BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NINH THI LOAN ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH THỐI HĨA GIÁC MẠC GIẢI BĂNG ĐỀ CƯƠNG LUẬN LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II HÀ NỘI – 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NINH THI LOAN ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH THỐI HĨA GIÁC MẠC GIẢI BĂNG Chuyên ngành: Nhãn khoa Mã số: ĐỀ CƯƠNG LUẬN LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Hoàng Thị Phúc TS.BS Lê Xuân Cung HÀ NỘI – 2018 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu, mô học sinh lý giác mạc 1.1.1 Cấu tạo giải phẫu 1.1.2 Cấu trúc mô học 1.1.3 Sinh lý 1.2 Bệnh thối hóa giác mạc giải băng .7 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .13 2.1 Đối tượng nghiên cứu 13 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 13 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 13 2.2 Phương pháp nghiên cứu 13 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 13 2.2.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu .14 2.2.3 Mẫu nghiên cứu cách chọn mẫu 14 2.2.4 Phương tiện nghiên cứu 14 2.2.5 Cách thức tiến hành đánh giá kết 14 2.2.6 Xử lý số liệu 17 2.2.7 Đạo đức nghiên cứu 17 CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 19 3.1 Đặc điểm bện nhân .19 3.1.1 Đặc điểm theo tuổi giới 19 3.1.2 Yếu tố nguy 19 3.1.3 Thời gian diễn biến bệnh trước vào viện 20 3.1.4 Tiền sử điều trị trước vào viện 20 3.1.5 Đặc điểm mắt bị bệnh .20 3.1.6 Tình trạng thị lực vào viện 21 3.1.7 Tình trạng thực thể vào viện .21 3.1.8 Nguyên nhân bệnh lý mạn tính mắt gây bệnh thối hóa giác mạc 22 3.1.9 Một số yếu tố liên quan với đặc điểm lâm sàng 23 3.2 Kết điều trị số yếu tố liên quan 25 3.2.1 Phương pháp điều trị 25 3.2.2 Các thuốc điều trị sử dụng 26 3.2.3 Thời gian điều trị .26 3.2.4 Tình trạng thị lực sau điều trị 26 3.2.5 Tình trạng thực thể sau điều trị 27 CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 29 4.1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng bệnh nhân nhóm nghiên cứu 29 4.1.1 Đặc điểm tuổi giới 29 4.1.2 Yếu tố nguy 29 4.1.3 Thời gian diễn biến bệnh điều trị trước vào viện 29 4.1.4 Tình trạng thị lực lúc vào viện 29 4.1.5 Tình trạng thực thể lúc vào viện 29 4.1.6 Nguyên nhân gây bệnh 29 4.2 Nhận xét kết điều trị số yếu tố liên quan 29 4.2.1 Phương pháp điều trị 29 4.2.2 Thời gian điều trị .29 4.2.3 Tình trạng thị lực sau điều trị 29 4.2.4 Tình trạng thực thể sau điều trị 29 4.2.5 Nhận xét số yếu tố liên quan đến kết điều trị 29 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 30 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ .30 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BBT BN ĐNT GM Bóng bàn tay Bệnh nhân Đếm ngón tay Giác mạc DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi giới .19 Bảng 3.2: Phân bố yếu tố nguy theo nhóm tuổi 19 Bảng 3.3: Phân bố thời gian diễn biến trước vào viện .20 Bảng 3.4: Phân bố tiền sử điều trị trước vào viện 20 Bảng 3.5: Phân bố bệnh nhân theo mắt bị bệnh .20 Bảng 3.6 Tình trạng thị lực vào viện 21 Bảng 3.7: Phân bố vị trí tổn thương thối hóa giải băng giác 21 Bảng 3.8: Phân bố độ giác mạc 21 Bảng 3.9: Phân bố tình trạng tiền phòng 22 Bảng 3.10: Phân bố mắt bị