BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ NGỌC HỒNG MÔ TẢ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ NHẬN XÉT KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH RUỘT VIÊM Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Hà Nội - 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ NGỌC HỒNG MÔ TẢ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ NHẬN XÉT KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH RUỘT VIÊM Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG Chuyên ngành: Nhi khoa Mã số : ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS NGUYỄN THỊ VIỆT HÀ Hà Nội - 2019 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT 6-MP : Mercaptopurin CD : Bệnh Crohn (Crohn disease) ECCO : Tổ chức viêm đại tràng Crohn Châu Âu (The European Crohn’s and Colitis Organization) ESPGHAN : Hiệp hội nhi khoa tiêu hóa gan mật dinh dưỡng châu Âu (The European Society of Pediatric Hepatology and Nutrition) IBD : Bệnh ruột viêm (Inflammatory bowel disease) IBD-U : Bệnh ruột viêm không phân loại MTX : Methotrexat TNFα : Yếu tố hoại tử u α (Tumor necrosis factor α) UC : Viêm đại tràng chảy máu: (Ulcer colitis) Gastroenterology, MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Định nghĩa bệnh ruột viêm 1.2 Dịch tễ học bệnh lý ruột viêm trẻ em .3 1.3 Đặc điểm lâm sàng 1.3.1 Toàn thân .4 1.3.2 Triệu chứng đường ruột 1.3.3 Triệu chứng đường ruột .5 1.4 Đặc điểm cận lâm sàng 11 1.4.1 Xét nghiệm máu 11 1.4.2 Xét nghiệm phân 12 1.4.3 Chẩn đốn hình ảnh 12 1.4.4 Nội soi- sinh thiết 13 1.5 Chẩn đoán xác định 13 1.6 Chẩn đoán phân biệt 13 1.6.1 Phân biệt IBD với bênh khác 13 1.6.2 Phân biệt CD UC .14 1.7 Điều trị 16 1.7.1 Viêm đại tràng chảy máu 16 1.7.2 Bệnh Crohn 17 1.7.3 Đánh giá mức độ hoạt động bệnh 19 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20 2.1 Đối tượng nghiên cứu 20 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn .20 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 20 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 20 2.3 Phương pháp nghiên cứu 20 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 20 2.3.2 Mẫu cách chọn mẫu 21 2.3.3 Cách thức tiến hành nghiên cứu 21 2.4 Biến số, số, kĩ thuật công cụ 22 2.5 Quản lí phân tích số liệu ,khống chế sai số nghiên cứu 27 2.5.1 Quản lí phân tích số liệu 27 2.5.2 Sai số khống chế sai số 27 2.6 Đạo đức nghiên cứu 28 CHƯƠNG DỰ KIẾN KẾT QUẢ 29 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu .29 3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 31 3.3 Mô tả kết điều trị 35 3.3.1 Bệnh Crohn 35 3.3.2 Bệnh UC 36 CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN 38 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 38 KẾ HOẠCH THỰC HIỆN VÀ DỰ TRÙ KINH PHÍ 38 DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG BẢNG 1.1: TỈ LỆ CÁC TRIỆU CHỨNG NGOÀI RUỘT TRONG IBD 10 BẢNG 1.2: MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG KHÁC NHAU CỦA CD VÀ UC 14 BẢNG 2.1 BIẾN SỐ, CHỈ SỐ, KỸ THUẬT, CÔNG CỤ 22 BẢNG 3.1 TỈ LỆ CÁC TRIỆU CHỨNG ĐƯỜNG RUỘT CỦA BỆNH NHÂN IBD,CD,UC 32 BẢNG 3.2 TỈ LỆ % CÁC TRIỆU CHỨNG NGOÀI ĐƯỜNG RUỘT CỦA BỆNH NHÂN IBD, CD,UC 33 BẢNG 3.3 TỈ LỆ % CÁC BIẾN ĐỔI