BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI HOÀNG PHƯƠNG NHËN XÐT KÕT QUả PHẫU THUậT GãY CHỏM XƯƠNG QUAY NGƯờI TRƯởNG THµNH Chuyên ngành : Ngoại khoa Mã số : 60720123 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Ngơ Văn Tồn HÀ NỘI – 2018 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân PT : Phẫu thuật KHX : Kết hợp xương PPPT : Phương pháp phẫu thuật CXQ : Chỏm xương quay GMV : gãy mỏm vẹt TKK : Trật khớp khuỷu VKK : Vỡ khớp khuỷu MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm giải phẫu liên quan 1.1.1 Đặc điểm xương .3 1.1.2 Đặc điểm giải phẫu khớp khuỷu 1.2 Vai trò chỏm quay hoạt động khớp khuỷu 14 1.2.1 Sự truyền lực qua khớp khuỷu .15 1.2.2 Tham gia vận động sấp ngửa cẳng tay 15 1.2.3 Tham gia vận động gấp duỗi khuỷu 16 1.3 Gãy chỏm xương quay 16 1.3.1 Cơ chế chấn thương gây gãy chỏm xương quay 16 1.3.2 Phân loại gãy chỏm xương quay theo Mason 16 1.3.3 Phân loại theo Mason 16 1.3.4 Lâm sàng 18 1.3.5 Cận lâm sàng .19 1.4 Điều trị 21 1.4.1 Đối với gãy Mason I 21 1.4.2 Đối với gãy Mason II 21 1.4.3 Đối với gãy Mason III IV 22 1.5 Các tai biến biến chứng 22 1.5.1 Biến chứng mổ 22 1.5.2 Biến chứng sớm sau mổ 22 1.5.3 Biến chứng muộn sau mổ 22 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23 2.1 Đối tượng nghiên cứu 23 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn người bệnh 23 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .24 2.2 Phương pháp nghiên cứu 24 2.2.1.Thiết kế nghiên cứu 24 2.2.2 Thu thập số liệu 24 2.2.3 Kĩ thuật mổ gãy chỏm xương quay .24 2.2.4 Nội dung nghiên cứu 26 2.3 Xử lý kết .29 2.4 Khía cạnh đạo đức đề tài 29 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30 3.1 Đặc điểm tuổi giới .30 3.2 Nguyên nhân, chế chấn thương tổn thương kết hợp 31 3.2.1 Nguyên nhân .31 3.2.2 Tổn thương kết hợp 31 3.2.3 Liên quan chế chấn thương tổn thương phối hợp 32 3.3 Đặc điểm tổn thương gãy chỏm xương quay 32 3.4 Phương pháp điều trị chỏm xương quay .33 3.5 Kết điều trị 35 3.6 Kết gần 35 3.6.1 Diễn biến vết mổ 35 3.6.2 Kết xử trí tổn thương kết hợp khuỷu 35 3.6.3 Tai biến, biến chứng sớm 35 3.7 Kết điều trị xa .36 3.7.1 Thời gian theo dõi xa 36 3.7.2 Tình trạng sẹo mổ tất bệnh nhân tốt 36 3.7.3 Kết phục hồi chức 36 3.7.4 Sức chi gãy sau mổ 37 3.7.5 Gấp duỗi khớp khuỷu sau mổ 38 3.7.6 Sấp ngửa cẳng tay sau mổ .39 3.7.7 Phân loại kết theo đánh giá Mayo 40 3.7.8 So sánh điểm trung bình mức độ đau tầm vận nhóm bảo tồn chỏm nhóm lấy bỏ chỏm theo Mayo 41 3.7.9 Phân loại kết điều trị theo nhóm tuổi 41 3.7.10 Liên quan kết điều trị nhóm lấy bỏ chỏm với phân loại Mason .42 3.7.11 Liên quan kết nhóm bảo tồn chỏm, khơng bảo