bệnh theo hình dạng đồng tử 22 Bảng 3.11: Phân bố bệnh lý mạn tính mắt gây thối hóa giác mạc giải băng 22 Bảng 3.12: Phân bố theo nguyên nhân bệnh lý toàn thân yếu tố khác gây thối hóa giác mạc giải băng 23 Bảng 3.13: Liên quan thị lực vào viện vị trí thối hóa giác mạc 23 Bảng 3.15: Liên quan vị trí thối hóa giác mạc giải băng với nguyên nhân gây bệnh 25 Bảng 3.16: Phân bố bệnh nhân theo phương pháp điều trị 25 Bảng 3.17: Phân bố bệnh nhân theo thuốc điều trị viện 26 Bảng 3.18: Phân bố bệnh nhân theo thời gian điều trị bệnh viện 26 Bảng 3.19: Phân bố bệnh nhân theo thị lực viện 26 Bảng 3.20: Sự thay đổi thị lực trước sau điều trị 27 Bảng 3.21: Liên quan thời gian điều trị nguyên nhân gây bệnh 27 Bảng 3.22: Liên quan thời gian điều trị độ giác mạc 28 Bảng 3.23: Liên quan thị lực viện độ giác mạc .28 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý giác mạc dải băng (band keratopathy) dạng thoái hóa giác mạc khơng liên quan đến tuổi, tình trạng thối hóa mạn tính phát triển từ từ tổn thương từ màu xám sang màu trắng đục lớp bề mặt giác mạc.[1] Bệnh đặc trưng lắng đọng muối calcium biểu mô, màng Bowman nhu mơ trước Ban đầu bệnh lý thối hóa giác mạc giải băng mơ tả lần Dixon [3] năm 1948 Nó liên quan đến loạt bệnh mắt hệ thống, tình trạng mắt phổ biến viêm mãn tính tình trạng bệnh lý tồn thân phổ biến tăng calci huyết Sự tích tụ calci phá vỡ bề mặt mắt, gây kích ứng, sợ ánh sáng, xói mòn giác mạc tái phát Khi lắng đọng calci lan rộng trục thị giác, làm cho bệnh nhân thấy chói nhiều giảm thị lực [2] Đây bệnh lý bề mặt giác mạc lắng đọng canxi màng bowman xảy hai trường hợp: vơi hóa dystrophic vơi hóa di Nhiều tình trạng mắt hệ thống mãn tính kết hợp với bệnh thối hóa giác mạc giải băng Đặc biệt nhất, hay gặp bệnh nhân viêm màng bồ đào mãn tính viêm khớp vô vị thành niên mắt với dầu silicon nội nhãn [4,5] bệnh tăng nhãn áp lâu năm, loét giác mạc, bỏng hóa học mắt trải qua nhiềucuộc phẫu thuật, hội chứng phơi nhiễm mắt giác mạc khơ Điều kiện tồn thân chủ yếu dẫn đến tăng nồng độ canxi máu [6,7] rối loạn tăng calci máu [8], cường cận giáp,quá nhiều vitamin D, suy thận, hypophosphatasia, sarcoidosis; 284 Rối loạn giác mạc ngoại vi K,nhiều u tủy,hội chứng sữa-kiềm, ung thư biểu mô di đến xương, vơ căn,bệnh Paget, bệnh lý tồn thân yếu tố bệnh lupus, bệnh gút, xơ cứng bệnh thối hóa ban đầu bẩm sinh, Ngồi số thuốc nhỏ chỗ có chứa phosphate góp phần trình nồng độ pH bề mặt cao mức giới hạn sinh lý làm giảm tính tính hòa tan thuốc dễ dẫn đến lắng đọng (Các thuốc corticoid có gốc phosphate, pilocarpine với chất bảo quản có thành phần thủy ngân) [20] dầu silicone ; hóa chất bay (thủy ngân, calci dicromate) Bệnh giác mạc dải băng bắt đầu lắng đọng calci nhỏ bụi, ưa bazơ lớp Bowman, biến đổi thường thấy ngoại vi Có vùng suốt ngăn cách vùng rìa bờ ngồi tổn thương, có dạng miếng mát, có lỗ bên sang thương dạng dải băng, nơi thần kinh vào màng Bowman Thông thường khu vực bị ảnh hưởng nặng nề trung tâm đường giao phần ba phần giác mạc, lượng tiếp xúc Cuối cùng, lắng đọng nhập vào để tạo dải băng gồm mảng canxi hóa ngang qua vùng giác mạc khe mi đám mây xám chuyển sang bề mặt màu trắng dày đặc, bề mặt thơ, khơ làm bong tróc biểu mơ dẫn đến cảm giác đau, kích ứng, sợ ánh sáng