BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHAN THỊ LAN ANH NGHI£N CứU GIá TRị TIÊN LƯợNG CủA CHỉ Số đuôi SAO chỉi TR£N SI£U ¢M PHỉI ë BƯNH NH¢N SUY TIM có PHÂN Số TốNG MáU GIảM Chuyờn ngnh Mó s : Tim mạch : 60720140 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thị Bạch Yến TS Khổng Nam Hương HÀ NỘI – 2018 LỜI CẢM ƠN Nhân dịp hoàn thành luận văn tốt nghiệp, với tất kính trọng lòng biết ơn, xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới: Ban giám hiệu phòng đào tạo sau đại học trường Đại học Y Hà Nội, Ban lãnh đạo Viện Tim Mạch Việt Nam, Phòng siêu âm tim – Viện Tim Mạch Việt Nam nơi học tập Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Thị Bach Yến nguyên phó viện trưởng Viện Tim Mạch Việt Nam, hết lòng dạy bảo tạo điều kiện cho tơi q trình học tập, người cho ý tưởng hướng dẫn tơi để có luận văn tốt nghiệp ngày hơm Tôi xin cảm ơn TS Khổng Thị Nam Hương phó khoa C1 – Viện Tim Mạch Việt Namnh Pơn, người hướng dẫn chia sẻ cho kinh nghiệm lâm sàng để hoàn thành luận văn tốt nghiệp Tôi xin chân thành cảm ơn anh chị em đồng nghiệp tất khoa điều trị phòng siêu âm tim Viện Tim Mạch Việt Nam giúp đỡ tơi suốt q trình nghiên cứu học tập viện .Xin gửi lời cảm ơn đến bạn bè, người yêu quý động viên tơi giai đoạn khó khăn Đặc biệt, xin gửi lời yêu thương đến bố mẹ, thành viên gia đình ln cổ vũ tinh thần cổ vũ tơi q trình học tập nghiên cứu Hà Nội, ngày 30 tháng năm 2018 Phan Thị Lan Anh LỜI CAM ĐOAN Tôi Phan Thị Lan Anh, học viên cao học khóa XXV, chuyên ngành Tim Mạch- trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan: Đây luận văn thân thực dưới hướng dẫn PGS.TS Nguyễn Thị Bạch Yến TS Khổng Nam Hương Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu được công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn trung thực, xác khách quan, được xác nhận cơ sở nghiên cứu Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm cam kết Hà Nội, ngày 30 tháng năm 2018 Phan Thị Lan Anh DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ACC/AHA : Trường môn tim mạch Hoa kỳ/ Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ AIS : Alveolar-interstitial syndrome – Hội chứng phế nang-kẽ A-lines : Dòng A ANP : Atrial Natriuretic Peptide B-lines : Dòng B hay gọi dấu hiệu “đi chổi” BLUE : Beside Lung Ultrasound in Emergency Siêu âm phổi giường cấp cứu BMI : Body Mass Index- Chỉ số khối thể BN : BN COPD : Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Dd : Đường kính thất trái tâm trương ĐKNT (LA) : Đường kính nhĩ trái ĐTĐ : Đái tháo đường ECG : Electrocardiogram - điện tâm đồ EF : Ejection fraction - Phân suất tống máu thất trái ESC : European Society of Cardiology - Hội Tim mạch châu Âu KLS : Khoang liên sườn NMCT : Nhồi máu tim NT-proBNP : N-Terminal proBNP NYHA : New York Heart Association Phân độ khó thở theo hiệp hội Tim mạch New York OR(CI 95%) : Tỷ suất chênh, khoảng tin cậy 95% THA : Tăng huyết áp EDV : Thể tích thất trái cuối tâm trương ULCs : Ultrasound Lung Comets (đuôi chổi siêu âm