BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI TH THO ĐáNH GIá KếT QUả Dự PHòNG THUYÊN TắC HUYếT KHốI TĩNH mạch BằNG RIVAROXABAN BệNH NHÂN Có CHỉ ĐịNH THAY KHớP HáNG HOặC KHớP GốI TạI BệNH VIệN BạCH MAI Chuyờn ngành: Tim mạch Mã số : 60720140 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học PGS.TS Đào Xuân Thành PGS.TS Đinh Thị Thu Hương HÀ NỘI - 2018 LỜI CẢM ƠN Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới: Đảng ủy – Ban giám hiệu, Phịng đào tạo Sau đại học, mơn Nội tổng hợp trường đại học Y Hà Nội Đảng ủy – Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, Khoa Chấn thương chỉnh hình Bệnh Viện Bạch Mai Đảng ủy – Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, phòng siêu âm tim mạch Viện Tim mạch Việt Nam, bệnh viện Bạch Mai Đã tạo điều kiện cho suốt q trình học tập hồn thành luận văn Với tất lịng kính trọng biết ơn sâu sắc xin trân trọng cảm ơn PGS.TS Đào Xuân Thành, PGS TS Đinh Thị Thu Hương động viên dìu dắt, giành nhiều thời gian quý báu, trực tiếp dậy bảo kiến thức chuyên môn hướng dẫn, giúp đỡ bước trưởng thành đường nghiên cứu khoa học hoạt động chuyên môn Tôi xin trân trọng cảm ơn nhà khoa học hội đồng chấm luận văn, góp ý, bảo cho tơi kiến thức kinh nghiệm q báu để tơi vững bước đường học tập nghiên cứu sau Tơi ln biết ơn giúp đỡ tận tình tập thể bác sĩ, y tá, hộ lý khoa Chấn thương chỉnh hình bệnh viện Bạch Mai, phịng siêu âm tim mạch Viện mạch Việt Nam – Bệnh viện Bạch Mai suốt q trình tơi học tập thu thập số liệu khoa Tôi trân trọng cảm ơn Đảng ủy – Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, Khoa Nội tổng hợp bệnh viện Đa khoa Nông Nghiệp tạo điều kiện cho suốt q trình học tập cơng tác Cuối cho tơi gửi lời cảm ơn tới gia đình, người thân bạn bè Những người bên tôi, động viên chia sẻ, giành cho điều kiện tốt giúp yên tâm học tập nghiên cứu Hà Nội, tháng 09 năm 2018 Đỗ Thị Thảo LỜI CAM ĐOAN Tôi Đỗ Thị Thảo học viên lớp Cao học Tim mạch khóa 25, trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Tim mạch, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Đào Xuân Thành PGS TS Đinh Thị Thu Hương Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 13 tháng 09 năm 2018 Học viên Đỗ Thị Thảo CÁC CHỮ VIẾT TẮT (Cắt lớp vi tính đa dãy) BMI : Body Mass Index (Chỉ số khối thể) BNP : Brain Natri Peptide C max : Concentration maximum CI : Confidenceinterval Hb : Hemoglobin HC : Hồng cầu HIV : Human immunodeficiency virus HKTM : Huyết khối tĩnh mạch KHTB : Khớp háng toàn KHTP : Khớp háng toàn phần MRI : Magnetic resonance imaging MsCT : Multislice Computed Tomography NSAIDs : Non-steroidal Anti-inflamatory Drugs OR : Odds ratio RR : Risk ratio Xa : X-factor active (yếu tố X hoạt hóa) MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (HKTM), bao gồm huyết khối tĩnh mạch sâu nhồi máu phổi mối đe dọa với bệnh nhân phẫu thuật, địi hỏi chi phí y tế lớn Mỗi năm Mỹ có khoảng 900000 ca bệnh thuyên tắc HKTM, gây 300000 ca bệnh tử vong liên quan đến nhồi máu phổi[1] Trong yếu tố nguy gây nên thuyên tắc HKTM phẫu thuật ngoại khoa, đặc biệt phẫu thuật thay khớp háng, khớp gối yếu tố nguy cao [2] Nếu khơng điều trị dự phịng , tỉ lệ HKTM sâu sau phẫu thuật khớp háng lên đến 41- 57% sau phẫu thuật khớp gối dao động từ 41 – 85%, tỉ lệ nhồi máu phổi 0,9% - 28% sau thay khớp háng chiếm 1,5 – 10% sau thay khớp