1 ĐẶT VẤN ĐỀ Giảm đau sau phẫu thuật (GĐSPT) điều kiện tiên cho phẫu thuật, từ góc độ nhân đạo để tránh phản ứng stress biến chứng trở thành đau mạn tính [1] GĐSPT thành tố quan trọng chương trình phẫu thuật nhanh (fast track) [2], [3] Trong năm gần đây, để GĐSPT hiệu quả, giới Việt Nam khuyến cáo sử dụng giảm đau đa phương thức có gây tê vùng [4] Việc sử dụng gây tê vùng cho phẫu thuật chỉnh hình nghiên cứu tương đối đầy đủ Gây tê vùng giúp làm giảm tỷ lệ bệnh tật chu phẫu so với gây mê toàn thân đơn độc [5] Giảm đau gây tê màng cứng (NMC) truyền liên tục biện pháp gây tê vùng sử dụng phổ biến Nó chứng minh giúp làm giảm biến chứng tắc mạch, giúp bệnh nhân vận động sớm phẫu thuật chỉnh hình So với giảm đau Opioid, giảm đau NMC cung cấp chất lượng giảm đau tốt liên quan đến biến chứng tụt huyết áp, bí tiểu, ngứa [6] Phẫu thuật khớp gối (PTKG) liên quan đến mức độ đau từ trung bình đến nặng, hậu đau dẫn đến biến chứng liên quan tới bất động, chậm trễ xuất viện, gây trở ngại đến chức đầu [7] Việc cung cấp giảm đau tốt, hiệu quả, biến chứng dẫn tới việc sớm vận động, giảm thời gian nằm viện, cải thiện mức độ phục hồi [8] Gần phương pháp gây tê thân thần kinh hướng dẫn siêu âm gây tê thần kinh đùi, gần gây tê thần kinh hiển ống khép (OCK) thực giới để giảm đau cho PTKG Gây tê OCK giúp cung cấp chất lượng giảm đau tốt khơng phong bế vận động bệnh nhân tập vận động sớm, giúp hạn chế biến chứng nhờ hiệu điều trị cao bệnh nhân xuất viện sớm [9], [10], [11] Tuy nhiên Việt Nam , chưa có đề tài nghiên cứu vấn đề Vì thế, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “So sánh tác dụng giảm đau sau mổ khớp gối gây tê thần kinh hiển ống khép truyền liên tục hướng dẫn siêu âm với gây tê màng cứng” với hai mục tiêu: So sánh hiệu giảm đau sau mổ khớp gối gây tê liên tục thần kinh hiển ống khép hướng dẫn siêu âm với gây tê màng cứng So sánh tác dụng không mong muốn hai phương pháp kể Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đau sau mổ 1.1.1 Định nghĩa đau Hiệp hội quốc tế nghiên cứu đau (IASP) năm 1976 định nghĩa: "Đau cảm nhận thuộc giác quan xúc cảm tổn thương tồn tiềm tàng mô gây nên phụ thuộc vào mức độ nặng nhẹ tổn thương ấy" [12] 1.1.2 Sinh lý đau sau mổ  Tác dụng cảm giác đau Tác dụng có lợi cảm giác đau có tác dụng bảo vệ thể, cảm giác đau cấp gây đáp ứng tức thời tránh xa tác nhân gây đau, cảm giác đau chậm thơng báo tính chất cảm giác đau Đa số bệnh lý gây đau, dựa vào: vị trí, tính chất, cường độ thời gian xuất đau giúp ích cho thầy thuốc chẩn đốn điều trị bệnh [12], [13]  Cơ chế dẫn truyền cảm giác đau Đau nhiều nguyên nhân gây ra, mô bị tổn thương, thiếu máu co thắt Các nguyên nhân gây đau tạo kích thích học, nhiệt hố học tác động lên receptor đau đầu tự tế bào thần kinh phân bố rộng lớp nông da mô bên màng xương, thành động mạch, mặt khớp, màng não Các receptor đau cảm nhận cảm giác đau mạn cấp Các receptor đau khơng có khả thích nghi, ngược lại bị kích thích liên tục, receptor đau hoạt hoá làm ngưỡng đau ngày giảm gây “hiện tượng tăng cảm giác đau” Ngay sau mổ, nơi mổ xảy loạt thay đổi thể dịch: xuất chất phản ứng viêm (chất P, postaglandin E ) giảm ngưỡng hoạt hố ổ cảm thụ, ngồi ổ cảm thụ tạng bị kích thích sức căng (áp lực) [12], [14] Cảm giác đau truyền từ receptor nhận cảm đau dây thần kinh thứ sừng sau tuỷ sống theo sợi Aα (có myelin) với tốc độ - 30 m/giây đau cấp sợi C với cảm giác đau mạn (khơng có