BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐỖ ĐỨC DŨNG NGHI£N CøU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG, VI SINH VậT Và TìNH HìNH KHáNG KHáNG SINH CủA BệNH NHÂN NHIễM KHN HUỸT T¹I KHOA HåI SøC TÝCH CùC BƯNH VIƯN B¹CH MAI Chuyên ngành : Hồi sức cấp cứu Mã số : CK 62 72 31 01 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Đặng Quốc Tuấn HÀ NỘI - 2018 LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lịng cảm ơn tới Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học Trường đại học Y Hà Nội, Bộ môn Hồi sức cấp cứu trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi cho tơi suốt q trình học tập hồn thiện luận văn Tơi xin bày tỏ lịng kính trọng biết ơn tơi tới PGS.TS Đặng Quốc Tuấn, người thầy trực tiếp hướng dẫn tơi phương pháp nghiên cứu khoa học, đóng góp ý kiến xác đáng cho luận văn Tôi xin trân trọng cảm ơn lãnh đạo, y bác sĩ nhân viên khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch mai tạo điều kiện thuận lợi cho suốt thời gian học tập khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai Tơi xin chân thành cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp, lớp CKII khóa 29 động viên giúp đỡ tơi q trình học tập làm luận văn Cuối từ tận đáy lịng tơi xin gửi lời biết ơn trân trọng tới người thân gia đình giúp đỡ, động viên tơi vượt qua khó khăn trình học tập thực luận văn Hà Nội, ngày … tháng … năm 2018 Học viên Đỗ Đức Đũng LỜI CAM ĐOAN Tôi Đỗ Đức Dũng, học viên CKII khóa 29, chuyên ngành Hồi sức cấp cứu, Trung tâm đào tạo đạo tuyến Bệnh viện Bạch Mai, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Đặng Quốc Tuấn Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác đƣợc công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày … tháng … năm 2018 Học viên Đỗ Đức Đũng DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BN CLS LS NK NKH NKHBV NKHCĐ SNK WHO ACCP SCCM ESICM : : : : : : : : : : Bệnh nhân Cận lâm sàng Lâm sàng Nhiễm khuẩn Nhiễn khuẩn huyết Nhiễm khuẩn huyết bện hviện Nhiễm khuẩn huyết cộng đồng Sốc nhiễm khuẩn Tổ chức y tế giới Hội thầy thuốc lồng ngực Hoa Kỳ : (American College of Chest Physicians) Hội hồi sức Hoa Kỳ : (Society Critial Care Medicine) Hiệp hội Y học hồi sức tích cực châu Âu (European Society of Intensive Care edicine) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương nhiễm khuẩn huyết 1.1.1 Vài nét lịch sử nhiễm khuẩn huyết 1.1.2 Khái niệm nhiễm khuẩn 1.1.3 Nhiễm khuẩn huyết 1.1.4 Sinh lý bệnh nhiễm khuẩn huyết 1.1.5 Đặc điểm dịch tễ nhiễm khuẩn huyết 13 1.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết 15 1.2.1 Đặc điểm vi sinh vật gây nhiễm khuẩn huyết 15 1.2.2 Tình hình kháng kháng sinh số vi khuẩn gây NKH .19 1.3 Đặc điểm vi sinh vật gây nhiễm khuẩn huyết mức độ đề kháng kháng sinh .23 1.3.1 Đặc điểm lâm sàng nhiễm khuẩn huyết 23 1.3.2 Đặc điểm cận lâm sàng nhiễm khuẩn huyết 27 1.3.3 Sốc nhiễm khuẩn 29 1.3.4 Chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết 30 1.4 Điều trị 30 1.4.1 