1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh phổi mô kẽ (interstitial lung disease) bệnh đường hơ hấp mạn tính khơng nhiễm khuẩn khơng phải ác tính có đặc điểm viêm tổ chức kẽ phá hủy cấu trúc thành phế nang Đáp ứng phổi viêm phế nang, viêm mô kẽ xơ dày vách liên phế nang Xơ phổi mô kẽ giai đoạn tiến triển cuối bệnh phổi mô kẽ Hiện người ta liệt kê 180 bệnh nhóm bệnh phổi mơ kẽ mà hay gặp bệnh phổi mơ kẽ mạn tính [1] Biểu lâm sàng cận lâm sàng bệnh phổi kẽ trở nên phức tạp đa dạng yếu tố nguy tăng, nguyên nhân gây bệnh làm cho việc chẩn đoán, điều trị tiên lượng trở nên khó khăn, phức tạp Lupus ban đỏ hệ thống (SLE) bệnh tự miễn mơ liên kết, ảnh hưởng đến phận thể [2] Cùng với tiến y học, ngày phát nhiều bất thường miễn dịch bệnh: kháng thể kháng nhân, kháng thể kháng DNA chuỗi kép, phức hợp miễn dịch, hoạt hóa bổ thể Với bất thường miễn dịch Lupus ban đỏ hệ thống có tổn thương nhiều quan có tổn thương phổi màng phổi [12]] Trong số tổn thương nội tạng, phổi thường quan đích hay gặp Tổn thương phổi bệnh nhân Lupus ban đỏ hệ thống viêm phổi kẽ, gặp tổn thương phổi khơng đặc hiệu khác Đây triệu chứng biến chứng bệnh với mức độ trầm trọng kéo dài, gây ảnh hưởng nhiều đến tiên lượng bệnh chất lượng sống bệnh nhân Biểu phổi lâm sàng thường nghèo nàn không đặc hiệu Với phương tiện chẩn đốn hình ảnh đại chụp cắt lớp vi tính phổi, tỷ lệ phát tổn thương phổi ngày tăng, giúp chẩn đoán sớm, nâng cao hiệu điều trị Trên giới có nhiều cơng trình nghiên cứu tổn thương phổi bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống với biểu lâm sàng, cận lâm sàng: Osler (1904), Eisenberg (1974), Quismorio FD (1988), Weunrid L cộng (1994) [3] Ở Việt nam từ 1970 đến có nhiều cơng trình nghiên cứu SLE thực nhiều chuyên ngành khác như: Nội khoa, Da liễu, Dị ứng miễn dịch lâm sàng, Huyết học Tuy nhiên nghiên cứu chưa đề cập đến vấn đề tổn thương phổi kẽ dựa vào chụp CLVT độ phân giải cao Chính để góp phần nâng cao hiệu cơng tác chăm sóc bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống tiến hành nghiên cứu để tài “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hình ảnh CLVT độ phân giải cao viêm phổi kẽ bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống” với mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hình ảnh tổn thương viêm phổi kẽ phim Chụp cắt lớp vi tính ngực bệnh nhân Lupus ban đỏ hệ thống Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Lịch sử nghiên cứu 1.1.1 Bệnh phổi kẽ Năm 1700 Bernardino Ramazzini da Capri (1633-1714) mô tả triệu chứng cơng nhân có biểu ho khan, suy kiệt hen phế quản, phù Tác giả nhấn mạnh đến vai trò độ ẩm gợi ý kí sinh trùng nhỏ khơng thể nhìn thấy mắt