Thực hành dược lâm sàng Phân tích đơn thuốc số Bệnh nhân: Trần Văn B tuổi 81 giới: Nam BMI : 24.5 Chuẩn đoán: Đái tháo đường type 2/rối loạn lipid máu/ đau khớp Bệnh nhân nghiện rượu Điều trị : Glimepiride 1mg 14 viên viên x lần/ ngày, uống sáng – chiều Atorvastatin 40mg viên viên/ ngày, uống buổi sáng Celecoxib 200mg 14 viên viên x lần/ ngày, uống sáng – chiều Methylprednisolon 16mg viên viên/ ngày, uống buổi sáng Nội dung Thông tin bệnh nhân Bệnh nhân: Trần Văn B tuổi: 81 BMI : 24.5  bệnh nhân thừa cân Thuốc Định Tính hợp lý không hợp lý đơn thuốc Thuốc thay có Lời khun Chuẩn đốn: - Đái tháo đường type - Rối loạn lipid - Đau khớp - Bệnh nhân nghiện rượu https://nutifood.com.vn/bmi.html giới: nam Thông tin bệnh Nhân Thuốc định Tính hợp lý không hợp lý đơn thuôc Thuốc thay có Lời khuyên Glimepirid 1mg (sulfonylureas)  Chỉ định: đái tháo đường type không phụ thuộc inzulin  Tác dụng phụ: hạ đường huyết mức (như người say, di chuyển vụng về, nói nhảm, mê sản), khó thở cảm giác tê,triệu chứng liều (co giật ý thức)  Chống định: - Đái tháo đường type - Tiền hôn mê hay hôn mê đái tháo đường, mẩn, phụ nữ có thai cho bú  Liều khởi đầu: 1mg x lần/ngày (sau cần tăng liều từ từ) uống thuốc trước bữa ăn sáng bữa ăn ngày Liều khuyến cáo tối đa 6mg/ngày  https://www.thuocbietduoc.com.vn/thuoc-goc-415/glimepiride.aspx Bệnh nhân: bị tiểu đường type 2, sử dụng glimepiride (theo chế kích thích giải phóng inzulin tế bào beta đảo Langerhans tụy) hợp lý Tuy nhiên đơn liều glimepipride 1mg x lần/ngày cho liều khời đầu cao (tăng nguy hạ đường huyết mức) nên điều chỉnh lại glimepipride 1mg uống trước bữa ăn sáng, bữa ăn 15-30 phút Sau cần, tăng liều từ từ nấc phải cách khoảng 1-2 tuần theo thang liều sau : 1mg-2mg-3mg-4mg-6mg Thông tin bênh Nhân Thuốc Định Tính hợp lý không hợp lý đơn thuôc Thuốc thay thê có Lời khuyên Atorvastatin 40mg (Statin)  Chỉ định: rối loạn lipid máu điều trị hỗ trợ cho chế độ ăn kiêng làm giảm cholesterol toàn phần  Tác dụng phụ: nhẹ thống qua, buồn nơn tiêu chảy táo bón đau bụng  Chống định: mẫn với thành phần thuốc, phụ nữ có thai cho bú  Liều khởi đầu: liều khởi đầu 10mg x lần/ngày ( khoảng liều cho phép từ 10mg-80mg không liên quan bữa ăn)  https:// www.thuocbietduoc.com.vn/thuoc-goc-573/atorvastatin.aspx Bệnh nhân: bị rối loạn lipid huyết định dùng atorvastatin ( chất ức chế chọn lọc cạnh tranh men khử HMG-CoA) hợp lý Liều khởi đầu Atovestatin 40mg/1 lần/ ngày cao cần điều chỉnh lại 10mg/lần/ngày Nếu cần sau tuần điều chỉnh liều Liều trì 10-40mg/ngày, tăng liều không 80mg ngày Thông tin bênh Nhân Thuốc Định Tính hợp lý khơng hợp lý đơn thc Thuốc thay thê có Lời khun Celecoxib 200mg: (NSAID)  Chỉ định: điều trị triệu chứng bệnh viêm xương khớp, viêm khớp dạng thấp người trưởng thành  Tác dụng phụ: xuất huyết tiêu hóa, khó tiêu, tiêu chảy, đau bụng loét dày thấp NSAID khác  Chống định: mẫn, dị ứng với sulfonamide, bệnh nhân có tiền sử bệnh suyễn mề đay phản ứng dị ứng sau dùng warfarine, NSAID khác  Liều dùng : cần thăm dò liều thấp cho bệnh nhân dùng 200mg/lần/ngày 100mg /2 lần /ngày (đối với bệnh nhân đau xương khớp) https:// www.thuocbietduoc.com.vn/thuoc-goc-117/celecoxib.aspx Bệnh nhân: đau xương khớp định celecoxib (cơ chế ức chế chọn lọc cox 2, làm giảm đau sưng viêm, thuốc hoạt động cách ngăn chặn enzyme sản xuất prostaglandin) hợp lý Tuy nhiên liều khởi đầu 400mg/ngày cao cần điều chỉnh uống celecoxib 200mg viên/1 lần ngày uống buổi sáng sau ăn 30 phút 100mg viên/lần lần ngày, uống sáng- chiều Thông tin bệnh Nhân Thuốc định Methylprednisolon 16mg (corticoid)  Chỉ định: viêm khớp thấp khớp ,bệnh máu, viêm khớp dạng thấp bất thường chức vỏ thượng thận  Tác dụng phụ tăng glucose huyết, che dấu hiệu nhiễm trùng, rối loạn nước điện giải, giữ Na + nước  Chống định: mẩn với thành phần thuốc, chống định tương đối người bị bệnh tiểu đường, tăng huyết áp  Liều dung: viêm khớp liều 4-6mg/ ngày.