1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh viêm quanh cuống mạn tính bệnh thường gặp Hiện nay, tỷ lệ viêm quanh cuống cao tới 22,8% viêm tủy không điều trị nhiều trường hợp chữa tủy chuyển sang viêm quanh cuống mạn tính sau thời gian Vậy, nguyên nhân thất bại điều trị tủy phải ống tủy chưa làm Trên lâm sàng, thấy ống tủy để bước vào giai đoạn trám bít ống tủy vi khuẩn học ống tủy hay chưa phải xác định có mặt vi khuẩn ống tủy Ngày nay, có tiến khoa học, vấn đề điều trị bảo tồn viêm quanh cuống mạn tính phương pháp nội nha áp dụng rộng rãi Tuy nhiên, để đạt kết tốt điều trị cần loại bỏ yếu tố vi khuẩn để đạt lành thương tối ưu Bystrom Sundqvit nghiên cứu đánh giá hiệu trình bơm rửa tạo hình ống tủy cho thấy, vi khuẩn giảm từ 100 đến 1000 lần Chúng ta khơng thể loại bỏ hồn tồn vi khuẩn độc tố vi khuẩn phương pháp bơm rửa tạo hình ống tủy có chỗ dụng cụ khơng thể đưa tới Vi khuẩn ống tủy sót lại sau q trình tạo hình ống tủy tiếp tục phát triển lần hẹn Đặt thuốc ống tủy có tác dụng diệt vi khuẩn sót lại sau q trình tạo hình bơm rửa Trên thực nghiệm, Kalchinov cho thấy thuốc sát khuẩn có ưu tác dụng diệt số loại vi khuẩn khác Calxium hydroxide chất đặt ống tủy nha sỹ tin dùng Song, khơng có loại lý tưởng có ý kiến trái chiều việc sử dụng chúng Việc xác định loài vi khuẩn ống tủy lựa chọn sử dụng thuốc sát khuẩn phù hợp cho bệnh lý vấn đề cần đặt Trên giới nước có cơng trình nghiên cứu vi khuẩn bệnh viêm tủy hoại tử, mơ vùng quanh cuống, chưa có nghiên cứu ứng dụng vi khuẩn học thuốc sát khuẩn đặt vào buồng tủy cho bệnh viêm quanh cuống mạn Với mong muốn nghiên cứu vi khuẩn ống tủy để tìm thuốc sát khuẩn hữu hiệu, mang lại kết tốt cho điều trị viêm quanh cuống mạn, nghiên cứu đề tài: “Hiệu sát khuẩn ống tủy Natri hypoclorit, Calcium hydroxide định loại vi khuẩn điều trị viêm quanh cuống mạn tính” với mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, X-quang bệnh viêm quanh cuống mạn tính chân Xác định loại vi khuẩn có ống tủy hiệu sát khuẩn ống tủy Natri hypoclorit Calxium Hydroxide Đánh giá hiệu điều trị nội nha chân viêm quanh cuống mạn NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN Đề tài bao gồm hai nghiên cứu: nghiên cứu vi sinh nghiên cứu lâm sàng Trong nghiên cứu vi sinh, đề tài tìm lồi vi khuẩn có ống tủy viêm quanh cuống mạn tìm lồi vi khuẩn chiếm tỷ lệ cao Đồng thời, đề tài đưa chứng kết vi sinh sau tạo hình bơm rửa ống tủy Natri hypoclorit sau đặt Calcium hydroxide ống tủy tuần điều trị viêm quanh cuống mạn giúp nhà lâm sàng có kinh nghiệm điều trị viêm quanh cuống mạn Do đó, kết nghiên cứu khẳng định tính khoa học cấp thiết đề tài Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng không đối chứng, thời gian theo dõi dài, kết phân tích tỉ mỉ Nghiên cứu đóng góp cho thêm cho chuyên nghành đặc điểm lâm sàng, Xquang kết điều trị thành công viêm quanh cuống mạn phương pháp nội nha không phẫu thuật Đề tài cung cấp thêm cơng cụ hữu ích cho bác sĩ hàm mặt trình điều trị nghiên cứu Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Những