1 ĐẶT VẤN ĐỀ Điều tiết khả thích ứng đặc biệt mắt nhờ mắt hiệu chỉnh hệ thống quang học để nhìn rõ vật [1] Thuận điều tiết tốc độ phản ứng điều tiết - khả làm thay đổi điều tiết nhanh xác [2] Thuận điều tiết sử dụng lâm sàng số để đánh giá chất lượng hoạt động hệ thống điều tiết mắt phát bất thường điều tiết, phương pháp đo chức điều tiết khác, ví dụ biên độ điều tiết, cho kết bình thường [3] Năm 1979, Burge.s người đưa kỹ thuật đo thuận điều tiết kính lật (flippers) [4] Năm 1984, Zellers cộng nghiên cứu đưa thông số thuận điều tiết người trưởng thành [5] Dựa đánh giá thuận điều tiết, người ta đưa định luyện tập điều tiết cho trường hợp tăng điều tiết giảm điều tiết giúp mắt điều tiết linh hoạt [6] Ở Việt Nam, thuận điều tiết khái niệm chưa có nhiều nghiên cứu ứng dụng lâm sàng kiểm tra điều tiết mắt cách rộng rãi Bởi vậy, viết chuyên đề “Giải phẫu sinh lý điều tiết nhãn cầu” với mục tiêu: Tìm hiểu cấu trúc giải phẫu nhãn cầu Tìm hiểu sinh lý thị giác chế điều tiết nhãn cầu GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ NHÃN CẦU 1.1 Giải phẫu nhãn cầu 1.1.1 Cấu tạo nhãn cầu Nhãn cầu phận quan trọng nằm phía trước hốc mắt, quan đặc biệt cho phép lượng ánh sáng từ mơi trường chuyển thành tín hiệu thần kinh qua thị thần kinh đến trung tâm não cao Nhãn cầu có hình cầu đường kính trước sau người trưởng thành khoảng 2224mm, chia thành hai bán phần: - Bán phần trước nhãn cầu gồm có giác mạc, mống mắt, góc mống - giác mạc, thể mi thể thủy tinh - Bán phần sau nhãn cầu gồm có củng mạc, hắc mạc, võng mạc dịch kính [1] Hình 1.1 Cấu tạo nhãn cầu 1.1.2 Đặc điểm cấu tạo bán phần trước nhãn cầu Giác mạc Giác mạc tạo thành 1/6 lớp áo ngồi nhãn cầu phía trước có độ dày từ 540um đến 700um Giác mạc mỏng trung tâm (0,5-0,6 mm) dày chu vi (0,7-1,0mm) Với bán kính độ cong mặt trước trung bình khoảng 7,8mm, giác mạc tạo thành khoảng 2/3 công suất khúc xạ mắt Về mặt cấu trúc, giác mạc gồm có lớp: biểu mơ, lớp Bowman, nhu mơ, màng Descemet nội mơ [1] Hình 1.2 Các lớp giác mạc Mống mắt Mống mắt cấu trúc mỏng hình vòng nằm trước thể thủy tinh Nó chia nhãn cầu thành tiền phòng hậu phòng Nó hoạt động tương tự màng chắn máy ảnh hệ thống quang học Lỗ trung tâm,được gọi đồng tử, có đường kính thay đổi từ khoảng đến mm tùy theo lượng ánh sáng; ánh sáng nhiều đồng tử co ánh sáng đồng tử giãn Đồng tử đường lưu thơng thủy dịch từ thể mi tiền phòng 4 Cấu trúc mống mắt nhìn từ mặt trước chia thành vùng: vùng đồng tử vùng thể mi Vùng đồng tử trung tâm vùng sát đồng tử Đường ranh giới vùng đồng tử (được gọi vòng nhỏ) phần dày mống mắt nằm cách bờ đồng tử khoảng 1,5mm Rìa đồng tử tạo thành bờ đồng tử Vùng thể mi phần mống mắt từ vòng nhỏ đến chân mống mắt Các hố (được gọi hốc Fuch) mặt trước, vùng đồng tử quanh vòng nhỏ Các hố nhỏ thấy gần chân mống mắt Vòng cổ mống mắt nằm bờ đồng tử tiếp nối với biểu mơ sắc tố phía sau qua đồng tử [1] Hình 1.3 Mặt trước mống mắt Thể mi Thể mi nằm mống mắt hắc mạc, tạo thành vòng hình khun rộng khoảng 6mm Nó có chức quan trọng sản xuất thủy dịch, treo thể thủy tinh vào mặt thành nhãn cầu điều tiết Nó chạy dài từ cựa củng mạc phía trước đến oraserrata (chỗ nối tiếp với võng mạc) phía sau Trên mặt cắt ngang, thể mi có hình tam giác với góc đáy nằm sát cựa củng mạc Bờ thể mi chạy song song với vùng củng mạc, bờ hướng vào hậu phòng Thể mi chia thành phần: phần nếp gấp (pars plicata) chứa mỏm nhô