phổi) X ± SD : Trung bình ± độ lệch chuẩn PCWP : Áp lực mao mạch phổi bít MỤC LỤC DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Suy tim hội chứng thường gặp lâm sàng, giai đoạn diễn biến cuối bệnh lý tim mạch Bệnh có tỉ lệ mắc, tử vong chi phí điều trị cao Do suy tim mối quan tâm hàng đầu chăm sóc sức khỏe cộng đồng Theo ESC (2012) tần suất suy tim 1-2% quần thể người trưởng thành quốc gia phát triển tăng đến > 10% dân số người > 70 tuổi Thống kê Mỹ năm 2005 có triệu người bị suy tim với chi phí điều trị ước đốn 27,9 tỷ la Mỹ [1, 2] Mặc dù điều trị nội khoa tối ưu kết hợp với điều trị can thiệp giúp cải thiện đáng kể triệu chứng dấu hiệu suy tim kết cục sau viện bệnh nhân (BN) suy tim tồi Nghiên cứu ESC-HF pilot (2010) cho thấy tỉ lệ tử vong nguyên nhân 12 tháng BN suy tim sau nhập viện 17%, suy tim mạn tính ổn định theo dõi ngoại trú 7% tỉ lệ tái nhập viện tương ứng quần thể 44% 32%[3] Suy tim cấp hay đợt bù cấp suy tim mạn nguyên nhân dẫn đến tái nhập viện, tình trạng sung huyết phổi tăng áp lực thất trái nhĩ trái lý chủ yếu khiến BN suy tim phải nhập viện [4] Tình trạng sung huyết phổi được chứng minh xảy trước có biểu lâm sàng khởi phát đánh giá tình trạng ứ huyết phổi giúp tiên lượng sớm tình trạng suy tim bù xảy ra, vấn đề chẩn đốn tiên lượng cho BN suy tim Tuy nhiên việc đánh giá tình trạng ứ huyết phổi sớm thách thức chưa có tiêu chuẩn vàng siêu âm phổi được xem phần mở rộng thêm siêu âm tim, Ứng dụng chủ yếu siêu âm phổi thực hành tim mạch đánh giá dấu hiệu “đuôi chổi” (Ultrasound Lung Comets: ULCs) hay gọi dấu hiệu B-lines Tổng số “B-line” thu được sổ siêu âm phổi cho số đuôi chổi (chỉ số ULCs), thông số giúp định lượng mức độ ứ huyết phổi Nhiều nghiên cứu giới cho thấy, siêu âm phổi phương tiện chẩn đoán nhanh (chỉ cần khoảng phút), dễ thực với độ xác cao khơng gây hại [9] Siêu âm phổi được công nhận báo cáo khoa học Hội Tim mạch châu Âu (ESC) từ năm 2010 “phương pháp hữu ích để đánh giá ứ huyết phổi” năm 2015 Hội suy tim (ESC/HFA) Hội cấp cứu (EUSEM) châu Âu đưa khuyến cáo ‘’Siêu âm phổi nên xét nghiệm để đánh giá ứ huyết phổi bệnh nhân nghi ngờ suy tim cấp’’ [10] Trong năm gần đây, số nghiên cứu tác giả giới chứng minh được vai trò số ULCs siêu âm phổi, khơng giúp chẩn đóan ngun nhân khó thở cấp tim hay không tim, định lượng mức độ ứ huyết phổi mà có giá trị tiên lượng biến cố tái nhập viện tử vong sau viện bệnh nhân suy tim () Điều có ích cho bác sĩ lâm sàng, giúp họ phân tầng tiên lượng bệnh nhân suy tim sau viện, thuận lợi cho công tác quản lý theo dõi bệnh nhân suy tim mạn tính ngoại trú Tại Việt Nam, số ULC chưa được áp dụng phổ biến thực hành tim mạch, nghiên cứu liên quan đến số hạn chế chưa có nghiên cứu đề cập đến giá trị tiên lượng tái nhập viện tử vong số ULCs Vì chúng tơi tiến hành đề tài “Nghiên cứu giá trị tiên lượng số đuôi chổi siêu âm phổi BN suy tim có phân suất tống máu giảm” với hai mục tiêu sau: Tìm hiểu mối liên quan số chổi siêu âm phổi lúc nhập viện với số thông số khác đánh giá