tái phát nhiều, giảm thị lực Đó q trình chậm nhiều năm, xảy nhanh chóng trường hợp bị khơ mắt Chỉ định để can thiệp với bệnh thối hóa giác mạc giải băng [2]:  Thối hóa giải băng làm nhìn mờ, giảm tầm nhìn  Kích thích học gây cộm chói, đau nhức, chảy nước mắt Các phương thức khác sử dụng điều trị bệnh lý thối hóa giác mạc giải băng điều trị chủ yếu phẫu thuật điều trị thuốc khơng hiệu ngồi cần đánh giá tình trạng tồn thân trước điều trị Mục đích phẫu thuật khơng phải để điều trị nguyên nhân mà loại bỏ lớp mờ đục gồm lấy lắng đọng canxi giác mạc để trả lại suốt phục hồi bề mặt láng mịn giác mạc giải phóng trục thị giác Trường hợp nhẹ (chỉ có cảm giác kích thích) dùng nước mắt nhân tạo Thông thường, bệnh lý giác mạc dải băng điều trị phương pháp cạo giác mạc tay kết hợp với hóa chất ethylenediaminetetraacetic acid (EDTA)1,5%(0,5-3%) [9, 10–11] Ưu điểm: Đơn giản dễ làm, chi phí thấp, nhược điểm: Dễ tái phát Phẫu thuật cắt gọt học / phẫu thuật cắt (keratectomy) Việc loại bỏ học lắng đọng canxi mục đích việc điều trị nước phát triển Ưu điểm kỹ thuật phẫu thuật dễ làm chi phí thấp Trong trường hợp mảng bám canxi dày.Tuy nhiên, vấn đề liên quan đến phẫu thuật cắt (keratectomy) khó kiểm sốt độ sâu diện tích cần xử lý lên nhược điểm phương pháp bề mặt nhu mô giác mạc sau cạo thường gồ ghề không đặn, láng mịn [12] Ngồi phương pháp phẫu thuật Excimer laser phototherapeutic keratectomy (PTK) tìm thấy điều trị hiệu cho loạt rối loạn giác mạc bề [13] Excimer ablation cho phép loại bỏ mơ xác khu vực rộng giác mạc mà không gây chấn thương mô lân cận , giúp tái tạo bề mặt nhẵn mịn trơn láng giác mạc giảm tỷ lệ tái phát phương pháp điều trị hiệu an toàn kết nghiên cứu O’Brart cộng [14], Dighiero cộng [15] Stewart Morrell [12] phương pháp ghép màng ối [16,17], ghép GM lớp lắng đọng q sâu nhu mơ Có số báo cáo gần kết hợp EDTA với keratectomy laser excimer excimer ghép màng ối [18,19] Najjar cộng [9] báo cáo kết EDTA chelation 54 trường hợp thối hóa giác mạc giải băng Điều trị thực đèn khe gây tê chỗ sử dụng EDTA 5-45 phút tùy thuộc vào dần giác mạc Gần tất (98%) bệnh nhân báo cáo giảm triệu chứng sau điều trị Tái phát báo cáo 17,8% trường hợp Các tác giả báo cáo cải thiện thị lực hầu hết trường hợp với mức độ 20/50 20/400 Độ bao phủ khiếm khuyết giác mạc màng ối cấy ghép giúp phục hồi bề mặt [16] Những phát gần giới việc áp dụng phương pháp điều trị kết hợp chelation, laser excimer, ghép màng ối làm quan tâm việc điều trị trường hợp bệnh lý thối hóa giác mạc để đạt hồi phục biểu mô nhanh kết sau phẫu thuật tốt So với tổn thương giác mạc nông gây sẹo gặp bệnh viện Mắt Trung Ương bệnh lý thối hóa giác mạc dải băng tương đối thường gặp Để có nhìn rõ hình thái lâm sàng phương thức điều trị bệnh lý tiến hành nghiên cứu đề tài “Mô tả đặc điểm lâm sàng kết điều trị thối hóa giác mạc giải băng Bệnh viện Mắt Trung ương” Với mục tiêu: Mơ tả đặc điểm lâm sàng bệnh thối hóa giác mạc giải băng điều trị Bệnh viện Mắt Trung ương năm 2018 Nhận xét kết điều trị bệnh thối hóa giác mạc giải băng 19 CHƯƠNG DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm bện nhân 3.1.1 Đặc điểm theo tuổi giới Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi giới Giới tính Nhóm tuổi < tuổi –6 tuổi >6 