter pylori qua clotest Hình 3.5: Tỷ lệ chẩn đốn xác định xuất huyết tiêu hóa Hình 3.6: Số ngày điều trị DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN BVTEHP CVP DDTT ESPGHAN HP ICU NASPGAN PPI XHTHC XHTHT XHTH ALTMC Bệnh viện trẻ em Hải Phòng Centrer Venous Pressure - áp lực tĩnh mạch trung tâm Dạ dày - tá tràng Hội tiêu hóa-gan mật-dinh dưỡng châu Âu Helicobacter pylori Intensive Care Unit - đơn vị điều trị tích cực Hội tiêu hóa-gan mật-dinh dưỡng Bắc Mỹ Proton Pump Inhibitors - thuốc ức chế bơm proton Xuất Huyết Tiêu Hóa Cao Xuất Huyết Tiêu Hóa Thấp Xuất Huyết Tiêu Hóa Áp Lực Tĩnh Mạch Cửa MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Xuất huyết tiêu hóa (XHTH): cấp cứu thường gặp thực hành lâm sàng, có tỷ lệ mắc cao gây biến chứng cho lứa tuổi Trong thực hành nhi khoa, xuất huyết tiêu hóa cấp cứu thường gặp với biểu nôn máu, đại tiện phân máu [1], [2] Xuất huyết tiêu hóa tình trạng máu chảy từ lịng mạch vào ống tiêu hóa (từ thực quản đến ống hậu mơn) [19] Xuất huyết tiêu hóa xảy vị trí ống tiêu hóa việc xác định vị trí chảy máu xác lúc dễ dàng với bác sĩ lâm sàng, đặc biệt xuất huyết tiêu hóa thấp Trẻ nhỏ đến khám với biểu nhẹ, ảnh hưởng đến tồn thân, khoảng 80% có khả tự giới hạn chảy máu tiêu hóa, có trẻ đến với triệu chứng nặng nề yêu cầu hồi sức tích cực Theo Đỗ Văn Niệm, tỷ lệ tử vong XHTH cao vào khoa cấp cứu Bệnh viện Nhi Đồng 5,7%, nguyên nhân hàng đầu bệnh lý dày tá tràng [10] Trong năm gần đây, tiến kỹ thuật chẩn đoán XHTH áp dụng rộng rãi lâm sàng, đặc biệt nội soi Nội soi đường tiêu hóa giúp cho việc chẩn đốn xác định ngun nhân, vị trí, điều trị đặc hiệu cho bệnh cảnh, không ngừng cải thiện, góp phần to lớn vào việc nâng cao chất lượng điều trị giảm biến chứng Ở Việt Nam nay, việc chẩn đoán XHTH chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng hình ảnh nội soi Tuy vậy, trường hợp bệnh nặng nhỏ tuổi, việc chẩn đốn khơng dễ dàng Tỷ lệ trẻ XHTH ngày tăng qua năm Theo Nguyễn Thị Việt Hà, từ tháng 10 năm 2014 đến tháng năm 2015 (6 tháng) có 82 trẻ chẩn đoán XHTH Bệnh viện Nhi trung ương [19] Tại Việt Nam nghiên cứu xuất huyết tiêu hóa trẻ em chưa có nhiều, tập chung chủ yếu vào xuất huyết tiêu hóa cao (XHTHC) mà đề cập tới xuất huyết tiêu hóa thấp (XHTHT) Trong đó, bệnh lý đường tiêu hóa phát ngày nhiều, làm tăng nguy XHTHT Hàng năm, đề tài nghiên cứu khóa luận sinh viên tốt nghiệp chủ yếu thực xuất huyết tiêu hóa cao nói riêng mà chưa tiến hành xuất huyết tiêu hóa nói chung Xuất phát từ vấn đề này, để góp phần làm rõ nguyên nhân gây bệnh, rút kinh nghiệm chẩn đoán nâng cao hiệu điều trị bệnh xuất huyết tiêu hóa trẻ em, tiến hành nghiên cứu nhằm mục tiêu: Mô tả số đặc điểm dịch tễ lâm sàng, cận lâm sàng xuất huyết tiêu hóa trẻ em Bệnh viện Trẻ Em Hải Phòng năm 2018 Nhận xét kết điều trị xuất huyết tiêu hóa đối tượng nghiên cứu.Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Dịch tễ học 1.1.1 Tình hình nghiên cứu xuất huyết tiêu hóa trẻ em giới Theo Wayne Wolfram (09.03.2017) mức độ nặng XHTH trẻ em nói chung khơng ghi chép, thống kê cách đầy đủ Tại trung tâm hồi sức tích cực (ICU), số trẻ bị XHTH chiếm - 20% tổng số bệnh nhi tỷ lệ mắc XHTH thấp không ghi nhận đầy đủ Một điều tra dịch tễ học XHTH trẻ nhập viện Hoa Kỳ cho biết có 23.383 trẻ với chẩn đốn XHTH, chiếm 0,5% số trẻ em nhập viện Trong đó, tỷ lệ nam nhiều ( 54,2%) so với nữ (45,8%) nhiều trẻ ≥11 tuổi, cao 11-15 tuổi (84,2/100.000) trẻ tuổi có tỷ lệ thấp (24,4/100.000) Tỷ lệ mắc bệnh cao XHTH quy cho có máu phân (17,6/10.000) sau nơn máu (11,2/10.000) Tỷ lệ tử vong cao có liên quan đến XHTH ghi nhận trường hợp có thủng ruột (8,7%) thủng thực quản (8,4%) Một báo cáo gần sử dụng mã ICD-9-CM cho XHTH để trích dẫn số liệu từ sở liệu lớn Hoa kỳ, khoảng thời gian 2006 - 2011, tổng số 437.283 lượt truy cập ED mã hóa cho XHTH, lớn bệnh nhân 15 - 19 tuổi (39,3%), thứ hai trẻ tuổi (38,2%) [25] Bằng cách sử dụng hệ thống sở liệu nội soi nhi khoa kết hợp với phương pháp nghiên cứu kết lâm sàng, Bancroft cộng xác định nôn máu chiếm khoảng 5% (327 số 6.337) bệnh nhân có định cho nội soi dày tá tràng (DDTT) trẻ em [22] Ở trẻ em nhập viện khoa điều trị tích cực, xuất huyết tiêu hóa cao phổ biến hơn, có tỷ lệ mắc bệnh từ - 25% [4],[14] Tuy nhiên, nhóm bệnh nhân nặng này, XHTHC đe dọa đến tính mạng xảy khoảng 0,4% trẻ em [4], [27] 3 Các tổn thương viêm dày loét tá tràng gây xuất huyết nặng Tác nhân gây viêm loét dày chủ yếu Helicobacter pylori Tổn thương đại trực tràng gặp viêm trực tràng polyp đại tràng, nguyên nhân thường gặp XHTHT trẻ nhỏ - Tổn thương gặp xuất huyết tiêu hóa trẻ em, tỷ lệ cao xuất huyết tiêu hóa cao Kết điều trị xuất huyết tiêu hóa trẻ em Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng -Tỷ lệ bệnh nhân điều trị nội khoa chiếm 100%, cầm máu nội soi chiếm 5,0%, không bệnh nhân điều trị phương pháp phẫu thuật - Điều trị nguyên nhân (viêm loét dày HP): Tiệt HP với phác đồ chủ yếu PPI + Kháng sinh Điều trị xuất huyết tiêu hóa thấp kháng sinh bước đầu - Kết điều trị: cầm máu bước đầu đạt kết 39/40 (97,5%) trường hợp; có 3/40 (7,50%) trẻ chuyển Bệnh viện Nhi trung ương KIẾN NGHỊ Qua nghiên cứu đưa kiến nghị sau: - Cần đưa trẻ đến bệnh viện sớm phát trẻ có dấu hiệu ban đầu nơn máu hay ỉa phân máu làm giảm nguy nặng bệnh - Do nguyên nhân gây XHTHC trẻ em chủ yếu viêm, loét DDTT gây HP nên phịng ngừa qua vấn đề ăn