Điều trị kháng sinh 30 1.4.2 Xử trí ổ nhiễm khuẩn khởi điểm 38 1.4.3 Điều trị hỗ trợ hồi sức .38 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39 2.1 Địa điểm nghiên cứu 39 2.2 Thời gian nghiên cứu 39 2.3 Đối tượng nghiên cứu 39 2.4 Phương pháp nghiên cứu 39 2.4.1 Thiết kế nghiên cứu .39 2.4.2 Chọn mẫu .39 2.4.3 Quy trình nghiên cứu 39 2.5 Các số nghiên cứu 39 2.5.1 Các số đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu 39 2.5.2 Các số đặc điểm lâm sàng 40 2.5.3 Các số xét nghiệm .42 2.5.4 Các số nguyên vi khuẩn gây bệnh 42 2.6 Kết điều trị 42 2.7 Tiêu chuẩn đánh giá 43 2.7.1 Các số lâm sàng .43 2.7.2 Các số cận lâm sàng .44 2.8 Phân tích xử lý số liệu 45 2.9 Đạo đức nghiên cứu 45 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 46 3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu 46 3.1.1 Một số đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu .46 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu 49 3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu 52 3.2.Đặc điểm vi sinh vật gây bệnh: 54 3.2.1 Tỷ lệ phân lập nguyên theo nhóm vi sinh vật .54 3.3 Mức độ đề kháng kháng sinh 56 3.3.1 Kết đề kháng KS số chủng VK phân lập .56 3.3.2 Tình hình đề kháng KS nhóm vi khuẩn 60 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 65 4.1 Về đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu 65 4.1.1 Tuổi giới 65 4.1.2 Tiền sử bệnh tật 65 4.2 Về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu .66 4.2.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu 66 4.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu .67 4.3 Về đặc điểm vi sinh vật gây bệnh .69 4.4 Về mức độ đề kháng kháng sinh 70 KẾT LUẬN 75 KIẾN NGHỊ 76 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Thang điểm SOFA Bảng 1.2 Lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm 35 Bảng 1.3 Liều dùng - cách dùng số kháng sinh .37 Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 46 Bảng 3.2 Tiền sử bệnh mãn tính 47 Bảng 3.3 Tiền sử can thiệp trước vào viện .48 Bảng 3.4 Ý thức lúc vào viện cấy máu .49 Bảng 3.5 Nhiệt độ lúc vào viện cấy máu 49 Bảng 3.6 Nhịp thở lúc vào viện cấy máu 49 Bảng 3.7 Nhịp tim lúc vào viện cấy máu 50 Bảng 3.8 Huyết áp tâm thu lúc vào viện cấy máu 50 Bảng 3.9 Điểm qSOFA trung bình lúc vào viện 50 Bảng 3.10 Đường vào nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết 51 Bảng 3.11 Bạch cầu lúc vào viện cấy máu .52 Bảng 3.12 Thay đổi giá trị trung vị điểm SOFA 54 Bảng 3.13 Các vi sinh vật gây nhiễm khuẩn huyết bệnh nhân nghiên cứu 54 Bảng 3.14 Vi khuẩn đường vào 55 Bảng 3.15 Kết KSĐ Acinetobacter baumannii 56 Bảng 3.16 Kết KSĐ Klebsiella pneumoniae 57 Bảng 3.17 Kết KSĐ E.coli .58 Bảng 3.18 Kết KSĐ Enterococcus 58 Bảng 3.19 Kết KSĐ Staphylococcus aureus 59 Bảng 3.20 Kết KSĐ Pseudomonas aeruginosa 60 Bảng 3.21 Mức độ đề kháng KS nhóm VK 60 Bảng 3.22 Mức độ đề kháng vi khuẩn gram âm .61 Bảng 3.23 Mức độ đề kháng vi khuẩn gram dương 61 Bảng 3.24 Mức độ đề kháng nấm 61 