gối[3] Một nghiên cứu dịch tễ học năm 2013 bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy số 102 bệnh nhân sau phẫu thuật thay khớp háng có 41% mắc thuyên tắc HKTM, tỉ lệ khơng nhỏ[4] Chính vậy, dự phòng thuyên tắc HKTM bệnh nhân trải qua phẫu thuật thay khớp háng, khớp gối cần thiết Cùng với biện pháp học, số thuốc kháng đơng dùng để phịng ngừa thuyên tắc HKTM như: fondaparinux, heparin trọng lượng phân tử thấp, heparin không phân đoạn,kháng vitamin K liều hiệu chỉnh, dabigatran, rivaroxaban, với thời gian dự phịng kéo dài tới 35 ngày sau phẫu thuật Bốn thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng ghi nhận rivaroxaban hiệu so với enoxaparin việc dự phòng HKTM sâu nhồi máu phổi với mức độ chảy máu chấp nhận sau phẫu thuật thay khớp háng khớp gối[5],[6], [7], [8] Nhiều khuyến cáo chiến lược dự phòng thuyên tắc HKTM tổ chức uy tín Trường Mơn Lồng Ngực Mỹ ( ACCP) Viện Hàn Lâm Chỉnh Hình Mỹ (AOOS) đưa áp dụng rộng rãi Mỹ[ 9], [10] Ở Việt Nam, Hội chấn thương chỉnh hình thành phố Hồ Chí Minh (năm 2013) tiếp Hội Tim mạch học quốc gia Việt Nam (năm 2016) đưa khuyến cáo hướng dẫn điều trị dự phòng thuyên tắc HKTM sau phẫu thuật thay khớp háng, khớp gối [11],[12] 10 Để không ngừng nâng cao chất lượng hiệu điều trị, vài năm gần đây, khoa Chấn thương chỉnh hình- Bệnh viện Bạch Mai áp dụng thuốc chống đông để dự phòng thuyên tắc HKTM đối tượng phẫu thuật chỉnh hình lớn Một thuốc chống đơng sử dụng rivaroxaban – thuốc chống đông đường uống hệ ức chế yếu tố Xa Tuy nhiên, thuốc chưa có nhiều cơng trình nghiên cứu đánh giá hiệu tính an toàn thuốc thực hành lâm sàng Việt Nam Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu: Đánh giá kết dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch rivaroxaban bệnh nhân có định thay khớp háng khớp gối Bệnh viện Bạch Mai với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng,cận lâm sàng đặc điểm siêu âm Doppler tĩnh mạch chi bệnh nhân có định phẫu thuật thay khớp háng khớp gối Đánh giá kết dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch bệnh nhân phẫu thuật thay khớp háng khớp gối rivaroxaban Bệnh án nghiên cứu A.Hành mã bệnh án: Họ tên: …………………………………………Giới : nam / nữ Tuổi: … Địa chỉ: …………………………………………………………………………… Số đt liên lạc : …………………………………………………………………… Ngày vào viện :…………………………………………………………………… Ngày phẫu thuật: ………………………………………………………………… Ngày viện: ……………………………………………………………………… Ngày tái khám 1(sau tháng)………………………………………………… Ngày tái khám 2(sau tháng) …………………………………………………… Chẩn đoán : ……………………………………………………………… B.Chun mơn: Lí vào viện: ……………………………………………………… Tiền sử: - Có Khơng Tiền sử thun tắc HKTM………………………………  Tiền sử gia đình có cha, mẹ anh chị em bị thuyên tắc HKTM…………………………………….  Tiền sử có bệnh lý tăng đơng : • Thiếu protein S………………………………………… …  • Protein C………………………………………………   • Antithrombin III…………………………………………  • Hội chứng kháng phospholipid………………………….  - Bệnh ác tính……………………………………………   • Đang điều trị……………………………………   • Mới phát vòng tháng……………   - Dùng thuốc ngừa thai điều trị hormon thay (trong tháng vừa qua) ………………………………………………….  - Hội chứng thận thư……………………………………….  - Hội chứng tăng sinh tủy…………………………………   - Suy tĩnh mạch chi dưới…………………………………   Khám bệnh 3.1 Trước phẫu thuật: a) Lâm sàng: Mạch:………….lần/ phút Huyết áp……mmHg Điểm Caprini đánh giá khả bị HKTM sâu chi dưới………điểm Điểm Improve đánh giá nguy chảy máu……………………điểm b) Cận lâm sàng: Siêu âm tĩnh mạch chi (Theo mẫu siêu âm mạch nghiên cứu) HKTMS siêu âm Có …Khơng .Nếu có: • Theo vị trí tĩnh mạch:Đoạn gần, Đoạn xa, Cả đoạn gần đoạn xa • Theo vị trí chân phẫu thuật:Cùng bên, Khác bên, Cả bên • Suy tĩnh mạch chi - Xét nghiệm thường quy (theo bảng) - 3.2 Sau phẫu thuật ngày: Mạch:………….lần/ phút Huyết áp……mmHg Điểm Wells đánh giá khả lâm sàng bị HKTM sâu chi dưới(bảng1.1)… điểm Điểm Wells đánh giá nguy bị nhồi máu phổi (bảng1.2)……………………điểm • • • • • • • • • • Tại vị trí phẫu thuật: Dẫn lưu ổ mổ máu đỏ tươi…………… …………… Có  Khơng  Máu thấm băng………………………………………… Có  Khơng  Bầm tím lan tỏa………………………………………… Có  Khơng  Ngồi vị trí phẫu thuật: Chảy máu não………………………………………… Có  Khơng  Chảy máu tiêu hóa……………………………………… Có  Khơng  Đái máu đại thể….……………………………………… Có  Khơng  Chảy máu da……………………………………… Có  Khơng  Chảy máu mũi………………………………… ……… Có  Khơng  Chảy máu răng………………………………… ……… Có  Khơng  Khác (nếu có, nêu vị trí)…….…………………… ……….Có  Khơng  - Chảy máu cần truyền máu………Có  Khơng .Nếu có: Loại chế phẩm: Khối hồng cầu………………………… ml Máu toàn phần……………………………………………ml Khác (nêu tên) ……………………………………………ml - Chảy máu cần can thiệp cầm máu:….Có  Khơng  Nếu có: • Phẫu thuật cầm máu……………………………………… Có  Khơng  • Nội soi cầm máu………………………………………… Có  Khơng  • X quang can thiệp nội mạch cầm máu…………… ……… Có  Khơng  • Khác (nêu tên)……………………………………… • • • - Xét nghiệm thường quy (theo bảng) - Phân loại mức độ chảy máu ( có)… Nhẹ , vừa, nặng  3.3 Siêu âm sau phẫu thuật ngày( theo mẫu siêu âm mạch nghiên cứu) HKTMS siêu âm………Có  Khơng .Nếu có: • Theo vị trí tĩnh mạch:Đoạn gần, Đoạn xa, Cả đoạn gần đoạn xa • Theo vị trí chân phẫu thuật:Cùng bên, Khác bên, Cả bên 3.4 Sau 14 ngày phẫu thuật khớp gối 35 ngày phẫu thuật khớp háng Mạch:………….lần/ phút Huyết áp……mmHg Điểm Wells đánh giá khả lâm sàng bị HKTM sâu chi dưới( bảng1.1)… điểm Điểm Wells đánh giá nguy bị nhồi máu phổi (bảng1.2)……………………điểm Tại vị trí phẫu thuật: ………Có  Khơng  Ngồi vị trí phẫu thuật: Chảy máu não………………………………………… Có  Khơng  Chảy máu tiêu hóa……………………………………… Có  Khơng  Đái máu đại thể….……………………………………… Có  Khơng  Chảy máu da……………………………………… Có  Khơng  Chảy máu mũi………………………………… ……… Có  Khơng  Chảy máu răng………………………………… ……… Có  Khơng  Vị trí khác mà khơng chấn thương vết thương Có  Khơng  (nếu có, vị trí)…… ………………………………… ……… - Chảy máu cần truyền máu………… Có  Khơng .Nếu có: • Loại chế phẩm: Khối hồng cầu………………………… ml • Máu tồn phần……………………………………………ml • Khác (nêu tên) ……………………………………………ml - Chảy máu cần can thiệp cầm máu:…….Có  Khơng  Nếu có: • Phẫu thuật cầm máu…………………………………Có  Khơng  • Nội soi cầm máu…………………………………….Có  Khơng  • X quang can thiệp nội mạch cầm máu………………Có  Khơng  • Khác (nêu tên)……………………………………… - Phân loại mức độ chảy máu ( có) Nhẹ , vừa, nặng  • • • • • • • -Siêu âm tĩnh mạch chi ( theo mẫu siêu âm mạch nghiên cứu) HKTMS siêu âm… Có  Khơng .Nếu có: • Theo vị trí tĩnh mạch:Đoạn gần, Đoạn xa, Cả đoạn gần đoạn xa • Theo vị trí chân phẫu thuật:Cùng bên, Khác bên, Cả bên 3.5 Sau phẫu thuật tháng a) Lâm sàng: Mạch:………….lần/ phút Huyết áp……mmHg Điểm Wells đánh giá khả lâm sàng bị HKTM sâu chi dưới… điểm Điểm Wells đánh giá nguy bị nhồi máu phổi ……………………điểm • • • • • • • Tại vị trí phẫu thuật: Có  Khơng  Ngồi vị trí phẫu thuật: Chảy máu não………………………………………… Có  Khơng  Chảy máu tiêu hóa……………………………………… Có  Khơng  Đái máu đại thể….