bệnh nhân có viêm quanh cuống mạn chẩn đoán dựa lâm sàng X-quang điều trị trung tâm kỹ thuật cao Viện đào tạo Răng Hàm Mặt, khoa Răng Hàm Mặt Bệnh viện Đại học Y Hà Nộivà Bệnh viện Đại học Y Hải Phòng 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn Bệnh nhân có chân chẩn đốn viêm quanh cuống mạn, có tổn thương vùng cuống X-quang với đường kính nhỏ 10mm hợp tác trình điều trị 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ Những viêm quanh cuống mạn bị nứt dọc vỡ lớn ½ thân có chân dị dạng, ống tủy canxi hóa Răng viêm quanh cuống mạn có nội tiêu ngoại tiêu, chưa đóng chóp có viêm quanh nặng 2.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu 2.2.1 Địa điểm nghiên cứu 2.2.1.1 Nghiên cứu lâm sàng Tất bệnh nhân khám, chẩn đoán, lấy mẫu xét nghiệm Viện đào tạo Răng Hàm Mặt khoa Răng Hàm Mặt Bệnh viện Đại học Y Hải Phòng Bệnh viện Đại học Y Hà Nội 2.2.1.1 Nghiên cứu vi khuẩn Tất mẫu xét nghiệm tiến hành Khoa xét nghiệm Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương 2.2.2 Thời gian nghiên cứu Từ tháng 12 năm 2013- tháng 12 năm 2016 2.3 Phương pháp nghiên cứu 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng không đối chứng Đánh giá hiệu theo mô hình trước – sau 2.3.2 Mẫu nghiên cứu *Cỡmẫu: n1 = n2 = [ Z (1−α / ) p (1 − p) + Z1− β [ p1 (1 − p1 ) + p2 (1 − p2 ) ]2 ( p1 − p2 ) Trong đó: n1 = Cỡ mẫu nghiên cứu cho trước nghiên cứu n2 = Cỡ mẫu nghiên cứu cho sau nghiên cứu Z (1−α / ) = Hệ số tin cậy (95%), Z (1−β ) = Lực mẫu (90%) p1 = Tỷ lệ có nang u hạt ≤1 cm X- quang trước điều trị (100%) p2 = Tỷ lệ có nang u hạt ≤1 cm X- quang thành công sau điều trị (70%)(kết nghiên cứu Molven) p = (p1 + p2 ) /2 Cỡ mẫu tối thiểu tính n1 = n2 = 47 Thực tế nghiên cứu 51 * Chọn mẫu: Bệnh nhân đáp ứng đủ tiêu chuẩn lựa chọn chọn đủ số lượng nghiên cứu Trường hợp chung nang tính n=1 2.4 Qui trình tiến hành nghiên cứu 2.4.1 Kỹ thuật phương tiện thu thập thông tin 2.4.1.1 Kỹ thuật thu thập thông tin Phỏng vấn bệnh nhân (Họ tên, tuổi, giới, lý vào viện, tiền sử), khám để xác định vị trí có VQCMT Bệnh nhân chụp phim cận chóp máy X-quang kỹ thuật số Các phim đo đạc kích thước tổn thương vùng cuống thước trượt điện tử với sai số 0,001 mm để lựa chọn đối tượng phù hợp nghiên cứu Xét nghiệm: Sử dụng phương pháp nuôi cấy kỵ khí, định danh vi khuẩn kỹ thuật PCR giải trình tự gen 2.4.1.2 Phương tiện thu thập thông tin Gồm phương tiện vật liệu dùng cho nghiên cứu lâm sàng, Xquang, nghiên cứu vi khuẩn 2.4.2 Tiến hành nghiên cứu lâm sàng lấy bệnh phẩm + Khám lâm sàng: Tìm triệu chứng lâm sàng nguyên nhân VQCMT + Chụp X-quang để chẩn đoán, điều trị theo dõi Từ X-quang thu thập hình thái tổn thương Đánh giá kích thước, ranh giới tổn thương X-quang +Tiến hành điều trị nội nha có sử dụng Glyde, bơm rửa ống tủy NaOCL (Parcan 3%), đặt Calcium hydroxide ống tủy *Các bước tiến hành: Lấy cao sẽ, làm lỗ sâu (nếu có) Bước 1: Cơ lập vị trí điều trị đam cao su, sát trùng Mở vào buồng tủy ống tủy Thăm dò ống tủy để xác định chiều dài làm việc cảm giác