MÁU Ở BỆNH NHÂN IBD,CD,UC .34 BẢNG 3.4 TỈ LỆ % BỆNH NHÂN CÓ BẤT THƯỜNG PHÂN CỦA IBD,CD,UC 35 BẢNG 3.5: TỈ LỆ SỬA DỤNG CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ TRONG BỆNH CROHN 35 BẢNG 3.6 TỈ LỆ SỬ DỤNG CÁC THUỐC TRONG CD .35 BẢNG 3.7 TỈ LỆ SỬ DỤNG CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ TRONG UC .36 Bảng 3.8 Tỉ lệ sử dụng thuốc UC 37 DANH MỤC BIỂU ĐỒ BIỂU ĐỒ 3.1 TỈ LỆ % THEO TUỔI CỦA BỆNH NHÂN IBD .29 BIỂU ĐỒ 3.2 TỈ LỆ PHẦN TRĂM THEO TUỔI KHỞI PHÁT BỆNH 29 BIỂU ĐỒ 3.3 TỈ LỆ PHẦN TRĂM THEO GIỚI 30 BIỂU ĐỒ 3.4: TỈ LỆ % THEO DÂN TỘC .30 BIỂU ĐỒ 3.5 TỈ LỆ % THEO TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG .31 BIỂU ĐỒ 3.6 TỈ LỆ % THEO TRIỆU CHỨNG ĐẦU TIÊN 31 BIỂU ĐỒ 3.7 TỈ LỆ % BỆNH NHÂN CD VÀ UC CÓ TIỀN SỬ GIA ĐÌNH 34 Biểu đồ 3.8 Tỉ lệ đơn đa trị liệu bệnh CD .36 DANH MỤC HÌNH HÌNH 1.1: HỒNG BAN NÚT TRONG CROHN .6 HÌNH 1.2: VIÊM DA MỦ HOẠI TỬ Ở MỘT BỆNH NHÂN UC HÌNH 1.3 SƯNG MÔI TRONG BỆNH CROHN HÌNH 1.4 VIÊM NIÊM MẠC MIỆNG TRONG BỆNH CROHN HÌNH 1.5 LOÉT MIỆNG TRONG BỆNH CROHN HÌNH 1.6 VIÊM THƯỢNG CỦNG MẠC Ở MỘT BỆNH NHÂN CROHN Hình 1.7 tổn thương đại tràng nội soi 13 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh ruột viêm (IBD) bệnh lý ruột mãn tính nguyên nhân miễn dịch gây ra, bao gồm nhóm bệnh lý viêm đại tràng chảy máu (UC), bệnh Crohn (CD) nhóm bệnh lý ruột viêm khơng phân loại (IBD-U) Các biểu lâm sàng chủ yếu bệnh lý ruột viêm phân máu, đau bụng, gầy sút cân UC bệnh lý viêm lớp niêm mạc, giới hạn đại tràng (1) bệnh Crohn (CD) bệnh lý viêm với tổn thương dạng gián đoạn tất lớp đường tiêu hóa từ miệng đến hậu mơn Rất khó khăn để phân biệt nhóm bệnh lý ruột viêm không phân loại với UC CD Khoảng 25% trường hợp bệnh ruột viêm biểu trước 18 tuổi (2) tỷ lệ mắc bệnh trẻ em trước 10 tuổi có xu hướng ngày gia tăng (3) Tỷ lệ mắc bệnh lý ruột viêm nước phát triển cao nước phát triển, nhiên số liệu cho thấy bệnh có xu hướng tăng dần tồn giới trẻ em người lớn, tỷ lệ mắc bệnh thay đổi theo vùng địa dư khác (4,5) Có nhiều giả thiết đưa để lý giải vấn đề này, nhiên với phát triển khoa học đại, hai yếu tố quan trọng đóng vai trò sinh bệnh học bệnh lý ruột viêm di truyền tác động môi trường ghi nhận nhiều nghiên cứu (6–10) Trong thập kỷ qua nhiều tiến chẩn đoán điều trị bệnh lý ruột viêm người lớn mang lại cải thiện đáng kể tiếp cận chẩn đoán, quản lý bệnh lý ruột viêm nâng cao chất lượng sống cho nhóm đối tượng Ở trẻ em, liệu biểu lâm sàng, cận lâm sàng hiệu phương pháp điều trị bệnh lý ruột viêm hạn chế Năm 2014, Hội nghị đồng thuận Tổ chức bệnh lý Crohn’s viêm đại tràng châu Âu Hội Tiêu hoá, gan mật dinh dưỡng Châu Âu (ECCO/ESPGHAN) đưa khuyến nghị, hướng dẫn bác sỹ chuyên khoa tiêu hoá Nhi cách thức tiếp cận bệnh nhân từ đánh giá ban đầu, theo dõi mức độ hoặt động bệnh, đến định xét nghiệm để chẩn đoán, theo dõi định biện pháp điều trị phù hợp cho trẻ (11) Năm 2018, ECCO/ESPGHAN lại tiếp tục bổ sung số khuyến cáo điều trị CD UC nhằm cải thiện quy trình tiếp cận chẩn đốn quản lý bệnh lý ruột viêm cho trẻ em (12,13) Tại Việt Nam, bệnh lý ruột viêm chưa quan tâm nhiều, nghiên cứu hạn chế dừng lại mức độ mô tả trường hợp bệnh lẻ tẻ người lớn (14–16) Dữ liệu bệnh lý ruột viêm trẻ em nghèo nàn Bệnh viện Nhi trung ương bệnh viện Nhi khoa lớn nước, hàng năm nhận nhiều bệnh nhân mắc bệnh lý tiêu hố mạn tính nhập viện đến từ tất tỉnh phía Bắc nhiều tỉnh miền Trung Việt Nam Trong năm vừa qua, nhiều bệnh nhi chẩn đoán bệnh lý ruột viêm bước đầu áp dụng phương pháp điều trị theo khuyến cáo Hội chuyên ngành giới mang lại hiệu đáng kể quy trình tiếp cận chẩn đoán điều trị bệnh lý ruột viêm trẻ em Tuy nhiên chưa có nghiên cứu vấn đề trẻ em Việt Nam Xuất phát từ vấn đề này, tiến hành nghiên cứu “ Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhận xét kết điều trị bệnh ruột viêm trẻ em Bệnh viện Nhi Trung Ương” với hai mục tiêu : Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh ruột viêm trẻ em bệnh viện Nhi Trung Ương Nhận xét kết điều trị bệnh lý ruột viêm trẻ em bệnh viện Nhi Trung Ương 84 McSharry K, Dalzell AM, Leiper K, El‐Matary W Systematic review: the role of tacrolimus in the management of Crohn’s disease Aliment Pharmacol Ther 2011;34(11–12):1282–94 85 use of sirolimus (rapamycin) in the management of refractory inflammatory bowel disease in children | Journal of Crohn’s and Colitis | Oxford Academic [Internet] [cited 2019 Apr 14] Available from: https://academic.oup.com/ecco-jcc/article/8/12/1730/2756251 86 Effect of Thalidomide on Clinical Remission in Children and Adolescents With Refractory Crohn Disease: A Randomized Clinical Trial | Adolescent Medicine | JAMA | JAMA Network [Internet] [cited 2019 Apr 14] Available from: https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/1785463 87 Schaefer ME, Machan JT, Kawatu D, Langton CR, Markowitz J, Crandall W, et al Factors That Determine Risk for Surgery in Pediatric Patients With Crohn’s Disease Clin Gastroenterol Hepatol 2010 Sep 1;8(9):789-794.e2 88 Blackburn SC, Wiskin AE, Barnes C, Dick K, Afzal NA, Griffiths DM, et al Surgery for children with Crohn’s disease: indications, complications and outcome Arch Dis Child 2014 May 1;99(5):420–6 89 WHO World health statistics 2007 PHỤ LỤC Mã bệnh án PHỤ LỤC BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I HÀNH CHÍNH Họ tên: Ngày sinh: ./ / Giới: Nam/Nữ 4.Địachỉ: Trình độ học vấn bố: Nghề nghiệp Trình độ học vấn mẹ: Nghề nghiệp: Điện thoại liên lạc: Ngày vào viện: ./ / Ngày viện: ./ / II LÝ DO VÀO VIỆN III BỆNH SỬ Thời gian mắc bệnh tháng 2.Tuổi khởi phát bệnh …….tháng Biểu đường ruột…………… Triệu chứng Đau bụng Biểu ngồi đường ruột……… Có Khơng Tính chất đau bụng Cơn Liên tục Máu theo phân Có Khơng Mót rặn Có Khơng 10 Mệt mỏi Có Khơng 11 Chán ăn Có Khơng Mức độ đau bụng (VAS) Mức độ rắn phân (Bristol) 12 Sốt Có Khơng 13 Nơn Có Khơng 14 Sút cân Có Khơng 15 Ngứa Có Khơng 16 Chậm dậy Có Khơng 1.1 Tiêu chảy kéo dài Có Khơng 1.2 Viêm khớp đau khớp Có Khơng 1.3 Viêm màng bồ đào Có Khơng 1.4 Ban đỏ da Có Khơng 2.1 Crohn Có Khơng 2.2 Viêm lt đại tràng chảy máu Có Khơng IV TIỀN SỬ Bản thân: 1.5 Khác Gia đình: 2.3 Khác V KHÁM LÂM SÀNG Toàn trạng 1.1 Mạch lần/phút 1.2 Huyết áp / mmHg 1.3 Nhiệt độ oC 1.4 Cân nặng kg 1.5 Chiều cao … cm 1.6 Thiếu máu Có Khơng 1.7 Vàng da Có Khơng Bụng SD 2.1 Chướng Có Khơng 2.2 Sờ thấy khối Có Khơng 2.3 Ấn đau hố chậu phải Có Khơng 