mức độ suy tim Tìm hiểu giá trị số tiên lượng tái nhập viện, tử vong viện tử vong ngắn hạn (sau tháng) BN nói CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Đại cương suy tim 1.1.1 Định nghĩa suy tim Theo khuyến cáo ESC 2016: “Suy tim hội chứng lâm sàng đặc trưng triệu chứng điển hình (VD: khó thở, phù chân mệt mỏi) mà kèm với dấu hiệu (VD: tĩnh mạch mạch cổ nổi, ran phổi phù ngoại vi) gây bất thường cấu trúc và/hoặc chức tim mạch, dẫn đến cung lượng tim giảm và/hoặc áp lực tim cao lúc nghỉ gắng sức/tress ”[16] 1.1.2 Dịch tễ học suy tim 1.1.2.1 Tỷ lệ mắc suy tim Tỷ lệ mắc suy tim tăng dần theo tuổi, nam giới cao so với nữ giới Trong nghiên cứu Framingham, tỷ lệ mắc bệnh thường niên suy tim nam giới 3/1000 người độ tuổi 50-59 27/1000 người độ tuổi 80-89 Tỷ lệ phụ nữ 2/1000 người độ tuổi 50-59 22/1000 người độ tuổi 80-89[17] Gần nghiên cứu lớn được tiến hành Scotland từ tháng 4/1999 đến tháng 3/2000 cho thấy, tỷ lệ mắc suy tim nam giới độ tuổi 45-64 4,3/1000 người 134/1000 người độ tuổi 85 Với nữ giới tỷ lệ 3,2/1000 người 85,2/1000 người độ tuổi 85[18] 1.1.2.2 Tỷ lệ tử vong suy tim Tử vong suy tim thường nhóm ngun nhân suy bơm rối loạn nhịp Tỷ lệ tử vong BN suy tim cao Tỷ lệ tăng lên theo tuổi Nghiên cứu Framingham cho thấy tỷ lệ tử vong nguyên nhân năm BN suy tim 57% nữ 64% nam Tỷ lệ sống sót sau năm nam 25% nữ 38%[17] Trong nghiên cứu Scotland, tỷ lệ tử vong 30 ngày sau viện 10,41% nhóm tuổi 55 tỷ lệ tư vong năm 46,75%[18] Ngược lại tỷ lệ nhóm tuổi 75-84 tuổi 21,18% 30 ngày sau viện 88% vòng năm bênh nhân tái nhập viện (31,32%) Tỷ lệ biến cố gộp tái nhập viện tử vong 43,36% Tỷ lệ tử vong:Tỷ lệ tử vong nghiên cứu thấp so sánh với tác giả khác: Nghiên cứu Hsich cộng năm 2016 [10] 30,747 bệnh nhân ST giai đoạn cuối chờ ghép tim, có tỷ lệ tử vong thời gian theo dõi trung bình 3,7 tháng 16,1% Nghiên cứu Gandjbakhch cộng [45] 380 bệnh nhân suy tim chờ ghép tim, tỷ lệ tử vong lên tới 15,6% thời gian theo dõi 84,7 ± 175 ngày Nghiên cứu Lê Ngọc Anh năm 2017 () 103 bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối với ngưỡng thời gian khác để đánh giá đáp ứng bệnh nhân với biện pháp điều trị suy tim, tỷ lệ tử vong bệnh nhân thời điểm tháng dao động từ 20 – 30% Tỉ lệ tái nhập viện: Tỷ lệ tái nhập viện sau viện tháng nghiên cứu 31,32% tương đồng với nghiên cứu Jencks cơng năm 2009 (H-E) có khoảng 34% bệnh nhân suy tim mạn tính tái nhập viên Tỉ lệ cao so với nghiên cứu Luna Gargani cộng năm 2015 (T-E) 100 bệnh nhân suy tim cấp, tỉ lệ tái nhập viện suy tim thời điểm tháng sau viện 14% Tỉ lệ thấp ghiên cứu Feldmen công năm 2001(T-E) 250.000 bênh nhân suy tim mạn tính tỉ lệ tái nhập viên vòng tháng dao động từ 46,7 % đến 49,4% Biến cố gộp tái nhập viện tử vong: Khi đánh giá biến cố tái nhập viện tử vong sau viện tháng có 36 bệnh nhân chiếm 43,37% Tỉ lệ cao so với nghiên cứu khác: Theo tác giả Luna Gargani cộng năm 2015 (T-E) 100 bênh nhân suy tim cấp tỉ lệ tái nhập viện tử vong thời đểm viện tháng 18% Nghiên cứu Elke Platz