ngón tay nhỏ gọi mỏm thể mi Phần phẳng (pars plana) vùng phẳng kéo dài đến oraserrata Các dây chằng Zinn từ mỏm thể mi đến thể thủy tinh để cột thể thủy tinh vào mặt thành nhãn cầu [1] Hình 1.4 Cấu tạo thể mi Thể thủy tinh Thể thủy tinh mắt người cấu trúc suốt, khơng có mạch máu nằm ởgiữathủy dịch mống mắt Nó tạo khoảng 1/3tổng cơng suất khúc xạcủa mắt (khoảng 16D) đóng vai tròquan trọng điều tiết Thể thủy tinh tách biệt khỏi phần khác thể, có hình mặt lồi,đường kính 10mm dày 4mm khơng điều tiết Nó có cực, trục xích đạo Thể thủy tinh bọc lớp bao màng đáy chun glycoprotein collagen, có nguồn gốc phơi thai từ ngoại bì bề mặt, thể thủy tinh tiếp tục phát triển suốt đời, với tế bào già (phôi bào thai) nằm sâu vùng nhân Các tế bào từ biểu mơ thể thủy tinh mặt trước có hình khối di cư phía xích đạo nơi hoạt động gián phân cao Thế thủy tinh thay đổi độ dày trình điều tiết mắt, từ giúp mắt quan sát vật gần [1] 6 Hình 1.5 Cấu tạo thể thủy tinh Dịch kính Dịch kính khơng màu, suốt, có dạng gelatin có tổng thể tích khoảng 4ml Dịch kính khơng có tế bào với thành phần phân tử chủ yếu gồm axit hyaluronic sợi collagen typ Nó chứa tỉ lệ nước cao (99%) mơ khác thể Dịch kính có số chỗ dính liền với cấu trúc xung quanh Chỗ bám chân dịch kính, dịch kínhgắn với oraserrata Các chỗ dính liền khác mặt sau thể thủy tinh, đầu thị thần kinh mạch máu võng mạc Dịch kính bám chặt vào thể thủy tinh dây chằng Zinn phía sau dạng vòng hình khun 9mm gọi dây chằng Wieger Dây chằng Wieger đánh dấu bờ màng dịch kính trước Ống Cloquet Ở phía sau, phần dính dịch kính-gai thị quanh đĩa thị đánh dấu chỗ nối liền màng dịch kínhsau giới hạn sau củaống Cloquet [1] Hình 1.6 Dịch kính vùng bám 1.2 Sinh lý nhãn cầu 1.2.1 Hệ thống quang học mắt Hệ thống quang học mắt bao gồm môi trường suốt: giác mạc, thủy dịch, thể thủy tinh, dịch kính Các mơi trường tạo nên hệ thấu kính hội tụ đồng tâm Theo Gullstrand, hệ quang học mắt có đặc điểm sau: - Tổng công suất khúc xạ mắt + 58 D, giác mạc + 43 D, thể thủy tinh + 15 D - Hai tiêu điểm Fl, F2; hai điểm Pl, P2; hai điểm nút N1, N2 Để đơn giản hóa hệ thống quang học mắt, Listing chọn điểm điểm nút nằm khoảng hai điểm hai điểm nút Hệ thống gọi mắt giản lược, quang hệ mắt coi mặt khúc xạ đơn với thông số sau: - Tổng công suất khúc xạ + 60 D - Điểm p nằm sau giác mạc 1,6 mm - Điểm nút N nằm sau giác mạc 7,33 mm - Tiêu điểm trước F1 trước giác mạc 15,7 mm; tiêu điểm sau F2 nằm sau giác mạc 24,4 mm (trên vống mạc) - Tiêu cự trước 17,05 mm tiêu cự sau 22,78 mm [1] Hình 1.7 Mắt giản lược 1.2.2 Sinh lý thị giác 1.1.2.1 Sự tiếp nhận ánh sáng mắt Ánh sáng dạng lượng điện từ có chất sóng, đặc trưng tần số bước sóng Mắt người nhìn thấy ánh sáng quang phổ 380-760 nm Ánh sáng có bước sóng nhỏ 380 nm gọi ánh sáng tử ngoại, ánh sáng có bước sóng lớn 760 nm gọi ánh sáng hồng ngoại Con người nhìn thấy vật có ánh sáng từ vật chiếu tới mắt cảm nhận tế bào cảm thụ ánh sáng Ánh sáng môi trường sau qua môi trường suốt vào mắt tế bào khác võng mạc, tới lóp receptor nhận cảm ánh sáng tể bào nón tế bào que 1.1.2.2 Truyền tín hiệu thị giác vỏ não Quá trình diễn với tham gia tế bào quang thụ Có loại tế bào quang thụ võng mạc người, tế bào nón tế bào que Tế bào que giúp nhìn ban đêm tế bào nón giúp nhìn ban ngày Ở võng mạc người, số lượng tế bào que lớn nhiều so với tế bào nón, với tỷ lệ 20 tế bào que Quang sắc tố protein màng huyết