LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đề tài nghiên cứu: ‘’Nghiên cứu tình hình nhiễm khuẩn Staphylococcus aureus khoa Hồi sức tích cực – Bệnh viện Bạch Mai’’ đề tài thực hướng dẫn khoa học PGS TS Đặng Quốc Tuấn Các số liệu nghiên cứu thu thập, sử dụng cho phép Ban lãnh đạo khoa Hồi sức tích cực – Bệnh viện Bạch Mai Các số liệu hồn tồn trung thực chưa cơng bố nghiên cứu Hà Nội ngày 25tháng năm 2018 Tác giả Nguyễn Tất Thành CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT BC DOB HA HC HSTC KS NK NN TB TC TM TNT TP TT VPBV XQTP Bạch cầu Dịch ổ bụng Huyết áp Hồng cầu Hồi sức tích cực Kháng sinh Nhiễm khuẩn Nguyên nhân Trung bình Tiểu cầu Tĩnh mạch Thận nhân tạo Toàn phần Trực tiếp Viêm phổi bệnh viện X Quang tim phổi VIẾT TẮT TIẾNG ANH Viết tắt Tiếng Anh đầy đủ Giải thích tiếng Việt aPTT Activated partial thromboplastin time Thời gian hoạt hóa phần thromboplastin BE Base excess Kiềm dư HCO3 Bicarbonate Bicarbonate Hb Hemoglobin Huyết sắc tố HCT Hematocrit Dung tích hồng cầu ICU Intensive care unit Khoa hồi sức tích cực INR International Normalized Ratio Tỷ số chuẩn hóa quốc tế PaCO2 Partial pressure of carbon dioxide Phân áp CO2 máu động mạch PaO2 Partial pressure of oxygen Phân áp O2 máu động mạch PCT Procalcitonin Procalcitonin PT Prothrombine time Thời gian prothrombin SaO2 Oxygen saturation Độ bão hòa ôxy máu động mạch SaO2 Arterial oxygen saturation Độ bão hòa oxy máu động mạch MRSA Methicillin-resistant Staphylococcus aureus Tụ cầu vàng kháng methicillin VRSA Vancomycin-resistant Staphylococcus aureus Tụ cầu vàng kháng vancomycin VISA Vancomycin-intermediate Staphylococcus aureus Tụ cầu vàng nhạy vancomycin MIC Minimum concentration Nồng độ kháng sinh tối thiểu ức chế vi khuẩn inhibitory TSST Toxic shock syndrome toxin Độc tố gây sốc nhiễm độc HA MRSA Healthcare-Acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus Tụ cầu kháng methicillin liên quan đến chăm sóc y tế HCAP Health Care— Associated Pneumonia Viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế HAP/VA P Hospital-Acquired & Ventilator - Associated Pneumonia Viêm phổi bệnh viện/ viêm phổi thở máy CA MRSA CommunityAssociated MethicillinResistant Staphylococcus Aureus Tụ cầu vàng kháng methicilin cộng đồng MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan Staphylococcus aureus .3 1.1.1 Đặc diểm sinh học vi khuẩn 1.1.2 Sinh lý bệnh miễn dịch .8 1.1.3 Triệu chứng lâm sàng nhiễm khuẩn S aureus 12 1.1.4 Nguyên tắc phòng điều trị bệnh .13 1.2 Tình hình nhiễm khuẩn mức độ nhạy cảm Staphylococcus aureus giới Việt Nam 15 1.2.1 Tình hình nhiễm khuẩn Staphylococcus aureus giới Việt Nam 15 1.2.2 MIC vancomycin với Staphylococcus aureus .17 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20 2.1 Đối tượng nghiên cứu 20 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 20 Bệnh nhân chọn vào nghiên cứu bệnh nhân: 20 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 20 2.2 Phương pháp nghiên cứu 20 2.2.1.Thiết kế nghiên cứu 20 2.2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu: 20 2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu: .20 2.2.4 Các phương pháp lấy bệnh phẩm kỹ thuật xét nghiệm 20 2.2.5 Mẫu cách chọn mẫu: .21 2.3 Biến số số nghiên cứu 21 2.3.1 Nhóm biến số 21 2.3.2 Chẩn đoán vào khoa HSTC đợt .21 2.3.3 Chẩn đoán rời khoa HSTC đợt .21 2.3.4 Các triệu chứng cận lâm sàng 22 2.3.5 Tổn thương ổ di bệnh 23 2.3.6 Các kết vi sinh .23 2.3.7 Mức độ nặng nhiễm khuẩn 24 2.3.8 Điều trị 24 2.3.9 Đề kháng kháng sinh 24 2.4.Công cụ thu thập số liệu: bệnh án nghiên cứu 25 2.5.Quản lý, phân tích sử lý số liệu 25 2.6 Đạo đức nghiên cứu 25 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 26 3.