cộng năm 2016 (T-E), 195 bệnh nhân suy tim mạn tính theo dõi ngoại trú, tỷ lệ tái nhập viện tử vong thời điểm tháng 27% Tỉ lệ chúng tối thấp nghiên cứu tác giả Hồng Thi Hòa năm 2016 (H), 67 bệnh nhân suy tim phân suất tống mấu giảm ti lệ biến cố gộp tái nhập viện tử vong vòng tháng 44,8% Có khác biệt tỉ lệ nghiên cứu so sánh với tác giả khác đối tượng được chọn nghiên cứu bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm nằm điều trị nội trú khoảng thời gian đánh giá biến cố tháng sau viện 4.6 Bàn luận giá trị tiên lượng biến cố gộp tái nhập viện tử vong sau viện tháng số yếu tố bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm Theo bảng số liệu 3.9 so sánh đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm có khơng có biến cố gộp tái nhập viện tử vong sau viện tháng chúng tơi nhận thấy nhóm có biến cố gộp có số huyết âp tâm thu, Na+ máu, mức lọc cầu thận, EF giảm so với nhóm khơng có biến cố, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Trong số phân độ NYHA, tần số tim, troponin T, đường kính nhĩ trái, Dd nhóm có biến cố lại tăng cao so với nhóm khơng có biến cố, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Điều phù hợp với nghiên cứu trước chứng minh thay đổi số yếu tố tiên lượng nặng bệnh nhân suy tim mạn tính phản ánh tình trạng suy tim bù [7],[1],[14] (T-B)) Chúng tối vào phân tích bàn luận số yếu tố có giá trị tiên lượng biến cố gộp thời điểm tháng sau viện Tuổi Trong nghiên cứu chúng tơi, khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê tuổi trung bình bệnh nhân nhóm khơng có biến cố 58,17 ± 13,21 với nhóm có biến cố gộp tái nhập viện tử vong 63,39 ± 13,25 (p > 0,05) Hơn nữa, phân tích hồi quy COX đơn biến đa biến, kết cho thấy khơng có khác biệt tuổi nhóm nhóm có khơng có biến cố gộp (HR:1,05; 95%CI (0,99-1,06)) Vì tuổi khơng phải yếu tố tiên lượng tử vong bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm (HR:1,03; 95%CI (0,98-1,09)).Kết tương tự với nghiên cứu tác giả khác giới nước: Nghiên cứu Hồng Thị Hòa cộng sự() năm 2016, tuổi trung bình nhóm có biến cố khơng có biến cố tái nhập viện thời điểm tháng sau viện khác biệt có ý nghĩa thống kê (p >0,05), tuổi yếu tố tiên lượng tái nhập viện tử vong bênh nhân suy tim phân suất tống máu giảm(HR:1,01; 95%CI (0,9711,059) Theo tác giả Lê Ngọc Anh cộng sự() năm 2017, khác biệt tuổi trung bình nhóm bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối có định ghép tim khơng có định ghép tim, tuổi yếu tố tiên lượng tử vong bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối (HR:1,01; 95%CI (0,98 – 1,03)) Trong nghiên cứu PRAISE1 [53] (A), mô hình hồi quy đa biến tuổi khơng phải yếu tố tiên lượng nguy tử vong bệnh nhân suy tim (HR:1,09; 95%CI (0,985 – 1,205)) Tuy nhiên, số nghiên cứu giới lại cho thấy tuổi yếu tố tiên lượng biến cố nhập viện tử vong, tuổi tiêu chí được tính đến số thang điểm tiên lượng như: Élan- HF (), thang điểm Seattle Heart Failure Model (SHFM) (A) Phân độ NYHA: NYHA trung bình nghiên cứu chúng tơi