tương, thay đổi cấu trúc phân tử hấp thụ photon ánh sáng nhìn thấy Rhodopsin quang sắc tố thấy tế bào que, cone-opsin quang sắc tố thấy tế bào nón Mỗi phân tử sắc tố gắn vào dẫn xuất vitamin A, gọi retinal Retinal hoạt động gần giống ăng ten Nó thành phần bắt photon, khởi động chuỗi kiện gọi chuyển nạp ánh sáng (phototransduction) Các tế bào quang thụ không sinh điện hoạt động (bởi chúng khơng có sợi trục) Thay vào đó, tận tế bào giải phóng chất dẫn truyền thần kinh nhiều liên tục theo điện màng chúng Càng bị khử cực, chúng giải phóng chất dẫn truyền thần kinh nhiều hơn; bị tăng phân cực, chúng giải phóng glutamat Có loại tế bào nón khác nhau, cảm thụ vùng quang phổ màu đỏ, lục lam Receptor cảm thụ ánh sáng truyền tín hiệu tới lớp rối ngồi tạo synap với tế bào lưỡng cực tế bào ngang Cơ chế truyền thông tin từ tế bào nón tế bào que tới tế bào hạch khác Thông tin từ tế bào nón truyền trực tiếp qua đường gồm loại nơron: Thơng tin từ tế bào nón truyền tới tế bào lưỡng cực tới tế bào hạch Thông tin từ tế bào que truyền tới tế bào lưỡng cực sau truyền tới tế bào Amacrine cuối chuyển tới tế bào hạch Thông tin hình ảnh truyền vỏ não theo dây thần kinh thị giác Tại giao thoa thị giác, bó thần kinh phía mũi bắt cháo sang bên đối diện hợp với bó thần kinh phía thái dương phía tạo dải thị giác Mỗi bó sợi thần kinh giải thị giác tạo synap với nhân lưng thể gối ngồi đồi thị, Từ đây, bó sợi thần kinh chạy phía sau tới vỏ não thị giác sơ cấp vùng rảnh cựa thùy chẩm Trung khu thị giác vỏ não: Vùng thị giác sơ cấp thùy chẩm (vùng 17) nhận biết độ tương phản, màu sắc chiều sâu hình ảnh Vùng thị giác thứ cấp (vùng 18,19) gọi vùng thị giác liên hợp, vùng nhận tín hiệu từ vùng 17 có chức phân tích ý nghĩa cảm giác thị giác hình thể, hình dạng ba chiều, chuyển động vật…và từ tính chất nhận thức vật vật ý nghĩa 10 Hình 1.8 Đường dẫn truyền hình ảnh ĐIỀU TIẾT CỦA NHÃN CẦU 2.1 Khái niệm điều tiết Điều tiết khả thích ứng đặc biệt mắt nhờ mắt hiệu chỉnh hệ thống quang học để nhìn rõ vật thay đổi khoảng cách tới mắt giới hạn Điều tiết tính nhìn gần Khi vật khoảng cách xa m, tia sáng tới mắt từ vật song song hội tụ võng mạc Khi vật di chuyển lại gần mắt hơn, tia sáng hội tụ đằng sau võng mạc Để mang lại hình ảnh rõ nét, mắt cần phải điều tiết để đưa ảnh vật từ sau trước hội tụ võng mạc Quá trình điều tiết thay đổi hình dạng thể thủy tinh, bề mặt thể thủy tinh tăng độ cong tăng độ dày trung tâm thay đổi giúp làm tăng công suất khúc xạ thể thủy tinh, nhờ khúc xạ mắt tăng lên [7],[8] 11 Lực điều tiết xuất thể mi co sợi dây Zinn chùng lại tác dụng thần kinh phó giao cảm Sức căng hướng bao thể thủy tinh giảm thể thủy tinh trở nên “tròn” Do đó, vùng xích đạo thể thủy tinh di chuyển xa củng mạc điều tiết trở lại gần củng mạc hết điều tiết [9] Đáp ứng điều tiết tăng độ cong thể thủy tinh (chủ yếu mặt trước) Khi thể thủy tinh khả đàn hồi trình lão hóa, đáp ứng điều tiết giảm đi, mức độ co thể mi lực điều tiết không đổi [9] 2.2 Cơ chế hoạt động điều tiết mắt 2.2.1 Cơ chế thể thủy tinh Năm 1801, tác giả Thomas Young người chứng minh rằng, mắt có khả điều tiết thay đổi chiều dài trục quanghọc giống máy ảnh, thay đổi công suất khúc xạ giác mạc mà nhờ thay đổi độ cong thể thủy tinh Sau Thomas Young, nghiên cứu hoạt động thể mi tác giả Crampton công bố năm 1813, Brucke năm 1846 Muller năm 1858 mô tả tác động thể mi làm thay đổi độ cong thể