BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM THỊ VÂN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH VÕNG MẠC TRẺ ĐẺ NON BẰNG LASER SAU 10 NĂM ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI – 2016 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM THỊ VÂN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH VÕNG MẠC TRẺ ĐẺ NON BẰNG LASER SAU 10 NĂM Chuyên nghành: Nhãn khoa Mã số: 60720157 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hưỡng dẫn khoa học: TS.Nguyễn Xuân Tịnh TS Nguyễn Văn Huy HÀ NỘI – 2016 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BVMTĐN Bệnh võng mạc trẻ đẻ non BVM Bong võng mạc VM Võng mạc CS Cơng suất DK Dịch kính ĐM Động mạch NC Nhãn cầu GM Giác mạc KX Khúc xạ TB Tế bào TTT Thể thủy tinh TK Thần kinh SE Khúc xạ tương đương cầu (spherical equivalent) MỤC LỤC PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh võng mạc trẻ đẻ non (BVMTĐN) tình trạng bệnh lý mắt, phát triển bất thường mạch máu võng mạc (VM) Bệnh xẩy số trẻ đẻ thiếu tháng, nhẹ cân có tiền sử thở oxy cao áp kéo dài Nếu bệnh không phát điều trị kịp thời dẫn đến mù lòa tổ chức xơ mạch tăng sinh, co kéo gây bong VM BVMTĐN Terry phát công bố lần giới vào năm 1942 [1] Những năm sau đó, với số lượng trẻ đẻ non cứu sống ngày tăng, người ta thấy BVMTĐN xuất ngày nhiều trở thành ngun nhân gây mù lòa trẻ em nước phát triển [13] Cơ chế bệnh sinh BVMTĐN nhiều yếu tố tác động gây nên Nhiều nghiên cứu cân nặng tuổi thai sinh thấp yếu tố nguy bệnh, trẻ sinh non, nhẹ cân nguy bị bệnh cao bệnh nặng Bên cạnh thở oxy cao áp kéo dài cho đóng vai trò quan trọng chế bệnh sinh BVMTĐN [2] Tiên lượng bệnh phụ thuộc chủ yếu vào hình thái tổn thương, giai đoạn bị bệnh, thời điểm can thiệp việc lựa chọn phương pháp điều trị Phương pháp điều trị áp dụng rộng rãi nhiều nước giới thập kỷ 70 – 80 lạnh đông Phương pháp đem lại kết tốt BVMTĐN xuất vùng VM ngoại vi (vùng II, III) Nhưng với trường hợp bệnh xảy vùng trung tâm (vùng I) tỷ lệ thất bại sau điều trị lạnh đơng cao (lên tới 75%) Từ năm 1990 laser quang đông sử dụng để điều trị BVMTĐN ngày nhiều Laser quang đơng có ưu vượt trội kỹ thuật hiệu điều trị so với lạnh đông, điều trị BVMTĐN laser quang đông mang lại kết thành công cao giải phẫu chức Vì laser quang đơng thay dần lạnh đông điều trị BVMTĐN giúp hạ thấp tỷ lệ mù lòa BVMTĐN gây ra, làm thay đổi hoàn toàn tiên lượng sống trẻ đẻ non [2] Ở Việt Nam, việc khám sàng lọc trẻ đẻ non để phát bệnh sớm bước đầu ứng dụng laser quang đông điều trị BVMTĐN tiến hành từ năm 2001 Qua nghiên cứu Nguyễn Xuân Tịnh (2007) cho ta thấy laser quang đông BVMTĐN phương pháp điều trị có hiệu để làm giảm tỷ lệ mù lòa BVMTĐN gây [2] Từ tới laser quang đông trở thành phương pháp ứng dụng có hiệu để điều trị BVMTĐN Việt Nam Tuy nhiên, bệnh VMTĐN cho dù điều trị hay tự thối triển tỷ lệ bị cận thị độ cận thị cao trẻ khác Bệnh nặng tỷ lệ bị cận thị cận thị cao tăng Ngồi trẻ đẻ non gặp biến chứng muộn khác lác, nhược thị, BVM… [3] Tất biến chứng muộn làm giảm chức thị giác ảnh hưởng đến chất lượng sống trẻ Vì chức giải phẫu