nhóm có biến cố gộp 3,81 ± 0,41 cao nhóm khơng có biến cố 3,15 ± 0,41, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p< 0,05) Phân tích hồi quy COX đơn biên, NYHA yếu tố tiên lượng tái nhập viên tử vong sau viện tháng với HR=4,79; 95%CI:2,35-9,74 Nhưng kết thu được theo hồi quy COX đa biến có hiệu chỉnh với số yếu tố tiên lượng khác (Bảng 3.11), NYHA lại yếu tố độc lập tiên lượng biến cố gộp tái nhập viện tử vong sau viện tháng với HR = 1,95; 95%CI: 0,85-4,56 Một số nghiên cứu giới lại cho thấy, NYHA yếu tố tiên lượng biến cố nhập viện tử vong, NYHA tiêu chí được tính đến thang điểm tiên lượng như: Élan- HF (), thang điểm Seattle Heart Failure Model (SHFM) (A) bênh nhân suy tim Tần số tim: Tần số tim người lớn bình thường từ 60 đến 80 chu kỳ/phút, tần số tim nhanh làm ngắn thời kỳ đổ đầy tâm trương dẫn đến làm giảm cung lượng tim, tần số tim chậm làm giảm cung lượng tim Tần số tim tăng yếu tố tiên lượng nặng bệnh nhân suy tim mạn tính [68](K) Tần số tim trung bình nghiên cứu chúng tơi nhóm có biến cố gộp 78,64 ± 7,43 cao nhóm khơng có biến cố 72,43± 6,39, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p< 0,05) Trên phân tích hồi quy COX đơn biên, tần số tim yếu tố tiên lượng tái nhập viên tử vong sau viện tháng với HR= 1,05, 95%CI:1,03-1,13 Nhưng kết thu được theo mơ hình hồi quy COX đa biến có hiệu chỉnh với số yếu tố tiên lượng khác (Bảng 3.11), tần số tim lại yếu tố độc lập tiên lượng biến cố gộp tái nhập viện tử vong sau viện tháng với HR = 1, 95%CI: 0,94-1,06 Mức lọc cầu thận (MLCT): Bệnh thận mạn tính được định nghĩa mức lọc cầu thận < 60 ml/ph/1,73 m và/hoặc có albumin niệu Suy tim bệnh thận mạn tính có chung nhiều yếu tố nguy THA, ĐTĐ, rối loạn mỡ máu Bệnh thận mạn yếu tố tiên lượng tử vong quan trọng bệnh nhân suy tim nói chung Kết nghiên cứu chúng tơi cho thấy MLCT ỏ nhóm bệnh nhân khơng có biến cố gộp 45,13 ± 21,10 ml/phút/1,73 m2 thấp nhóm khơng có biến cố 51,99 ± 17,5 ml/phút/1,73 m2, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p 3225 yếu tố tiên lượng độc lập biến cố gộp nghiên cứu với HR= 2,89; 95%CI:0,58-14,44 Một số nghiên cứu giới lại cho thấy, NT-BNP đơn khơng có giá trị tiên lượng tử vong sau điều chỉnh lấy giá trị theo điểm cắt thích hợp tính % hiệu số NT-BNP ( NT-BNP nhập viện – NT-BNP viện)/NT-BNP nhập viện lại xác định yếu tố tiên lượng biến cố nhập viện tử vong, tiêu chí được tính đến thang điểm tiên lượng như: Élan- HF (), MUSIC (T-E) bênh nhân suy tim Nồng độ Natri máu: Kết nghiên cứu cho thấy Na+máu trung bình nhóm có biến cố gộp 134,22 ± 4,62 mmol/l thấp nhóm khơng có biến cố 139,40 ± 3,59 mmol/l, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p< 0,05) Trên phân tích hồi quy COX đơn biên, nồng độ Na+ máu yếu tố tiên lượng tái nhập viên tử vong sau viện tháng với HR= 0,85; 95%CI:0,8-0,9 Nhưng kết thu được theo hồi quy COX đa biến có hiệu chỉnh với số yếu tố tiên lượng khác (Bảng 3.11), Na + máu lại yếu tố độc lập tiên lượng biến cố gộp nghiên cứu với HR = 0,93; 95%CI: 