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu .26 3.1.1 Phân bố theo tuổi giới 26 3.1.2 Tiền sử bệnh mãn tính, sử dụng chất kích thích, dung thuốc kéo dài, phẫu thuật thủ thuật vòng 90 ngày trước nhập viện.27 3.2 Tỉ lệ nhiễm khuẩn S aureus, phân bố nhiễm khuẩn 28 3.2.1 Tỉ lệ bệnh nhân dương tính S aureus/ tổng số bệnh nhân cấy dương tính vi khuẩn 28 3.2.2 Phân bố bệnh nhân theo năm 28 3.2.3 Tỉ lệ nhiễm khuẩn cộng đồng nhiễm khuẩn bệnh viện 29 3.2.4 Tỉ lệ nhiễm khuẩn trước khoa HSTC khoa HSTC .29 3.2.5 Tỉ lệ MRSA MSSA 30 3.2.6 phân bố tỉ lệ MRSA MSSA nhóm nhiễm khuẩn cộng đồng nhóm nhiễm khuẩn bệnh viện .30 3.3 Phân bố vị trí nhiễm khuẩn, đường vào nhiễm khuẩn ổ di bệnh nhiễm khuẩn 31 3.3.1 Phân bố vị trí nhiễm khuẩn 31 3.3.2 Đường vào nhiễm khuẩn 32 3.3.3 Phân bố ổ di bệnh 33 3.4 Mức độ nặng bệnh nhân 33 3.4.1 Điểm SOFA bệnh nhân 33 3.5 Các kết cận lâm sàng 34 3.5.1 Số lượng bạch cầu 34 3.5.2 Giá trị PCT thời điểm nhiễm khuẩn S aureus 35 3.6 Kết điều trị 36 3.6.1 kết điều trị 36 3.6.2 mối tương quan nhóm MRSA MSSA với kết điều trị .36 3.6.3 Mối thương quan nhóm NK cộng đồng NK bệnh viện với kết điều trị .36 3.6.4 Mối tương quan nhóm MRSA MSSA với kết điều trị 37 3.6.5 Mối tương quan viêm phổi MRSA MSSA với kết điều trị .37 3.6.6 Mối tương quan NKH MRSA NKH MSSA với kết điều trị 37 3.7 Kết vi sinh .38 3.7.1 Kết KSĐ MSSA: có 30 bệnh nhân 38 3.7.2 Kết KSĐ MRSA: có 66 bệnh nhân 39 3.7.3 Phân bố giá trị MIC 39 3.7.4 Giá trị MIC thường gặp theo năm 40 3.7.5 MIC Vancomycin với S aureus: Có 45 bệnh nhân 40 4.1 Đặc điểmchung nhóm nghiên cứu .41 4.1.1 Tuổi giới 41 4.1.2 Tiền sử bệnh tật 41 4.2 Tỉ lệ nhiễm khuẩn phân bố nhiễm khuẩn S aureus 42 4.2.1 Tỉ lệ cấy bệnh phẩm dương tính 42 4.2.2 phân bố tỉ lệ nhiễm khuẩn S aureus cộng đồng bệnh viện .43 4.3 Phân bố vị trí nhiễm khuẩn đường vào nhiễm khuẩn .43 4.3.1 Vị trí nhiễm khuẩn 43 4.3.2 Đường vào nhiễm khuẩn 45 4.3.3 Tổn thương ổ di bệnh 46 4.4 Kết bạch cầu, Procalcitonin mức độ nặng dựa vào điểm SOFA nhóm nghiên cứu 47 4.4.1 Số lượng bạch cầu 47 4.4.2 Giá trị PCT 47 4.4.3 Điểm SOFA bệnh nhân 47 4.5 Phân bố nhiễm khuẩn theo mức độ nhạy cảm với methicillin 48 4.6 Kết kháng sinh đồ S aureus 49 4.6.1 Kháng sinh đồ 49 4.6.2 MIC vancomycin với S aureus .49 4.7 Kết điều trị 51 KẾT LUẬN 52 KIẾN NGHỊ 53 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi 26 Bảng 3.2 Phân bố theo giới 26 Bảng 3.3.Tiền sử bệnh mãn tính, sử dụng chất kích thích, dung thuốc kéo dài, phẫu thuật thủ thuật vòng 90 ngày trước nhập viện 27 Bảng 3.4 Phân bố tỉ lệ MRSA MSSA nhóm nhiễm khuẩn cộng đồng nhóm nhiễm khuẩn bệnh viện .30 Bảng 3.5 Phân bố vị trí nhiễm khuẩn 31 Bảng 3.6 Phân bố ổ di bệnh 33 Bảng 3.7 Điểm SOFA thời điểm nhiễm khuẩn S aureus nhóm NKCĐ NKBV .34 Bảng 3.8 Điểm SOFA thời điểm nhiễm khuẩn S aureus nhóm MRSA MSSA .34 Bảng 3.9 Số lượng bạch cầu 34 Bảng 3.10.Giá trị PCT thời