tay máy định vị chóp Dùng giấy vơ trùng có cỡ kích thước ống tủy với độ thuôn 2% đưa vào buồng tủy ống tủy Sau lấy đưa vào eppendorf vơ trùng Chuyển eppenford có chứa bấc bệnh phẩm đến khoa xét nghiệm vòng (xét nghiệm lần 1) Bước 2: Tạo hình ống tủy máy X-Smart Protaper máy theo phương pháp bước xuống.Trước dùng Protaper phải thăm dò ống tủy trâm số 10,15, xác định chiều dài làm việc máy định vị chóp Xquang Trong q trình tạo hình làm ống tủy sử dụng Glyde, bơm rửa ống tủy NaOCL (parcan 3%) Thấm khô ống tủy giấy Dùng giấy Protaper vơ trùng có kích cỡ tương ứng với kích cỡ ống tủy đưa vào buồng tủy ống tủy, để 60 giây Sau lấy côn giấy đưa vào eppendorf vô trùng Chuyển eppendorf có chứa bấc bệnh phẩm đến khoa xét nghiệm vòng (xét nghiệm lần 2) Bước 3: Đưa paste Calcium hydroxide vào hết chiều dài ống tủy Sau trám tạm hẹn bệnh nhân quay lại sau ngày Bước 4: Cô lập răng, tháo bỏ chất hàn tạm Ca(OH)2 Đặt côn giấy Protaper vơ trùng có kích cỡ tương ứng kích cỡ ống tủy vào buồng tủy ống tủy thời gian 60 giây Lấy côn giấy đưa vào eppendorf vơ trùng Chuyển eppendorf có chứa bấc bệnh phẩm đến khoa xét nghiệm vòng (xét nghiệm lần 3) Bước 5: Bơm rửa ống tủy, hàn kín gutta percha theo phương pháp hàn đơn côn khi: Răng khơng triệu chứng lâm sàng, miệng lỗ dò liền, ống tủy khô, chất trám tạm không bong Sau hàn ống tủy chụp phim chỗ để đánh giá hàn ống tủy kín khít Sau hàn vĩnh viễn Bước 6: Chụp X-quang sau hàn tháng, sau năm 2.4.3 Nghiên cứu vi khuẩn học Mỗi làm xét nghiệm lần: lần 1, lần 2, lần 2.4.3.1 Qui trình kỹ thuật *Bệnh phẩm: lấy côn giấy vô trùng đưa vào buồng tủy ống tủy, sau lấy đưa vào eppendorf 1,5 ml vơ trùng Chuyển eppendorf có chứa bấc bệnh phẩm đến Khoa Xétnghiệm, Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương vòng Bệnh phẩm vận chuyển môi trường chuyên dụng cho vi khuẩn kỵ khí 2.4.3.2 Kỹ thuật tiến hành * Ni cấy, phân lập, đánh giá số lượng vi khuẩn bệnh phẩm Cấy mẫu bệnh phẩm: môi trường thạch máu socola kỵ khí Tồn bước thực tủ cấy kỵ khí Khi có vi khuẩn mọc, đánh giá tính chất khuẩn lạc (hình thể, màu sắc, tan máu ) Đếm số lượng loại khuẩn lạc để tính số lượng vi khuẩn Chọn khuẩn lạc đại diện cho loại (trên môi trường BA socola kị khí) cấy chuyển sang mơi trường BA socola kỵ khí khác Sau nhuộm Gram để quan sát hình dạng vi khuẩn qua kính hiển vi; chụp ảnh hình thể vi khuẩn.Tiến hành tăng sinh loại khuẩn lạc 2.4.3.3.Định danh vi khuẩn kỹ thuật PCR giải trình tự gen Các bước: Tách chiết ADN vi khuẩn, làm PCR nhân dòng gen 16S rRN, điện di sản phẩm PCR, đo nồng độ ADN sản phẩm PCR, giải trình tự gen Kết sequence thu từ máy ABI 3130 phân tích phần mềm ATGC 7.2 đối chiếu với trình tự chuẩn ngân hàng liệu gen NBCI để xác định vi khuẩn 2.4.3.4 Tiêu chí đánh giá kết vi khuẩn học Có hay khơng vi khuẩn bệnh phẩm lấy từ ống tủy lần1, lần 2, lần Số lượng vi khuẩn tính CFU/ml (số lượng vi khuẩn /ml bệnh phẩm) Xác định loài vi khuẩn 2.4.4 Tiêu chí đánh giá kết điều trị 2.4.4.1 Đánh giá sau hàn tuần lâm sàng Kết Lâm sàng Không đau, không sưng nề, lỗ rò