tồn với luyện tập phục hồi chức , thời điểm luyện tập 43 3.7.12 Liên quan thời gian theo dõi kết điều trị theo Mayo 44 Chương 4: BÀN LUẬN .45 4.1 Đặc điểm lâm sàng hình ảnh xq gãy CXQ .45 4.1.1 Đặc điểm lâm sàng 45 4.1.2 Đặc điểm hình ảnh XQuang phân loại gãy CXQ 45 4.2 Kết Quả Phẫu Thuật Gãy Chỏm Xương Quay Ở Người Trưởng Thành 48 4.2.1 Phương pháp điều trị gãy CXQ 49 4.2.2 Thời điểm phẫu thuật 50 4.2.3 Biên độ vận động gấp - duỗi khuỷu sấp ngửa - cẳng tay 51 4.2.4 Tai biến – biến chứng 51 4.2.5 Phục hồi chức 54 KẾT LUẬN 55 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi .30 Bảng 3.2 Phân bố theo giới 30 Bảng 3.3 Liên quan chế chấn thương tổn thương phối hợp 32 Bảng 3.4 Bảng phân bố hình ảnh XQuang gãy CXQ 32 Bảng 3.5 Phân loại ổ gãy CXQ theo Mason .33 Bảng 3.6 Phương pháp phẫu thuật 33 Bảng 3.7 Phân loại phẫu thuật theo Mason .34 Bảng 3.8 Diễn biến vết mổ 35 Bảng 3.9 Thời gian theo dõi xa 36 Bảng 3.10 Đau khớp khuỷu sau mổ 36 Bảng 3.11 Sức chi gãy sau mổ 37 Bảng 3.12 Liên quan gấp duỗi khuỷu với tổn thương XQuang .38 Bảng 3.13 Gấp duỗi khuỷu sau mổ 38 Bảng 3.14 Sấp ngửa cẳng tay sau mổ 39 Bảng 3.15 Bảng phân loại kết theo tiêu chí đánh giá Mayo 40 Bảng 3.16 So sánh nhóm bảo tồn không bảo tồn 40 Bảng 3.17 Kết điều trị theo nhóm tuổi 41 Bảng 3.18 Liên quan kết điều trị nhóm lấy bỏ chỏm với phân loại Mason 42 Bảng 3.19 Liên quan kết điều trị theo Mayo nhóm bảo tồn chỏm với PHCN 43 Bảng 3.20 Liên quan kết điều trị theo Mayo nhóm lấy bỏ chỏm với PHCN 43 Bảng 3.21 Liên quan thời gian theo dõi kết điều trị theo Mayo 44 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Đặc điểm giải phẫu đầu xương trụ .5 Hình 1.2: Đầu xương cánh tay Hình 1.3 Cắt đứng ngang khớp khuỷu Hình 1.4: Đặc điểm giải phẫu liên quan vùng trước khuỷu Hình 1.5: Đặc điểm giải phẫu liên quan vùng sau khuỷu 11 Hình 1.6 Dây chằng bên quay 12 Hình 1.7 Dây chằng bên trụ 13 Hình 1.8 Dây chằng vòng quay 14 Hình 1.9: The Mason classification 17 Hình 1.10: Modification of the Mason classification 18 Hình 1.11: Chụp tư Greenspan nhìn rõ CXQ .19 Hình 1.12: Hình ảnh gãy CXQ độ II 20 ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy chỏm xương quay (CXQ) hình thái gãy phần chỏm cổ xương quay, bong sụn tiếp hợp đầu xương quay (ở trẻ em), gãy xương bong sụn tiếp hợp mà đường gãy qua chỏm cổ xương quay Đây loại gãy xương gặp người lớn trẻ em, chiếm khoảng từ 1,7% - 5,4% tất loại gãy xương khoảng 30% loại gãy xương vùng khuỷu Vào năm 1926, Cutler nhận thấy thiếu thống điều trị kết gãy đầu xương quay cần thiết phải nghiên cứu loại tổn thương ảnh hưởng tới khớp khuỷu Schwartz Young tổng kết lại việc điều trị gãy