BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LƯU ANH TUẤN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, NỘI SOI, CẮT LỚP VI TÍNH, MƠ BỆNH HỌC CỦA VIÊM MŨI XOANG MẠN TÍNH CĨ POLYP LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LƯU ANH TUẤN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, NỘI SOI, CẮT LỚP VI TÍNH, MƠ BỆNH HỌC CỦA VIÊM MŨI XOANG MẠN TÍNH CÓ POLYP Chuyên ngành: Tai mũi họng Mã số: 60720155 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS TS Lê Minh Kỳ HÀ NỘI - 2018 DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT BCĐN : Bạch cầu đa nhân BN : Bệnh nhân BV : Bệnh viện CLVT : Cắt lớp vi tính CT Scan : Phim cắt lớp vi tính (Computed Tomography Scan) EPOS : Hướng dẫn hội Mũi xoang Châu âu (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal polyps) MBH : Mô bệnh học PHLN : Phức hợp lỗ ngách PL : Polyp PLMX : Polyp mũi xoang TB : Tế bào VAS : Thang điểm triệu chứng (Visual Analogue Scale) VMXMPL : Viêm mũi xoang mạn polyp VMXMT : Viêm mũi xoang mạn tính VN : Vách ngăn MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN .3 1.1 GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG NỘI SOI MŨI XOANG 1.1.1 Hốc mũi 1.1.2 Các xoang cạnh mũi 1.2 SINH LÝ NIÊM MẠC MŨI XOANG 1.2.1 Hoạt động thải lông - nhầy 1.2.2 Sự thơng khí dẫn lưu bình thường xoang 10 1.2.3 Sự vận chuyển niêm dịch xoang 11 1.3.NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA PLMX .13 1.3.1 Nguyên nhân PLMX .13 1.3.2 Cơ chế bệnh sinh PLMX 13 1.4 ĐẶC ĐIỂM MÔ HỌC CỦA PLMX 16 1.4.1 Đại thể 16 1.4.2 Vi thể .17 1.5 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VMXMPL 18 1.5.1 Triệu chứng 18 1.5.2 Đặc điểm nội soi 19 1.5.3 Chụp cắt lớp vi tính .20 1.6 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VMXMPL EOSINOPHIL 22 1.6.1 Triệu chứng VMXMPL eosinophil .22 1.6.2 Hình ảnh nội soi 22 1.6.3 Cắt lớp vi tính 23 1.6.4 Xét nghiệm tế bào eosinophil máu 24 1.6.5 Chẩn đoán VMXMPL eosinophil 25 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .26 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .26 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 26 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .26 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .26 2.2.2 Địa điểm nghiên cứu .26 2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 27 2.2.4 Các bước tiến hành 27 2.3 XỬ LÝ KẾT QUẢ 33 2.4 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 33 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34 3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, NỘI SOI, CẮT LỚP VI TÍNH VÀ MƠ BỆNH HỌC VIÊM MŨI XOANG MẠN CÓ POLYP 34 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng 34 3.1.2 Đặc điểm nội soi 42 3.1.3 Đặc điểm cắt lớp vi tính .46 3.1.4 Mô bệnh học PLMX 49 3.2 ĐỐI CHIẾU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, NỘI SOI, CẮT LỚP VI TÍNH CỦA VMXMPL EOSINOPHIL VÀ VMXMPL KHÔNG EOSINOPHIL 51 3.2.1 Đặc điểm tuổi 51 3.2.2 Giới tính 52 3.2.3 Thời gian mắc bệnh .53 3.2.4 Liên quan bệnh hen .54 3.2.7 Triệu chứng chảy mũi 56 3.2.8 Rối loạn ngửi 56 3.2.9 Triệu chứng ngạt mũi 57 3.2.10 Triệu chứng đau nhức sọ mặt .58 3.2.12 Phân độ polyp 59 3.2.13 Điểm