liền, lợi bình thường Thành cơng Ăn nhai Nghi ngờ Đau không rõ ràng, không sưng nề, khơng có lỗ rò tái phát Có triệu chứng sau: Đau, Sưng nề, lỗ rò Thất bại tái phát, không ăn nhai 2.4.4.2 Đánh giá sau hàn tháng Kết Lâm sàng X quang Thành Khơng đau, khơng sưng nề, khơng Tổn thương chóp hết cơng có lỗ rò.Răng Ăn nhai thu nhỏ X-quang Nghi Đau không rõ ràng, không sưng nề, Tổn thương chóp khơng ngờ khơng có lỗ rò tái phát thay đổi Có triệu chứng Tổn thương chóp to Thất bại sau: Đau, Sưng nề, lỗ rò tái phát Khơng ăn nhai 2.4.4.3 Đánh giá sau hàn 12 tháng Kết Lâm sàng X quang Thành công Không đau, không sưng nề, Tổn thương chóp hết thu khơng có lỗ rò Ăn nhai nhỏ tháng X-quang Nghi ngờ Đau khơng rõ ràng, khơng sưng Tổn thương chóp khơng thay nề, khơng có lỗ rò tái phát đổi Có triệu Tổn thương chóp to chứng sau: Đau , Sưng nề , lỗ rò tái phát Không ăn nhai 2.4.6 Biện pháp khắc phục sai số Thất bại Dùng thống loại bệnh án Nghiên cứu sinh trực tiếp thu thập thông tin chuyên gia xét nghiệm Đo kích thước tổn thương vùng cuống Xquang đo lần, lấy kết trung bình Tiêu chí đánh giá lâm sàng, xét nghiệm quy định rõ ràng 2.5 Xử lý số liệu Xử lý số liệu phần mềm SPSS 20.0 Số liệu phân tích trình bày dạng tần số, tỷ lệ phần trăm, tính trung bình độ lệch chuẩn Phân tích sử dụng Chi-square tests, Fisher'sexact test, Ttests ghép cặp 2.6 Đạo đức nghiên cứu Đề tài Hội đồng nghiên cứu khoa học Trường Đại học Y Hà Nội thông qua Tiến hành nghiên cứu đảm bảo tính y đức Chương BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm lâm sàng, X-quang bệnh viêm quanh cuống mạn tính chân 4.1.1 Đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu * Về tuổi: Nhóm tuổi 20-45 chiếm tỷ lệ cao (65,0%) Đây bệnh nhân trẻ nên bị sâu vi khuẩn dễ xâm nhập vào ống tủy gây viêm tủy viêm quanh cuống, mặt khác nhóm tuổi lao động tham gia giao thông nhiều nên hay bị gãy tai nạn lao động tai nạn giao thông * Về giới: Bệnh nhân nam chiếm tỷ lệ 45,0% thấp so với tỷ lệ bệnh nhân nữ (55,0%), khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Kết phù hợp với nghiên cứu Nguyễn Mạnh Hà 86 bệnh nhân VQCMT (nam chiếm 43%, nữ chiếm 57%) Nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ VQCMT chân không phụ thuộc vào giới 4.1.4 Triệu chứng lâm sàng bệnh nhân có viêm quanh cuống mạn tính Ở nghiên cứu chúng tôi, triệu chứng lâm sàng bệnh nhân có VQCMT đau chiếm tỷ lệ cao 74,5% Kết phù hợp với nghiên cứu Nguyễn Mạnh Hà (đau chiếm tỷ lệ 79,0%) 8 Sưng lợi chiếm tỷ lệ 56,9% Đau sưng lợi chiếm tỷ lệ cao chứng tỏ VQCMT có đợt cấp bán cấp Bệnh nhân thường khám có biểu cấp tính sưng, đau Triệu chứng có lỗ rò dấu hiệu có giá trị để chẩn đốn viêm quanh cuống mạn tính lâm sàng Lỗ rò VQCMT nghiên cứu chúng tơi 33,3%, kết tương tự so với nghiên cứu Phạm Đan Tâm 87 VQCMT chân có 37,0% có lỗ rò Có khác tỷ lệ lỗ rò nghiên cứu xuất lỗ rò phụ thuộc vào nhiều yếu tố thời gian bị bệnh mức độ viêm nhiễm, độ dày xương hàm màng xương vùng cuống Trong nghiên cứu, tỷ lệ VQCMT đổi màu, có lỗ sâu, vỡ răng, lung lay răng, núm