điểm nhiễm khuẩn S aureus 35 Bảng 3.11.Giá trị PCT thời điểm nhiễm khuẩn S aureus 35 Bảng 3.12 Kết điều trị 36 Bảng3.13 Mối tương quan nhóm MRSA MSSA với kết điều trị 36 Bảng 3.14 Mối thương quan nhóm NK cộng đồng NK bệnh viện với kết điều trị .36 Bảng 3.15.Mối tương quan nhóm MRSA MSSA với kết điều trị .37 Bảng 3.16 Mối tương quan viêm phổi MRSA MSSA với kết điều trị .37 Bảng 3.17 Mối tương quan NKH MRSA NKH MSSA với kết điều trị 37 Bảng 3.18 Kết KSĐ MSSA 38 Bảng 3.19 Kết KSĐ MRSA 39 Bảng 3.20 MIC Vancomycin với S aureus: Có 45 bệnh nhân 40 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1.Tỉ lệ bệnh nhân dương tính S aureus/ tổng số bệnh nhân cấy dương tính vi khuẩn 28 Biểu đồ 3.2.Phân bố bệnh nhân theo năm .28 Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ nhiễm khuẩn cộng đồng nhiễm khuẩn bệnh viện 29 Biểu đồ 3.4 Tỉ lệ nhiễm khuẩn trước khoa HSTC khoa HSTC 29 Biểu đồ 3.5 Tỉ lệ MRSA MSSA 30 Biểu đồ 3.6 Đường vào nhiễm khuẩn 32 Biểu đồ 3.7 Đường vào nhiễm khuẩn 32 Biểu đồ 3.8 Điểm SOFA bệnh nhân .33 Biểu đồ 3.9 Mức độ tăng PCT nhiễm khuẩn 35 Biểu đồ 3.10 Phân bố giá trị MIC 39 Biểu đồ 3.11 Giá trị MIC thường gặp theo năm 40 44 Catheter TMTT (6 bệnh nhân) Nhiễm khuẩn ổ bụng, khớp ghi nhận trường hợp Việc phân bố vị trí nhiễm khuẩn nghiên cứu phần tính chất nhiễm khuẩn S aureus : nhiễm khuẩn huyết S aureus chiếm tỉ lệ cao nghiên cứu nước giới nhiễm khuẩn huyết không chiếm tỉ lệ cao nhiễm khuẩn S aureus nói riêng mà chiếm tỉ lệ cao nhiễm khuẩn huyết Nghiên cứu Bùi Ngĩa Thịnh cộng khoa HSTC chống độc – Bệnh viện cấp cứu Trưng Vương cho kết tỉ lệ nhiễm khuẩn huyết S aureus chiếm 40% nhiễm khuẩn S aureus, tỉ lệ tương đương với nghiên cứu chúng tơi Tại Mỹ S aureus nguyên nhân hàng đầu gây nhiễm khuẩn huyết bệnh viện cộng đồng [38] Một phần việc phân bố vị trí nhiễm khuẩn liên qua đến đặc thù mơ hình bệnh nhân khoa HSTC – Bệnh viện Bạch Mai, với tính chất đơn vị hồi sức đa chuyên khoa Trong nghiên cứu chúng tơi thấy có trường hợp phát có viêm nội tâm mạc 29 bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết S aureus, chiếm 2,1% tổng số nhiễm khuẩn S aureus phân lập được, tỉ lệ thấp so với nghiên cứu châu Âu Mỹ viêm nội tâm mạc S aureus tỉ lệ vào khoảng từ 16% - 34% [39] Sự khác biệt chủ yếu tỉ lệ nhiễm khuẩn S aureus khu vực cao, S aureus thường nguyên đứng đầu gây nhiễm khuẩn huyết, mặt khác nhân thấy kỹ thuật chẩn đoán yếu tố làm thay đổi tỉ lệ viêm nội tâm mac nhiễm khuẩn S aureus, với việc gần siêu âm tim qua thực quản thực thường quy với trường hợp nhiễm khuẩn huyết S aureus nghiên cứu khuyến cáo chẩn đoán điều trị làm tăng khả phát tổn thương nhỏ, khó phát hiện, nghiên cứu chúng tơi bệnh nhân nhóm nhiễm khuẩn huyết khơng siêu âm tim qua thực quản Từ khuyến cáo chẩn đoán điều trị nhiễm 45 khuẩn huyết S aureus giới việc phát sớm trường hợp nhiễm khuẩn huyết có biến chứng hay chưa có biến chứng có siêu âm tim qua thực quản, gợi ý xem xét việc tiến hành siêu âm tim qua thực quản nên cần thiết định trường hợp có nhiễm khuẩn huyết 4.3.2 Đường vào nhiễm khuẩn Trong nghiên cứu : có 68 bệnh nhân xác định đường vào nhiễm khuẩn 96 bệnh nhân, 15 bệnh nhân có nghi ngờ đường vào 13 bệnh nhân không rõ đường vào nhiễm khuẩn S aureus Đường vào nhiễm khuẩn hay gặp nghiên cứu đường hô hấp với 53 trường hợp