thường, có hạt phấn hoa lúa mỳ gây bệnh Đây xem mô tả lâm sàng bệnh phổi kẽ gây phổi nhiễm nghề nghiệp [8] Năm 1868, Austin Flint mô tả loại bệnh gọi viêm phổi mãn tính Đặc trưng loại viêm phổi tiết dịch viêm, xung huyết, khơng có mủ, gây tổn thương đơng đặc xơ hóa phổi, Flint quan sát đầu ngón tay bệnh nhân viêm phổi kẽ trơng giống củ hành Flint người mô tả mối liên quan ngón tay dùi trống bệnh viêm/ xơ hóa phổi kẽ [9] Vài năm sau đó, Domnic Corrigan, bác sỹ tim mạch người Ailen dùng thuật ngữ xơ hóa phổi tổn thương tương tự xơ gan Hai thập kỷ sau đó, Wilson Fox, giáo sư giải phẫu bệnh người Anh ghi nhận vi thể phù mao mạch, tích tụ biểu mơ sắc tố phế nang tĩnh mạch phổi bệnh nhân viêm phổi kẽ [10] Năm 1892, William Osler mô tả trường hợp tử vong sau tháng khởi phát bệnh cấp tính, tổn thương phổi có màu trắng xám sụn số bệnh nhân có tổn thương viêm phổi kẽ có thay đổi dạng tơ huyết, nguồn gốc tổn thương ban đầu từ phế quản, mạch máu, vách liên tiểu thùy, thành phế nang, tác giả dùng thuật ngữ xơ hóa phổi để mô tả tổn thương [11] Nhiều thập kỷ sau có hiểu biết nguyên nhân nhiều ILD mối liên quan tổn thương phổi kẽ với bệnh hệ thống, thuốc, hít phải tác nhân từ mơi trường nghề nghiệp (bụi vô hữu cơ), nhiều nhóm ILD khơng xác định nguyên nhân có nhiều thuật ngữ sử dụng để mơ tả nhóm bệnh xơ hóa mơ kẽ tiên phát mạn tính, viêm phế nang xơ hóa lan tỏa, hội chứng Haman- Rich, xơ phổi tiên phát, xơ hóa phổi phế nang lan tỏa, viêm phổi kẽ tiên phát Năm 1935, Loui Haman Arnol Rich (Đại học y khoa Johns HopkinsHoa Kỳ) lần mô tả tượng suy hô hấp tiến triển bệnh nhân trẻ, tượng gọi hội chứng Haman - Rich sau phân loại thành viêm phổi kẽ cấp [12] Đến năm 1944 thuật ngữ dùng để mô tả bệnh phổi xơ hóa tiên phát lan tỏa bao gồm cấp mạn tính Năm 1957, Rubin Lubliner tổng hợp 48 trường hợp hội chứng Haman - Rich thêm vào 15 trường hợp họ, từ thời điểm này, viêm phổi/ xơ hóa phổi kẽ lan tỏa không xem bệnh gặp [13] Năm 1960, viêm phổi kẽ có thêm thuật ngữ xơ hóa phổi tiên phát viêm phế nang xơ hóa khơng rõ ngun nhân (viêm phổi kẽ thông thường) Hiện bệnh phổi mô kẽ phân loại: Có loại bệnh phổi mơ kẽ cấp mạn tính [14] BỆNH U HẠT: - Sarcoidosis, Histocytosis - Viêm phổi dị ứng, hít, thuốc BỆNH MƠ LIÊN KẾT: Hội chứng phổi thận BPMK/ XƠ HÓA PHỔI NGUN NHÂN HÍT: - Nghề: bụi vơ cơ, hữu - Mơi trường - Khí - Chim, két DI TRUYỀN: - Gia đình: IPF, sarcoidosis, tuberous sclerosis - HC Hermansky - Pudlak neurofibromatosis - Bệnh ứ trệ chuyển hóa, tăng calci MỘT SỐ máu, BỆNH giảm ĐẶC calci BIỆT: niệu - Bronchiolitis obliterans +/- VP tổ chức hóa - VP tăng Eosinophile - Do thầy thuốc: thuốc, tia xạ - Lymphangioleiomyomatosis - Viêm tiểu PQ hô hấp - Proteinosis phế nang - Bệnh viêm tắc tĩnh mạch - Lymphangitic carcinomatosis - Hemosiderosis phổi chưa rõ nguyên nhân 1.1.2 Lupus ban đỏ hệ thống (SLE) XƠ HÓA PHỔI CHƯA RÕ NGUYÊN NHÂN Thuật ngữ "lupus" dùng từ đầu kỷ XIX để mô tả bệnh nhân bị thương tổn mặt, phá hủy tổ chức lan xung quanh [15] Năm 1872, Kaposi tách riêng thể lâm sàng lupus lan toả lupus dạng đĩa Dạng lan toả mô tả với biểu da, đau khớp, thương tổn nội tạng quan trọng biểu tiêu hoá, viêm nội tâm mạc, viêm ngoại tâm mạc, viêm cầu thận cấp chảy máu niêm mạc miệng Osler cho "sự tái phát" nét đặc trưng bệnh, đợt cấp xuất theo tháng lâu có đợt cấp khơng xuất tổn thương da [15] Năm 1937, Keil khẳng định dạng lupus lan toả (SLE) lupus dạng đĩa có liên quan với nhau: 1-5% số trường hợp lupus dạng đĩa mạn tính chuyển thành lupus đỏ hệ thống sau nhiều năm [15] Năm 1942, Klemperer Bachs nghiên cứu bệnh lupus theo hướng bệnh Collagenoses Năm 1948, Hargraves cộng tìm tế bào LE tạo sở cho cho việc hiểu biết chế bệnh sinh tự miễn SLE Năm 1950, Hassik tìm yếu tố tự miễn có vai trò quan trọng hình thành tế bào LE (hiện tượng Hassik), quan điểm bệnh tự miễn hình thành [15] Cuối cùng, phát kháng thể kháng nhân Coons Frion năm 1957 đánh dấu mốc quan trọng khẳng định lupus ban đỏ bệnh tự miễn [16] Từ năm 1958, liệu pháp corticoid ứng dụng để điều trị SLE Mặc dù thuốc điều trị nguyên nhân corticoid làm thay đổi đáng kể tiên lượng bệnh nhân SLE, kéo dài sống bệnh nhân đặc biệt bệnh nhân có tổn thương nội tạng trở thành thuốc điều trị, quản lý bệnh nhân SLE [6], [17] 1.2 Đại cương 1.2.1 Tổ chức kẽ [18] Phổi cấu tạo hệ thống tổ chức liên kết gọi tổ chức kẽ đủ chắn để bảo vệ xung quanh phế nang, phế quản mạch máu mỏng để đảm bảo hoạt động trao đổi khí khoang phế nang với mạng lưới mao mạch phổi * hệ thống TC kẽ - Tổ chức kẽ quanh phế quản mạch máu, - Tổ chức kẽ màng phổi (vách liên thùy, vách liên tiểu thùy), - Tổ chức kẽ tiểu thùy (quanh phế nang) Tổ chức kẽ phế nang giường mao mạch Cấu trúc tiểu thùy thứ cấp - A : động mạch - B : Phế quản - S : vách liên tiểu thùy - V : tĩnh mạch Viêm phổi kẽ (Interstitial pneumonia) bệnh lý phổi đặc trưng tình trạng viêm xơ hố tiến triển phế nang khoảng kẽ phổi Vị trí thương tổn khơng thành phế nang, thành mao mạch phổi, tổ chức liên kết xung quanh mà tiểu phế quản mạch máu nhỏ Sự tiến triển bệnh gây xơ hoá tổ chức kẽ phổi, dẫn đến vĩnh viễn khả hô hấp vận chuyển oxy Các phế nang tổ chức phổi xung quanh mao mạch phổi bị phá huỷ hình thành tổ chức sẹo [19],[20] Bệnh tiến triển từ từ nhanh Sự tiến triển triệu chứng phổi giống trình tiến triển bệnh quan khác thể Bệnh nhân bị viêm phổi kẽ biểu nhiều triệu chứng, từ nhẹ đến