0,85-1,02 Một số nghiên cứu giới lại cho kết đối lập với nghiên cứu chúng tôi, Na+ máu tiêu chí được tính đến thang điểm tiên lượng như: Élan- HF (), MUSIC (T-E), SHFM (A) bênh nhân suy tim Đường kính nhĩ trái: Kết nghiên cứu cho thấy, đường kính nhĩ trái nhóm có biến cố gộp 28,83 ± 4,79 mm/m cao nhóm khơng có biến cố 26,58 ± 3,79 mm/m 2, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Trên phân tích hồi quy COX đơn biên, đường kính nhĩ trái yếu tố tiên lượng tái nhập viên tử vong sau viện tháng với HR= 1,11; 95%CI:1,02-1,2 Nhưng kết thu được theo hồi quy COX đa biến có hiệu chỉnh với số yếu tố tiên lượng khác (Bảng 3.11), đường kính nhĩ trái lại yếu tố độc lập tiên lượng biến cố gộp nghiên cứu với HR = 1, 95%CI: 0,94-1,06 Kết tương tự tác giả Hồng Thị Hòa đối lập vơi nghiên cứu Rafael Vazquez cộng năm 2003() Theo kết nghiên cứu tác giả này, Troponin T tiêu chí có thang điểm MUSIC giúp tiên lượng biến cố bênh nhân suy tim (T-E) Đường kính thất trái cuối tâm trương (Dd): Nghiên cứu cho thấy, Dd trung bình nhóm có biến cố gộp 65,64 ± 10,74 cao nhóm khơng có biến cố 61,3 ± 5,87, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p< 0,05) Trên phân tích hồi quy COX đơn biên, Dd yếu tố tiên lượng tái nhập viên tử vong sau viện tháng với HR = 0,94, 95%CI: 0,89- 0,99 Nhưng kết tính tốn được theo hồi quy COX đa biến có hiệu chỉnh với số yếu tố tiên lượng khác (Bảng 3.11), Dd lại yếu tố độc lập tiên lượng biến cố gộp nghiên cứu với HR = 0,98, 95%CI: 0,91-1,06 Các thang điểm tiên lượng biến cố nhập viện tử vong bệnh nhân suy tim gới như: Élan- HF (), MUSIC (TE), SHFM (A) Dd khơng phải tiêu chí được đánh giá Áp lực động mạch phổi: Suy tim trái nguyên nhân gây tăng ALĐMP phổ biến Tăng ALĐMP xuất bệnh nhân suy tim EF bảo tồn suy tim EF giảm Nhiều nghiên cứu giới cho thấy tăng ALĐMP yếu tố làm tăng nguy tử vong rõ rệt bệnh nhân suy tim Nghiên cứu 1384 bệnh nhân suy tim EF giảm(A) [62], nhận thấy bệnh nhân có ALĐMP tâm thu > 45 mmHg có tỷ lệ tử vong thời điểm năm theo dõi 51 ± 2%, nhóm có ALĐMP tâm thu ≤ 45 mmHg 37 ± 2% (p < 0,001), nguy tử vong gấp 1,34 lần (95%CI = 1,17 - 1,53) Nghiên cứu chúng tôi, với 83 bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm, ALTTĐMP trung bình là 43,80 ± 6,97 mmHg Khơng có khác biệt giá trị ALTTĐMP trung bình đo siêu âm tim qua thành ngực nhóm có khơng có biên cố gộp bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm Ảnh hưởng ALĐMP đến tỷ lệ tử vong bệnh nhân ý nghĩa thống kê (HR: 1,04 ; 95%CI (0,99 – 1,09) Kết nghiên cứu chúng tối tương tự với số tác giả như: Hoàng Thị Hòa, Lê Ngọc Anh, Luna Gargani () Phân số tống máu thất trái:Các nghiên cứu nhóm bệnh nhân suy tim nói chung, cho thấy, EF yếu tố tiên lượng độc lập, mạnh mẽ đến nguy tử vong bệnh nhân suy tim Ví dụ, nghiên cứu ESC – HF Pilot [59](A), bệnh nhân có EF < 40% có nguy tử vong gấp 1,66 lần bệnh nhân có EF > 40% Trong nghiên cứu chúng tôi, phân suất tống máu thất trái trung bình nhóm bệnh nhân có biến cố gơp tái nhập viện tử vong 