phụ chiếm tỷ lệ thấp 25,5%; 19,6%; 19,6%; 19,6%; 15,7% Sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê nam nữ dấu hiệu lâm sàng Nghiên cứu Nguyễn Mạnh Hà cho thấy tỷ lệ đổi màu chiếm 91,4% Tỷ lệ đổi màu liên quan đến thời gian bị bệnh Tỷ lệ đổi màu nghiên cứu thấp nghiên cứu cửa hàm nhỏ chân, bệnh nhân chấn thương đến điều trị sớm lý thẩm mỹ 4.1.6 Đặc điểm tổn thương vùng cuống Xquang Ranh giới tổn thương vùng cuống Xquang chủ yếu khơng rõ (94,1%), 5,9% có ranh giới tổn thương vùng cuống Xquang rõ Nghiên cứu Vũ Thị Quỳnh Hà cho thấy, tỷ lệ có ranh giới tổn thương vùng cuống không rõ Xquang (80%) cao có ranh giới tổn thương vùng cuống rõ Xquang (20%) Răng có ranh giới tổn thương vùng cuống Xquang không rõ nhiều yếu tố thuận lợi cho kết điều trị VQCMT phương pháp nội nha khơng phẫu thuật Hình thể tổn thương vùng cuống chủ yếu hình liềm chiếm cao Vì vậy, tỷ lệ tổn thương vùng cuống nghiên cứu mang nhiều đặc tính u hạt nang Kết nghiên cứu phù hợp với kết nghiên cứu Nguyễn Mạnh Hà tổn thương vùng cuống VQCMT Xquang có hình liềm chiếm tỷ lệ cao (71,1%) Nghiên cứu cho thấy khơng có mối liên quan hình thể tổn thương vùng cuống có lỗ rò khơng có lỗ rò 4.2 Xác định loại vi khuẩn có ống tủy hiệu sát khuẩn ống tủy Natri hypoclorit Calxium Hydroxide 4.2.1.Đặc điểm vi khuẩn ống tủy môi trường nuôi cấy Trong nghiên cứu, phát 45 lồi vi khuẩn kỵ khí hiếu khí Các lồi Streptococcus đứng đầu số lồi tỷ lệ, lồi Streptococcus sanguinis chiếm tỷ lệ cao Nghiên cứu Nguyễn Thế Hạnh Veillonella sp chiếm tỷ lệ cao (84,6%), khác chúng tơi nghiên cứu viêm quanh cuống mạn tác giả nghiên cứu tủy hoại tử Răng điều trị tủy thất bại có VQCMT có số lồi vi khuẩn ống tủy so với VQCMT chưa điều trị tủy, đặc biệt Enterococcus faecalis tìm thấy ống tủy điều trị tủy thất bại chiếm tỷ lệ 40% Nghiên cứu Qian-Qian Wang (2012) VQCMT điều trị tủy thất bại thấy Enterococcus faecalis chiếm 38% Tổng số 25 chi vi khuẩn phát ống tủy VQCMT có chi vi khuẩn kỵ khí bắt buộc, chi vi khuẩn hiếu khí Bacillus, Pseudomonas lại chi vi khuẩn kỵ khí tùy tiện Vi khuẩn Streptococcus chiếm tỷ lệ cao (78,4%) Enterococcus faecalis tìm thấy ống tủy với tỷ lệ 7,8% Nghiên cứu Anda Mindere năm 2010 viêm quanh cuống mạn cho thấy Streptococcus Actinomyces chiếm tỷ lệ cao 27%; 27% Streptococcus Actinomyces vi khuẩn đáp ứng với điều trị Chúng thường tìm thấy điều trị nội nha khơng thành cơng có khả thích ứng với thay đổi mơi trường Vì vậy, để thành công điều trị VQCMT phải áp dụng kỹ thuật tạo hình ống tủy đại kết hợp với dung dịch bơm rửa thuốc sát khuẩn phù hợp để làm vi khuẩn ống tủy 4.2.2 Số lượng vi khuẩn ống tủy viêm quanh cuống mạn Số lượng vi khuẩn đối tượng nghiên cứu trước tạo hình ống tủy Vi khuẩn ống tủy điều trị tủy thất bại có VQCMT nghiên cứu có số lồi số lượng vi khuẩn trung bình răng VQCMT chưa điều trị tủy Điều giải thích phần lớn số loài vi khuẩn bị tiêu diệt trình điều trị nội nha 4.2.3 Hiệu sát khuẩn ống tủy Natri hypoclorit Calxium Hydroxide Sự thay đổi số lượng, số loài vi khuẩn sau tạo hình bơm