tiếp đến da mô mềm (8 trường hơp), tiết niệu (6 trường hơp), Catheter TMTT (3 trường hợp) trường hợp xác định đường vào nhiễm khuẩn dẫn lưu màng phổi Đối với đường vào hô hấp nghiên cứu thấy 42 trường hợp bệnh nhân có đặt nội khí quản bệnh phẩm dịch phế quản lấy vòng 48h sau đặt nội khí quản, trường hợp viêm phổi vòng tuần trước chẩn đoán xác định nhiễm cúm Viêm phổi S aureus nhắc đến có liên quan đến nhiễm cúm nghiên cứu nước [9] Về vấn đề đặt nội khí quản khơng biết có mối liên quan đến sư phát triển S aureus khu vực mũi họng vấn đề chăm sóc vệ sinh miệng họng hay khơng, cần có nghiên cứu thêm để làm rõ vấn đề Đường vào hay gặp thứ nhiễm khuẩn da mơ mềm, với bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi xác định đường vào rõ ràng, bệnh nhân có nhiễm khuẩn huyết, bệnh nhân xác định nhiễm khuẩn da mơ mềm có biến chứng Các nhiễm khuẩn đường vào da mô mềm ghi nhận bệnh nhân có tổn thương da trước đó: nốt thủy đậu, vết thương da liên tục, tổn thương da bệnh dị ứng Điều phù hợp với 46 chế bệnh sinh nhiễm khuẩn da mô mềm với nguyên thường gặp S aureus [2] ,[8] bệnh nhân nhiễm S aureus đường tiết niệu thấy bệnh nhân đặt sonde bàng quang trước Những trường hợp nghi ngờ đường vào nhiễm khuẩn chúng tơi (15 bệnh nhân), trường hợp có diễn biến bệnh yếu tố nguy có tổn thương định hướng đường vào gặp bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn tạng sâu nhiên khơng có chứng vi sinh đường vào nên chúng tơi sếp vào nhóm nghi ngờ đường vào 13 trường hợp không xác định đường vào diễn biến bệnh, tổn thương không xác định nghi ngờ đường vào 4.3.3 Tổn thương ổ di bệnh Từ kết vi sinh tổn thương quan bệnh nhân nhóm nghiên cứu thấy : 96 bệnh nhân nghiên cứu có 79 bệnh nhân khơng tìm thấy ổ di bệnh nhiễm khuẩn chiếm 82,3%, 12 bệnh nhân thấy vị trí di bệnh (12,5%), bệnh nhân có vị trí di bệnh (2,1%) bênh nhân có vị trí di bệnh (3,1%) Với tính chất sinh vật hóa học, khả tránh né tác nhân tiêu diệt S aureus gây tổn thương quan thể S aureus tác nhân vi sinh vật kinh điển với nhiều tổn thương di bệnh đặc biệt nhiễm khuẩn huyết S aureus Nghiên cứu chúng tơi đánh giá tình trạng di bệnh vi khuẩn dựa vào kết vi sinh kết luận dựa vào kết vi sinh dương tính với tác nhân S aureus Một số trường hợp nghiên cứu thấy lâm sàng cân lâm sàng bệnh nhân có tổn thương (áp xe) nhiên khơng có chứng vi sinh nên không đưa vào kết luận Một số trường hợp khác nghi ngờ kết vi sinh âm tính, liên quan đến việc sử dụng kháng sinh trước thời điểm cấy bệnh phẩm Những điều 47 phần làm thay đổi kết tổn thương di bệnh chúng tơi so với tình trạng thực tế 4.4 Kết bạch cầu, Procalcitonin (PCT) mức độ nặng dựa vào điểm SOFA nhóm nghiên cứu 4.4.1 Số lượng bạch cầu Trung vị Bạch cầu nghiên cứu thời điểm nhiễm khuẩn S aureus 96 bệnh nhân 13,16, giá trị thấp 1,33 cao 44,3 Biến động giá trị bạch cầu nhiều nhóm bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết, thấy không tăng cao số lượng bạch cầu (44,3) mà thấy giảm nặng số lượng bạch cầu (1,33) nhóm nhiễm khuẩn huyết 4.4.2 Giá trị PCT Có 53 bệnh nhân có giá trị PCT >= (55,2%), 18 bệnh nhân có 0,5= điểm, có (9,4%) bệnh nhân có SOFA 35% [41] Tỉ lệ MRSA cao hai nhóm cộng đồng bệnh viện đặc biệt nhóm nhiễm khuẩn cộng đồng nghiên cứu gợi ý cho việc cân nhắc lựa chọn kháng sinh có tác dụng MRSA sử