myelin) tốc độ 0,5 m/giây Ở tuỷ tổn thương cấp xung động lên xuống từ - đốt tuỷ tận chất xám sừng sau Từ tế bào thần kinh thứ sừng sau tuỷ sợi C tiết chất truyền đạt thần kinh chất P thuộc loại peptid thần kinh có đặc điểm tiết chậm chậm bị khử hoạt giải thích cảm giác đau mạn có tính tăng dần tồn thời gian sau nguyên nhân gây đau hết [12], [15] Dẫn truyền từ tuỷ lên não: Sợi trục tế bào thần kinh thứ bắt chéo sang cột trắng trước bên đối diện dẫn truyền cảm giác đau từ tuỷ lên não theo nhiều đường - Bó gai - thị: nằm cột trắng trước - bên, lên tận phức hợp bụng - nhóm nhân sau đồi thị, bó có vai trò quan trọng - Bó gai lưới lên tận tổ chức lưới hành não, cầu não não bên Các bó gai - cổ - đồi thị: từ tuỷ bên lên đồi thị vùng khác não - Chỉ có 1/10 - 1/4 số sợi dẫn truyền cảm giác đau chậm tận đồi thị phần lớn tận nhân cấu tạo lưới thân não, vùng mái não giữa, vùng chất xám quanh ống Sylvius, vùng có vai trò quan trọng đánh giá kiểu đau Cấu tạo lưới bị kích thích có tác dụng hoạt hố “đánh thức” vỏ não làm tăng hoạt động hệ thần kinh đáp ứng với đau nên người bị đau thường không ngủ [12], [14] Nhận cảm vỏ não : Tế bào thần kinh thứ dẫn truyền cảm giác đau từ đồi thị - hệ lưới - vùng đồi hệ viền đến vùng não vùng cảm giác đau vỏ não Vỏ não có vai trò đánh giá đau mặt chất, cảm giác đau phân tích xử lý để tạo đáp ứng Tại vỏ não cảm giác đau lại phân tán rộng nên khó xác định vị trí đau [12], [14], [15] 1.2 Giải phẫu ống khép thần kinh chi phối vùng khớp gối, chi 1.2.1 Giải phẫu ống khép - Là đường hầm với điểm đầu đỉnh tam giác đùi cuối khép Nó bao bọc bởi: + Thành bên rộng + Phía sau khép lớn khép dài + Phía trước may - Bên ống khép chứa đựng: + Thần kinh hiển + Động, tĩnh mạch đùi + Thần kinh rộng + Tuy nhiên kênh chứa thần kinh bì đùi (61%) nhánh bì trước (nhánh cảm giác) thần kinh bịt (21%) [16] Hình 1.1 Giải phẫu ống khép [17] 1.2.2 Giải phẫu thần kinh cho phối vùng khớp gối [18] 1.2.2.1 Đám rối thần kinh thắt lưng Được tạo thành ngành trước dây thần kinh thắt lưng L1, L2, L3, L4 Các ngành lại chia thành nhánh trước nhánh sau - Các nhánh sau tạo thành: + Thần kinh chậu hạ vị + Thần kinh chậu bẹn + Thần kinh đùi bì ngồi + Thần kinh đùi - Các nhánh trước tạo thành: + Thần kinh sinh dục đùi + Thần kinh bịt 1.2.2.2 Thần kinh đùi Là nhánh lớn đám rối thần kinh thắt lưng, thần kinh thắt lưng 2,3,4 tạo thành Thần kinh đùi rãnh thắt lưng chậu, dây chằng bẹn để đến tam giác Scarpa, phía ngồi động mạch đùi, động mạch đùi tĩnh mạch đùi Thần kinh đùi chia làm nhánh dây chằng bẹn: gồm nhánh cơ, nhánh bì trước thần kinh hiển - Các nhánh cơ: + Nhánh nông vận động lược may + Nhánh sâu vận động rộng ngoài, rộng giữa, rộng trong, thẳng đùi khớp gối, khớp hơng - Các nhánh bì trước: Gồm loại nhánh + Nhánh bì đùi trước gọi nhánh xuyên xuyên qua may chi phối cảm giác da 2/3 vùng đùi trước + Nhánh bì đùi trước cạnh ngồi động mạch đùi chi phối cảm giác vùng đùi 1.2.2.3 Thần kinh hiển Là nhánh cảm giác lớn thần kinh đùi Sau qua tam giác đùi vào ống khép, bắt chéo động mạch đùi từ vào trong, dần nông may thon, cho nhánh vào khớp gối Sau thần kinh hiển xuống cẳng chân với tĩnh mạch hiển lớn chi phối cảm giác da cẳng chân bàn chân nhánh bì cẳng chân nhánh xương bánh chè Hình 1.2 Giải phẫu đám rối thắt lưng [17] 1.2.2.4 Thần kinh hông to (sciatic nerve) Thần kinh hông to thần kinh lớn thể, rộng tới cm nguyên uỷ Nó rời khỏi chậu hơng qua lỗ đùi lớn hình lê, xuống