thủy tinh làm thay đổi nhận định Thomas Young [7] Khi điều tiết, giảm căng bao thể thủy tinh làm thể thủy tinh phồng lên phần trung tâm dẹt gần xích đạo, mặt trước thể thủy tinh phồng lên nhiều so với mặt sau Thể thủy tinh phồng to nhiều lực điều tiết lớn Sự thay đổi hình dáng thể thủy tinh làm gia táng lực hội tụ mắt đóng vai trò chủ yếu chức điều tiết mắt Lực đàn hồi chất thể thủy tinh nhằm trì hình dạng thể thủy tinh không điều tiết Lực đàn hồi phối hợp với thành phần đàn hồi thể mi theo hoạt động thể mi [1] 12 2.2.2 Cơ chế thể mi Helmholtz Hess (năm 1990) sau nghiên cứu kĩ thực nghiệm lâm sàng, đồng thời tổng hợp từ kiến thức khám phá trước đưa chế hoạt động điều tiết mô tả sau: Hoạt động thể mi: Khi mắt nhìn xa vơ cực, sợi thể mi trạng thái nghỉ, ảnh vật nằm võng mạc Khi vật tiến lại gần, tức có kích thích điều tiết sợi thể mi co làm vòng thể mi ngắn lại, di chuyển khối trước hướng xích đạo thể thủy tinh, giảm sức căng dây chằng Zinn lên bao thể thủy tinh Lực đàn hồi chất thể thủy tinh nhằm trì hình dạng thể thủy tinh không điều tiết Lực đàn hồi phối hợp với thành phần đàn hồi thể mi theo hoạt động thể mi [1] 2.2.3.Cơ chế thần kinh Cơ thể mi bị kiểm soát gần hồn tồn tín hiệu thần kinh đối giao cảm truyền tới mắt thông qua dây thần kinh sọ não thứ ba từ nhân thần kinh thứ ba thân não Kích thích dây thần kinh đối giao cảm làm thể mi co, giãn dẩy chằng Zinn tăng lực khúc xạ Nhờ tăng lực khúc xạ, mắt nhìn rõ vật gần Do đó, đối tượng xa di chuyển phía mắt, số lượng xung đối giao cảm tác động đến thể mi phải tăng dần để mắt thay đổi tiêu cự cố định ảnh vật võng mạc Kích thích giao cảm có tác dụng bổ sung thư giãn thể mi, điều hiệu yếu gần khơng có vai trò chế điều tiết bình thường [10] 13 2.3 Thuận điều tiết 2.3.1.Chức điều tiết mắt Có nhiều phương pháp để đánh giá chức điều tiết mắt bên cạnh thuận điều tiết bao gồm: - Biên độ điều tiết (Amplitude Accommodation) - Quy tụ điều tiết điều tiết (AC/A) - Trương lực điều tiết (Tonic Accommodation) - Thuận điều tiết (Accommodative Facility) 2.3.1.1 Biên độ điều tiết Biên độ điều tiết đáp ứng điều tiết tối đa xác định số điốp (D) thay đổi cơng suất thể thủy tinh giúp cho mắt nhìn rõ vật điểm gần Cụ thể: Khoảng cách xa mà mắt nhìn rõ đối tượng gọi viễn điểm Với khoảng cách mắt tình trạng nghỉ, thể mi thả lỏng độ khúc xạ tốỉ thiểu Khoảng cách gần mà mắt nhìn rõ đối tượng gọi cận điểm Với khoảng cách mắt tình trạng điều tiết tối đa Độ chênh lệch lục khúc xạ điều kiện trạng thái nghỉ điều tiết tối đa gọi biên độ điều tiết Để đo biên độ điều tiết có nhiều phương pháp có phương pháp sử dụng thước RAF theo phương pháp Push-up Pull-away [1],[9] 2.3.1.2 Quy tụ điều tiết điều tiết (Tỷ số AC/A) Điều tiết thể mi co làm thay đổi hình dạng thể thủy tinh bề mắt thể thủy tinh vồng làm thay đổi cơng suất khúc xạ Nếu khơng điều tiết thể mi trạng thái nghỉ ngơi Quy tụ khả hai mắt quy tụ (đưa vào trong) nhìn gần để cố giữ hợp thị vật tiêu đưa gần tới mắt 14 Điều tiết giúp mắt ln giữ hình ảnh vật tiêu rõ nét quy tụ giúp trì hợp thị ln thấy hình ảnh vật tiêu Sự thay đổi điều tiết dẫn đến thay đổi quy tụ, mặt khác quy tụ hoạt động chủ động ảnh hưởng đến điều tiết Trên lâm sàng mối quan hệ điều tiết quy tụ xác định tỷ số quy tụ điều tiết/điều tiết (AC/A) Bình thường lực điều tiết kèm theo lực quy tụ tương ứng (được biểu thị đơn vị góc mét) Do điều tiết 1D kèm theo quy tụ góc