ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC BỘ MÔN NGOẠI  TIỂU LUẬN TỔNG QUAN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NANG GIẢ TỤY HỌC VIÊN : PHÚ NGỌC SƠN LỚP CKII – K11 – NGOẠI KHOA THÁI NGUYÊN - NĂM 2018 ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC BỘ MÔN NGOẠI  TIỂU LUẬN TỔNG QUAN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NANG GIẢ TỤY HỌC VIÊN : PHÚ NGỌC SƠN LỚP CKII – K11 – NGOẠI KHOA THÁI NGUYÊN - NĂM 2018 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân CS Cộng CT Scanner Chụp cắt lớp vi tính DQD Dẫn lưu qua da IPMT U nhú nhầy ống tuỵ MCN U nang nhầy NGT Nang giả tụy SÂ Siêu âm SC Serous Cysadenomas (U nang dịch) VTC Viêm tụy cấp MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ I TỔNG QUAN Sơ lược giải phẫu, sinh lý liên quan Sơ lược viêm tụy cấp Nang giả tụy II CHẨN ĐOÁN 15 Lâm sàng .15 Cận lâm sàng 15 Chẩn đoán phân biệt 18 Tiêu chuẩn chẩn đoán nang giả tuỵ .18 III ĐIỀU TRỊ 19 Điều trị bảo tồn 19 Điều trị phẫu thuật mở 19 Nội soi tiêu hóa can thiệp 22 Dẫn lưu nang giả tụy qua da 23 IV KẾT LUẬN .28 V TÂÌ LIỆU THAM KHẢO 29 ĐẶT VẤN ĐỀ Nang giả tụy tổn thương dạng nang hay gặp tuyến tụy thành nang giả tụy gồm tổ chức hoại tử, tổ chức hạt tổ chức xơ, thành nang tụy danh có lớp biểu mơ phủ Nang giả tụy biến chứng muộn viêm tụy cấp thể tụ dịch bất thường vùng quanh tụy, với vách xơ viêm mạn Nang giả tuyến tụy hình thành phần lớn (96%) sau viêm tụy cấp mãn, có % sau chấn thương hay gặp tuổi trẻ Vị trí gặp thân tụy gặp đầu tụy Tỷ lệ thay đổi phụ thuộc thống kê [3], [4] Các nang giả tụy có kích thước < 6cm có khả tự khỏi nhờ điều trị bảo tồn với tỷ lệ tự khỏi vào khoảng 20-70% Đối với nang giả tụy kích thước nang > 6cm, có triệu chứng nhiễm trùng có định can thiệp điều trị Trước đây, phẫu thuật bóc tách nang tụy hay mở thông nang ruột phương pháp chủ yếu điều trị nang giả tụy có triệu chứng nhiễm trùng Trong năm gần việc đời kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh: Siêu âm (SA), nội soi mềm, chụp đường mật ngược dòng (ERCP), chụp cắt lớp vi tính (CLVT), cộng hưởng từ hạt nhân…là cách mạng khoa học, làm thay đổi quan điểm chẩn đoán điều trị nang giả tụy Một số phương pháp điều trị dẫn lưu nang qua da hướng dẫn SA chụp CLVT [3], [4] nội soi dẫn lưu nang giả tụy giá đỡ xuyên thành dày Can thiệp tối thiểu qua da hướng dẫn SA, CLVT với ưu điểm như: Đơn giản không cần gây mê, dễ thực hiện, thay đổi catheter dễ dàng, người bệnh lớn tuổi chịu đựng tốt so với phẫu thuật Ngồi dẫn lưu qua da tạo điều kiện cho với phẫu thuật trường hợp phức tạp Kỹ thuật dẫn lưu nang giả tụy qua da hướng dẫn siêu âm mô tả vào năm 1971 chụp cắt lớp vi tính vào năm 1980 mang lại hiệu 70-96% tác giả khác Ở nước áp dụng vài bệnh viện Việc điều trị thành cơng viêm tụy cấp ngày góp phần tăng cường tỷ lệ nang giả tụy, 15% trường hợp viêm tụy mãn có nguy trở thành nang giả Sau viêm tụy cấp, thời gian xuất u nang sau ngày, sau tháng hàng năm sau Chúng phát triển vào tuyến phình ngồi theo hướng [3], [4] Do em thực chuyên đề “ Tổng quan