Bảng 3.25 Thời gian điều trị viện bệnh nhân nghiên cứu 62 Bảng 3.26 Nhóm điều trị kháng sinh phù hợp không phù hợp so với KSĐ .62 Bảng 3.27 Số lần thay đổi phác đồ kháng sinh .63 Bảng 3.29 Nhóm vi sinh vật kết điều trị 63 Bảng 3.30 Vi sinh vật kết điều trị 64 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới .46 Biểu đồ 3.2 Điểm SIRS ngày vào viện cấy máu 51 Biểu đồ 3.3 Diễn biến procalcitonin ngày điều trị nhóm khỏi tử vong .52 Biểu đồ 3.4 Diễn biến lactat ngày điều trị nhóm khỏi tử vong .53 Biểu đồ 3.5 Diễn biến SOFA ngày điều trị nhóm khỏi tử vong .53 Biểu đồ 3.6 Kết điều trị 62 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Thăng đơng cầm máu sepsis PHỤ LỤC BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU (Đặc điểm lâm sàng, vi sinh tình hình đề kháng kháng sinh bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết điều trị khoa HSTC bệnh viện bạch mai năm 2015 -2016 ) I HÀNH CHÍNH Họ tên:…………………………………… Tuổi:…… Giới: Nam □, Nữ □ Nghề nghiệp:………………………………… Mã bệnh án:………………… Địa chỉ:……………………………………………………………………………… Tự đến □ Chuyển đến □ Nơi chuyển đến:……………………………………… Ngày vào viện:…./…./… Ngày vào khoa:…./…./… Ngày viện:…./…./… Chẩn đoán tuyến dưới:………………………………………………………… Chẩn đoán lúc vào viện:…………………………………………………………… Chẩn đoán lúc vào khoa:…………………………………………………………… Chẩn đoán lúc cấy máu:…………………………………………………………… Chẩn đoán sau cấy máu:…………………………………………………………… Chẩn đoán lúc viện:……………………………………………………………… II TIỀN SỬ Bệnh mãn tính: Có□; Khơng □ stt 10 11 12 13 Bệnh mãn tính Điều trị trì Có Khơng Tên thuốc Suy tim Bệnh mạch vành Tăng huyết áp Đột quỵ Hen COPD Xơ gan Nghiện rượu Suy thận Ung thư Tiểu đường Tự miễn Khác Các bệnh điều trị (can thiệp, phẫu thuật, thủ thuật): Có□; Khơng □ Cơ quan Tim mạch Hơ hấp Tiêu hóa Tiết niệu Thần kinh Cơ xương khớp Khác III Thời gian điều trị Phương pháp điều trị TÌNH TRẠNG TRONG THỜI GIAN NẰM VIỆN Có nhiễm trùng lúc nhập □, Loại NT:……………… PT thủ thuật sử dụng BN 1.Catherter TM ngoại biên □, TS ngày:…… 7.Mở khí quản 2.Catherter TM trung tâm □, TS ngày:…… 8.Nội khí quản 3.Catherter động mạch □, TS ngày:…… 9.Thận nhân tạo 4.Ống thông tiểu □, TS ngày:…… 10.Lọc máu 5.Thở máy □, TS ngày:…… 11.PEX 6.Phẫu thuật □, TS ngày:…… 12.ECMO Dẫn lưu □, TS ngày…… Loại dẫn lưu □, TS ngày:…… □, TS ngày:…… □, TS ngày:…… □, TS ngày:…… □, TS ngày:…… □, TS ngày:…… …………………… Dấu hiệu Vào viện Cấymáu Glassgow Mạch (lần/phút) Nhiệt độ (oC) Tần số thở (lần/phút) HA tối đa/tối thiểu LÂM SÀNG Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Biểu lâm sàng quan khác Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Ra viện (mmHg) SIR Dấu hiệu Trên da Cơ, xương, khớp Hô hấp Tiêu hoá Tiết niệu Khác Vào viện Cấy máu Ra viện Huyết học Vào viện Cấy máu CẬN LÂM SÀNG Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Ra viện WBC (Bạch cầu) G/L NEUT (Tỷ lệ BC đa nhân trung tính) % Hồng cầu (RBC) T/L HCT (Hematocrit)L/L HGB (Hemoglobin) PLT (Tiểu cầu) G/L Đông máu Vào