chỏm xương quay tới năm 1932, thời điểm này, điều trị chủ yếu nắn kín bất động Việc nắn chỉnh mở cố định tận cuối năm 1960 đầu năm 1970 (trừ việc khâu cố định mảnh gãy lớn) Neuwirth vào năm 1942, Mason Shutkin vào năm 1943 người ủng hộ việc tập luyện tích cực sớm điều trị gãy chỏm xương quay 2,3 Năm 1941, Speed giới thiệu chỏm xương quay giả với vòng sắt bịt đầu, năm 1953, Cherry sử dụng miếng chêm nhựa arylic cho phận giả điều trị gãy chỏm quay4,5 Vào cuối năm 1960, Swanson bắt đầu sử dụng miếng chêm nhựa Silastic, Harrington Tountas dử dụng chỏm giả titan Sau tác giả Pháp Đức báo cáo kết tốt phục hồi giải phẫu sử dụng phương tiện cố định trong điều trị gãy chỏm xương quay (Odenheimer Harvey trích dẫn kết báo cáo năm 1979) thu hút quan tâm tích cực hơn6 Kể từ phương pháp điều trị can thiệp mở sử dụng phương tiện cố định giới thiệu từ cuối năm 1970 có nhiều bàn luận phương pháp điều trị gãy chỏm xương quay Người ta thừa nhận biến chứng việc cắt bỏ chỏm xương quay (toàn phần) bất ổn xảy khuỷu cổ tay Chỏm xương quay thành phần quan trọng tạo nên khớp khuỷu, chỏm quay không tiếp xúc với lồi cầu xương cánh tay duỗi, sấp – ngửa tiếp xúc tăng lên Khi chịu lực, 57% lực từ bàn tay qua khớp quay – cánh tay (radio capitellar joint) 43% lực qua khớp trụ - cánh tay Tuy nhiên điều phụ thuộc nhiều vào góc khuỷu tay lực Khi chỏm quay bị tổn thương ảnh hưởng tới vận động, vững chắc, chịu lực khuỷu cẳng tay Việc điều trị gãy chỏm xương quay người trưởng thành cần quan tâm đên việc bảo tồn giải phẫu chức chỏm quay để giúp người bệnh trở lại sinh hoạt lao động điều quan trọng Điều trị gãy chỏm xương quay gồm bảo tồn can thiệp phẫu thuật nhiên chưa thống (quyết định mổ hay khơng mổ? Nếu mổ lấy chỏm quay mổ thời gian nào? ….) Để điều trị tốt tổn thương gãy chỏm xương quay người trưởng thành cần thêm nghiên cứu nhiều phương diện khác Do chúng tơi tiên hành nghiên cứu đề tài: “Nhận xét kết phẫu thuật gãy chỏm xương quay người trưởng thành” Với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng hình ảnh X.Q gãy chỏm quay người trưởng thành Nhận xét kết phẫu thuật gãy chỏm xương quay người trưởng thành Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm giải phẫu liên quan 1.1.1 Đặc điểm xương 1.1.1.1 Đặc điểm giải phẫu xương quay chỏm xương quay Xương quay xương dài cẳng tay, nằm phía ngồi xương trụ, đầu bé, đầu to Xương quay nằm song song với xương trụ cẳng tay ngửa, cẳng tay sấp nằm bắt chéo phía trước xương trụ - Đầu xương quay: đầu tròn, gọi chỏm xương quay (CXQ) Chỏm khúc ống tròn đường kính 20 - 22mm, cao - 10mm Đầu thân xương không nằm đường thẳng, mà tạo với góc mở ngồi gọi góc cổ thân (trung bình 162,5 0) Góc yếu tố quan trọng để xương quay quay quanh xương trụ [4] 44 Trong nhóm khơng luyện tập PHCN có BN có kết mức tốt BN có kết xấu Khơng có BN có kết điều trị tốt không PHCN Bảng 3.20 Liên quan kết điều trị theo Mayo nhóm lấy bỏ chỏm với PHCN (n=22) Không PHCN Kết Số BN Tỷ lệ Tự tập Tại trung tâm Số BN Tỷ lệ Số BN Tổng Tỷ lệ Số BN Tỷ lệ Rất tốt 0,00% 11 73,33% 100% 15 68,18% Tốt 0,00% 13,33% 0,00% 9,09% Trung bình 100,00% 6,67% 0,00% 18,18% Xấu 0,00% 6,67% 0,00% 4,55% Cộng 100% 15 100% 100% 22 100% Trong nhóm lấy bỏ chỏm tự tập PHCN, có 11 BN có kết tốt (73,33%) Chí có BN có kết điều trị xấu q trình tự tập PHCN Nhóm tập trung tâm, tất BN có kết điều trị tốt Trong đó, nhóm khơng tập PHCN có BN có kết trung bình, khơng có BN có kết điều trị mức tốt trở lên 3.7.12 Liên quan thời gian theo dõi kết điều trị theo Mayo Bảng 3.21 Liên quan thời gian theo dõi kết điều trị theo Mayo (n=37) Kết Rất tốt Tốt Trung bình Khơng tốt Tổng 83,33% 0,00% 16,67% 0,00% 100% 1 62,50% 12,50% 12,50% 12,50% 100% 15 3 23 65.22% 13,04% 13,04% 8,70% 100% Thời gian 0-6 Tháng 6-12 Tháng >12 Tháng 45 Tổng 25 37 67,57 10,81% 13,51% 8,11% 100% Phần lớn BN theo dõi năm (>12 tháng), có BN BN theo dõi thời gian từ 0-6 tháng 6-12 tháng Trong số BN có thời gian theo dõi từ 0-6 tháng, có BN có kết điều trị tốt theo Mayo, chiếm 83,33% Khơng có BN có kết điều trị khơng tốt Trong số BN có thời gian theo dõi từ 6-12 tháng, có BN có kết điều trị tốt theo Mayo, chiếm 62,50% Có BN có kết điều trị khơng tốt Trong số 23 BN có thời gian theo dõi từ >12 tháng, có 15 BN có kết điều trị tốt theo Mayo, chiếm 62,22% Trong đó, nhóm có kết điều trị tốt trung bình thời gian năm có tỷ lệ nhau, với BN Có BN có kết điều trị không tốt Chương BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm lâm sàng hình ảnh xq gãy CXQ 4.1.1 Đặc điểm lâm sàng Gãy chỏm xương quay tổn thương chiếm khoảng 30% tổn thương vùng khuỷu Phần lớn gãy chỏm xương quay lực gián tiếp ngã chống tay với tình trạng khuỷu gấp, cánh tay dạng cẳng tay quay sấp Lúc này, lực truyền lên làm CXQ thúc vào lồi cầu gây vỡ Ngoài ra, lực chấn thương tác động trực tiếp vào khớp khuỷu làm gãy CXQ Trong nghiên cứu chúng tơi có 37 Bn, nam 22 bn nữ 15 bn phân thành nhóm bảo tồn chỏm lấy bỏ hồn toàn chỏm Nguyên nhân gây tổn thương CXQ xuất nhiều TNSH (51,06%), TNGT(19,15%), TNTT(17,02% cuối 46 TNLĐ(12,77%) Cơ chế chấn thương trực tiếp xảy 20 BN chiếm 54,1% , chế chấn thương gián tiếp xảy 17 Bn chiếm 45,9% Ở đây, tỷ lệ chế chấn thương trực tiếp lớn gián tiếp, theo chúng tôi, khác biệt đối tượng nghiên cứu BN có tổn thương phải phẫu thuật, nghĩa phần lớn BN có