chẩn đoán điều trị nang giả tụy” với mục tiêu : Sơ lược giải phẫu, sinh lý bệnh phương pháp chẩn đoán bệnh lý nang giả tụy Mơ tả phân tích phương pháp điều trị bệnh lý nang giả tụy I TỔNG QUAN Sơ lược giải phẫu, sinh lý liên quan 1.1 Giải phẫu liên quan tuyến tụy Tụy tuyến màu xám hồng, dài 12 đến 15 cm, nặng 70-80g, chạy gần ngang qua thành bụng sau từ phần xuống tá tràng tới lách, sau dày Từ tá tràng đến lách, tụy nằm vắt ngang trước cột sống thắt lưng, chếch lên sang trái, phần lớn tầng mạc treo đại tràng ngang phần nhỏ tầng Do phát triển lên mạc treo vị sau nên trưởng thành tụy nằm sau túi mạc nối sau dày, vùng thượng vị vùng hạ sườn trái Tụy hình giống búa dẹt gồm phần: Đầu, cổ, thân, đuôi [3], [4] Hình ảnh giải phẫu tụy tạng [2] - Đầu tụy: Dẹt theo hướng trước sau, nằm vòng cung tá tràng Các bờ đầu tụy bị bờ liền kề tá tràng khía thành rãnh Phần trái của đầu có mỏm, gọi mỏm móc, nhơ lên sang trái sau mạch mạc treo tràng Đầu với phần cố định tá tràng tạo thành khối có liên quan chung Mặt sau đầu liên quan đến tĩnh mạch chủ dưới, phần tận của tĩnh mạch thận; mỏm móc nằm trước động mạch chủ; ống mật chủ đào thành rãnh mặt sau đầu tụy mô tụy Mặt trước lúc đầu dính với đại tràng ngang mơ liên kết, sau trở thành nơi bám mạc treo đại tràng ngang; phần chỗ dính phủ phúc mạc liên tiếp với mạc treo đại tràng ngang tiếp xúc với hỗng tràng Chỗ tiếp xúc đầu tụy thân tụy: Vùng ngang mức khuyết tụy, dài khoảng 2cm, gọi cổ tụy Mặt trước bờ phải cổ tụy có rãnh cho động mạch vị - tá tràng, mặt sau bờ trái có khuyết sâu chứa tĩnh mạch mạc treo tràng chỗ bắt đầu tĩnh mạch cửa - Thân tụy: Chạy chếch sang trái lên trên, hình lăng trụ tam giác có ba mặt (trước sau dưới) ba bờ (trên trước) Thân tụy nằm vị trí đốt sống lưng bao phủ phía trước sau mạc nối nhỏ, liên quan tới đại tràng ngang Động mạch đại tràng tách từ đáy bờ tụy, chạy mạc treo đại tràng - Đuôi tụy: Nằm mức đốt sống lưng 12 dài Nó phần di động nhiều tụy Phần tận đuôi tụy liên quan mật thiết với rốn lách động mạch tĩnh mạch lách Đuôi tụy phủ lớp mạc chằng lách thận Như xét phương diện giải phẫu ngoại khoa, tụy chia chia làm phần bản: Phần bên phải động mạch chủ phần nguy hiểm - vùng bên trái dộng mạch chủ vùng an toàn [3], [4] 1.2 Sinh lý học tuyến tụy 1.2.1 Chức ngoại tiết Mỗi ngày tụy tiết khoảng 1500 – 3000 ml dịch kiềm pH 7,8 – 8,5, chứa lượng lớn bicacbonate Thành phần dịch tụy men tiêu hố, bao gồm: Nhóm enzym tiêu hố protein: Tụy tiết tiền enzym trypsinogen, chymotrypsinogen, procarboxypeptidase Khi xuống tá tràng chúng hoạt hoá thành: Trypsin, chymotrypsin, carboxypeptidase Chúng thuỷ phân protein thành peptid acid amin Bình thường tiền enzym khơng hoạt hoá nhờ chất ức chế (trypsin inhibitor) bào tương tế bào nang tuyến, bao quanh hạt chứa enzym Nhóm enzym tiêu hố glucid: Amylase enzym quan trọng Nó thuỷ phân tinh bột chín sống thành đường maltose polimer glucose maltotriose, dextrin Amylase hoạt động thuận lợi pH=7,1 Trong 30 phút thuỷ phân lượng tinh bột lớn gấp 20.000 lần Nhóm enzym tiêu hố lipid: Lipase enzym tiêu