uống, nghỉ ngơi, xử lý phân, đặc biệt gia đình có người nhiễm HP chưa điều trị - Bệnh lý đại trực tràng trẻ em làm tăng nguy xuất huyết tiêu hóa thấp, vậy, bà mẹ cần ý chế độ ăn tránh táo bón, tăng cường vận động tập thể dục thể thao TÀI LIỆU THAM KHẢO A TIẾNG VIỆT Nguyễn Văn Chuẩn (2000): “Bước đầu nhận xét nguyên nhân xuất huyết đường tiêu hóa viện nhi năm 1995-1999” Luận văn tốt nghiệp CK cấp 2, ĐHYHN Nguyễn Thị Việt Hà (2011): “Khuyến cáo dựa y học chứng từ ESPGHAN & NASPGHAN chẩn đoán, điều trị nhiễm HP trẻ em” Bùi Khắc Hậu (2007): “Helicobacter pylori” Vi sinh vật y học Nhà xuất y học, trang 183-187 Hồ Phi Hổ, Bùi Quốc Thắng (2011): “Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị xuất huyết tiêu hóa trẻ em nhập khoa cấp cứu Bệnh viện Nhi Đồng từ 2005-2009.”, tạp chí nhi khoa tập 4, số1, trang 73-80 Nguyễn Công Khanh, Lê Nam Trà (2010): “Thực hành cấp cứu Nhi khoa” Nhà xuất Y học Hà Nội 2010, trang 236-237 Nguyễn Gia Khánh (2013): “Xuất huyết tiêu hóa trẻ em” Bài giảng nhi khoa tập Nhà xuất y học, trang 335-345 Đào Văn Long (2012): “XHTH tăng áp lực tĩnh mạch cửa” Bệnh học nội khoa tập Trường đại học y Hà Nội, trang 32-37 Đào Văn Long (2012): “XHTH loét dày tá tràng” Bệnh học nội khoa tập Trường đại học y Hà Nội, trang 38-45 Lê Quang Nghĩa cộng (1996): “Otreotide xuất huyết tiêu hóa nặng giãn tĩnh mạch thực quản’’ Hội thảo chuyên đề bệnh lý tiêu hóa BV Chợ Rẫy, trang 136-140 10 Đỗ Văn Niệm (1999): “Góp phần nghiên cứu xuất huyết tiêu hóa trẻ em vấn đề truyền máu khối lượng lớn, luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú 11 Trần Văn Quang (1999): “Đặc điểm lâm sàng - xét nghiệm tìm hiểu số nguyên nhân hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa trẻ em” Luận văn bác sỹ chuyên khoa II, Đại học Y Hà Nội 12 Nguyễn Văn Thao (2013): “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nội soi XHTH cao trẻ em bệnh viện nhi trung ương 2012-2013” 13 Nguyễn Phúc Thịnh (2014): “Bệnh loét dày tá tràng trẻ em H.pylori bệnh viện nhi đồng 1” Cuộc thi nhà nghiên cứu trẻ 14 Nguyễn Diệu Vinh (2006): “Đặc điểm xuất huyết tiêu hóa cấp trẻ em từ tháng đến tuổi khoa tiêu hóa - BVNĐ 2”, luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú 15 Nguyễn Thị Út, Trương Thị Mai Hồng, Lê Thanh Hải (2013): “Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng viêm loét dày H.pylori kháng kháng sinh trẻ em viện nhi trung ương” Tạp chí nghiên cứu khoa học 16 Bộ Y tế (2015): “Hướng dẫn chẩn đoán điều trị số bệnh thường gặp trẻ em.” trang 354 - 359 17 Phạm Văn Nhiên (2018): ‘‘Chẩn đốn điều trị chảy máu tiêu hóa cao.’’ Bài giảng bệnh học nội khoa tập 2, ĐHYDHP trang 53 18 Đinh Văn Thức, Vũ Văn Ngọ, Nguyễn Thu Hiền (2009), “Đặc điểm sàng, xét nghiệm điều trị xuất huyết tiêu hóa trẻ em Bệnh viện trẻ em Hải Phịng 2002-2006” Tạp chí Y học Việt Nam số trang 3-11 19 Nguyễn Thị Việt Hà (2017): “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng xuất huyết tiêu hóa trẻ em khoa tiêu hóa ,bệnh viện Nhi Trung ương 10/2014-3/2015” Tạp chí Y học Việt Nam số 454 trang 165-170 B 20 TIẾNG ANH Kalyoncu D, Urgaci N, Cetinkaya F (2009): “Etiology of upper gastrointestinal bleeding in young children, Indian Journal of Pediatrics”, (76) pp.899-901 21 Michela.G, Schapi (2008): “Uppergastrointestinal Endoscopy” Pediatrical Gastroenterol Disease,pp.1265-1283 22 Mark A.Gilger (2008): “Upper Gastrointestinal Bleeding”, pp258-263 23 Bancroft J, DietrichC, Gilger MA, et al (2003): “Upper endoscopic findings in children with hematemesis [abstract] Gastrointest.Endosc”; (57): AB, pp.121 24 Arazow K., Kim P., Shanding B., et al (1996), "A 45 year experience with surgical treatment of peptic ulcer disease in children", J Pediatr Surg, (31), pp 750 -753 25 Riadh Bouali, et al (2002), “Evaluation of endoscopic treatment of bleeding gastroduodenal ulcers: a year experience”, N Engl J Med, pp 207 - 209 26 Xavier Villa (2013): “Approach to upper gastrointestinal bleeding in children” UPTODATE 27 Wayne Wolfram (2017): “Pediatric Gastrointestinal Bleeding” Medscape 28 Seyed Modhsen Dehghani, Mahmood Haghighat, et al (2009): “Upper Gastrointrestinal Bleeding in Children in Southern Iran”: Indian Journal of Pediatrics,76, p 635-638 29 Abdullah J.Hason, Afrah A.AlMaeeni hunda Y.Matious (2012): “Upper gastrointestinal bleeding in children” J Fac Mad Baghdad 54(2), p 223-227 30 Yao-Jong Yang, Chien-Ting Wu, Chih-An Chen (2015): “Characteristics and Dignotic Yield ò Pediatrc Colonoscopy in Taiwan”, Pediatric and Neonatology, 20, p.27-31 PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU BỆNH ÁN XUẤT HUYÊT TIÊU HÓA Ở TRẺ EM Số BA: Số phiếu: Năm: Hành chính: I Họ tên bệnh nhân: Tuổi: .Giới Địa chỉ:………………………………………………………………… II Lý vào viện: III Tiền sử IV TS Sản khoa: TS Nuôi dưỡng: TS Phát triển tinh thần, vận động: TS Tiêm chủng mở rộng: TS Bệnh tật: Bệnh sử • Bị bệnh ngày trước • vàoviện: Các triệu chứng trước vàoviện: ………………………… - Đau bụng: Vị trí đau: ; chu kì đau -Nôn: Nôn máu tươi ; Nôn máu đen  - Số lượng chất nơn: Nhiều ; Ít  -Đi ngoài: Máu tươi ; Máu đen  Số lượng phân: -Triệu chứng khác: -Đã khám bệnh tại: Được chẩn đoán là………… -Đã điều trị bằng: V Tình trạng bênh nhân vào viện: -Nhiệt độ: °C; Mạch lần/phút; Nhịp thở , lần/phút; HA mmHg -Triệu chứng thiếu máu: Da ; Niêm mạc…… -Triệu chứng tiêu hóa: -Đau bụng: Vị trí đau -Tính chất đau