tuổi Tổng Nam Số BN % Nữ Số BN % Tổng Số BN % 3.1.2 Yếu tố nguy Bảng 3.2: Phân bố yếu tố nguy theo nhóm tuổi Tuổi Yếu tố nguy Bệnh lý mạn tính 6 Tổng Số BN % mắt Số BN Bệnh lý toàn thân % Số BN Yếu tố khác % Số BN Hóa chất % Số BN Tổng % 3.1.3 Thời gian diễn biến bệnh trước vào viện Bảng 3.3: Phân bố thời gian diễn biến trước vào viện Thời gian ≤ tuần > tuần – tháng > tháng Số BN Tỉ lệ (%) 20 Tổng 3.1.4 Tiền sử điều trị trước vào viện Bảng 3.4: Phân bố tiền sử điều trị trước vào viện Tuyến Tuyến Khơng điều trị Khơng nhớ Có điều trị Tổng 3.1.5 Đặc điểm mắt bị bệnh Bảng 3.5: Phân bố bệnh nhân theo mắt bị bệnh Mắt Mắt phải Mắt trái Hai mắt Tổng Số BN % 21 3.1.6 Tình trạng thị lực vào viện Bảng 3.6 Tình trạng thị lực vào viện Thị lực Mắt Phải Mắt trái mắt ≥ 20/40: + < 20/40 đến ≥ 20/60: Giảm thị lực nhẹ < 20/60 đến ≥ 20/200: Giảm thị lực trung bình Giảm thị lực trung bình +< 20/200: Giảm thị lực nặng 3.1.7 Tình trạng thực thể vào viện 3.1.7.1 Vị trí dải băng Bảng 3.7: Phân bố vị trí tổn thương thối hóa giải băng giác Vị trí dải băng Trung tâm Cạnh trung tâm Rìa giác mạc Mắt Phải Mắt trái 3.1.7.2 Độ giác mạc Bảng 3.8: Phân bố độ giác mạc Kích thước thối hóa Độ 0: Giác mạc suốt Độ I: Dấu vết đục với mật độ tối thiểu, thấy qua Số mắt chiếu sáng trực tiếp khuyếch tán Độ II: Đục màng khói thấy dễ dàng với chiếu sáng trực tiếp chỗ Độ III: Đục nhiều che phủ phần chi tiết mống mắt Độ IV: Đục nặng che hoàn toàn chi tiết mống mắt 3.1.7.3 Tình trạng tiền phòng Bảng 3.9: Phân bố tình trạng tiền phòng Tình trạng tiền phòng Sạch Khơng quan sát Số mắt % % 22 Tủa Tổng cộng 3.1.7.4 Tình trạng đồng tử Bảng 3.10: Phân bố mắt bị bệnh theo hình dạng đồng tử Hình dạng đồng tử Bình thường Méo Giãn Khơng quan sát Tổng Số mắt % 3.1.8 Nguyên nhân bệnh lý mạn tính mắt gây bệnh thối hóa giác mạc Bảng 3.11: Phân bố bệnh lý mạn tính mắt gây thối hóa giác mạc giải băng Bệnh lý mắt hay gặp Viêm màng bồ đào mạn, hay gặp trẻ em Số BN Tỉ lệ (%) đặc biệt kèm theo viêm khớp dạng thấp, Glaucoma kéo dài Phù giác mạc kéo dài Teo nhãn cầu Viêm giác mạc mạn tính tia tử ngoại Viêm giác mạc mơ kẽ bệnh giác mạc hở mi Silicone tiền phòng 3.1.8.1 Tác nhân bệnh lý toàn thân, yếu tố khác gây thối hóa giác mạc giải băng Bảng 3.12: Phân bố theo nguyên nhân bệnh lý toàn thân yếu tố khác gây thối hóa giác mạc giải băng Bệnh mạn tính hay gặp, yếu tố khác Tăng calci huyết cường tuyến cận giáp, Suy thận, tăng phosphore máu suy thận, giảm hoạt động phosphatasia sarcoidose , bệnh lupus, bệnh xơ hóa củ Các nguyên nhân khác Số BN Tỉ lệ (%) 23 Tổng 3.1.9 Một số yếu tố liên quan với đặc điểm lâm sàng 3.1.9.1 Liên quan thị lực vào viện vị trí thối hóa giác mạc Bảng 3.13: Liên quan thị lực vào viện vị trí thối hóa giác mạc Vị trí thối hóa Trung tâm Cạnh trung tâm Rìa Tổng Thị lực vào viện < ĐNT 3m ≥ ĐNT 3m Số mắt % Số mắt % Tổng Số mắt % 24 3.1.9.2 Liên quan thị lực vào viện độ giác mạc Bảng 3.14: Liên quan thị lực vào viện độ giác mạc Độ giác mạc Độ 0: Giác mạc suốt Độ I: Dấu vết đục với mật độ tối thiểu, thấy qua chiếu sáng trực tiếp khuyếch tán Độ II: Đục màng khói thấy dễ dàng với chiếu sáng trực tiếp chỗ Độ III: Đục nhiều che phủ phần chi tiết mống mắt Độ IV: Đục nặng che hoàn toàn chi tiết mống mắt Thị lực vào viện