qua vùng mông đùi sau chia đỉnh hố khoeo thành thần kinh chày mác chung Ở mơng, nằm củ đùi mấu chuyển lớn, trước mông to bắt chéo sau bịt trong, sinh đôi vuông đùi; thần kinh bì đùi sau động mạch mơng nằm thần kinh đùi Ở đùi sau, sau khép lớn bị bắt chéo sau đầu dài nhị đầu đùi Hình chiếu thần kinh hông to lên bề mặt tương ứng với đường kẻ từ phía điểm củ ngồi mấu chuyển lớn đến đỉnh hố khoeo Hình 1.3 Thần kinh hông to [13] Thần kinh hông to tách nhánh khớp tới khớp hông, nhánh tới nhị đầu đùi, bán màng, bán gân phần bám vào củ ngồi khép lớn [14]  Thần kinh chày (tibial nerve) + Đường liên quan Từ đỉnh khoeo, thần kinh chày thẳng xuống qua hố khoeo; tới bờ khoeo, trước cung dép vào cẳng chân sau tiếp tục xuống tới mặt sau hãm gân gấp, gân gót mắt cá trong, tận thần kinh gan chân 10 + Sự phân nhánh + Các nhánh bên Các nhánh bên thần kinh chày bao gồm nhánh cơ, thần kinh bì bắp chân nhánh gót trong; ngồi có nhánh khớp nhánh mạch + Các nhánh (muscular branches) Ở khoeo, nhánh tách đầu bụng chân, chi phối cho này, gan chân, dép khoeo Thần kinh tới khoeo tách thần kinh gian cốt cẳng chân (interosseous nerve of leg); thần kinh xuống gần xương mác để tới khớp chày-mác xa Các nhánh cẳng chân tới dép, chày sau, gấp ngón chân dài gấp ngón dài + Thần kinh bì bắp chân (medial sural cutaneous nerve) Thần kinh tách khoeo, xuống hai đầu bụng chân, xuyên qua mạc cẳng chân chỗ nối 1/3 1/3 tiếp nhận nhánh nối mác (nhánh nối bắp chân) thần kinh mác chung tạo nên thần kinh bắp chân Thần kinh gan chân trong: nhánh tận lớn TK chày + Thần kinh gan chân [14]  Thần kinh mác chung (common peroneal nerve) Thần kinh mác chung bắt nguồn từ sợi sau nhánh trước thắt lưng IV, V, I, II Nó chếch xuống dọc bờ hố khoeo tới chỏm mác, lúc đầu bên nhị đầu sau nằm gân nhị đầu đầu bụng chân Nó uốn cong ngồi tới cổ xương mác, mặt sau mác dài, chia thành thần kinh mác nông thần kinh mác sâu Trước tận cùng, tách nhánh tới khớp gối, hai nhánh bì Hai nhánh bì thần kinh bì bắp chân ngồi nhánh nối mác (nhánh nối bắp chân); chúng thường tách từ thân chung Thần kinh bì bắp chân ngồi (lateral sural cultaneous nerve) phân phối vào mặt trước, sau phần cẳng chân Nhánh nối mác chạy xuống bắt chéo đầu bụng chân gia nhập vào thần kinh bì bắp chân trong, tạo nên thần kinh bắp chân 30 M van der Wal, S A Lang R W Yip (1993) Transsartorial approach for saphenous nerve block Can J Anaesth, 40 (6), 542-546 31 C M S N J P Kline (2014) The Evolution of the Adductor Canal Block: The Emerging Technique for Motor-Sparing Analgesia to the Knee Anesthesia eJournal; Vol No 2, 32 J L Horn, T Pitsch, F Salinas cộng (2009) Anatomic basis to the ultrasound-guided approach for saphenous nerve blockade Reg Anesth Pain Med, 34 (5), 486-489 33 B Manickam, A Perlas, E Duggan cộng (2009) Feasibility and efficacy of ultrasound-guided block of the saphenous nerve in the adductor canal Reg Anesth Pain Med, 34 (6), 578-580 34 J Lund, M T Jenstrup, P Jaeger cộng (2011) Continuous adductorcanal-blockade for adjuvant post-operative analgesia after major knee surgery: preliminary results Acta Anaesthesiol Scand, 55 (1), 14-19 35 T Saranteas, G Anagnostis, T Paraskeuopoulos cộng (2011) Anatomy and clinical implications of the ultrasound-guided subsartorial saphenous nerve block Reg Anesth Pain Med, 36 (4), 399-402 36 P Jaeger, U Grevstad, M H Henningsen cộng (2012) Effect of adductor-canal-blockade on