đợt cấp tính từ 1632mg ngày sau giảm dần nhanh để giảm tác dụng phụ thuốc dùng liệu pháp cách ngày dùng liều ngày lần nên uống vào sáng sớm  https://www.thuocbietduoc.com.vn/thuoc-goc-445/methylprednisolone.aspx Tính hợp lý khơng hợp lý đơn thc Thuốc thay có Lời khun Bệnh nhân: đau xương khớp định dùng methylprednisolone ( ức chế trình viêm ức chế phospholipase) hợp lý mặc định cho đau,viêm xương khớp Tuy nhiên liều khởi đầu cho đơn 16mg/ngày cao cần điều chỉnh liều khởi đầu 4-6mg/ngày uống vào sáng sớm sau ăn (để giảm tác dụng phụ dày), nhiên việc phối hơp methylprednisolone celecoxib cần xem xét lại Thông tin bệnh Nhân Các tương tác có đơn thuốc Thuốc định Tính hợp lý không hợp lý đơn thuôc Thuốc thay có Lời khuyên Ảnh hưởng rượu với BN tiểu đường Methylprednisolon >< atorvastatin  Methylprednisolon chất gây cảm ứng men gan Cytochrom P450 chất P450 3A, làm tăng chuyển hoá thuốc, dẫn đến làm giảm mức độ, tác dụng Atovastatin (medcape) celecoxib >< glimepiride celecoxib làm tăng tác dụng glimepiride  gây hạ đường huyết mức ( theo medcape chế chưa rõ) celecoxib >< methylprednisolone làm tăng nguy tác dụng phụ đường tiêu hóa viêm, chảy máu… thủng (thay thuốc thiết phải dùng nên phơi hợp với thuốc bảo vệ da dày Hoặc thay đổi liều dùng dùng chung để làm giảm tác dụng phụ đường tiêu hóa) methylprednisolone >< glimepiride methylprednisolone làm giảm tác dụng glimepiride đối kháng dược lực học Thông tin bệnh nhân Các tương tác có đơn thuốc Thuốc định Tính hợp lý khơng hợp lý đơn thc Thuốc thay có Lời khun Ảnh hưởng rượu với BN tiểu đường - Rượu làm tình trạng hạ đường máu bệnh nhân tiểu đường nặng khó hồi phục Khi người có đường máu hạ thấp, thể phản ứng cách tăng cường giải phóng đường glucose dự trữ gan Thế rượu ức chế trình Điều nguy hiểm hai tình trạng say rượu hạ đường máu có nhiều biểu giống (mệt mỏi, đau đầu, run tay), nên bệnh nhân say rượu khơng phân biệt để có cách xử trí kịp thời.  - Việc uống nhiều rượu làm tăng nguy bị biến chứng tiểu đường, biến chứng tim mạch (do làm tăng huyết áp, tăng mỡ máu, tăng cân) Rượu làm bệnh nhân lãng, quên bỏ uống thuốc - Bệnh nhân uống rượu nhiều bị sa sút trí tuệ, giảm trí nhớ , khó đưa định xác, kịp thời có biến chứng - Uống thuốc nhóm sulfamide mà uống rượu (nhưng lại khơng ăn, ăn bị nơn mửa), bệnh nhân dễ bị hạ đường máu (vì sau bữa ăn, nồng độ đường máu trì mức bình thường nhờ lượng đường gan sản xuất; trình bị rượu ức chế) Hơn nữa, người uống rượu thường ăn hơn, ăn không đủ chất nên dễ bị hạ đường máu - Thơng tin bệnh nhân Các tương tác có đơn thuốc Thuốc định Tính hợp lý không hợp lý đơn thuôc Thuốc thay có Lời khuyên Ảnh hưởng rượu với BN tiểu đường Căn vào tình trạng bệnh nhân, tương tác có đơn đặt biệt tình trạng nghiện rượu Có thể thấy: Thứ nhất: việc tương tác methylprenisolon với hấu hết thuốc có đơn đặt biệt tương tác methylprenisolon celecoxib (mặc dù celecoxib methylprenisolon ức chế hai enzym khác xét cho cùng, hai nhóm thuốc ức chế sinh tổng hợp chất sinh học gây viêm, chất sinh học prostaglandin, chế tác dụng nhóm thuốc gần giống