mét Trên lâm sàng, tỷ số AC/A thường biểu thị số điốp lăng kính độ lệch mắt điốp điều tiết Tỷ số AC/A bình thường 3:1 đến 5:1 Ý nghĩa tỷ số AC/A: + Đánh giá thay đổi quy tụ có lượng điều tiết gây Nếu tỷ số cao mắt quy tụ mức với lượng điều tiết định tỷ số thấp mắt giảm quy tụ + Phân loại bệnh học lác liên quan tới định phẫu thuật[1],[9] 2.3.1.3 Trương lực điều tiết Trương lực điều tiết định nghĩa chức hệ thống điều tiết để quy tụ điều tiết điều kiện khơng có kích thích thị giác làm mờ, khoảng cách xa gần Trương lực điều tiết đo điều kiện bóng tối hồn tồn, khơng có tương phản ánh sáng, nhìn qua kính lỗ mắt, điều kiện vòng mở [9] 2.3.2 Thuận điều tiết 2.3.2.1 Khái niệm phương pháp đo - Thuận điều tiết số đo tốc độ đáp ứng điều tiết mắt, đánh giá khả thay đổi điều tiết nhanh chóng, dễ dàng mắt Đơn vị tính chu kỳ/phút [2] 15 Burge người đưa cách đo thuận điều tiết cách sử dụng kính lật (flipper lens) vào năm 1979 [4] - Hai phương pháp đo thuận điều tiết [2] + Đo thuận điều tiết nhìn xa có sử dụng kính lật plano/- 2,00D + Đo thuận điều tiết nhìn gần với kính lật ± 1,00 D ± 2,00D Khi sử dụng kính lật ± 2,00D để đo thuận điều tiết nhìn gần, gánh nặng điều tiết đòi hỏi nhiều nhìn qua mặt kính (-), chênh lệch mặt kính lật tối đa 4D, kính lật ± 1,00 D số điốp hơn, chênh lệch hai mặt kính lật tối đa điốp nên gánh nặng điều tiết Vì vậy, bệnh nhân kết đo thuận điều tiết nhìn gần với kinh lật ± 1,00D cao kính lật ±2,00D Nghiên cứu Rebecca L cộng (2003) cho thấy với chênh lệch 0,50D, kết thuận điều tiết khác từ - chu kỳ/phút [11] Thuận điều tiết đo phút Nghiên cứu Rouse MW cộng (1989, 1992) đánh giá độ tin cậy phép đo thuận điều tiết mắt hai mắt cách đo tiếp thuận điều tiết thêm phút đối tượng không đạt phút Các tác giả thấy hầu hết đối tượng khơng đạt phút đầu phút sau khơng đạt Vì lâm sàng, cần đo thuận điều tiết phút đủ để đánh giá [12],[13] Kết đo thuận điều tiết nhìn gần mắt mắt thị bình thường 11 thu kỳ/phút Kết đo thuận điều tiết nhìn gần hai mắt mắt thị bình thường chu kỳ/phút [5] Thuận điều tiết số liệu mang ý nghĩa tương đối, phụ thuộc vào nhiều yếu tố phía người đo, giải thích rõ ràng cho đối tượng thao tác đo phải nhanh, xác Về đối tượng, cần hiểu quy trình đo, xác định dòng chữ cần nhìn, hiểu rõ tập trung 16 ý đối tượng suốt q trình Bên cạnh đó, dụng cụ đo thuận điều tiết kính lật, kích thước dòng chữ khoảng cách từ mắt đến bảng yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến kết [14] Các nghiên cứu trước chức điều tiết rằng, giới tính khơng phải yếu tố ảnh hưởng đến điều tiết [15] Nhiều tác giả nghiên cứu thuận điều tiết phân tích mối liên quan cho kết tương tự [6],[16] Phản xạ điều tiết xuất phát triển vào khoảng 2,5 - tuổi Đến trẻ 14 tuổi, biên độ điều tiết đạt khoảng 14D cận điểm gần mắt (7 cm) Khi tuổi tăng, lực biên độ điều tiết giảm dần, cận điểm điều tiết xa mắt [1] Thuận điều tiết liên quan chặt chẽ đến biên độ điều tiết, độ tuổi khác nhau, biên độ điều tiết khác kết thuận điều tiết khác [17] 2.3.2.2 Ý nghĩa - Đo thuận điều tiết kĩ thuật thường dùng giá trị chẩn đoán thuận điều tiết giảm Những bất thường điều tiết ảnh hưởng đến đo thuận điều tiết Các rối loạn điều tiết kèm theo rối loạn thị giác hai mắt biết đến đo thuận điều tiết mắt hai mắt giảm [24] Nghiên cứu Wick & Hall năm 1987 cho rối loạn chức điều tiết chủ yếu xác định có thay đổi thuận điều tiết trễ điều tiết, thay đổi