Lund- Mackay 59 3.2.14 Số lượng xoang bệnh tích 60 3.2.15 Mờ khe khứu 61 3.2.16 Mờ phức hợp lỗ ngách 61 3.2.17 Tổng số tế bào eosinophil máu ngoại vi 62 3.2.18 Tỉ lệ phần trăm tế bào eosinophil máu ngoại vi 63 3.2.19 Đặc điểm biểu mô PLMX 64 3.2.20 Tỉ lệ tái phát polyp sau phẫu thuật tháng 64 Chương 4: BÀN LUẬN .65 4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, NỘI SOI, CẮT LỚP VI TÍNH VÀ MƠ BỆNH HỌC VIÊM MŨI XOANG MẠN CÓ POLYP 65 4.1.1 Đặc điểm lâm sàng 65 4.1.2 Đặc điểm nội soi 71 4.1.3 Đặc điểm cắt lớp vi tính .74 4.1.4 Đặc điểm mô bệnh học PLMX .76 4.2 ĐỐI CHIẾU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, NỘI SOI, CẮT LỚP VI TÍNH, MƠ BỆNH HỌC CỦA VMXMPL EOSINOPHIL VÀ VMXMPL KHÔNG EOSINOPHIL 77 4.2.1 Đối chiếu đặc điểm lâm sàng 77 4.2.2 Đối chiếu đặc điểm nội soi 83 4.2.3 Đối chiếu đặc điểm CLVT 84 4.2.4 Đối chiếu tế bào eosinophil máu 87 4.2.5 Đối chiếu đặc điểm mô bệnh học 88 4.2.6 Đối chiếu tái phát sau phẫu thuật 89 KẾT LUẬN 90 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Bảng phân bố tiền sử bệnh 36 Bảng 3.2: Triệu chứng phụ 38 Bảng 3.3: Triệu chứng chảy mũi .39 Bảng 3.4: Triệu chứng ngạt mũi 39 Bảng 3.5 Hình thái cấu trúc hốc mũi qua nội soi 42 Bảng 3.6: Đặc điểm hình dạng polyp 44 Bảng 3.7: Vị trí polyp mũi xoang CLVT 46 Bảng 3.8: Mờ phức hợp lỗ ngách 47 Bảng 3.9: Đặc điểm biểu mô PLMX .50 Bảng 3.10: Phân bố giới tính .52 Bảng 3.11: Liên quan bệnh hen 54 Bảng 3.12: Triệu chứng chảy mũi .56 Bảng 3.13: Triệu chứng ngạt mũi 57 Bảng 3.14: Vị trí polyp mũi 58 Bảng 3.15: Phân độ polyp 59 Bảng 3.16: Mờ phức hợp lỗ ngách 61 Bảng 3.17: Biểu mô PLMX .64 Bảng 3.18: Tái phát polyp sau phẫu thuật 64 Bảng 4.1: So sánh giới tính với nghiên cứu trước 65 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 34 Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới 35 Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh .35 Biểu đồ 3.4: Lý khám bệnh 36 Biểu đồ 3.5: Triệu chứng 37 Biểu đồ 3.6: Rối loạn ngửi .40 Biểu đồ 3.7: Các vị trí đau nhức sọ mặt 41 Biểu đồ 3.8: Vị trí polyp mũi xoang 43 Biểu đồ 3.9: Phân độ polyp 43 Biểu đồ 3.10: Hướng phát triển polyp 45 Biểu đồ 3.11: Số xoang có bệnh tích 46 Biểu đồ 3.12: Mờ khe khứu 47 Biểu đồ 3.13: Mô bệnh học PLMX 49 Biểu đồ 3.14: Phân bố tuổi 51 Biểu đồ 3.15: Thời gian mắc bệnh .53 Biểu đồ 3.16: Liên quan viêm mũi dị ứng 54 Biểu đồ 3.17: Tổng điểm VAS 55 Biểu đồ 3.18: Rối loạn ngửi .56 Biểu đồ 3.19: Triệu chứng đau nhức sọ mặt .58 Biểu đồ 3.20: Điểm Lund- Mackay 59 Biểu đồ 3.21: Số lượng xoang bệnh tích 60 Biểu đồ 3.22: Mờ khe khứu 61 Biểu đồ 3.23: Tổng số tế bào eosinophil máu 62 Biểu đồ 3.24: Tỉ lệ phần trăm tế bào eosinophil máu .63 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Hình 1.2 Hình 1.3 Hình 1.4 Hình 1.5 Hình 1.6 Hình 1.7 Hình 1.8 Hình1.9: Hình 1.10 Hình 1.11 Hình 1.12 Hình 1.13 Hình 2.1: Hình 3.1: Hình 3.2: Hình 3.3: Hình 3.4: Hình 3.5: Hình 3.6: Hình 3.7: Hình 3.8: Thành ngồi hốc mũi Phức hợp lỗ ngách Sơ đồ xoang hàm lỗ thông xoang Các xoang cạnh mũi Vận chuyển niêm dịch xoang hàm 11 Sơ đồ dẫn lưu xoang .12 Polyp mũi 16 PL nhiều tế bào eosinphil 17 PL viêm mạn tính nhiều lympho bào 18 Polyp xoang hàm phải, xoang trái 21 Polyp