2.4 Gan to Có Khơng 2.5 Lách to Có Khơng 3.1 Rò hậu mơn trực tràng Có Khơng 3.2 Nứt kẽ hậu mơn Có Khơng 3.3 Da thừa quanh hậu mơn Có Khơng 3.4 Abces cạnh hậu mơn Có Khơng 4.1 Lt miệng Có Khơng 4.2 Ngón tay dùi trống Có Khơng 4.3 Hồng ban nút Có Khơng 4.4 Viêm da mủ hoại tử Có Khơng 5.1 Viêm củng mạc/thượng củng mạc Có Khơng 5.2 Viêm màng bồ đào Có Khơng 6.1 Viêm khớp háng Có Khơng 6.2 Viêm khớp gối Có Khơng 6.3 Viêm khớp cổ tay Có Khơng 6.4 Viêm khớp vai Có Khơng 6.5 Viêm khớp khuỷu Có Khơng Có Khơng Hậu mơn – Trực tràng Da - niêm mạc Mắt Khớp Tim mạch Huyết khối tĩnh mạch VI XÉT NGHIỆM Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi 1.1 Số lượng hồng cầu T/L 1.2 Hemoglobin g/L 1.3 Hematocrit 1.4 MCV fL 1.5 MCH pg 1.6 MCHC g/L 1.7 Số lượng bạch cầu G/L 1.8 Số lượng bạch cầu trung tính G/L 1.9 Số lượng bạch cầu lympho G/L 1.10 Số lượng bạch cầu mono G/L 1.11 Số lượng bạch cầu ưa acid G/L 1.12 Số lượng tiểu cầu G/L 1.13 Máu lắng Giờ đầu: Giờ thứ 2: Xét nghiệm đông máu 2.1 PT (s) s 2.2 PT(%) % 2.3 PT - INR 2.4 APTT (s) s 2.5 APTT bệnh/chứng 2.7 Fibrinogen g/L 2.8 D-Dimer mg/L 2.9 Nghiệm pháp Von-Kaulla Dương tính Âm tính 2.10 Nghiệm pháp rượu Dương tính Âm tính Xét nghiệm sinh hoá máu 3.1 CRP mg/L 3.2 AST (GOT) U/L 3.3 ALT (GPT) U/L 3.4 GGT U/L 3.5 ALP U/L 3.6 Protein g/L 3.7 Albumin g/L 3.8 Ferritin ng/mL pmol/L Xét nghiệm phân 4.1 Hồng cầu Dương tính Âm tính 4.2 Bạch cầu Dương tính Âm tính 4.3 Kí sinh trùng Dương tính Âm tính 4.4 Cấy phân Dương tính Âm tính 4.5 Calprotectin phân ……….µg/g Clostridium difficile Dương tính Âm tính Siêu âm bụng: 7.Nội soi dày Nội soi đại tràng: Giải phẫu bệnh: VII ĐIỀU TRỊ Dinh dưỡng (EEN) Có Khơng Thời gian Chi tiết thêm Corticosteroid Đường dùng Thời gian Liều dùng Kháng sinh Loại thuốc Thời gian Liều dùng Azathioprin Thời gian Liều dùng 6-MP Thời gian Liều dùng 5-ASA Thời gian Liều dùng Methotrexate Thời gian Liều dùng Anti-TNF Thời gian Liều dùng Infliximab Thời gian Liều dùng 10 Adalimumab Thời gian Liều dùng 11 Phẫu thuật Cụ thể 12 Khác PCDAI khám lần đầu: PCDAI sau tháng điều trị Có Khơng Có Khơng Có Khơng Có Khơng Có Khơng Có Khơng Có Khơng Có Khơng Có Khơng Có Khơng PCDAI sau tháng điều trị: PCDAI sau tháng điều trị: PUCAI khám lần đầu: PUCAI sau tháng điều trị: PUCAI sau tháng điều trị: PUCAI sau tháng điều trị: PHỤ LỤC 2: ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ HOẠT ĐỘNG CỦA BỆNH Thang điểm hoạt động bệnh Crohn’s trẻ em (PCDAI) Mục Đau bụng Điểm Không Nhẹ (cơn ngắn, không ảnh hưởng tới hoạt động) Trung bình/ nặng ( thường xuyên dai dẳng, ảnh hưởng tới hoạt động) Phân 10 Đi phân lỏng 0-1 lần, khơng có máu Đi ngồi phân lỏng 2-5 lần có lần phân nát với máu Phân máu toàn bãi, > lần phân lỏng tiêu chảy đêm Khả bệnh nhân, sức khỏe chung 10 Không hạn chế hoạt động, tốt Thỉnh thoảng gặp khó khăn trì hoạt động thích hợp so với tuổi, mức trung bình Thường xuyên hạn chế hoạt động, xấu Khám lâm sàng 10 Cân nặng Tăng cân Giảm cân 1-9% Giảm cân > 10% Chiều cao 10 Giảm -1 SD) Giảm >12 độ lệch chuẩn ( chiều cao 38.5 × ngày tuần, viêm khớp, viêm màng bồ đào, hồng ban nút viêm da mủ hoại tử Không Xét nghiệm 10 Hct (%) 33% >35 >34 >37 28-33 30-34 29-33 32-36 2.5