biên độ điều tiết có giá trị [3] - Trong hai phương pháp đo thuận điều tiết nhìn xa thuận điều tiết nhìn gần, đo thuận điều tiết nhìn gần có nhiều ưu điểm ứng dụng lâm sàng nhiều hơn, đặc biệt kết đo thuận điều tiết nhìn gần mắt có ý nghĩa đánh giá rối loạn thị giác hai mắt Thuận điều tiết nhìn gần mắt phối hợp số đo độ trễ điều tiết (lag of accommodation) để đánh giá độ tiến triển cận thị năm qua công thức: 17 Y = 0,02a - 0,35 p - 0,45 Trong đó: Y: thay đổi tật khúc xạ ( độ cận năm) a : kết đo thuận điều tiết nhìn gần mắt với kính lật ± 2,00 D (cpm) p : kết đo trễ điều tiết mắt 33 cm (D) [18] Có nghiên cứu áp dụng phương pháp luyện tập thuận điều tiết đề ra, thuận điều tiết mắt cải thiện đáng kể sau luyện tập, cải thiện giúp mắt trở nên linh hoạt chống nhức mỏi mắt, nghiên cứu Allen PM & Charman WN (2010) độ tuổi 20 - 25 thu kết sau luyện tập 3-6 tuần, thuận điều tiết tăng có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) so với trước luyện tập [6] 2.4 Cận thị thuận điều tiết mắt cận thị 2.4.1.Khái niệm cận thị Cận thị tia sáng từ vật xa song song tới mắt hội tụ điểm trước võng mạc mắt trạng thái nghỉ ngơi Ảnh võng mạc ảnh nhòe [1] Tật cận thị gọi tật nhìn gần người cận thị nhìn gần tốt nhìn xa tuổi Hình 2.1 Mắt cận thị 18 Trên mắt cận thị, viễn điểm điểm thật cự ly trước mắt Khoảng cách viễn điểm đến mắt phụ thuộc vào độ cận thị: khoảng cách ngắn độ cận thị cao Độ cận thị tính theo cơng thức: P = l/f Trong đó: p độ cận thị (D), f khoảng cách viễn điểm (m) Các tia phân kì từ vật cách mắt 10 cm Tiêu điểm rỏ nét võng mạc Thể thủy tinh không điều tiết Trên mắt cận thị, cận điểm gần mắt so với mắt thị Mắt cận thị khơng điều tiết điều tiết điều tiết làm gia tăng lực hội tụ mắt, làm gia tăng độ cận thị, thể người cận thị thường có khuynh hướng bng thả điều tiết quy tụ Điều giải thích người cận thị nhìn gần thường tốt mà khơng phải dùng kính thường bị lác ẩn lác [1] 2.4.2 Điều tiết mắt cận thị Khi điều tiết mức mắt cận thị thường làm cho công suất cận thị tăng, gây công suất cận thử kính (cận thị giả) Trong q trình nhìn gần (đọc sách, làm việc máy tính…) phản ứng điều tiết kích hoạt chế đóng vai trò quan trọng tiến triển cận thị Có số khía cạnh điều tiết liên quan tiến triển cận thị: biến độ điều tiết, trương lực điều tiết, kích thích phản ứng điều tiết, thích ứng điều tiết nhìn gần gây cận thị thống qua[19],[20] Điều tiết tăng yếu tố làm kéo dài trục nhãn cầu gây cận thị Bất thường phản ứng điều tiết, bất thường hoạt động tự chủ thể mi tham gia vào phát triển tiến triển cận thị [1] 2.4.3 Thuận điều tiết mắt cận thị Cận thị chứng minh có đặc điểm bất thường điều tiết tình trạng gia tăng quy tụ, giảm biên độ điều tiết, thiểu điều tiết Thuận điều tiết mắt cận thị nghiên cứu nhiều lúc kết giống 19 Leary DJ Allen PM (2001) tiến hành nghiên cứu 79 sinh viên (37 cận thị 42 thị) độ tuổi 18 - 27, kết cho thấy thuận điều tiết nhìn xa mắt cận thị 9,7 ± 6,3 cpm thấp so với thuận điều tiếtmắt thị 15,6 ± 6,8 cpm Thuận điều tiết nhìn gần khơng khác biệt hai nhóm 45% mắt cận thị có thời gian điều tiết dương tính nhìn xa giây, thị có 9% Tác giả kết luận thuận điều tiết giảm có liên quan đến tiến triển nhanh cận thị [21] Pandian A Sankaridurg PR (2006) nghiên cứu thuận điều tiết mắt 1328 trẻ em độ tuổi trung bình 6,7 ± 0,4, kết đo thuận điều tiết nhìn xa mắt mắt cận thị (5,5 ± 2,0 cpm) thấp so với thuận điều