mắt trẻ đẻ non sau điều trị laser cần theo dõi lâu dài Do chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết điều trị BVMTĐN laser sau 10 năm” nhằm hai mục tiêu: Đánh giá kết điều trị BVMTĐN laser sau 10 năm Phân tích yếu tố liên quan đến kết điều trị Chương TỔNG QUAN 1.1 Sự phát triển giải phẫu bình thường nhãn cầu 1.1.1 Giác mạc (GM) GM màng suốt, dai, hình chỏm cầu tròn chiếm 1/5 phía trước vỏ nhãn cầu Nó khơng có mạch máu phong phú thần kinh Đường kính GM bình thường trẻ sơ sinh 9,5mm; tháng tuổi 10,5mm; tuổi 11,5mm tuổi 12mm Khi tuổi GM trẻ đạt kích thước người lớn với bán kính cong 7,8mm, cơng suất khúc xạ GM khoảng 43D, chiếm 2/3 tổng cơng suất tồn nhãn cầu, thay đổi cấu trúc hay độ cong bề mặt GM ảnh hưởng đến công suất khúc xạ nhãn cầu Thay đổi bán kính cong GM 1mm làm thay đổi độ tụ 6D, giác mạc cong gây cận thị, GM bẹt gây viễn thị Mắt bình thường loạn thị nhẹ gọi loạn thị sinh lý, bù trừ điều tiết [4] 1.1.2 Thể thủy tinh (TTT) TTT cấu trúc giống thấu kính suốt mặt lồi, khơng có mạch máu, khơng có dây thần kinh, dinh dưỡng thẩm thấu qua màng bọc, q trình chuyển hóa dễ bị rối loạn gây nên đục thể thủy tinh TTT nằm sau đồng tử, áp sát vào mặt biểu mô mống mắt cố định nhờ áp lực thủy dịch, dịch kính hệ thống dây zinn treo từ xích đạo TTT tới thể mi TTT phát triển sinh dưỡng suốt đời, kích thước thể thủy tinh trẻ sơ sinh 1/3 TTT người lớn, đường kính xích đạo 6,4mm, độ dài trục trước sau 3,5mm, nặng khoảng 90mg Khối lượng thể tích TTT tăng lên gấp đơi vòng năm đầu Bình thường TTT người lớn có cơng suất khúc xạ khoảng 20 diốp (D), công suất(CS) TTT trẻ sơ sinh 34,4D, đến tuổi 24D Khơng chi riêng TTT mà nói chung tồn nhãn cầu (NC) trẻ em phát triển nhanh, gần đạt kích thước người lớn năm đầu 1.1.3 Dịch kính (DK) DK chất lỏng lòng trắng trứng nằm sau thủy tinh thể, chiếm toàn phần sau nhãn cầu, lớp đặc lại thành màng hyaloid Ở người 35 tuổi màng hyaloid TTT dính với nhau, người 35 tuổi màng hyaloid TTT tách thành khoảng trống Berger Thành phần DK 1pr có cấu trúc dạng sợi tên Vitrein lấp đầy khoang sợi acid hyaluronic DK khối suốt nằm lòng NC, có đường kính trung bình khoảng 16,5mm, phía trước bị TTT ấn lõm tạo thành hố chầy Phần ngoại vi khối dịch kính kết đặc lại tạo thành vỏ DK có vùng dính với tổ chức lân cận [5] 1.1.4 Võng mạc (VM) Võng mạc lớp màng thần kinh (TK), nơi tiếp nhận kích thích ánh sáng từ ngoại cảnh truyền vỏ não thị giác - VM lớp màng mỏng nằm lót mặt ba phần tư sau NC so sánh phim máy ảnh, gồm phần VMTK biểu mô sắc tố VMTK nơi nhận tín hiệu thị giác qua tế bào (TB) quang thụ sau chuyển tín hiệu quang sang tín hiệu hóa học dẫn truyền lên qua dây thần kinh thị giác, qua nhân thể gối cuối lên vùng chẩm số trung khu khác vỏ não nơi phân tích xử lý thơng tin VMTK kết gắn lỏng lẻo với lớp biểu mô sắc tố trừ vùng bờ đĩa thị miệng thắt 10 - Về giải phẫu chức chia VM làm phần: phần gồm lớp biểu mô sắc tố lớp TBTK cảm thụ gọi VM cảm thụ, nuôi dưỡng mao mạch hắc mạc, Phần VM có chức dẫn truyền, nuôi dưỡng hệ mạch máu VM [5] Các mạch máu VM bắt đầu sinh trưởng từ phần sau từ đĩa TK thị giác tiến phía trước từ tuần thứ 16 thai kì.