bụng: Đau quặn từnng  Đau âm ỉ liên tục Nôn máu tươi  Máu đen  -Bụng chướng  Có quai ruột  -Triệu chứng khác: ……………………………………………………………………………… Xét nghiệm VI CTM lần 1: HC T/l; Hb g/l; Hct %; BC G/l; N % CTM lần 2: HC T/l; Hb g/l; Hct %; BC G/l; N % CTM lần 3: HC T/l; Hb g/l; Hct %; BC G/l; N % CRP: Lần mg/l; Lần mg/l Siêu âm ổ bụng: Nội soi: Xét nghiệm khác: …………………………………………………………… Chẩn đoán: VII Chẩn đoán xác định: Chẩn đốn ngun nhân (nếu có): Chẩn đoán biến chứng: VIII Biện pháp điều trị Truyền máu Lần Số lượng Lần Số lượng Lần Số lượng Các biện pháp khác Tên thuốc .; Liều lượng .;Thời gian sử dụng Tên thuốc .; Liều lượng .;Thời gian sử dụng Tên thuốc .; Liều lượng .;Thời gian sử dụng IX Kết điều trị Khỏi  Đỡ  Chuyển tuyến  Nặng xin  Tử vong  Thời gian điều trị: .ngày Hải Phòng, ngày tháng năm 2019 Người thu thập thông tin Danh sách bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa BVTRHP năm 2018 STT 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 Họ Tên Dương Nguyễn Hà A Dỗ Phương A Nguyễn Tuấn A Vũ Hữu Tuấn A Hoàng Thị Vân A Nguyễn Văn Việt A Nguyễn Duy Biên C Nguyễn Khánh D Phạm Quang D Lê Vũ Trung D Nguyễn Dăng Bảo D Hoàng Trung Đ Lương Bá H Nguyễn Diệu H Phạm Đức H Phạm Năng H Đoàn Lưu Quang H Bùi Thu H Đào Thị Thu H Bùi Trần Thu H Nguyễn Duy M Trần Duy M Phạm Tiến M Phùng Tiến M Trịnh Tiến M Chu Tuấn Minh Bùi Thảo N Trần Hữu P Vũ Thị Minh P Hà Đăng Anh Q Đào Phú Q Vũ Đức T Vũ Đức T Phạm Công T Lương Đức T Đào Minh T Tuổi tháng 12 13 14 11 13 12 10 13 tháng 10 11 10 11 tháng 14 10 9 12 14 15 Giới Nữ Nữ Nam Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nam Nam Nam Nữ Nữ Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Số Bệnh án 95338 149011 148597 114672 150152 129929 88876 116509 41525 134189 96778 59076 157262 101579 126537 166225 163858 167183 152361 90580 140615 111245 77549 85148 146297 46746 145950 136752 44247 114705 142414 151393 155652 87732 148773 49111 37 38 39 40 Lê Long V Phạm Quang V Lê Thị Thùy V Phạm Thị X 12 11 14 tháng Nam Nam Nữ Nữ 18622 66336 119983 122921 ... nghiên cứu nhằm mục tiêu: Mô tả số đặc điểm dịch tễ lâm sàng, cận lâm sàng xuất huyết tiêu hóa trẻ em Bệnh viện Trẻ Em Hải Phòng năm 2018 3 Nhận xét kết điều trị xuất huyết tiêu hóa đối tượng nghiên... - Tổn thương gặp xuất huyết tiêu hóa trẻ em, tỷ lệ cao xuất huyết tiêu hóa cao Kết điều trị xuất huyết tiêu hóa trẻ em Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng -Tỷ lệ bệnh nhân điều trị nội khoa chiếm 100%,... điều kiện kỹ thuật chưa cho phép chẩn đốn Đây phần hạn chế cơng tác điều trị bệnh khoa phòng 3 KẾT LUẬN Đặc điểm dịch tễ lâm sàng, cận lâm sàng xuất huyết tiêu hóa cao trẻ em Bệnh viện Trẻ Em