29,11± 6,08 thấp so với nhóm khơng có biến cố 32,17± 5,82, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Trên phân tích hồi quy COX đơn biến, EF yếu tố tiên lượng biến cố gộp (HR:0,94; 95%CI (0,89-0,99)) Tuy nhiên, sử dụng hồi quy COX đa biến có hiệu chỉnh thêm số yếu tố tuổi, Na máu, troponin T, Dd, đường kính nhĩ trái, số B-Line… EF yếu tố tiên lượng độc lập biến cố gộp bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm (HR:0,98; 95%CI (0,91-1,06)) Kết chúng tơi tương tự với tác giả Hồng Thị Hòa (): EF trung bình nhóm bệnh nhân có biến cố gộp tái nhập viện tử vong thời điểm tháng 28,87 ± 7,0 thấp nhóm khơng có biến cố 32,41 ± 7,5 khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05), EF yếu tố tiên lượng biến cố gộp bênh nhân suy tim phân suất tống máu giảm (HR:1.57; 95%CI (1,032-3,978)) Các kết cuar chúng tối khác biệt so với số nghiên cứu: Theo tác giả Luna Gargani (T-E), khơng có khác biệt EF trung bình nhóm bênh nhân có biến cố tái nhập viện với nhóm khơng có tái nhập viện Hơn EF yếu tố tiên lượng tái nhập viện bệnh nhân suy tim cấp sau viện tháng Nghiên cứu Lê Ngọc Anh (A)cho thấy EF yếu tố tiên lượng nguy tử vong nhóm bệnh nhân STGĐC nói chung (HR:0,93; 95%CI (0,84 – 1,03)) nhóm có định ghép tim nói riêng (HR: 0,88; 95%CI (0,68 – 1,14)) Sở dĩ có khác biệt kết nghiên cứu với nghiên cứu khác nước giới, nghiên cứu chúng tơi tập trung vào nhóm bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm, đối tượng nghiên cứu với 83 bệnh nhân thời gian theo dõi biến cố ngắn tháng sau viện 4.7 Bàn luận giá trị tiên lượng biến cố gộp tái nhập viện tử vong thời điểm tháng sau viện số B-Line 4.7.1.Chỉ số B-Line nhập viện Kết nghiên cứu cho thấy, số B-Line nhập viện trung bình nhóm bệnh nhân có biến cố gộp 83,36 ± 21,41 cao nhóm khơng có biến cố 41,26 ± 17,39, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p 50 yêú tố tiên lượng độc lâp biến cố nhập viện nghiên cứu với HR= 4,87; 95%CI: 0,88-27,06 Sự khác biệt đối tượng nghiên cứu bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm, thời gian theo dõi biến cố sau viện tháng Tuy Chỉ số ULCs nhập viện được tích hợp thang điểm Echo Score để tiên lượng biến cố suy tim, tử vong bệnh nhân nhồi máu tim (T-SA) 4.7.2 Chỉ số B-Line viện hay sau điều trị: Kết nghiên cứu cho thấy, số B-Line viện trung bình nhóm bệnh nhân có biến cố gộp 26,75 ± 7,42 cao nhóm khơng có biến cố 11,85 ± 4,76, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p 20 yếu tố tiên lượng độc lập biến cố gộp nghiên cứu chúng tơi (HR:4,82; 95%CI: 1,37- 14,32), có giá trị tiên lượng tốt B-Line nhập viện > 60 Kêt thu được từ nghiên cứu tiếp tục khẳng định giá trị siêu âm phổi đánh giá dấu hiệu B-Line B-Line giúp chẩn đốn ngun nhân khó thở cấp, định lượng mức độ ứ huyết phổi mà có giá trị theo dõi đáp ứng điều trị, đặc biệt tiên lượng biến cố tái nhập viện tử vong sau viện Điều có ích cho bác sĩ điều trị lâm sàng phân tầng tiên lượng bệnh nhân suy tim viện, thuận lợi cho công tác quản lý theo dõi bệnh