……………………………………… Có  Khơng  Chảy máu da……………………………………… Có  Khơng  Chảy máu mũi………………………………… ……… Có  Khơng  Chảy máu răng………………………………… ……… Có  Khơng  Vị trí khác mà khơng chấn thương vết thương Có  Khơng  (nếu có, vị trí)…… ………………………………… ……… Siêu âm tĩnh mạch chi (theo mẫu siêu âm mạch máu nghiên cứu) HKTMS siêu âm… Có  Khơng .Nếu có: • Theo vị trí tĩnh mạch:Đoạn gần, Đoạn xa, Cả đoạn gần đoạn xa • Theo vị trí chân phẫu thuật:Cùng bên, Khác bên, Cả bên C.Các thông số liên quan đến phẫu thuật: Thời gian bất đông trước phẫu thuật…………ngày Thời gian bất động sau phẫu thuật……………giờ Thời gian phẫu thuật………………………… phút Lượng máu truyền phẫu thuật…………… ml Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản, • Tê tủy sống Tê ngồi màng cứng , • Tê tủy sống tê ngồi màng cứng phối hợp - Phương pháp phẫu thuật: • Thay khớp háng toàn phần, Thay khớp háng bán phần • Thay khớp gối toàn phần, Thay khớp gối bán phần  Dự phòngTTHKTM học sau phẫu thuật: Có  Khơng .Nếu có • Tất bơm áp lực ngắt quãng • Băng ép đùi- cẳng bàn chân sau mổ  - NSAIDs sau mổ Có  Khơng  - Dùng chống đơng dự phịng trước mổ……… Có  Khơng  Tên thuốc ( hoạt chất…………………tên biệt dược……………… ) Liều dùng/ lần…………………………… số lần dùng/ ngày……… Thời gian dùng trước phẫu thuật………….ngày Thời gian dừng thuốc trước phẫu thuật… - Lí phẫu thuật: Thối hóa khớp Viêm cột sống dính khớp - - Lao khớp  Gãy xương Khác ( nêu rõ lí do)…………………………………………………… D Khi lâm sàng nghi ngờ nhồi máu phổi: - MsCT động mạch phổi: Hình ảnh tắc động mạch phổi…Có  Khơng  Tử vong nhồi máu phổi………………………………….Có  Khơng  Các xét nghiệm thường quy: Chỉ số Trước PT Sau PT ngày Khi có chảy máu HC(T/l) Hb(g/l) Hct(l/l) Tiểu cầu(G/l) INR APTT Fibrinogen Ure( mmol/l) D-Dimer(µg/l) Creatinin(µmol/ l GOT(UI/l) GPT(UI/l) Các xét nghiệm bất thường liên quan(nêu rõ) Khi dùng liều cuối Ghi MẪU SIÊU ÂM MẠCH MÁU NGHIÊN CỨU A Trước phẫu thuật  Có huyết khối Chân P Chân T   Toàn phần   Một phần Mới (chân van   tĩnh mạch) TM chủ   Đoạn gần   TM chậu   TM đùi   Đoạn xa Khoeo Vị trí TM chày   Dưới gối trước TM chày   sau   TM mác Đầu huyết khối (nêu vị trí)  Khơng có huyết khối B Sau phẫu thuật  Có huyết khối Chân P Chân T   Toàn phần   Một phần Mới (chân   van tĩnh mạch) TM chủ   Đoạn gần   TM chậu   TM đùi   Đoạn xa Khoeo Vị trí TM chày   Dưới gối trước TM chày   sau   TM mác   Đầu huyết khối (nêu vị trí)……………………  Khơng có huyết khối  Có xuất huyết bao khớp phẫu thuật Kích thước:…………………  Khơng xuất huyết bao khớp phẫu thuật ... cố thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch 3.3.1 Tỷ lệ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch tử vong thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch Bảng 3.21 Tỷ lệ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch tử vong thuyên tắc huyết khối. .. dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch bệnh nhân phẫu thuật thay khớp háng khớp gối rivaroxaban 11 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Đại cương thuyên tắc HKTM 1.1.1 Khái niệm thuyên tắc HKTM Huyết khối tĩnh. .. biến cố thuyên tắc HKTM sau phẫu thuật thay khớp háng, khớp gối[ 32] 1.2.3 Dự phòng thuyên tắc HKTM bệnh nhân phẫu thuật thay khớp háng, khớp gối 1.2.3.1 Chiến lược chung dự phòng thuyên tắc HKTM