rửa OT so với trước điều trị Sau tạo hình bơm rửa OT giảm số lượng vi khuẩn, có 69% số có số vi khuẩn ống tủy giảm số lượng số loài vi khuẩn, 14% số có giảm số lượng vi khuẩn ống tủy 17% số tăng số loài vi khuẩn so với trước điều trị Khi bị 10 VQCMT có sưng đau phải mở tháo trống từ lỗ rò, vi khuẩn từ mơi trường miệng vào buồng tủy ống tủy sinh sống nhân lên vi khuẩn xâm nhập từ vùng cuống vào ống tủy nên số tăng số loài vi khuẩn so với trước điều trị Sự thay đổi số lượng số loài vi khuẩn sau đặt Ca(OH) 2lần so với sau tạo hình bơm rửa OT Sau đặt Ca(OH)2, vi khuẩn ống tủy tiếp tục giảm số lượng số lồi: có 57% số có số vi khuẩn ống tủy giảm số lượng số loài vi khuẩn, 8% số có giảm số lượng vi khuẩn ống tủy Tuy nhiên 4% số có tăng số lượng 31% số tăng số lượng số loài vi khuẩn Sự thay đổi số lượng, số loài vi khuẩn sau đặt calxium hydroxide so với trước điều trị So với ban đầu chưa điều trị tủy sau đặt Ca(OH) có 29,41% số âm tính với vi khuẩn, 13,72% số có giảm vi khuẩn, 37,25% có số vi khuẩn ống tủy giảm số lượng số lồi, 19,62% số có tăng số loài vi khuẩn Kết cho thấy rằng, sau q trình tạo hình Protaper máy có bơm rửa Natri hypoclorit đặt Calxium Hydroxide OT gần phần ba số lượng VQCMT mẫu nghiên cứu âm tính với vi khuẩn, phần ba số lượng giảm số lượng số loài vi khuẩn so với trước điều trị,13,72% số có giảm số lượng vi khuẩn, 19,62% số có tăng số loài vi khuẩn Tức sau lần đặt Ca(OH) ống tủy thấy lâm sàng khơng nên hàn ống tủy điều trị VQCMT Thời gian đặt Ca(OH)2 đến làm âm tính hồn tồn vi khuẩn ống tủy cần nghiên cứu thêm Nghiên cứu dừng lại sau lần đặt Ca(OH)2 lần thứ kinh phí cho ni cấy kỵ khí giải trình tự gen đắt Tỷ lệ vi khuẩn ống tủy bị âm tính sau đặt canxium hydroxide Sau lần đặt Ca(OH)2 tiến hành lấy bệnh phẩm lần ni cấy kỵ khí, lần khơng giải trình tự gen lý kinh phí lớn Căn vào kết nuôi cấy chúng tơi có kết sau: Có 15 cấy khuẩn bệnh phẩm ống tủy thấy âm tính với vi khuẩn, tương ứng có 24 lồi vi khuẩn bị âm tính có lồi thuộc chi Streptococcus Vậy lồi thuộc chi Streptococcuscó bị âm tính hay khơng chưa xác định chúng nằm 11 ống tủy mẫu xét nghiệm chưa bị âm tính hồn tồn vi khuẩn Streptococcus sanguinis có tỷ lệ âm tính OT cao (40,0%) Neisseria, Staphylococcus Haemophilus Veillonella parvula, Enterococcus faecalis âm tính sau lần đặt Ca(OH)2 thứ nhất, nhiên tỷ lệ âm tính chưa phải 100% Tỷ lệ phần trăm loài vi khuẩn bị tiêu diệt sau đặt Ca(OH)2 ngày cao có làm thêm PCR giải trình tự gen lần xét nghiệm (vì có lồi bị âm tính ống tủy chưa âm tính hồn tồn với vi khuẩn khơng làm PCR giải trình tự gen lần xét nghiệm nên khơng xác định xác lồi vi khuẩn âm tính) Cần có nghiên cứu thêm việc loại bỏ hoàn toàn vi khuẩn sau lần đặt Acinetobacter schindleri, Enterobacter colacae, Fusobacterium nucleatum, Prevotella buccae, Corynebacterium falsenii, Klebsiella pneumoniae bị âm tính hồn tồn Điều cho thấy điều trị nội nha có sử dụng NaOCL bơm rửa ống tủy đặt Ca(OH)2 ống tủy VQCMT hiệu để diệt vi khuẩn 4.3 Đánh giá hiệu điều trị nội nha chân viêm quanh cuống 