hốc mũi lồi lên phần đám mờ 21 (A)Polyp mũi eosinophil (B)Polyp mũi không eosinophil .23 (A,C): VMXMPL eosinophil, bệnh tích chủ yếu sàng trước sau bên; (B,D):VMXMPL khơng eosinophil, bệnh tích chủ yếu sàng trước xoang hàm .24 (A)Hình ảnh vi thể Polyp eosinophil (B) Polyp khơng eosinophil 32 Polyp eosinophil .44 Polyp không eosinophil 45 Polyp1 bên 48 PL hai bên 48 Mờ khe khứu bên 48 Mờ PHLN bên 48 PL eosinophil 49 PL viêm 50 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm mũi xoang mạn tính (VMXMT) tình trạng viêm kéo dài 12 tuần xảy niêm mạc mũi xoang cạnh mũi Đây bệnh mạn tính phổ biến thường gặp chuyên khoa Tai Mũi Họng Theo thống kê Mỹ có khoảng 16% [1], Canada có 5% [2] dân số mắc bệnh này.Viêm mũi xoang ảnh hưởng lớn tới sức khoẻ, chất lượng sống người bệnh Đồng thời gánh nặng kinh tế cho người bệnh xã hội chi phí cho khám, điều trị bệnh kéo dài hay bị tái phát Trong hai thập kỷ qua, dựa hiểu biết giải phẫu, sinh lý mũi xoang, vấn đề nguyên nhân chế bệnh sinh VMXMT làm sáng tỏ Chính điều mang đến đột phá chẩn đoán điều trị bệnh viêm mũi xoang Những vấn đề liên quan đến viêm mũi xoang viêm mũi xoang dị ứng, polyp mũi xoang , phẫu thuật nội soi mũi xoang, tái phát polyp mũi sau điều trị… vấn đề cấp bách nhiều đề tài nghiên cứu Trước có nhiều cơng trình nghiên cứu polyp mũi xoang [3] [4] [5] vai trò tế bào eosinophil viêm mũi xoang dị ứng [6] [7] Gần với phát triển khoa học, dụng cụ trang thiết bị máy nội soi, máy chụp cắt lớp vi tính, miễn dịch học, giải phẫu bệnh làm sáng tỏ nhiều vấn đề liên quan eosinophil với viêm mũi xoang mạn có polyp Theo nghiên cứu Chaaban, Walsh (năm 2013) nước phương Tây có mặt tế bào eosinophil chiếm 80% viêm mũi xoang mạn tính có polyp [8] Ở châu Á tỉ lệ khác quốc gia Hàn Quốc 33%, Thái Lan 11,7% … tỉ lệ có xu hướng gia tăng [8] [9] Nghiên cứu EnTong Wang, Yan Zheng năm 2014 nước châu Á [10] Sun, Ouyang (2017) [11] đối chiếu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng viêm mũi 87 Kết phù hợp với triệu chứng lâm sàng nội soi tai mũi họng thấy polyp độ 3,4 chủ yếu hai bên nhóm VMXMPL eosinophil gây tắc nghẽn PHLN hồn tồn Trong nhóm VMXMPL không eosinophil chủ yếu độ 2, gây tắc nghẽn PHLN bên Kết chúng tơi có khác biệt so với nghiên cứu Meng, Lou (2016) [56], nhóm VMXMPL eosinphil tỉ lệ mờ PHLN chiếm 39% nhóm VMXMPL khơng eosinphil tỉ lệ mờ PHLN chiếm 35,1% Theo số tác giả cho PHLN quan trọng bệnh sinh VMXMPL eosinophil điều cho thấy VMXMPL eosinophil khơng bị tắc nghẽn PHLN từ đầu [40] Do nghiên cứu Meng, Lou (2016) tỉ lệ mờ PHLN thấp 4.2.4 Đối chiếu tế bào eosinophil máu  Số lượng tế bào eosinophil Tổng tế bào eosinophil máu nhóm VMXMPL eosinophil trung bình 452,1±346,05 tế bào/µL cao tổng số tế bào eosinophil máu nhóm VMXMPL khơng eosinophil trung bình 249,8±158,505 tế bào/µL Kết chúng tơi tương đương với tác giả khác: Tác giả En-Tong Wang (2014)[10], tổng tế bào eosinophil máu nhóm VMXMPL eosinophil trung bình 440±240 tế bào/µL cao tổng số tế bào eosinophil máu nhóm VMXMPL khơng eosinophil trung bình 210±110 tế bào/µL Lê Văn Vĩnh Quyền (2015) [60], tổng tế bào eosinophil máu nhóm VMXMPL eosinophil trung bình 530,6±365,13 tế bào/µL cao tổng số tế bào