Động mạch (ĐM) hyaloid nằm gai thị phát triển thành ĐM trung tâm VM, đồng thời mạch máu VM phát triển song song ĐM trung tâm VM phát triển từ gai thị tiến dần ngoại biên tạo thành cung ĐM mũi thái dương Khoảng tháng thứ thai kỳ, cung mạch máu VM phát triển đến vùng xích đạo, ĐM thể mi sau dài ngắn bắt đầu hoạt động, ĐMVM tiếp tục phát triển đến vùng ora - serrata Sự phát triển mạch máu VM phía mũi kết thúc vào khoảng tuần thai thứ 35 phía thái dương vào tuần thai thứ 39-40 1.1.5 Trục dài trước sau nhãn cầu Trục dài trước sau nhãn cầu bình thường từ 21 đến 24mm ảnh hưởng đến cơng suất khúc xạ tồn phần nhãn cầu Nhãn cầu trẻ em phát triển nhanh gần đạt kích thước người lớn vòng năm đầu Khi thay đổi độ dài 1mm làm thay đổi cơng suất khúc xạ diốp (D) Kích thước trục NC trẻ sơ sinh 15mm, tuổi 19mm, tuổi 20,5mm; tuổi 21,5mm; tuổi 22mm tuổi 22,5mm Biểu đồ 1.1: Sự phát triển trục dài trước sau NC 1.1.6 Q trình thị hóa (ở nhãn cầu bình thường) Là tác động qua lại yếu tố liên quan đến khúc xạ (KX) mắt để đạt tình trạng thị 39 TL ≤ 6/60 6/60< TL < 6/20 6/20 ≤ TL < 6/12 6/12 ≤ TL < 6/6 TL ≥ 6/6 Tổng số 100 100 100 100 - Liên quan thị lực với định điều trị Bảng 3.10 Liên quan thị lực với định điều trị Mức độ thị lực Trước ngưỡng n % TL ≤ 6/60 6/60< TL < 6/20 6/20 ≤ TL < 6/12 6/12 ≤ TL < 6/6 TL ≥ 6/6 Tổng số Đến ngưỡng n % 100 Tổng số n % 100 100 - Liên quan vết đốt laser với thị lực Bảng 3.11 Liên quan vết đốt laser với thị lực Mức độ thị lực TL ≤ 6/60 6/60< TL < 6/20 6/20 ≤ TL < 6/12 6/12 ≤ TL < 6/6 TL ≥ 6/6 Tổng số < 1000 n % 100 1000 – 2000 n % 100 > 2000 n % Tổng số n % 100 100 40 41 3.3.2 Các yếu tố liên quan đến tình trạng giải phẫu - Liên quan giai đoạn tổn thương với kết giải phẫu Bảng 3.12 Liên quan giai đoạn tổn thương với kết giải phẫu Giai đoạn Kết Tốt Xấu Tổng số GĐ1 n % GĐ n % GĐ n % Tổng số n % 100 100 100 100 - Liên quan vùng tổn thương với kết giải phẫu Bảng 3.13 Liên quan vùng tổn thương với kết giải phẫu Giai đoạn Kết Tốt Xấu Tổng số Vùng I n % Vùng II n % Vùng III n % Tổng số n % 100 100 100 100 - Liên quan phạm vi tổn thương với kết giải phẫu Bảng 3.14 Liên quan phạm vi tổn thương với kết giải phẫu Giai đoạn < múi 5-8 múi 9-11 múi 12 múi n n n % n % % % Kết Tốt Xấu Tổng số 100 100 100 100 Tổng số n - Liên quan bệnh võng mạc cộng với kết giải phẫu Bảng 3.15 Liên quan bệnh võng mạc cộng với kết giải phẫu % 100 42 BVM cộng Kết Tốt Xấu Tổng số Khơng có n % Nhẹ (+) n % Vừa (++) n % 100 100 100 Nặng (+++) n % 100 - Liên quan định điều trị với kết giải phẫu Bảng 3.16 Liên quan định điều trị với kết giải phẫu Nhóm định Trước ngưỡng n % Kết Tốt Xấu Tổng số 100 Đến ngưỡng n % Tổng số n % 100 100 - Liên quan liều laser với kết giải phẫu Bảng 3.17 Liên quan liều laser với kết giải phẫu Liều laser Kết Tốt Xấu Tổng số < 1000 n % 1000 – 2000 n % 100 > 2000 n % Tổng số n % 100 100 100 - Liên quan kết thị lực với kết giải phẫu Bảng 3.18 Liên quan kết thị lực với kết giải phẫu Giải phẫu Thị lực TL ≤ 6/60 6/60< TL < 6/20 6/20 ≤ TL < 6/12 6/12 ≤ TL < 6/6 Tốt n Xấu % n % Tổng số n % 43 TL ≥ 6/6 Tổng số 100 100 100 44 CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN - Nhận xét đặc điểm bệnh nhân điều trị cân nặng, tuổi - Nhận xét kết điều trị thời điểm nghiên cứu chức năng, giải phẫu - Nhận xét số yếu tố liên quan đến kết điều trị cân nặng tuổi thai sinh, giai đoạn tổn thương, vùng tổn thương, định điều trị, liều laser - Nhận xét liên quan kết giải phẫu với thị lực bệnh nhân 45 DỰ KIẾN KẾT LUẬN DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO Terry T.L (1942) Extreme prematurity and fibroplasia overgrowth of persistent vascular sheath behind each crystalline lens I Preliminary report, Am J Ophthalmol, 25, 203 - 204 Nguyễn Xuân Tịnh (2007) Nghiên cứu đặc điểm bệnh võng mạc trẻ đẻ non kết bước đầu ứng dụng laser điều trị, Luận án tiến sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội Nguyễn Xuân Tịnh (2014), Nhãn khoa tập (giáo trình đào tạo sau đại học) Nhà xuất y học Hà Nội, 487 – 482 Nguyễn Văn Huy (2014), Nghiên cứu khúc xạ trẻ có bệnh võng mạc trẻ đẻ non, Luận án tiến sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội Hoàng Thị Phúc (2014).Giải phẫu nhãn cầu Nhãn khoa tập ( giáo trình đào tạo sau đại học) Nhà xuất y học Hà Nội, 71-113 Repka M.X (1998) Refraction in infants and children, Harley’s pediatric ophthalmology, Fourth edition, W.B.Saunders Company, Philadelphia, 112 – 122 Vũ Thị Bích Thủy (2003) Đánh giá phương pháp xác định khúc xạ điều chỉnh kính tuổi học sinh, Luận án tiến sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội Lê Anh Triết, Lê Thị Kim Châu (1997) Quang học lâm sàng khúc xạ mắt, Nhà xuất thành phố Hồ Chí Minh Mutti D.O., Mitchell G.L., Jones L.A., et al (2005) Axial growth and changes in lenticular and corneal power during emmetropization in infants, Investigative Ophthalmology & Visual Science, 46(9), 3074 – 3080 10 Vũ Quốc Lương (2007) Nhãn khoa giản yếu tập 1, Nhà xuất Hà Nội, 606 – 655 11 Rober R, and Palmer E.A (1995) Retinopathy of prematurity, Pediatric Ophthalmology and Strabismus, Mosby – Year book, St Louis, 511 – 540 12 Siatkowski R.M and Flynn J.T (1998) Retionpathy of Prematurity, Harley’s Pediatric ophthalmology, Fourth edition, W.B Saunders Company, Philadelphia, 60 – 77 13 Lê Thị Hoa (2011) Nghiên cứu số yếu tố nguy bệnh võng mạc trẻ đẻ non Khoa Sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung Ương, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú, Trường Đại học Y Hà Nội 14 Hoàng Mạnh Hùng (2008) Nghiên cứu tình hình mắc bệnh số yếu tố liên quan đến bệnh võng mạc trẻ đẻ non Khoa Sơ sinh Bệnh viện Phụ sản Trung Ương Luận văn thạc sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội 15 Mai Hong Phan, Phuong Ngoc Nguyen, James D, Reynols (2003) Incidence and Severity in Viet Nam, a Developing Middle – Income Country, J Pediatr Ophthalmology Strabismus, 40, 208 – 212 16 Campbell B.P, Bull M.J, Ellis F.D, et al (1983) Incidence of retinopathy of prematurity in a tertiary intensive care unit, Arch Ophthalmol, 101, 1686 – 1688 17 Tod D, Cassell C, Kennedy J, John E (1999) Retinopathy