tổn thương điều trị bảo tồn bất động bột loại bỏ ( tổn thương độ I, II Mason) Chúng khơng ghi nhận BN có tình trạng tổn thương nhánh thần kinh quay vào viện 4.1.2 Đặc điểm hình ảnh XQuang phân loại gãy CXQ Tổn thương CXQ đơn kết hợp, ngồi CXQ, tổn thương xảy mỏm khuỷu, mỏm vẹt, xương trụ, hệ thống dây chằng chí tổn thương khớp quay trụ (Essex-Lopresti injury) khối xương cổ tay(xương thuyền) [lauren kaas] Trong nghiên cứu,trên hình ảnh X-Quang, chúng tơi thấy tổn thương đơn CXQ chiếm phần lớn ca bệnh(48,65%), tổn thương phối hợp khác 13,51% có trật khuỷu, 5,4% BN có vỡ mỏm vẹt vỡ mỏm khuỷu Nổi bật thấy tỷ lệ phối hợp tổn thương chiếm tới 27,03% Phối hợp tổn thương mô tả BN gãy CXQ có kết hợp từ tổn thương khác trở lên vùng khuỷu kể gãy xương trụ, gãy lồi cầu xương cánh tay… (trong tam chứng tồi tệ - terrible triad – gồm trật khuỷu, gãy CXQ gãy mỏm vẹt xuất BN) Nhóm tổn thương phối hợp xuất nhiều hơn, đa dạng nhóm bệnh nhân có chế chấn thương trực tiếp Ơ nhóm chế chấn thương trực tiếp, Có tới trường hợp phối hợp nhiều loại tổn thương, BN vỡ mỏm khuỷu, số nhóm chấn thương gián tiếp trường hợp phối hợp khơng có trường hợp vỡ khuỷu Điều có lẽ phản ánh tình trạng ngày nặng nề tai nạn dẫn tới khó khăn nhiều điều trị phục hồi chức cho người bệnh 47 Khi phân loại gãy CXQ dựa vào hình ảnh Xquang, sử dụng phân độ Mason điều chỉnh thêm Johnston, Brobeg Morrey Cho tới tại, hệ thống phân loại gãy CXQ đưa hầu hết dựa vào phân loại Mason giới thiệu năm 1954 Trong phân loại này, Mason đưa mức độ Độ 1: gãy CXQ di lệch Độ 2: Gãy có di lệch Độ 3: Gãy có nhiều mảnh rời Johnston thêm kiểu thứ vào phân loại Mason dựa vào tổn thương phối hợp trật khớp khuỷu tay Mặt khác, với nghiên cứu mình, Hotchkiss đưa mức di lệch cụ thể phân độ Mason, cụ thể: Độ 1: CXQ gãy di lệch 2mm Độ 2: CXQ gãy di lệch 2mm Tới năm 1993, Brobeg Morrey tiếp tục điều chình phân độ gãy CXQ Độ 1: Gãy di lệch 2mm Độ 2: gãy di lệch 2m lớn 30% bề mặt khớp Độ 3: gãy vụn McArthur R.A (1987) sử dụng sửa chữa phương pháp phân loại Rockwood Green để làm rõ loại gãy theo phân loại Mason Johnston + Loại 1: Gãy không di lệch + Loại 2A: Gãy mảnh phần rìa CXQ, có di lệch gập góc lún + Loại 2B: Gãy mảnh phần rìa CXQ + Loại 3: Gãy nhiều mảnh toàn XCQ phần CXQ cổ + Loại 4: Gãy CXQ kết hợp SKK, GMK, GMV đầu xương cánh tay 48 Phân loại chia chi tiết tổn thương loại đề cập tới tổn thương phối hợp khác vùng khuỷu độ IV chưa sử dụng rộng rãi Phân loại theo Mason phân loại đơn giản, dễ sử dụng phổ biến nên sử dụng phân loại nghiên cứu Loại I: Gãy CXQ cổ xương quay di lệch < 2mm Loại II: Gãy CXQ cổ xương quay di lệch ≥ 2mm, mảnh gãy liên quan tới ≥ 