4.3.1 Đánh giá kết điều trị viêm quanh cuống mạn sau tuần Tỷ lệ điều trị thành công sau tuần 96,1% Tỷ lệ thành cơng nhóm VQCM chưa điều trị tủy 95,6%; thất bại 4,4% Biểu lâm sàng hai trường hợp thất bại sau hàn ống tủy đau, khơng xuất lỗ rò Chúng tơi tháo chất trám bít ống tủy bơm rửa lại ống tủy NaOCL đặt calxium hydroxide lần trám bít ống tủy Sau trám bít hồn tồn, khơng đau, ăn nhai tốt Nhóm VQCMT điều trị tủy có kết thành cơng sau tuần với tỷ lệ 100%, khơng có trường hợp nghi ngờ hay thất bại Tuy nhiên với số lượng VQCMT điều trị thất bại nên chưa cho kết đại diện Nghiên cứu chủ yếu VQCMT chưa điều trị tủy Nghiên cứu cho kết điều trị sau tuần VQCMT với tỷ lệ thành công cao nghiên cứu Vũ Thị Quỳnh Hà (93,3%) Chúng sử dụng dung dịch bơm rửa ống tủy NaOCL tác giả sử dụng ôxy già nên ống tủy nghiên cứu chúng tơi vi khuẩn hiệu điều trị cao 4.3.2 Đánh giá kết điều trị viêm quanh cuống mạn sau tháng 12 Kết điều trị sau tháng VQCMT có tỷ lệ thành cơng 91,5%; nghi ngờ 8,5% Nghiên cứu đưa kết tương tự với nghiên cứu Fariborz Moazami (2011) Ông tiến hành 104 tổn thương cuống cho kết thành công 89,7% Một số tác giả khác cho kết thành cơng khác nghiên cứu sử dụng dung dịch bơm rửa, thuốc sát khuẩn đặt ống tủy số lần đặt thuốc ống tủy khác sử dụng file tạo hình ống tủy khác Trong nghiên cứu, sử dụng file Protaper máy với độ thn ưu việt để tạo hình ống tủy, q trình điều trị bệnh nhân hồn tồn đặt đê cao su để vơ trùng tốt, bơm rửa ống tủy NaOCL (đây dung dịch đánh giá dung dịch bơm rửa ống tủy tốt nay) Chúng chọn đặt Ca(OH)2 ống tủy sau lần hẹn Ca(OH)2 diệt nhiều vi khuẩn có tác dụng lành thương vùng cuống để mang lại kết điều trị cao Trong VQCMT chưa điều trị tủy, tỷ lệ thành công 95,3% cao điều trị tủy (thành cơng chiếm 50,0%) Khơng có trường hợp thất bại Do số lượng điều trị tủy thất bại có viêm quanh cuống mạn có nên kết chưa mang tính đại diện Cần có nghiên cứu điều trị tủy thất bại có viêm quanh cuống mạn với số lượng lớn Nghiên cứu đưa kết tương tự với nghiên cứu Fariborz Moazami điều trị nội nha thất bại có viêm quanh cuống cho kết thành cơng thấp chưa điều trị nội nha có viêm quanh cuống (thành cơng 85,7%) Các có vi khuẩn âm tính sau lần đặt Ca(OH)2thì kết điều trị thành công sau tháng đạt 93,3%, có vi khuẩn dương tính sau lần đặt Ca(OH)2 kết điều trị thành cơng sau tháng đạt thấp (90,6%) Tỷ lệ nghi ngờ nhóm vi khuẩn âm tính dương tính tương tự Kết cho thấy việc làm vi khuẩn ống tủy có vai trò quan trọng để mang lại lành thương vùng cuống Để thấy rõ khác biệt cần có cỡ mẫu lớn 4.3.3 Đánh giá kết điều trị lâm sàng viêm quanh cuống mạn sau năm Kết điều trị sau năm viêm quanh cuống mạn chưa điều trị nội nha Tỷ lệ điều trị thành công viêm quanh cuống mạn sau nămlà 95,7% (Có thấy thu nhỏ tổn thương vùng cuống 13 Xquang mà tháng Xquang chưa thấy thu nhỏ) Nghiên cứu đưa kết gần tương tự với nghiên cứu Phạm Đan Tâm (thành công chiếm 93,3%), nhiên kết thành công sau năm cao Tỷ lệ thành côngở viêm quanh cuống mạn chưa điều trị tủy cao điều trị tủy Sự khác biệt kết