Cấy Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Ra viện viện máu PT% APTT(bệnh/chứng) INR Fibrinogen (g/l) Sinh hóa máu Vào Cấy Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Ra viện viện máu Ure Glucose Creatinine Proteine Albumine Bilirubin TP Bilirubin TT SGOT SGPT Procalcitonin Ure Khí máu động mạch Vào viện Cấy máu Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Ra viện PH PCO2 PO2 HCO3BE FiO2 Lactat P/F Sinh hoá nước tiểu LEU PRO SG Vào viện Cấy máu Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Ra viện Glucose NIT PH KET UBG ERY BIL Siêu âm Tim Phổi Ổ bụng Khác Xquang Tim Phổi Vào viện Cấy máu Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Ra viện Kết cấy máu kháng sinh đồ: (Nhạy: S; Kháng: R; Trung gian: I) Ngày cấy 1: Ngày ……………………………………… Ngày trả KQ …………………………………… Tên vi ………………………………… khuẩn: Tên vi kháng P AM MZ PIP TIC FOX ATM ETP IMP MEM CF CXM CAZ CRO CTX FEP ACM SAM TCC TZP SCF 2: ……………………………………… 1: Ngày trả KQ ……………………………………… Kháng sinh Ký hiệu Nhạy, β- LACTAM Penicillin Ampicilin Mezlocillin Piperacillin Ticarcillin Methicillin Monobactam Aztreonam Carbapenems Ertapenem Imipenem Meropenem Cephalosporin Thế hệ Cephalothin Thế hệ cefuroxim Thế hệ 3,4 Ceftazidime Ceftriaxone cefotaxime Cefepime NHÓM ỨC CHẾ Amo+A.clavulanic Ampi+Sulbatam Tica+A.clavulanic Pipe+Tazobactam Cefoperazol+Sulbac MACRORIDES cấy 2: khuẩn: …………………………………… Kháng sinh Nhạy, kháng GLYCOPEPTIDES Vancomicin VA Teicoplanin AMINOGLYCOSIDES Gentamicin GM Tobramycin TM Netilmicin NET Amikacin AN QUINOLONES Nalidicic acid NA FLUOROQUINOLONES Nofloxacin NOR Ciprofoxacin CIP Ofloxacin OFX Moxifloxacin MOX Levofloxacin LVX PHENICOLS Chloramphenicol TETRACYCLINES Tetracycline TE Doxycycline DO Minocycline MNO NHÓM ỨC CHÊ TRAO ĐỔI CHẤT Co-trimoxazol SXT OXAZOLIDINONES Linezolid LZD LIPOPEPTIDES Colistin CS STREPTOGRMINS Quinupristin Erythromycin Azythromicin LICOSAMIDES Clindamycin dafopristin NITROFURATOINS Nitrofuratoin FT CM FOSFOMYCINS Fosfomycin FOS Nhạy □ Đa kháng □ Kháng mở rộng □ Toàn kháng □ Sinh EBSL □ Kết cấy dịch khác kháng sinh đồ: (Nhạy: S; Kháng: R; Trung gian: I) Ngày E AZM cấy 1: Ngày ……………………………………… Ngày trả KQ …………………………………… Tên vi ………………………………… khuẩn: Tên vi kháng P AM MZ PIP TIC FOX ATM ETP IMP MEM CF CXM CAZ CRO CTX FEP 2: ……………………………………… 1: Ngày trả KQ ……………………………………… Kháng sinh Ký hiệu Nhạy, β- LACTAM Penicillin Ampicilin Mezlocillin Piperacillin Ticarcillin Methicillin Monobactam Aztreonam Carbapenems Ertapenem Imipenem Meropenem Cephalosporin Thế hệ Cephalothin Thế hệ cefuroxim Thế hệ 3,4 Ceftazidime Ceftriaxone cefotaxime Cefepime NHÓM ỨC CHẾ cấy 2: khuẩn: …………………………………… Kháng sinh Nhạy, kháng GLYCOPEPTIDES Vancomicin VA Teicoplanin AMINOGLYCOSIDES Gentamicin GM Tobramycin TM Netilmicin NET Amikacin AN QUINOLONES Nalidicic acid NA FLUOROQUINOLONES Nofloxacin NOR Ciprofoxacin CIP Ofloxacin OFX Moxifloxacin MOX Levofloxacin LVX PHENICOLS Chloramphenicol TETRACYCLINES Tetracycline TE Doxycycline DO Minocycline MNO