dụng kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm sau xuống thang kháng sinh có kết vi sinh vật MSSA [2] 49 4.6 Kết kháng sinh đồ S aureus 4.6.1 Kháng sinh đồ Có 30 chủng S aureus phân lập nghiên cứu MSSA Các chủng MSSA nhạy 100% với kháng sinh : cefotaxim (30/30), amox/sulbactam (29/30), imipenem (27/30) meropenem (27/30), nhạy 66,67% với clidamycin (18/30) Các Betalactam khác cho thấy mức độ nhạy cảm cao với MSSA Nghiên cứu đa trung tâm Mỹ lần khẳng định vai trò Betalactam tác nhân MSSA : Betalactam tốt Glycopeptide điều trị MSSA [2] ,[18] Từ kết kháng sinh đồ với nghiên cứu có giá trị cao giới hướng dẫn ủng hộ việc sử dụng Betalactam có tác dụng MSSA có chứng vi sinh điều trị nhiễm khuẩn MSSA, việc sử dụng Glycopeptide khơng tốt khơng cần thiết Có 66 chủng S aureus kháng methicillin nghiên cứu chúng tôi, chủng đa phần kháng hết Betalactam khác, nhay 6,5% với clindamycin, nhạy 43,1% với moxifloxacin Tất chủng MRSA nghiên cứu kháng loại kháng sinh trở lên Các chủng MRSA nghiên cứu nhạy cảm 100% với vancomycin (45/66) linezolid (48/66), kháng sinh quan trọng điều trị nhiễm khuẩn MRSA thê giới nước ta Vấn đề lại điều trị nhiễm khuẩn MRSA nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) kháng sinh với S aureus, nồng độ thuốc máu, yếu tố dược động học thuốc thể, thời gian điều trị kháng sinh biện pháp loại bỏ ổ nhiễm khuẩn định đến kết điều trị nhiễm khuẩn 4.6.2 MIC vancomycin với S aureus Nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) số dược động học quan trọng nghiên cứu vi sinh dược lý nhiễm khuẩn điều trị kháng sinh, 50 số MIC không đứng riêng mà kết hợp số dược động học khác AUC để giúp cho việc sử dụng kháng sinh đạt hiệu điều trị nhiễm khuẩn nói chung nhiễm khuẩn S aureus nói riêng vancomycin kháng sinh nhóm Glycopeptide biết đến từ lâu với khả tác dụng vi khuẩn Gram (+) đặc biệt S aureus Cho đến vancomycin kháng sinh quan trong điều trị MRSA giới nước, khuyến cáo giới điều trị MRSA (IDSA) [18] cấp phép điều trị nhiễm khuẩn MRSA FDA vancomycin kháng sinh quan trọng với số kháng sinh Có 45 chủng MRSA nghiên cứu làm MIC vancomycin phương pháp Etest cho kết MIC khoảng từ 0,5 mcg/ml đến 1,5 mcg/ml với MIC50 0,75 mcg/ml MIC90 mcg/ ml, có chủng S aureus có MIC 1,5 mcg/ml khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê giá trị MIC nhóm nhiễm khuẩn cộng đồng bệnh viện nghiên cứu (p>0,05) Kết tương đồng với nghiên cứu Phạm Hồng Nhung cộng khoa HSTC giai đoạn từ 2011 – 2015 [36] , chưa nhận thấy có gia tăng số MIC theo thời gian khoa Hồi sức tích cự - bệnh viện Bạch Mai Giá trị MIC cao nghiên cứu Lê Huy Thạch cộng bệnh viện tỉnh Ninh Thuận (2017) [42] (MIC50=0,5;MIC90=0,5) nghiên cứu Kshetry A cộng (2016)[43] (MIC90 = 0,5) MIC khoảng 0,5 – 1,5 MIC90=1 mcg/ ml nghiên cứu cho thấy chủng MRSA phân lập nhạy cảm với vancomycin với mức MIC cao 1,5 mcg.ml MIC90= mcg/ ml đại điện cho quần thể nghiên cứu vancomycin lựa chon đầu tay cho nhiễm khuẩn MRSA khoa Hồi sức tích cực - bệnh viện Bạch Mai giai đoạn 51 Các nghiên cứu giới đưa điểm cắt cho giá trị MIC tối ưu điều trị nhiễm khuẩn S aureus < 1,5 mcg/ml [33] ,[34] Như phân tích, giá trị MIC khơng đứng riêng mà kết hợp số dược động học khác AUC, tỉ lệ AUC/ MIC >= 400 cho hiệu điều trị tốt sử dụng vancomycin Đây khó khăn việc sử