tiết nhìn xa mắt thị (6,9 ±1,7 cpm), khơng có khác biệt nhóm đo thuận điều tiết nhìn gần Cùng với hoàn thiện thị giác hai mắt trẻ em bắt đầu học, thuận điều tiết tăng dần theo tuổi [22] Jiang BC White JM (1999) rằng: thuận điều tiết nhìn gần mắt bệnh nhân cận thị thị không bị ảnh hưởng tật khúc xạ [23] Azmir A & cộng (2015) tiến hành nghiên cứu 40 sinh viên Malaysia (20 cận thị 20 thị) độ tuổi trung bình 21,40 ± 1,69, thuận điều tiết nhìn gần hai mắt đo nhóm bệnh nhân cận thị 10,95 ± 0,74 cpm cao so với nhóm thị 7,90 ± 0,83 cpm [24] Mối liên quan mức độ cận thị thuận điều tiết nhiều tác giả nghiên cứu cho chúng có liên quan với Allen PM & 0’Leary DJ (2010) nghiên cứu 30 bệnh nhân độ tuổi 18-27 (có cơng suất cận thị từ - 0,25 D đến - 8,87 D) chia làm mức độ: nhẹ, trung bình nặng thấy mức độ cận thị (đặc biệt độ cận cao) cho rằng: độ cận cao thuận điều tiết giảm [6] TÀI LIỆU THAM KHẢO Đỗ Như Hơn (2014), Nhãn khoa, Xuất lần thứ hai, Nhà xuất Y học, Hà Nội, David B.E (2014), Clinỉcal Procedures in Primary Eye Care, 4th edition, Saunders Elsevier, Philadelphia Wick B and Hall p (1987) Reiation among accommodative facility, lag, and amplitude in elementary school children Ám J Optom Physiol Opt, 64(8), 593-598 Burge s (1979) Suppression during binocular accommodation rock Optom Mon 79 867-872 Zellers J.A., Alpert T.L., and Rouse M.w (1984) A review of the literature and a normaíive study of accommodative facility J Am Optom Assoc, 55(1), 31-37 Allen P.M., Charman W.N., and Radhakrishnan H (2010) Changes in dynamics of accommodation after accommodative íacility training in myopes and emmetropes Vision Res, 50(10), 947-955 Lê Anh Triết, Lê Thị Kim Châu (1997), Quang học lảm sàng khúc xạ mắt, Nhà xuất thành phố Hồ Chí Minh Hồng Thị Phúc (2012), Giải phẫu nhãn cầu, Nhà xuất ban Y học, Hà Nội, 1,63-66; 106- 111 Nguyễn Đức Anh (2003), Quang học, khúc xạ kính tiếp xúc, Nhà xuất Đại học Quốc Gia Hà Nội, 10 John E H and Arthur c G (2011), Guyton and Haỉl Textbook of Medỉcal Physiology, 12th edition, Saunders Elsevier, Philadelphia,601 11 Rebecca L, Lyn T, and David A.G (2003) Effect of lens power on binocular lens ílipper accommodative íacility rates JBchavioral Optom, 14 12 Rouse M.w., Deland P.N., Chous R., et al (1989) Monocular accommodative facility testing reliability Optom Vỉs Sci Off Publ Am Acad Optom, 66(2), 72-77 13 Rouse M.w., DeLand P.N., Mozayani s., et al (1992) Binocular accommodative facility testing reliability Optom Vis Scỉ Off Publ Am Acad Optom, 69(4), 314-319 14 Siderov J and Johnston A.w (1990) The importance of the test parameters in the clinical assessment of accommodative facility Optom Vỉs Scỉ OffPubl Am Acad Optom, 67(7), 551-557 15 Siderov J and Johnston A.w (1990) The importance of the test parameters in the clinical assessment of accommodative facility Optom Vỉs Scỉ OffPubl Am Acad Optom, 67(7), 551-557 16 Edward Jackson (1907) The Amplitude of accommodation at different periods of life, and its relations to eye-strain Calif State J Med, 163-166 17 Siderov J and Johnston A.w (1990) The importance of the test parameters in the clinical assessment of accommodative facility Optom Vỉs Scỉ OffPubl Am Acad Optom, 67(7), 551-557 18 García A., Cacho p., Lara F., et aỉ (2000) The reỉation between accommodative facility and general binocular dysíunction Ophthalmic Physiol OptJBr Coll Ophthalmỉc