NHÓM ỨC CHÊ TRAO ĐỔI CHẤT Co-trimoxazol SXT Amo+A.clavulanic Ampi+Sulbatam Tica+A.clavulanic Pipe+Tazobactam Cefoperazol+Sulbac MACRORIDES Erythromycin Azythromicin LICOSAMIDES Clindamycin Nhạy □ ACM SAM TCC TZP SCF OXAZOLIDINONES Linezolid LZD LIPOPEPTIDES Colistin CS STREPTOGRMINS Quinupristin dafopristin NITROFURATOINS Nitrofuratoin FT FOSFOMYCINS Fosfomycin FOS Kháng mở rộng □ Toàn kháng □ Sinh EBSL □ E AZM CM Đa kháng □ IV ĐIỀU TRỊ Kháng sinh sử dụng trước vào viện: Có □; Khơng □ Tên biệt dược Tên hoạt chất Kháng sinh điều trị loại Kháng sinh điều trị phối hợp Nhóm kháng sinh Cách dùng □ □ Kháng sinh dùng vào viện: Có □; Không □ Tên biệt dược Tên hoạt chất Kháng sinh điều trị loại Kháng sinh điều trị phối hợp Nhóm kháng sinh Cách dùng Nhóm kháng sinh Cách dùng □ □ Kháng sinh dùng cấy máu Tên biệt dược Tên hoạt chất Kháng sinh điều trị loại □ Kháng sinh điều trị phối hợp □ Kháng sinh dùng có kết kháng sinh đồ Tên biệt dược Tên hoạt chất Nhóm kháng sinh Kháng sinh điều trị loại □ Kháng sinh điều trị phối hợp □ Kháng sinh điều trị có phù hợp Số lần thay đổi phác đồ:…………… lần Số loại kháng sinh phối hợp……… loại Kháng sinh điều trị trước cấy máu có kết KSĐ: Kết điều trị Khỏi □ Ổn định chuyển tuyến □ Nặng xin □ Không tiếp tục điều trị □ Tử vong □ Tổng số ngày điều trị:…………ngày Người thực Đỗ Đức Dũng Cách dùng Phù hợp□ Không □ Điểm SIRS lúc cấy máu Dấu hiệu Sốt > 38 C hạ nhiệt độ < 360 C Nhịp tim > 90 l/p Nhịp thở >20 l/p Bạch cầu > 12 G/l < 4G/l Điểm 1 1 Kết Điểm qSOFA lúc cấy máu Dấu hiệu Ý thức thay đổi ( glasgow < 15) Nhịp thở > 22l/p Huyết áp tâm thu < 100 mmHg Điểm 1 Kết Điểm SOFA Cơ quan Hô hấp PaO2/FiO2 mmHg (kPa) Đông máu TC, x 103/µL Gan Bilirubin, mg/dL Điểm ≥ 400 (53.3) ≥ 150 < 1.2 (20) (µmol/L) < 400 (53.3) < 300 (40) < 150 Kết < 200 (26.7) có hỗ trợ < 100 (13.3) hh có hỗ trợ hh < 100 < 50 < 20 1.2 – 1.9 2.0 – 5.9 6.0 – 11.9 > 12 (20 – 32) (33 – 101) (102 – 204) (204) Dopamin > 15 Tim mạch MAP ≥ 70 MAP ≤ 70 Dopamin < Dopamin 5.1 – 15 epinephrine > 0.1 dobutamin epinephrine ≤ 0.1 hoặc (bất kì liều nào)* norepinephrine ≤ 0.1* norepinephrine > 0.1* Thần kinh TƯ Điểm Glasgow Thận Creatinin, mg/dL 15 13 – 14 10 – 12 6–9 (440) (110–170) (171 – 299) (300 – 400) (µmol/L) Nước tiểu < 500 mL/ngày Tổng điểm Điểm SOFA Vào viện Cấy máu Ngày Ngày Ngày < 200 Ngày Ngày Ngày Ra viện ... Khoa Hồi sức tích cực, bệnh vi? ??n Bạch Mai Vì vậy, chúng tơi tiến hành ? ?Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, vi sinh vật tình hình đề kháng kháng sinh bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết khoa Hồi. .. Hồi sức tích cực, bệnh vi? ??n Bạch Mai? ?? với mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết khoa Hồi sức tích cực, bệnh vi? ??n Bạch Mai Xác định nguyên gây nhiễm khuẩn. .. Về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu .66 4.2.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu 66 4.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu .67 4.3 Về đặc điểm vi sinh vật