dụng vancomycin thực hành lâm sàng nay, để tối ưu tác dụng điều trị vancomycin điều trị nhiễm khuẩn nói chung nhiễm khuẩn S aureus việc định lượng nồng độ thuốc máu thời điểm điều trị tính tốn thong số dộng học để điều chỉnh liều thuốc nên tiến hành thường quy thực hành điều trị nhiễm khuẩn vancomycin 4.7 Kết điều trị Trong 96 bệnh nhân nghiên cưú tỉ lệ thành công điều trị 61 bệnh nhân (63,5%) thất bại 35 bệnh nhân (36,5%), với việc phân nhóm thành cơng bệnh nhân viện, chuyển khoa, chuyển tuyến thất bại nặng xin tử vong Theo kết khơng phản ánh hồn tồn mối lien quan nguyên nhân nhiễm khuẩn S aureus đến kết cục điều trị nhóm nghiên cứu đối tượng khơng chẩn đốn bệnh, bệnh nhân khơng chẩn đốn nhiễm khuẩn S aureus mà nhập viện chẩn đốn với bệnh khác, trình điều trị số bệnh nhân phân lập nguyên vi sinh vật khác Cần có nghiên cứu theo dõi dọc nhiễm khuẩn S aureus để rõ kết cục điều trị Trong nghiên cứu tiến hành phân tích mối tương quan nhóm nhiễm khuẩn: MRSA MSSA; cộng đồng bệnh viện; phâ; phân tích riêng nhóm viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết với kết cục điều trị, số phân tích cho thấy có mối tương quan kết khơng có ý nghĩa thống kê (p>0,05 OR chứa giá trị 1) 52 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 96 bệnh nhân nhiễm khuẩn S aureus khoa Hồi sức tích cực – bệnh viện Bạch Mai thời gian tử tháng năm 2015 đến hết tháng năm 2018 rút số kêt luân sau: Tình hình nhiễm khuẩn S aureus khoa HSTC – BV Bạch Mai Tỉ lệ bệnh phẩm dương tính S aureus thời gian nghiên cứu 5,4% nhiễm khuẩn cộng đồng chiếm 44,8% nhiễm khuẩn bệnh viện chiếm 55,2% Vị trí nhiễm khuẩn gặp nhiều nghiên cứu nhiễm khuẩn hô hấp nhiễm khuẩn huyết chiếm tỉ lệ 65,5% 30,3% Đường vào nhiễm khuẩn gặp chủ yếu đường hô hấp từ da mô mềm Các yếu tố nguy nhiễm khuẩn tổn thương da mô mềm, tiền sử nhiễm cúm gần Bệnh mạn tính hay gặp nghiên cứu Đái tháo đường Tăng huyết áp Mức độ nhạy cảm với kháng sinh S aureus; MIC vancomycin với S aureus Có 66 chủng MRSA chiếm 68,8% 30 chủng MSSA chiếm 31,2% tổng số 96 bệnh nhân Tỉ lệ MRSA cao MSSA nhóm nhiễm khuẩn cộng đồng nhiễm khuẩn bệnh viện Các chủng MRSA kháng loại kháng sinh, nhạy cảm 100% với vancomycin linezolid MIC vancomycin khoảng 0,5mcg/ml – 1,5 mcg/ml MIC 90= mcg/ml 53 KIẾN NGHỊ  Theo dõi định kỳ tỉ lệ nhiễm khuẩn S aureus khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai  Cần có them nghiên cứu theo dõi dọc để đánh giá sâu kết cục điều trị nhiễm khuẩn S aureus  Xây dựng phác đồ nhiễm khuẩn BV phù hợp với tỉ lê, kết nghiên cứu  Nghiên cứu đưa vào kỹ thuật định lượng nông độ kháng sinh thực hành lâm sàng TÀI LIỆU THAM KHẢO Lê Huy Chính (2016) Tụ cầu vàng Vi sinh vật y học, NXB y học, 134-141 S Y Tongand (2015) Staphylococcus aureus infections: epidemiology, pathophysiology, clinical manifestations, and management Clinical microbiology reviews, 28 (3), 603-661 F D Lowy Staphylococcus aureus bacteremia with reduced susceptibility to vancomycin N Đ Phúc (2013) STAPHYLOCOCCUS AUREUS, , 20/7/2018 T T Linh (2002) Phương pháp phân tích vi sinh vật nước, thực phẩm mỹ phẩm, NXB giáo dục, K Todar (2008) The normal bacterial flora of humans Todar’s online textbook of bacteriology, V H Chu (2014) Staphylococcal toxic shock syndrome UpToDate, Baron, EL (Ed), UpToDate, Waltham, MA.