Opt Optom, 20(2), 98-104 19 García A., Cacho p., Lara F., et aỉ (2000) The reỉation between accommodative facility and general binocular dysíunction Ophthalmic Physiol OptJBr Coll Ophthalmỉc Opt Optom, 20(2), 98-104 20 Rosenfield M and Gilmartin B (1988) Assessment of the CA/C ratio in a myopic population AmJOptom Physỉoỉ Opt, 65(3), 168-173 21 García A., Cacho p., Lara F., et aỉ (2000) The reỉation between accommodative facility and general binocular dysíunction Ophthalmic Physiol OptJBr Coll Ophthalmỉc Opt Optom, 20(2), 98-104 22 Pandian A., Sankaridurg P.R., Naduvilath T., et al (2006) Accommodative facility in eyes with and without myopia Invest Ophthalmol Vis Scỉ, 47(11), 4725-4731 23 Jiang B.c and White J.M (1999) Effect of accommodative adaptation on static and dynamic accommodation in emmetropia and late-onset myopia Optom Vỉs Sci Off Publ Am Acad Optom, 76(5), 295-302 24 Azmir Ahmad et al (2015) Different reíractive status demonstrated different accommodative stamina under natural binocular near viewing condition Int JEnhanc Res Sci Technol Eng ISSN 23ỉ9-7463 Vol IssueJanuary-2015 25 Vũ Bích Ngọc (2015) Góp phần nghiên cứu biên độ điều tiết mắt cận thị Luận văn bác sỹ nội trú, học viện quân y 26 Trần Thị Tuyến (2016) Đánh giá thuận điều tiết mắt cận thị Luận văn thạc sỹ y học 27 Editha Ong et al (1997) Accommodation, neanvork and myopia Optom Ext Program 28 Siderov J and Johnston A.w (1990) The importance of the test parameters in the clinical assessment of accommodative facility Optom Vỉs Scỉ OffPubl Am Acad Optom, 67(7), 551-557 29 García A., Cacho p., Lara F., et aỉ (2000) The reỉation between accommodative facility and general binocular dysíunction Ophthalmic Physiol OptJBr Coll Ophthalmỉc Opt Optom, 20(2), 98-104 30 Wick B., Yothers T.L., Jiang B.-C., et al (2002) Clinical testing of accommodative facility: Part A critical ạppraisal of ứie literature Optom StLouis Mo, 73(1), 11-23 31 Huang H.-M., Chang D.s.-T., and Wu P.-C (2015) The Association between Near Work Activities and Myopia in Children-A Systematic Review and Meta-Analysis PloS One, 10(10), eO 140419 32 Kedzia B., Pieczyrak D., Tondel G., et al (1999) Factors affecting the clinical testing of accommodative facility Ophthalmic Physiol Opt J Br Coll Ophthalmic Opt Optom, 19(1), 12—21 33 Siderov J and DiGuglielmo L (1991) Binocular accommodative facility in prepresbyơpic adults and its relation to symptoms Optom Vỉs Sci Ojf Publ Am Acad Optom, 68(1), 49-53 34 Hennessey D., Iosue R.A., and Rouse M.w (1984) Relation of symptoms to accommodative infacility of school-aged children Ảm J Optom Physiol Opt, 61(3), 177-183 35 Radhakrishnan H., Allen P.M., and Charman W.N (2007) Dynamics of accommodative facility in myopes Invest Ophthalmol Vis Sci, 48(9), 4375-4382  ...2 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ NHÃN CẦU 1.1 Giải phẫu nhãn cầu 1.1.1 Cấu tạo nhãn cầu Nhãn cầu phận quan trọng nằm phía trước hốc mắt, quan đặc biệt... Biên độ điều tiết (Amplitude Accommodation) - Quy tụ điều tiết điều tiết (AC/A) - Trương lực điều tiết (Tonic Accommodation) - Thuận điều tiết (Accommodative Facility) 2.3.1.1 Biên độ điều tiết. .. có thay đổi thuận điều tiết trễ điều tiết, thay đổi biên độ điều tiết có giá trị [3] - Trong hai phương pháp đo thuận điều tiết nhìn xa thuận điều tiết nhìn gần, đo thuận điều tiết nhìn gần có