khơng khác hẳn hồn tồn) việc phối hợp khơng mang lại nhiều lợi dẫn đến tăng tác dụng phụ đường tiêu hóa lựa chọn thuốc Trong đơn nhóm lựa chọn celecoxib an tồn cho dày - Thơng tin bệnh nhân Các tương tác có đơn thuốc Thuốc định - Tính hợp lý không hợp lý đơn thuôc - Thuốc thay có Lời khuyên - Ảnh hưởng rượu với BN tiểu đường - Thứ hai : tác dụng phụ hạ đường huyết mức glimepiride tình trạng say gần giống (bệnh nhân nghiện rượu), đặt biệt dùng glimepiride cho bệnh nhân nghiện rượu nguy hạ đường huyết cao nửa nên cần thiết phải thay glimepiride thuốc khác cụ thể acarbose (cơ chế ức chế cạnh tranh men alpha-glucosidase làm chậm tiêu hóa hấp thu carbonhydrate) glucose máu tăng chậm hơn,giãm nguy tăng glucose máu Thứ ba: việc sử dụng Atorvastatin điều trị rối loạn lipid hợp lý nhiên thời gian sử dụng nên đổi sang sau bửa ăn chiều Thứ tư: không sử dụng metformin cho bệnh nhân nghiện rượu Thứ năm: việc sử dụng celecoxib không hạn chế 100% ảnh hưởng dày nên cân thiết phải thêm thuốc bảo vệ dày omeprazole Thứ sáu bệnh nhân nghiện rượu gan gặp nhiều vấn đề nên cộng thêm loại TPCN silymarin Căn vào vấn đề trình bày nhóm đề xuất đơn thuốc thay sau: Thơng tin bệnh nhân Thuốc định Tính hợp lý không hợp lý đơn thuôc Thuốc thay có Lời khuyên Acarbose 50mg 1v/lần, 3lần/ngày uống trước ăn 30p (sáng - trưa - chiều) Atorvastatin 10mg 1v/ngày uống sau bửa ăn chiều Celecoxib 100mg 1v/1 lần, lần/ngày uống sau ăn (sángchiều) Omeprazol 20mg 1v/lần,2 lần/ngày uống sau ăn Silymarin 140mg 1v/lần, lần/ngày (sáng- chiều) Cần phải kiểm tra huyết áp thường xuyên (theo FDA celecoxib) Căn vào vấn đề trình bày nhóm đề xuất đơn thuốc thay sau: Thông tin bệnh nhân Thuốc định Tính hợp lý không hợp lý đơn thuôc Thuốc thay có Lời khuyên Acarbose 50mg 1v/lần, 3lần/ngày uống trước ăn 30p (sáng - trưa - chiều) Atorvastatin 10mg 1v/ngày uống sau bửa ăn chiều Celecoxib 100mg 1v/1 lần, lần/ngày uống sau ăn (sáng-chiều) Omeprazol 20mg 1v/lần,2 lần/ngày uống sau ăn ( sáng – chiêù) Silymarin 140mg 1v/lần, lần/ngày (sáng- chiều) Cần phải kiểm tra huyết áp thường xuyên (theo FDA celecoxib) Thông tin bệnh nhân Thuốc định Tính hợp lý không hợp lý đơn thuôc Thuốc thay có Lời khuyên Theo hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ ADA nam giới không uống ly rượu ngày Riêng với người mắc chứng nghiện bia rượu, chuẩn đốn đái tháo đường lúc bạn phải thay đổi liệt thói quen để bảo vệ sức khỏe, phòng tránh nguy phát sinh thêm nhiều bệnh khác (tăng huyết áp, xơ gan, suy thận, rối loạn tâm thần…).  Tập thể dục thường xuyên Đem theo sẵn thuốc uống ngày Luôn đem theo nước uống Theo dõi lượng đường trong máu thường xuyên Mang theo thức uống dinh dưỡng chuyên biệt thực phẩm giúp tăng đườnghuyết nhanh https:// ngaydautien.vn/dai-thao-duong/811-nguoi-benh-dai-thao-duongva-van-de-tu-bo-bia-ruou Tài liệu tham khảo www.mescape.com www.drug.com www.thuocbietduoc.com.vn ... uống thuốc trước bữa ăn sáng bữa ăn ngày Liều khuyến cáo tối đa 6mg/ngày  https://www.thuocbietduoc.com.vn/thuoc-goc-415/glimepiride.aspx Bệnh nhân: bị tiểu đường type 2, sử dụng glimepiride... x lần/ngày ( khoảng liều cho phép từ 10mg-80mg không liên quan bữa ăn)  https:// www.thuocbietduoc.com.vn/thuoc-goc-573/atorvastatin.aspx Bệnh nhân: bị rối loạn lipid huyết định dùng atorvastatin... dùng 200mg/lần/ngày 100mg /2 lần /ngày (đối với bệnh nhân đau xương khớp) https:// www.thuocbietduoc.com.vn/thuoc-goc-117/celecoxib.aspx Bệnh nhân: đau xương khớp định celecoxib (cơ chế ức chế