(Accessed on February 23, 2017), S D Kobayashiand (2015) Pathogenesis of Staphylococcus aureus abscesses The American journal of pathology, 185 (6), 1518-1527 D E Morrisand (2017) Secondary bacterial infections associated with influenza pandemics Frontiers in microbiology, 8, 1041 10 C Kebaierand (2012) Staphylococcus aureus α-hemolysin mediates virulence in a murine model of severe pneumonia through activation of the NLRP3 inflammasome Journal of Infectious Diseases, 205 (5), 807-817 11 V G Fowler D J Sexton (2013) Clinical approach to Staphylococcus aureus bacteremia in adults UpToDate Waltham, MA: Wolters Kluwer, 12 M Amagaiand (2000) Toxin in bullous impetigo and staphylococcal scalded-skin syndrome targets desmoglein Nature medicine, (11), 1275 13 C K Naber (2009) Staphylococcus aureus bacteremia: epidemiology, pathophysiology, and management strategies Clinical infectious diseases, 48 (Supplement_4), S231-S237 14 G R Corey (2011) Staphylococcus aureus bacteremia and endocarditis: the role of diagnostic evaluation Infectious Diseases in Clinical Practice, 19 (5), 307-312 15 A Harris Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in adults: Prevention and control 16 D L Stevensand (2014) Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America Clinical infectious diseases, 59 (2), e10-e52 17 Lê Thị Thu Hương (2017) Tổng quan TỤ CẦU KHÁNG METHICILLIN, , 20/6/2018 18 T L Hollandand (2014) Clinical management of Staphylococcus aureus bacteremia: a review Jama, 312 (13), 1330-1341 19 M Romero-Gómezand (2017) Impact of rapid diagnosis of Staphylococcus aureus bacteremia from positive blood cultures on patient management European Journal of Clinical Microbiology & Infectious Diseases, 36 (12), 2469-2473 20 A K Mishraand (2016) A systemic review on staphylococcal scalded skin syndrome (SSSS): a rare and critical disease of neonates The open microbiology journal, 10, 150 21 K A Rodvold K W McConeghy (2014) Methicillin-resistant Staphylococcus aureus therapy: past, present, and future Clinical infectious diseases, 58 (suppl_1), S20-S27 22 D R Chungand (2011) High prevalence of multidrug-resistant nonfermenters in hospital-acquired pneumonia in Asia American journal of respiratory and critical care medicine, 184 (12), 1409-1417 23 H S Saderand (2006) Antimicrobial susceptibility of gram-positive bacteria isolated from European medical centres: results of the Daptomycin Surveillance Programme (2002–2004) Clinical microbiology and infection, 12 (9), 844-852 24 E W Tiemersmaand (2004) Methicillin-resistant Staphylococcus aureus in Europe, 1999–2002 Emerging infectious diseases, 10 (9), 1627 25 E Rubinsteinand (2008) Pneumonia caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus Clinical Infectious Diseases, 46 (Supplement_5), S378-S385 26 N T V v c (2006) Giám sát đề kháng kháng sinh vi khuẩn gây bệnh thường gặp Việt Nam 2005 Nghiên cứu Y học, 6, 87-91 27 B N T v c (2010) Khảo sát tình hình đề kháng kháng sinh vi khuẩn khoa hồi sức tích cực chống độc bệnh viện cấp cứu Trưng vương 28 T T Vinh (2016) NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HÀ TĨNH TỪ 2011-2013 29 phạm hùng vân phạm thái bình (2005) Tình hình đề kháng kháng sinh vi khuẩn Staphylococcus aureus - Kết nghiên cứu đa trung tâm