nặng Tình trạng bệnh khơng nặng thêm thời gian dài nặng lên nhanh Diễn biến viêm phổi kẽ thường khơng thể dự đốn trước Nếu bệnh tiến triển, tổ chức phổi bị dày lên cứng, làm cho bệnh nhân phải gắng sức thở [21] Tổn thương phổi kẽ có biểu lâm sàng rõ rệt gặp - 13% bệnh nhân SLE nặng Các trường hợp viêm phổi kẽ không triệu chứng thường hay gặp số nghiên cứu cho thấy bất thường chức hô hấp gặp 2/3 bệnh nhân SLE [22],[23],[24] Theo số tác giả, tỷ lệ bệnh cao nhiều sinh thiết phổi HRCT, với triệu chứng bệnh phổi kẽ thấy 60% bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng, 38% bệnh nhân không triệu chứng X quang phổi thẳng bình thường, 32% bệnh nhân lựa chọn ngẫu nhiên Trong nghiên cứu Fenlon HM cộng sự, nhóm nghiên cứu đánh giá X quang phổi thường quy, test chức hơ hấp, CT scaner có độ phân giải cao (HRCT scans - High Resolution Computed Tomographic scans) 34 bệnh nhân SLE, kết cho thấy: bệnh nhân có bất thường X quang thường (24%) 24 bệnh nhân HRCT (70%); 11 bệnh nhân chẩn đốn có tổn thương phổi kẽ HRCT (32%), số khơng có biểu lâm sàng, 11 bệnh nhân có bất thường chức hô hấp [25] Trong số trường hợp có viêm phổi kẽ với biểu lâm sàng bất thường chức phổi lại không thấy tổn thương HRCT, chẩn đoán dựa vào sinh thiết phổi [23] Tuy nhiên, nhiễm trùng phổi nguyên nhân hay gặp, chiếm khoảng 50% biểu phổi màng phổi SLE nguyên nhân hay gặp gây đám mờ phổi X quang Các bệnh nhân dùng liều cao corticoid bệnh thận thường có nhạy cảm đặc biệt với nhiễm trùng Sốt tổn thương phổi bệnh nhân nên coi chứng có sở nhiễm trùng đe doạ sống chứng tỏ nguyên nhân khác Nhiễm trùng vi sinh vật mắc phải cộng đồng nhiễm trùng hội tình trạng tổn thương hệ miễn dịch Trong nghiên cứu sinh thiết hàng loạt, cho thấy 44% bệnh nhân có viêm phế quản phổi, 8% có viêm phổi hít 7% có nhiễm trùng hội [26] Hai loại viêm phổi có triệu chứng giống nhau, đó, ngun nhân nhiễm trùng ln ln phải loại trừ trước chẩn đoán bệnh phổi SLE Để xác định xem liệu nhiễm trùng có phải nguyên nhân gây viêm phổi hay không cần phải làm thêm: soi cấy đờm, soi phế quản, rửa phế quản lấy bệnh phẩm xét nghiệm, sinh thiết phổi, xét nghiệm đờm [27] Các bệnh phổi không hồi phục xơ phổi đặc trưng biến đổi cấu trúc phổi, tổn thương dạng tổ ong, dày vùng màng phổi Cần phân biệt với viêm phổi lupus cấp tính với đặc điểm tổn thương hình kính mờ phục hồi liệu pháp corticoid Việc phân biệt quan trọng với bệnh phổi phục hồi cần phải điều trị nhanh chóng để ngăn ngừa xơ hố phổi tăng áp lực động mạch phổi thứ phát [27] Viêm phổi kẽ mãn tính hậu viêm phổi lupus cấp tính [15] Về mơ bệnh học, viêm phổi kẽ SLE thường viêm phổi kẽ không đặc hiệu với biểu hiện: thâm nhiễm tế bào