30% diện khớp Loại III: Gãy CXQ gãy cổ xương quay thành nhiều mảnh Loại IV: Gãy CXQ kèm sai khớp khuỷu Dựa theo phân loại Mason phim chụp XQ BN, nghiên cứu chúng tơi có BN gãy loại II chiếm 16.2%, 22 Bn gãy loại III chiếm 59,5% Bn gãy loại chiếm 24,3% Chúng chưa ghi nhận trường hợp có tổn thương phối hợp lien quan tới đầu cẳng tay khớp quay trụ hay khối xương cổ tay 4.2 Kết Quả Phẫu Thuật Gãy Chỏm Xương Quay Ở Người Trưởng Thành Phục hồi ổn định, biên độ vận động tự khớp khuỷu vấn đề quan trọng điều trị thương tổn gãy CXQ Kết điều trị phụ thuộc vào nhiều yếu tố: tuổi, thể trạng người bệnh, hợp tác điều trị người bệnh, mức độ tổn thương giải phẫu bệnh, tổn thương kết hợp… phụ thuộc vào kinh nghiệm phẫu thuật viên, phương pháp kỹ thuật kết xương Để đánh giá kết phẫu thuật gãy CXQ người trưởng thành, sử dụng bảng đánh giá Mayo (The Mayo Clinic Performance Index for the Elbow) Bản đánh giá nhiều tác giả sử dụng [], [], [], thấy đánh giá đơn giản, dễ đánh giá đưa vào yếu tố quan trọng chức khuỷu hoạt động thường ngày Một số tác giả khác sử dụng bảng đánh giá Brobeg Morrey 49 Funtional Rating Index (Thang điểm M.A Broberg B.F Morrey) [20] Chỉ tiêu đánh giá Điểm Vận động Biên độ gấp duỗi (0,2 x độ) 27 Góc sấp cẳng tay (0,1 x độ) Góc ngửa cẳng tay (0,1 x độ) Sức mạnh Bình thường 20 Giảm nhẹ (thấy không ảnh hưởng, 80% bên lành) 13 Giảm vừa (ảnh hưởng số hoạt động, 50% bên lành) Giảm nặng (hạn chế hoạt động hàng ngày, chức năng) Độ vững khớp khuỷu Vững Mất vững nhẹ (được BN cảm thấy, không ảnh hưởng) Mất vững vừa (ảnh hưởng tới số hoạt động) Mất vững nặng (hạn chế hoạt động hàng ngày) Mức độ đau Không đau 35 Đau nhẹ (với số hoạt động, không cần điều trị) 28 Đau vừa (trong hoạt động, sau hoạt động) 15 Đau nặng (đau lúc nghỉ, cần dùng thuốc) Đánh giá Rất tốt 95 - 100 Tốt 80 - 94 Trung bình 60 - 79 Xấu -59 Bảng đánh giá đưa thêm biên độ sấp – ngửa, sức chi vào đánh giá kết sau phẫu thuật, có thuận tiện đánh giá chi tiết yếu tố phục hồi sau phẫu thuật Tuy nhiên chưa đánh giá chức chung sống hàng ngày Theo chúng tôi, đối tượng nghiên cứu người trưởng 50 thành, ảnh hưởng phục hồi tổn thưởng sau phẫu thuật với hoạt động hàng ngày quan ( đặc biệt độ tuổi lao đông), Vận động khớp liên quan hỗ trợ cho nhau, ví dụ biên độ sấp ngửa bị hạn chế hỗ trợ khớp vai, điều làm cho bệnh nhân có hạn chế sấp – ngửa hoạt động bình thường Vì sử dụng thang điểm Mayo để đánh giá kết sau phẫu thuật: Có 25 BN (67,6%) có kết tốt, BN (10,8%) có kết tốt, Bn (13.5%) có kết trung bình BN(8.1%) có kết khơng tốt Kết tập hợp nhiều yếu tố thực BN kể từ Bn bị bệnh vào viện tới BN mổ, theo dõi sau mổ, phục hồi chức khám lại