hố mỡ trung tính quan trọng Thuỷ phân lipid trung tính thành acid béo, monoglycerid lượng nhỏ diglycerid Môi trường hoạt động thuận pH=8 Do mỡ nhũ tương hoá thuận lợi cho phân huỷ thấp thu [3], [4] Ngồi có men cholesterolesterhdrolase phân hủy cholesterolester phospholipipase A/B phân hủy phospholipid 1.2.2 Chức nội tiết Chủ yếu tác dụng insulin glucagon: - Insulin Do tế bào β đảo tụy tiết ra, ngày thể sản xuất khoảng 40 UI insulin tác dụng gây hạ đường máu Cơ chế tác dụng hạ đường huyết insulin: Tăng sử dụng glucose cơ, gan, mỡ cách hoạt hoá hệ thống vận chuyển glucose vào tế bào Tăng dự trữ glycogen gan, ức chế trình tạo đường Tăng chuyển glucose thành lipid protid - Glucagon Do tế bào α tiết ra, tác dụng gây tăng đường huyết Nhờ chế: Tăng phân giải glycogen tăng tạo đường gan Sơ lược viêm tụy cấp 2.1 Cơ chế bệnh sinh viêm tụy cấp Giai đoạn VTC gây hoạt hóa trypsinogen thành trypsin tế bào tuyến; trypsin lại tiếp tục hoạt hóa enzym khác elastase, phospholipase A2 hệ thống bổ thể, hệ thống kinin Sau trypsinogen hoạt hóa thành trypsin, phản ứng viêm chỗ hình thành dẫn đến giải phóng chỗ chất trung gian viêm Các nghiên cứu thực nghiệm cho thấy tổn thương tụy trung gian giải phóng chất trung gian viêm Interlekin-1 (IL-1), IL-6, IL-8 với hoạt hóa tế bào viêm bạch cầu trung tính, đại thực bào tế bào lympho [5], [7] Một số thuyết đưa để giải thích chế bệnh sinh VTC [5], [7] * Thuyết ống dẫn - Theo thuyết này, yếu tố khởi phát cho hoạt hóa enzym khởi đầu tắc nghẽn đường mật – tụy, chủ yếu vùng oddi, thuyết giải thích cho bệnh nguyên sỏi, giun chui vào đường mật, tụy, túi thừa tá tràng, sỏi tụy, tụy đơi [8] Trong phải kể đến vai trò trào ngược dịch mật vào đường tụy mà bình thường không xảy lưu lượng dịch tụy lớn dịch mật, đồng thời có tham gia viêm nhiễm Sự tắc nghẽn ứ trệ dịch tụy làm ngập yếu tố ức chế trypsin Tất yếu tố riêng lẻ phối hợp để khởi phát cho hoạt hóa enzym * Thuyết trào ngược - Sự trào ngược dịch tá tràng: Khi đến tá tràng enzym tụy hoạt hóa, đường sỏi qua vòng oddi giữ lại khơng hồn tồn, kết dịch tá tràng có chứa enzym tiêu hóa tụy mật chảy ngược vào ống tụy gây VTC - Sự trào ngược dịch mật: Thuyết giải thích cho VTC giun sỏi kẹt vào bóng Valter làm cho dịch mật trào ngược vào ống tụy gây tượng hoạt hóa enzym thuyết ống dẫn nêu * Thuyết tự tiêu - Thuyết cho tiền enzym tiêu protit (trypsinogen, chymotrypsinogen, proelastase, phospholipase A2) hoạt hóa tuyến tụy, có nhiều yếu tố tham gia vào hoạt hóa như: nội độc tố, 17 + NGT chảy máu hay nang nhiễm trùng có đậm độ cao Tuy nhiên tuần đầu thường khó phân biệt + Các mạch máu lớn quan sát thấy cạnh nang, nguồn gốc biến chứng chảy máu Người ta dựa vào CT Scanner kết hợp triệu chứng lâm sàng giới tính bệnh nhân để phân biệt bướu tân sinh dạng nang tuỵ Bảng so sánh tính chất số bướu tân sinh dạng nang tuỵ nang tuỵ [3] - Một số phương pháp chẩn đốn khác dùng như: Cơng hưởng từ (MRI), siêu âm qua nội soi, X-Quang động mạch, chụp mật tụy ngược dòng nội soi đánh giá ống tụy 2.1.3 Xét nghiệm: Kết xét nghiệm thường