nhân suy tim mạn tính ngoại trú HẠN CHẾ Nghiên cứu chúng tơi có hạn chế sau: - Để hạn chế yếu tố gây nhiễu chủ động loại khỏi nghiên cứu bệnh nhân mắc bệnh phổi kèm theo, bệnh nhân suy gan, suy thận nặng, béo phì, bệnh nhân suy tim EF > 40% bênh nhân có bệnh van tim tim bẩm sinh được điều trị can thiệp phẫu thuật khoảng thời gain theo dõi béo phì Nhờ mà hạn chế được trường hợp dương tính giả lại khơng phản ánh được hết mơ hình chẩn đốn B-line Tuy nhiên, mục tiêu nghiên cứu sử dụng siêu âm phổi đánh giá số B-Line phương pháp định lượng mức độ ứ huyết để tiên lượng biến cố tái nhập viện tử vong - Nghiên cứu đề tài siêu âm phổi Các số siêu âm tim cần được đánh giá xác máy siêu âm tim tốt Do địa điểm tiến hành siêu âm phòng siêu âm Viện Tim Mạch Việt Nam Vì nhiều trường hợp khơng thể tiến hành bệnh nhân nhập viện, đặc biệt bệnh nhân nhập viện phòng cấp cứu tim mạch tình trạng nặng nguy kịch, bệnh nhân sau xử trí cấp cứu tình trạng lâm sàng tạm ổn định thực siêu âm tim siêu âm phổi.Vì số lượng B-line bị thay đổi nhiều tình trạng ứ huyết phổi thường đáp ứng nhanh với tác dụng thuốc lợi tiểu, giãn mạch, trợ tim trong đầu Lý tưởng siêu âm phổi giường cấp cứu - Trong nghiên cứu chậm trễ thời gian lấy máu xét nghiệm NT-proBNP siêu âm phổi được nhóm nghiên cứu chúng tơi bảo đảm 04 Tuy nhiên hai dấu hiệu thay đổi động học hai yếu tố được đánh giá đồng thời tìm được mối tương quan tốt nữ - Nghiên cứu thực trung tâm Viện Tim Mạch Việt Nam tuyến cuối điều trị bệnh nhân tim mạch, số lượng bệnh nhan nghiên cứu lại hạn chế có 83 bệnh nhân, đối tượng được tuyển chọn bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm KẾT LUẬN Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 9/2017 đến tháng 06/2018, tiến hành nghiên cứu 96 bệnh nhân phân suất tống máu giảm Sau phân tích, tổng hợp kết chúng tơi đưa kết luận sau: Đặc điểm số B-line mối liên quan số B-Line nhập viện với số thông số đánh giá mức độ suy tim - 88,5% bệnh nhân suy tim vào viện có tình trạng ứ huyết phổi mức độ nhiều (ULCs>30) với số ULCs trung bình 66,36 ± 31,61 - Có 28,5% bênh nhân suy tim có tình trạng lâm sàng ổn định viện có mức độ ứ huyết phổi nhiều với số B-Line viện trung bình 16,31 ± 9,56 - Chỉ số ULCs nhập viện có tương quan đồng biến chặt chẽ với NYHA nồng độ NT-ProBNP ((r= 0,637; p 20 yếu tố tiên lượng độc lập biến cố gộp sau viện (HR:4,82; 95%CI: 2,37-14,32) ... tài Nghiên cứu giá trị tiên lượng số đuôi chổi siêu âm phổi BN suy tim có phân suất tống máu giảm với hai mục tiêu sau: Tìm hiểu mối liên quan số đuôi chổi siêu âm phổi lúc nhập viện với số thông... loại suy tim : Có nhiều cách phân loại dựa sở - Hình thái định khu: Suy tim phải, suy tim trái suy tim tồn - Tình trạng tiến triển: Suy tim cấp suy tim mạn tính - Cung lượng tim: Suy tim giảm cung... dương tính (có/ khơng), ran ẩm phổi (có/ khơng), phù phổi cấp (có/ khơng) - Ngun nhân suy tim: Tăng HA (có/ khơng), Bệnh tim giãn (có/ khơng), Bệnh van tim (có/ khơng), bệnh tim bẩm sinh (có/ khơng) 2.2.4.3.Biến