thưc 235 chủng vi khuẩn Y Học Thực Hành ISSN 08667241,, ( 513), 244-248 30 B H G v c (2012) Nghiên cứu đặc điểm vi khuẩn điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện khoa hồi sức tích cực bệnh viện bạch mai Luận văn thạc sĩ y học, 31 Đ X C Phạm Hồng Nhung (2017) MỨC ĐỘ NHẠY CẢM VỚI KHÁNG SINH CỦA CÁC TRỰC KHUẨN GRAM ÂM PHÂN LẬP TẠI KHOA ĐIỀU TRỊ TÍCH CỰC BỆNH VIỆN BẠCH MAI Nghiên cứu Y học, 109(4), 32 G Wangand (2006) Increased vancomycin MICs for Staphylococcus aureus clinical isolates from a university hospital during a 5-year period Journal of clinical microbiology, 44 (11), 3883-3886 33 T Lodiseand (2008) Relationship between vancomycin MIC and failure among patients with methicillin-resistant Staphylococcus aureus bacteremia treated with vancomycin Antimicrobial agents and chemotherapy, 52 (9), 3315-3320 34 J T Jacob C A DiazGranados (2013) High vancomycin minimum inhibitory concentration and clinical outcomes in adults with methicillinresistant Staphylococcus aureus infections: a meta-analysis International Journal of Infectious Diseases, 17 (2), e93-e100 35 A C Kaliland (2016) Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: 2016 clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society Clinical Infectious Diseases, 63 (5), e61-e111 36 Đ x c Phạm hồng nhung, bùi thị hảo, (2017) MỨC ĐỘ NHẠY CẢM VỚI KHÁNG SINH CỦA CÁC TRỰC KHUẨN GRAM ÂM PHÂN LẬP TẠI KHOA ĐIỀU TRỊ TÍCH CỰC BỆNH VIỆN BẠCH MAI TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC 109 (4), 37 bùi hồng giang cộng (2012) nghiên cứu đặc điểm vi khuẩn điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện khoa hồi sức tích cực bệnh viện bạch mai 38 T L Holland V G Fowler Jr Epidemiology of Staphylococcus aureus bacteremia in adults 39 I M Tleyjehand (2007) A systematic review of population-based studies of infective endocarditis Chest, 132 (3), 1025-1035 40 M Z David R S Daum (2010) Community-associated methicillinresistant Staphylococcus aureus: epidemiology and clinical consequences of an emerging epidemic Clinical microbiology reviews, 23 (3), 616-687 41 C J Chen Y C Huang (2014) New epidemiology of S taphylococcus aureus infection in A sia Clinical Microbiology and Infection, 20 (7), 605-623 42 Lê Huy Thạch (2017) NỒNG ĐỘ ỨC CHẾ TỐI THIỂU (MIC50 VÀ MIC90) CỦA VANCOMYCIN ĐỐI VỚI CÁC CHỦNG STAPHYLOCOCCUS AUREUS KHÁNG METHICILLIN (MRSA) TẠI BV NINH THUẬN 2017 Thời Y học 12/2017, 43 A O Kshetryand (2016) Minimum inhibitory concentration of vancomycin to methicillin resistant Staphylococcus aureus isolated from different clinical samples at a tertiary care hospital in Nepal Antimicrobial Resistance & Infection Control, (1), 27 ... bệnh nhân điều trị khoa Hồi sức tích cực – Bệnh viện Bạch mai với hai mục tiêu: Khảo sát tình hình nhiễm khuẩn S aureus bệnh nhân điều trị tai khoa Hồi sức tích cực – Bệnh viện Bạch Mai từ năm 2015... aureus bệnh nhân điều trị khoa Hồi sức tích cực – bệnh viện Bạch mai” Nhằm mục đích khảo sát tình hình nhiễm khuẩn Staphylococcus aureus, đánh giá yếu tố nguy gây nhiễm mức độ nhiễm khuẩn bệnh viện. .. 18 Tại khoa Hồi sức tích cực, Bệnh viện Bạch Mai, nghiên cứu Bùi Hồng Giang năm 2012 cho thấy Staphylococcus aureus nguyên gây bệnh chiếm 8,1% nguyên gây nhiễm khuẩn bệnh viện [30] Nghiên cứu