không đặc hiệu Một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân có nồng độ Amylase huyết tương tăng Tuy nhiên, amylase dịch mạc dịch nang cao đặc hiệu (thường >1000UI/l).Tiêu chuẩn chẩn đoán NGT sau viêm tụy cấp theo Atlanta 1992 [3]: - Tiền sử có viêm tụy cấp 18 - Đau bụng dai dẵng, âm ỉ - Chẩn đốn hình ảnh: khối chứa dịch đồng nhất, vỏ bao rõ, không tăng quang bơm thuốc cản quang, khơng vơi hố Nếu khơng có đủ ba tiêu chuẩn kể trên, phải loại trừ tổn thương dạng nang khác khơng phải NGT, quan trọng bướu tân sinh dạng nang tụy Cần chọc hút dịch nang sinh thiết nang chẩn đốn xác định Có thể thực hướng dẫn CT, siêu âm hay tốt siêu âm qua nội soi Việc chọc hút dịch nang thực phẫu thuật Bảng so sánh tính chất dịch nang giả tụy u nang tụy [3] Chẩn đoán phân biệt Các chẩn đốn phân biệt sau đặt ra: - Tụ dịch quanh tụy sau viêm tụy cấp - Viêm tụy mãn - Nang thận trái - Nang lách Tiêu chuẩn chẩn đoán nang giả tuỵ  Có tiền viêm tuỵ cấp, viêm tuỵ mãn hay chấn thương tuỵ  Đau bụng dai dẵng, âm ỉ  Chẩn đốn hình ảnh: khối chưá dịch đồng nhất, vỏ bao rõ, khơng có vách ngăn, khơng tăng quang bơm thuốc cản quang, khơng vơi hố Nếu khơng có đủ ba tiêu chuẩn kể trên, phải loại trừ tổn thương dạng nang khác nang giả tuỵ, quan trọng bướu tân sinh dạng nang tuỵ 19 III ĐIỀU TRỊ Ngày với hiểu biết sâu sắc sinh bệnh học chế hình thành nang giả tụy mang lại chiến lược điều trị đắn NGT Tuy nhiên hiệu điều trị mổi phương pháp nhiều tranh cãi.Chỉ định điều trị NGT sau viêm tụy cấp [2], [8]: - NGT gây đau kéo dài sau viêm tụy cấp ổn định - NGT có gia tăng kích thước trình theo dõi - NGT nhiễm trùng - NGT chảy máu - NGT chèn ép đường mật (gây tắc mật) đường ruột (gây tắc ruột) - NGT kích thước > 6cm Điều trị bảo tồn Xuất phát từ sở giả thiết NGT tự tiêu thời gian hình thành Điều trị nội khoa định nang tự thối triển mà không cần can thiệp, cụ thể: + Nang khơng có biến chứng + Nang có thành mỏng + Kích thước < 6cm khơng có triệu chứng Cụ thể điều trị : + Giảm đau biện pháp điều trị + Dinh dưỡng hỗ trợ qua đường tĩnh mạch định bệnh nhân không cung cấp đủ lượng qua đường miệng Điều trị phẫu thuật mở Là phẫu thuật mở đầu trình điều trị NGT Bao gồm số kĩ thuật sau : - Phẫu thuật dẫn lưu 20 Được định trường hợp : Tình trạng tồn thân q yếu, NGT hình thành kích thước nang mỏng, NGT có biến chứng vỡ nang, NGT nhiễm trùng hay chảy máu nang [3], [19] - Phẫu thuật dẫn lưu Phẫu thuật dẫn lưu NGT vào đường tiêu hóa: + Nối NGT – dày: Áp dụng cho NGT mặt sau dày không thấp phần đứng bờ cong lớn dày, tiến hành nối với mặt hay qua mặt trước vào mặt sau dày mở thông dày phối hợp Hình ảnh mơ tả phẫu thuật nối nang giả tuỵ với thành sau dày [8] + Nối NGT – tá tràng: Thực NGT vùng đầu tụy dính sát vào tá tràng 21 Hình ảnh mô tả phẫu thuật nối nang giả tuỵ-tá tràng [8] + Nối NGT hỗng tràng kiểu Rouxeny: Phương pháp áp dụng cho NGT tất vị trí mà kỹ thuật nối với dày tá tràng không tiến hành được: NGT tiểu khung, NGT trung thất chọn miệng nối vị trí thích hợp hợp với nguyên lý dẫn lưu tránh trào ngược dịch tiêu hóa