điều trị nhóm có ý nghĩa thống kê Nghiên cứu đưa kết tương tự với nghiên cứu Fariborz Moazami điều trị nội nha thất bại có viêm quanh cuống mạn cho kết thành công thấp chưa điều trị nội nha có viêm quanh cuống mạn KẾT LUẬN Đặc điểm lâm sàng, X-quang bệnh viêm quanh cuống mạn tính chân *Đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu -Nhóm tuổi 20-45chiếm tỷ lệ cao 65,0% - Bệnh nhân nam: 45,0%, nữ: 55,0% *Đặc điểm lâm sàng, X-quang bệnh viêm quanh cuống mạn tính - Triệu chứng lâm sàng bệnh nhân có VQCMT: đau chiếm tỷ lệ cao 74,5% - Tổn thương vùng cuốngtrên Xquang ranh giới không rõ: 94,1%; ranh giới rõ: 5,9% Tổn thương vùng cuống chủ yếu hình liềm: 45,1% 2.Xác định loại vi khuẩn có ống tủy hiệu sát khuẩn ống tủycủa Natri hypocloritvà Calxium Hydroxide - Có 45 loài vi khuẩn phát ống tủy VQCMT, Streptococcus sanguinis chiếm tỷ lệ cao 49,1% Enterococcus faecalischiếm tỷ lệ 40% điều trị tủy thất bại có VQCMT - Trong 25 chi vi khuẩn có ống tủy, Streptococcus chiếm tỷ lệ cao nhất: 78,4% Streptococcus;Bacillus;Haemophylus;Actinomyces;Neisseriacómặ t ống tủy viêm quanh cuống mạn 75% sưng đau - Số lượng vi khuẩn trung bình chi vi khuẩn ống tủy cao 1,5× 105CFU/ml, thấp 1× 103CFU/ml - Số lượng vi khuẩn trung bình VQCM trước điều trị nội nha cửa 2,0 × 10 CFU/ml vi khuẩn; hàm nhỏ: 2,2 × 105 CFU/ml 14 - Sau tạo hình bơm rửa ống tủybằng Natri hypoclorit, vi khuẩn giảm số lượng số loài - Sau đặt calxi hydroxide có 29,41% số âm tính với vi khuẩn, 13,72% số có giảm số lượng vi khuẩn, 37,25% có số vi khuẩn ống tủy giảm số lượng số loài Đánh giá hiệu điều trị nội nha chân viêm quanh cuống mạn - Kết điều trị sau tuần: Thành công: 96,1%; thất bại: 3,9% - Kết điều trị sau tháng: Thành công: 91,5% - Kết điều trị sau 1năm: Tỷ lệ thành công: 95,7% KHUYẾN NGHỊ Cần có thêm nghiên cứu vi khuẩn viêm quanh cuống mạn điều trị nội nha thất bại với cỡ mẫu lớn để tìm loài vi khuẩn ống tủy giúp cho điều trị bệnh có hiệu Cần có thêm nghiên cứu tiếp hiệu diệt khuẩn Calxium hydoxide ống tủy lần đặt thuốc điều trị bệnh viêm quanh cuống mạn Cần có thêm nghiên cứu phối hợp Calxium hydoxide với nhóm thuốc sát khuẩn khác đặt ống tủygiữa lần hẹn để tìm thuốc nhóm thuốc có hiệu diệt khuẩn mạnh Phương pháp điều trị nội nha khơng phẫu thuật có sử dụng bơm rửa ống tủy Natri hypoclorit đặt Calxium hydoxide ống tủy lần hẹn nên lựa chọn cho điều trị viêm quanh cuống mạn có tổn thương vùng cuống Xquang 1cm  ... X-quang bệnh vi m quanh cuống mạn tính chân Xác định loại vi khuẩn có ống tủy hiệu sát khuẩn ống tủy Natri hypoclorit Calxium Hydroxide Đánh giá hiệu điều trị nội nha chân vi m quanh cuống mạn NHỮNG... 4.3.3 Đánh giá kết điều trị lâm sàng vi m quanh cuống mạn sau năm Kết điều trị sau năm vi m quanh cuống mạn chưa điều trị nội nha Tỷ lệ điều trị thành công vi m quanh cuống mạn sau nămlà 95,7%... ống tủy Natri hypoclorit sau đặt Calcium hydroxide ống tủy tuần điều trị vi m quanh cuống mạn giúp nhà lâm sàng có kinh nghiệm điều trị vi m quanh cuống mạn Do đó, kết nghiên cứu khẳng định tính