established, severe post-operative pain after total knee arthroplasty: a randomised study Acta Anaesthesiol Scand, 56 (8), 1013-1019 37 M H Henningsen, P Jaeger, K L Hilsted cộng (2013) Prevalence of saphenous nerve injury after adductor-canal-blockade in patients receiving total knee arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand, 57 (1), 112-117 38 S C Mudumbai, T E Kim, S K Howard cộng (2014) Continuous adductor canal blocks are superior to continuous femoral nerve blocks in promoting early ambulation after TKA Clin Orthop Relat Res, 472 (5), 1377-1383 39 P Jaeger, Z J Nielsen, M H Henningsen cộng (2013) Adductor canal block versus femoral nerve block and quadriceps strength: a randomized, double-blind, placebo-controlled, crossover study in healthy volunteers Anesthesiology, 118 (2), 409-415 40 M K Kwofie, U D Shastri, J C Gadsden cộng (2013) The effects of ultrasound-guided adductor canal block versus femoral nerve block on quadriceps strength and fall risk: a blinded, randomized trial of volunteers Reg Anesth Pain Med, 38 (4), 321-325 41 B Beilin, H Bessler, E Mayburd cộng (2003) Effects of preemptive analgesia on pain and cytokine production in the postoperative period Anesthesiology, 98 (1), 151-155 42 H Freise, F Daudel, C Grosserichter cộng (2009) Thoracic epidural anesthesia reverses sepsis-induced hepatic hyperperfusion and reduces leukocyte adhesion in septic rats Crit Care, 13 (4), R116 43 P Sheeran G M Hall (1997) Cytokines in anaesthesia Br J Anaesth, 78 (2), 201-219 44 P Macaire, N H Tú T N Giang (2016) Gây tê ống khép, 45 N H Tú, C Q Thắng T V Đ v CS (2014) Gây tê màng cứng Bài giảng gây mê hồi sức, 277-290 46 M A Terheggen, F Wille, I H Borel Rinkes cộng (2002) Paravertebral blockade for minor breast surgery Anesth Analg, 94 (2), 355-359, table of contents 47 H Atef, D El-Kasaby Ael, M Omera cộng (2012) Optimal dose of hyperbaric bupivacaine 0.5% for unilateral spinal anesthesia during diagnostic knee arthroscopy Middle East J Anaesthesiol, 21 (4), 591-598 48 S S Oates JDL, Jayson DWH ( (1994) ) Failure of pain relief after surgery Attitudes of ward staff and patients to post operative analgesia Anaesthesia;, 49: , 755 - 758 49 J RM (1999) Les effets secondaires de la morphine: lesquels prévenir systématiquement, et comment les prévenir? La Lettre du Rhumatologue;, 254: , - 50 M P a W R ( 2012) Simplified postoperative nausea and vomiting impact scale for audit and post - discharge review British Journal of Anaesthesia, , p: - 51 M L Aubrun F (2009) La dépression respiratoire des morphiniques: risques selon la voie d’administration (PCA, péri, SC) et Le produit Mapar,, p: 133 - 147 52 D F Aubrun F, Christian J, Agnès B ((2005).) Effets secondaires morphiniques, Iléus et rétention urinaire postopératoire Institut UPSA,, p : 1- 53 Nguyễn Hữu Tú, Nguyễn Thụ, C Q Thắng cộng (2014) Gây mê hồi sức- giáo trình dùng cho đào tạo sau đại học, Nhà xuất y học, 54 V N H Ngân (2017) Đánh giá hiệu giảm đau sau phẫu thuật nội soi khớp gối phương pháp gây tê thần kinh đùi thần kinh hông to hướng dẫn siêu âm Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y học, trường đại học Y Hà Nội, 55 E Kayupov, K Okroj, A C Young cộng (2018) Continuous Adductor Canal Blocks Provide Superior Ambulation and Pain Control Compared to Epidural Analgesia for Primary Knee Arthroplasty: A Randomized, Controlled Trial J Arthroplasty, 33 (4), 1040-1044.e1041 56 N H Thủy (2016) Nghiên cứu hiệu giảm đau sau mổ thận- niệu quản gây tê cạnh cột sống ngực liên tục hỗn hợpbupivacain sufentanil hướng dẫn siêu âm Luận Văn tiến sỹ y học, 57 Bùi Thị Minh Huệ, Tạ Ngân Giang N H Tú (2008) Nghiên cứu sử dụng catheter thần kinh đùi cải tiến để giảm đau sau mổ cho bệnh nhân chấn thương đùi khớp gối Bộ môn Gây mê Hồi sức, Đại học Y Hà Nội., 58 P Rahimzadeh, H R Faiz, F Imani cộng (2017) Relieving Pain After Arthroscopic Knee Surgery: Ultrasound-Guided Femoral Nerve Block or Adductor Canal Block? Turkish Journal of Anaesthesiology and Reanimation, 45 (4), 218-224 59 P S Ghodki, P S Shalu S P Sardesai (2018) Ultrasound-guided adductor canal block versus femoral nerve block for arthroscopic anterior cruciate ligament repair under general anesthesia Journal of Anaesthesiology, Clinical Pharmacology, 34 (2), 242-246 60 Rafael Calvo, David Figueroa S Arellano (2015) Femoral Nerve Block in Anterior Cruciate Ligament Surgery: A Prospective Randomized Trial Journal of Pain & Relief, (2167-0846), 1-3 61 M W Harbell, J M Cohen, K Kolodzie cộng (2016) Combined preoperative femoral and sciatic nerve blockade improves analgesia after anterior cruciate ligament reconstruction: a randomized controlled clinical trial J Clin Anesth, 33, 68-74 62 Nirmala R Abraham Hidalgo F M Ferrante (2015) Complications of Paravertebral, Intercostal Nerve Blocks and Interpleural Analgesia, Complications of Nerve Blocks and Analgesia, 63 S S Seo, O G Kim, J H Seo cộng (2017) Comparison of the Effect of Continuous Femoral Nerve Block and Adductor Canal Block after Primary Total Knee Arthroplasty Clin Orthop Surg, (3), 303-309 64 P E Gautier, A Hadzic, J P Lecoq cộng (2016) Distribution of Injectate and Sensory-Motor Blockade After Adductor Canal Block Anesth Analg, 122 (1), 279-282 65 P Goffin, J P Lecoq, V Ninane cộng (2016) Interfascial Spread of Injectate After Adductor Canal Injection in Fresh Human Cadavers Anesth Analg, 123 (2), 501-503 66 Nguyễn Quang Huệ (2008) Nghiên cứu giảm đau sau mổ đùi khớp gối tê thần kinh đùi dùng thể tích khác hỗn hợp Bupivacaine với adrenalin Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y học, trường đại học Y Hà Nội, 67 C C Dong, S L Dong F C He (2016) Comparison of Adductor Canal Block and Femoral Nerve Block for Postoperative Pain in Total Knee Arthroplasty: A Systematic Review and Meta-analysis Medicine (Baltimore), 95 (12), e2983 68 N Hussain, T G Ferreri, P J Prusick cộng (2016) Adductor Canal Block Versus Femoral Canal Block for Total Knee Arthroplasty: A Meta-Analysis: What Does the Evidence Suggest? Reg Anesth Pain Med, 41 (3), 314-320 69 P Marhofer, K Schrogendorfer, H Koinig cộng (1997) Ultrasonographic guidance improves sensory block and onset time of three-in-one blocks Anesth Analg, 85 (4), 854-857 70 M R Rasouli E R Viscusi (2017) Adductor Canal Block for Knee Surgeries: An Emerging Analgesic Technique Archives of Bone and Joint Surgery, (3), 131-132 PHỤ LỤC BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Hành Họ tên BN: Trình độ: Tuổi: Giới: Điện thoại liên lạc: Chiều cao: Cân nặng: BMI: ASA: Nghề nghiệp: Nhóm: Ngày vào viện: Địa chỉ: Ngày mổ: MSBA: Cách thức mổ, gây mê Chẩn đoán: Cách thức mổ: Thời gian mổ: Thời gian gây mê: Các thông số theo dõi 48 Điểm VAS lúc nghỉ H0 H15p H30p H1 H4 H8 H12 H16 H20 H24 H30 H36 H42 H48 Điểm VAS lúc Điểm Bromage