vào NGT Hình ảnh mơ tả phẫu thuật nối nang giả tuỵ-hỗng tràng theo phương pháp Roux-en-y [8] 22 - Cắt NGT: Khi nang giả tụy khu trú vùng tụy thực cắt nang tụy lách NGT khu trú vùng đầu tụy làm phẫu thuật cắt khối tá tụy, nhiên làm phẫu thuật Nội soi tiêu hóa can thiệp Ngày có vị trí phẫu thuật cắt NGT thực nối NGT với đường tiêu hóa Nó có đóng góp lớn điều trị NGT Điều trị phẫu thuật giải triệt để tổn thương nhiên bệnh nhân phải chịu phẫu thuật lớn Tỷ lệ tử vong biến chứng tương đối cao Ngiên cứu tác giả Trần Văn Phơi (1996) [10] tỷ lệ tử vong 2,2% Phạm Văn Bình (1996) [5] Bệnh viện Việt Đức kết mổ tốt 23/44 (52,2%) bênh nhân, tỷ lệ tử vong 1,6%, biến chứng sau mổ 20% biến chứng nặng Theo nghiên cứu tác giả Văn Tần (2004) [13], tỷ lệ biến chứng sớm sau mổ 8%, biến chứng muộn 5%, tái phát 5% theo dõi lâu dài Báo cáo Nguyễn Cường Thịnh (2004) [8], biến chứng 3%, tái phát 7% Phương pháp thường áp dụng: + Nội soi nối nang với đường tiêu hóa (endosopic drainage): Áp dụng cho NGT dính liền mặt sau dày hay tá tràng, tiến hành nội soi mềm dày tá tràng kèm theo siêu âm, dùng dao điện mở đường tạo thông thương nang với thành dày hay tá tràng, kỹ thuật đòi hỏi phải cầm tốt đường mở thông [4],[16] + Nội soi đặt Stent qua palilla: Cơ sở lý thuyết phương pháp NGT (type III) hình thành viêm tụy mạn có thông thương với nang giả tụy với ống tụy chít hẹp ống tụy thơng thương dịch NGT dẫn lưu ngược trở lại NGT biến Kỹ thuật dược tiến hành nhờ nội soi mềm dày tá tràng, qua papilla mở thắt, đặt prothese lòng ống tụy qua chỗ hẹp tắc xác định ERCP Thời gian lưu prothese từ 23 15 đến 36 tháng, cần thận trọng với biến chứng VTC nhiễm trùng NGT sau thủ thuật [7], [18] Dẫn lưu nang giả tụy qua da hướng dẫn siêu âm chụp cắt lớp vi tính Dẫn lưu qua da điều trị NGT Weichel mô tả lần vào năm 1971 áp dụng rộng rãi với kết khả quan đặc biệt năm gần Nó định cho NGT có kích thước lớn 6cm biểu triệu chứng đau dù điều trị nội khoa tuần, hay NGT nhiễm trùng [3] Kỹ thuật thực hướng dẫn siêu âm chụp CLVT theo phương pháp Seldinger Những năm gần đây, điều trị dẫn lưu nang giả tụy qua da áp dụng phổ biến nhiên số tác giả không đồng thuận: Nghiên cứu Heider cs [19] thấy so với phẫu thuật, dẫn lưu qua da chiếm tỷ lệ thất bại tử vong cao hơn, thời gian nằm viện lâu so với nhóm phẫu thuật Theo Criado cs [20] dẫn lưu qua da không nên coi Sơ đồ dẫn lưu nang giả tụ [8] hình thức điều trị dứt điểm, thất bại tái phát cao Trên sở phát này, số tác giả đề nghị phẫu thuật điều trị tối ưu nang giả tụy Tuy nhiên, có nhiều báo cáo cho thấy dẫn lưu qua da có nhiều tính ưu việt Adam cs (1992) [21] thực nghiên cứu hồi cứu 94 bệnh nhân, so sánh hiệu nhóm phẫu thuật dẫn lưu với nhóm dẫn lưu NGT qua da với thấy tỷ lệ tử vong cao nhóm phẫu thuật (7% so 24 với 0%, p 6cm biểu triệu chứng đau điều trị nội khoa [3] Chống định: + Bệnh nhân nghi ngờ nhồi máu tim, hội chứng mạch vành cấp, phình tách động mạch chủ, rối loạn nhịp tim phức tạp, tăng huyết áp khơng kiểm sốt được, suy hô hấp, tụt huyết áp + Rối loạn đông máu: tỷ lệ prothrombin