theo lịch hẹn 4.2.1 Phương pháp điều trị gãy CXQ Các BN nghiên cứu chia thành nhóm bảo tồn chỏm khơng bảo tồn Ở nhóm khơng bảo tồn CXQ chúng tơi khơng ghi nhận trường hợp có sử dụng CXQ nhân tạo sau lấy bỏ chỏm Theo kết ghi nhận được, 37 BN điều trị phẫu thuật có 22 BN lấy bỏ chỏm(62,16%) 15 BN bảo tồn chỏm(37,84) Có nhiều phương tiện sử dụng KHX gãy CXQ đinh Kirschner, nẹp vis nhỏ, vis Herbert, đinh hấp thu, đinh có ren FFS… Trong nghiên cứu sử dụng đinh Kirschner vis nhỏ Trong nhóm bảo tồn chỏm, có 10 BN sử dụng đinh K (3 BN – Mason II, BN – Mason III, BN – Mason IV) BN sử dụng đinh K vis( 1BN Mason III, BN – Mason IV), BN lấy bỏ phần CXQ Hầu hết BN sử dụng phương tiện KHX có kết tốt tốt với đánh giá Mayo, có BN thuộc Mason II bảo tồn với đinh Kishner BN thuộc Mason III có kết khơng tốt Đây BN có tổn thương phối hợp vùng khuỷu phức tạp ( gãy xương trụ, vỡ mỏm khuỷu, vỡ mỏm vẹt) nên tổn thương phần mềm (hệ thống dây chằng, bao khớp ) phức tạp hơn, kết điều trị thấp gãy đơn 51 4.2.2 Thời điểm phẫu thuật Chấn thương gây gãy CXQ thường có triệu chứng tồn thân( trừ có tổn thưởng phối hợp) Hầu hết Bn sau bị tai nạn viện Việt Đức sơ cứu điều trị, mổ khoảng thời gian ngày vào viện, nhanh ngày nhiều ngày Tuy nhiên có bệnh nhân điều trị trước viện tuyến trước vào viện Trong BN này, người điều trị trước vào Viện Việt Đức lâu lên tới 60 ngày ngắn ngày với phương pháp bất động bột, nẹp hay bó Có BN điều trị trước viện 14 ngày bảo tồn chỏm, BN điều trị 35 ngày bảo tồn chỏm BN điều trị trước viện từ 30 tới 60 ngày không bảo tồn chỏm, Trong Bn này, BN điều trị trước viện ngày có kết xa Trung bình (theo Mayo), Bn lại có kết xa tốt tốt Từ chúng tơi cho rằng, yếu tố thời điểm phẫu thuật ảnh hưởng tới trình phục hồi chức người bệnh 4.2.3 Biên độ vận động gấp - duỗi khuỷu sấp ngửa - cẳng tay Sự phục hồi khả vận động khớp khuỷu mục đích điều trị gãy CXQ Đây vấn đề khó khăn điều trị Việc phục hồi tốt hình thể giải phẫu, quan hệ diện khớp kết hợp xương bên vững tạo điều kiện cho BN tập vận động sớm yếu tố quan trọng trình liền xương phục hồi tốt chức Khả gấp duỗi khớp khuỷu sấp ngửa cẳng tay phụ thuộc vào loại gãy Gãy phức tạp, kết hợp với gãy xương sai khớp khác vùng khuỷu có tổn thương hệ thống dây chằng bao khớp khả phục hồi vận động Sự phục hồi vận động không đòi hỏi tuyệt đối mà theo Morrey cộng [55] sinh hoạt thường ngày động tác khớp khuỷu chủ yếu biên độ gấp duỗi 100 (300 đến 1300) xoay 52 cẳng tay 1000 (sấp 500 đến ngửa 500) nên chấp nhận kết phục hồi với tiêu chuẩn Đối với biên độ gấp – duỗi khuỷu, nhóm lấy bỏ chỏm có 30,43% BN(7) , nhóm bảo tồn có 28,57% BN(4) có biên độ gấp duỗi khuỷu