viêm, tăng sinh lympho bào quanh phế quản, xơ hoá khoảng kẽ, tăng sinh phế bào type II [28], [29] Về huyết học, nghiên cứu người ta thấy có kết hợp kháng thể kháng SS - A viêm phổi kẽ lupus với 81% trường hợp viêm phổi kẽ có diện kháng thể [28] Các nghiên cứu khác lại 10 khơng thấy có liên quan bất thường huyết (Anti- SSA, AntiSSB, Anti Sm) với xét nghiệm chức hô hấp [28] Người ta thấy rằng, bệnh nhân SLE có kèm theo bệnh cảnh kiểu xơ cứng bì như: hội chứng Raynaud, cứng da đầu chi, xơ cứng ngón, sưng khớp liên đốt, khó thở…thường có liên quan rõ rệt với rối loạn thơng khí hạn chế Các viêm phổi kẽ tiến triển nặng thường hay gặp bệnh nhân SLE có kết hợp thêm bệnh cảnh bệnh tự miễn khác như: xơ cứng bì, viêm khớp dạng thấp, viêm da cơ… (hội chứng overlap) [27] Viêm phổi kẽ thường nhạy cảm với corticoid, thuốc ức chế miễn dịch có hiệu điều trị Tuy nhiên, giai đoạn muộn thường không đáp ứng đáp ứng với điều trị 1.2.2 Chuẩn đoán Viêm phổi kẽ/Lupus 1.2.2.1 Viêm phổi kẽ Lâm sàng: thường biểu hiện: khó thở, tăng dần theo thời gian, tăng gắng sức, ho khan, đau ngực, nghe phổi có ran nổ (thường đáy phổi), ngón tay dùi trống giai đoạn muộn, dấu hiệu thiếu oxy mãn tính Cận lâm sàng: - Chức phổi: biểu rối loạn thơng khí hạn chế (giảm VC, giảm TLC), giảm DLCO - Khí máu: giảm PaO 2, giảm SaO2 (tình trạng thiếu oxy máu mạn tính) X quang phổi- HCRT: Có thể dựa vào X quang phổi thường quy chụp CT- scanner có độ phân giải cao (HRCT) giúp chẩn đoán viêm phổi kẽ với độ nhạy tương ứng 80% 90% Chụp CT- scanner ngực với lớp mỏng giúp đánh giá tình trạng phổi kẽ thấy tổn thương kín đáo mà X quang tim phổi thường không phát [27] Các biểu X quang ngực HRCT tương tự bệnh nhân viêm phế nang xơ hố khơng rõ ngun nhân Dựa vào lâm sàng, X quang phổi, HCRT, chức phổi cho chẩn đốn xác 80% trường hợp loại bỏ phần lớn định sinh thiết Systemic Lupus: Improvement Correlates With Disease Remission Following Hematopoietic Stem Cell Transplantation”, Chest, 127:1680-1689 74 Andonopoulos AP, Constantopoulos SH, Galanopoulou V, et al (1988), “Pulmonary function of nonsmoking patients with systemic lupus erythematosus”, Chest, 94:312-315 75 A Pines, N Kaplinsky, E Goldhammer, D Olchovsky and O Frankl (1982), “Corticosteroid responsive pulmonary hypertension in systemic lupus erythematosus”, Clinical Rheumatology, vol 1, No 4, p.301-304 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Bệnh án số: Mã bệnh: Mã bệnh nhân: HÀNH CHÍNH Họ tên: Địa liên lạc: 1.1 Tuổi (dương lịch)…………………….(năm) 1.2 Giới: (1 = nữ; = nam)  1.3 Dân tộc: (1 = kinh; = khác)  1.4 Ngày vào viện:…………………… Ngày viện:……………… PHẦN LÂM SÀNG 2.1 Lý vào viện 2.2 Thời gian diễn biến bệnh (1 =