vận động Cơ lực tứ đầu đùi Lượng morphin dùng thêm: Mức độ hài lòng 0: Rất khơng hài lòng  1: Khơng hài lòng  2: Hài lòng  3: Rất hài lòng  Các biến chứng : Số lần chọc: Chọc vào mạch máu: Tụ máu vị trí gây tê: Đau vị trí gây tê: Nhiễm trùng điểm chọc: Tụt huyết áp Nhịp chậm Gây tê tủy sống toàn Ngộ độc thuốc tê: Run: Ngứa: Nơn buồn nơn: Bí tiểu: Suy hơ hấp: BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ****** TRỊNH DUY HƯNG So s¸nh t¸c dụng giảm đau sau mổ khớp gối gây tê thần kinh hiển ống khép truyền liên tục dới hớng dẫn siêu âm với gây tê màng cøng Chuyên ngành : Gây mê hồi sức Mã số : 60720121 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Ngưởi hướng dẫn khoa học: TS Vũ Hoàng Phương HÀ NỘI - 2018 LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên, em xin chân thành cảm ơn Phòng đào tạo sau đại học Bộ môn Gây mê hồi sức, Trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện thuận lời cho em q trình học tập hồn thành luận văn Đặc biệt, em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS Vũ Hoàng Phương, giảng viên Gây mê hồi sức, Trường Đại học Y Hà Nội TS Vũ Hồng Phương người thầy ln tận tình hướng dẫn, bổ sung cho em kiến thức chuyên ngành cần thiết cho em nhiều lời khuyên, nhiều gợi ý hữu ích để giải khó khăn gặp phải q trình học tập làm luận văn Tiếp theo, em xin gửi lời cảm ơn chân thành tới thầy cô, anh chị bác sĩ, kỹ thuật viên, y công môn Gây mê hồi sức, bạn cao học chun ngành ln sẵn sàng giúp đỡ, đóng góp nhiều ý kiến quý báu tạo điều kiện giúp đỡ em q trình hồn thành luận văn Em xin gửi lời cảm ơn đến thầy cô hội đồng bảo vệ đề cương luận văn thạc sĩ có ý kiến đóng góp đáng quý để em hồn thiện luận văn Cuối cùng, em xin cảm ơn bạn bè, gia đình ln bên cạnh, động viên em q trình học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn Em xin chân thành cảm ơn! Hà nội, Ngày tháng năm 2018 Học viên Trịnh Duy Hưng LỜI CAM ĐOAN Tôi Trịnh Duy Hưng, học viên cao học khóa 25 – Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Gây mê hồi sức, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực dưới hướng dẫn TS Vũ Hồng Phương Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác được công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, được xác nhận chấp thuận cơ sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà nội, Ngày tháng năm 2018 Học viên Trịnh Duy Hưng DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT GĐSPT : Giảm đau sau phẫu thuật NMC : Ngoài màng cứng OCK : Ống khép PCA : Giảm đau bệnh nhân tự kiểm soát VAS : Thang điểm nhìn hình đồng dạng PTKG : Phẫu thuật khớp gối BN : Bệnh nhân ASA : Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ MMT : Thang điểm đánh giá lực tay PT : Phẫu thuật MỤC LỤC DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH ... So sánh tác dụng giảm đau sau mổ khớp gối gây tê thần kinh hiển ống khép truyền liên tục hướng dẫn siêu âm với gây tê màng cứng với hai mục tiêu: So sánh hiệu giảm đau sau mổ khớp gối gây tê. .. thương thần kinh ghi nhận [37] Mudumbai cộng so sánh tác dụng gây tê ống khép liên tục với tê thần kinh đùi liên tục, kết cho thấy hiệu giảm đau nhóm tương tự nhóm gây tê liên tục qua ống khép cho... gây tê liên tục thần kinh hiển ống khép hướng dẫn siêu âm với gây tê màng cứng So sánh tác dụng không mong muốn hai phương pháp kể Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đau sau mổ 1.1.1 Định nghĩa đau Hiệp