eosinophil máu nhóm VMXMPL khơng eosinophil trung bình 277,6±217,41 tế bào/µL Theo Aslan (2017) [45], tổng tế bào eosinophil máu nhóm VMXMPL eosinophil trung bình 500±300 tế bào/µL cao tổng số tế bào eosinophil máu nhóm VMXMPL khơng eosinophil trung bình 100±100 tế bào/µL 88  Tỉ lệ tế bào eosinophil máu Tỉ lệ phần trăm tế bào eosinophil máu nhóm VMXMPL eosinophil trung bình 4,9%±2,3% cao tỉ lệ phần trăm tế bào eosinophil máu nhóm VMXMPL eosinophil trung bình 2,46%±1,43% Có khác biệt tỉ lệ phần trăm tế bào eosinophil nhóm (p=0,0000,05) Kết tương đương với nhận xét tác giả Lê Văn Vĩnh Quyền (2015) [60] cho 89 khơng có khác biệt biểu mơ nhóm, tế bào trụ giả tầng có lơng chuyển chiếm đa số 90% Tác giả Ishitoya [65] cho đặc trưng nhóm VMXMPL eosinophil mô học tập trung tế bào toan dày màng đáy, biểu mô khác biệt nhóm 4.2.6 Đối chiếu tái phát sau phẫu thuật Sau phẫu thuật bệnh nhân tái khám đánh giá kết quả, tổng số 83BN đánh giá 46BN sau mổ tháng, có 21BN thuộc nhóm VMXMPL eosinophil 25BN thuộc nhóm VMXMPL khơng eosinophil Kết chúng tơi nhận thấy có 3BN thuộc nhóm VMXMPL eosinophil tái phát polyp nhỏ ngách trán sàng sàng sau chiếm tỉ lệ 14,3% Nhóm VMXMPL khơng eosinophil có 1BN tái phát chiếm 4% Các tác giả cho tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật có liên quan mật thiết với số lượng thâm nhiễm tế bào eosinophil polyp mũi, nhóm VMXMPL eosinophil tỉ lệ tái phát cao so với không eosinophil [40] [66] Trong nghiên cứu tác giả Tosun (2010) [66], tỉ lệ tái phát polyp sau 30 tháng nhóm VMXMPL eosinophil từ 25%-81,1% Còn theo tác giả DeConde (2017) [67], tổng số 224 trường hợp VMXMPL theo dõi sau mổ từ 6-18 tháng có kết sau tháng tỉ lệ tái phát polyp 35%, 12 tháng 38%, 18 tháng 40% Như nói tỉ lệ tái phát polyp sau mổ cao Tuy nhiên nghiên cứu tỉ lệ tái phát polyp nhóm có tỉ lệ thấp khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p=0,217>0,05) Sự khác biệt cỡ mẫu nhỏ, đánh giá sau mổ thời gian ngắn tháng nên chưa thể phản ánh hết đặc trưng tái phát polyp nhóm 90 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 83 bệnh nhân chẩn đoán viêm xoang mạn có polyp nhập viện phẫu thuật từ tháng 9/2017đến tháng 8/2018 bệnh viên Tai Mũi Họng Trung Ương chúng tơi có kết luận sau: 1.Đặc điểm lâm sàng, nội soi, cắt lớp vi tính mơ bệnh học viêm mũi xoang mạn có polyp - Nhóm tuổi 46-60 chiếm tỉ lệ cao 34,9% Tuổi mắc bệnh trung bình 42,5±13,5 Tỉ lệ nam giới chiếm tỉ lệ 57,8%, nữ giới chiếm 42,2% - Lý khám bệnh thường gặp ngạt mũi chiếm tỉ lệ 83,1% chảy mũi 72,3% - Triệu chứng chính: Ngạt mũi triệu chứng thường gặp 86,7%, chảy mũi 80,75% - Polyp mũi xoang: Polyp chủ yếu bên chiếm 68,7%, polyp độ chiếm cao 46,1% - CLVT: Tổn thương chủ yếu xoang sàng (96,4%), xoang hàm(90,4%), mờ PHLN chiếm 90,4%, mờ khe khứu chiếm 54,2% - Mơ bệnh học: Polyp viêm có tỉ lệ cao 51,8%, polyp eosinphil 33,7% Đối chiếu đặc điểm lâm sàng, nội soi, cắt lớp vi tính, mơ bệnh học VMXMPL eosinophil VMXMPL khơng eosinophil - Tuổi, giới: khơng có khác biệt nhóm - VMXMPL eosinophil có tỉ lệ BN bị hen phế quản viêm mũi dị ứng cao VMXMPL khơng eosinophil -VMXMPL eosinophil có rối loạn ngửi chiếm tỉ lệ 78,6% cao VMXMPL không eosinophil 49,1% (p=0,01