of prematurity in infants 6/9 (TL > 7/10) Khôn Nội dung g thử Nhì n theo Định thị Thử Khơng kính Thị Nhó Thị lực m TL lực Có kính Nhóm Nhóm TL nhược thị MP PT mắt Khúc xạ: Kết luận: MP: - Cận thị: Có Khơng - Loại cận: Cận cao (≤ -6D) Cận thấp (> -6D) - Số diop: …………………………………………………………… - Viễn thị: Có Khơng - Loại viễn: Viễn cao (≥+3D) Viễn thấp (2D) Loạn thấp (≤2D) - Số diop: ……………………………………………………………… - Trục loạn thị: Thuận Ngược Chéo - Tương đương cầu: MT: - Cận thị: Có Khơng - Loại cận: Cận cao (≤ -6D) Cận thấp (> -6D) - Số diop: ……………………………………………………………… - Viễn thị: Có Khơng - Loại viễn: Viễn cao (≥+3D) Viễn thấp (2D) Loạn thấp (≤2D) - Số diop: ……………………………………………………………… - Trục loạn thị: Thuận Ngược Chéo - Tương đương cầu: → Kết luận: - Bệnh nhân: Chính thị - Lệch khúc xạ mắt: Viễn thị Cận thị Có Loạn thị Không * Thị giác mắt: ……………………………………………………… * Nhãn áp: MP: ………………………………… MT: * Thị lực màu: MP: ………………………………… MT: Giải phẫu: MP: - Giác mạc: Trong Đục - Kết mạc: Hồng Cương tụ Sẹo Khác Khác - Khúc xạ giác mạc: - Tiền phòng: Nơng Sâu - Mống mắt: Bình thường Thối hóa Khác Dính - Đồng tử: Tròn Méo Khác - Phản xạ đồng tử: Có Khơng Yếu Khác - TTT: Trong Đục Khác - Dịch kính: Sạch Vẩn đục Khác - Đáy mắt: Soi Không soi + Tổ chức xơ:1 Tiêu hoàn toàn Tiêu gần hoàn toàn + Võng mạc: Làm sẹo tốt + Hoàng điểm: + Gai thị: Nếp võng mạc Bong võng mạc Không di lệch Màu sắc Khơng tiêu Di lệch Kích thước + Mạch máu VM hậu cực: Khác Lõm gai Khác Không bị co kéo Bị co kéo di lệch hoàng điểm - Vận nhãn: Bình thường - Lác: Trong Khơng bình thường Ngồi - Nhãn cầu: Bình thường - Glocom: Có - Siêu âm: Trục nhãn cầu Chéo Teo Khơng Dịch kính: Trong Đục Võng mạc: Không BVM Khác BVM Khác Sẹo Khác - Chụp ảnh VM MT: - Giác mạc: Trong Đục - Kết mạc: Hồng Cương tụ Khác - Khúc xạ giác mạc: - Tiền phòng: Nơng Sâu - Mống mắt: Bình thường Thối hóa - Đồng tử: Tròn Méo - Phản xạ đồng tử: Có Khơng Khác Dính Khác Yếu Khác - TTT: Trong Đục Khác - Dịch kính: Sạch Vẩn đục Khác - Đáy mắt: Soi Không soi + Tổ chức xơ:1 Tiêu hoàn toàn Tiêu gần hoàn toàn + Võng mạc: Làm sẹo tốt + Hoàng điểm: + Gai thị: Nếp võng mạc Bong võng mạc Không di lệch Di lệch Màu sắc Kích thước + Mạch máu VM hậu cực: Không tiêu Khác Lõm gai Khác Không bị co kéo Bị co kéo di lệch hoàng điểm - Vận nhãn: Bình thường Khơng bình thường - Lác: Ngồi Trong - Nhãn cầu: Bình thường Teo - Glocom: Có Khơng - Siêu âm: Trục nhãn cầu Dịch kính: Trong Chéo Đục Võng mạc: Không BVM Khác BVM Khác - Chụp ảnh VM Ngày .tháng năm ...BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM THỊ VÂN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH VÕNG MẠC TRẺ ĐẺ NON BẰNG LASER SAU 10 NĂM Chuyên nghành: Nhãn khoa... VẤN ĐỀ Bệnh võng mạc trẻ đẻ non (BVMTĐN) tình trạng bệnh lý mắt, phát triển bất thường mạch máu võng mạc (VM) Bệnh xẩy số trẻ đẻ thiếu tháng, nhẹ cân có tiền sử thở oxy cao áp kéo dài Nếu bệnh. .. năm 6/6 1.2 Tổng quan bệnh võng mạc trẻ đẻ non 1.2.1 Bệnh sinh bệnh võng mạc trẻ đẻ non Mắt hình thành vào tuần thứ thời kỳ phôi thai Vào tuần thứ 16 mạch máu võng mạc bắt đầu xuất đĩa thị phát