MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT MỤC LỤC DANH MỤC HÌNH ẢNH DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Dịch tễ học 1.2 Giải phẫu .4 1.2.1 Giải phẫu vòm mũi họng 1.2.2 Dẫn lưu bạch mạch vùng vòm mũi họng 1.3 Chẩn đoán .7 1.3.1 Lâm sàng 1.3.2 Cận lâm sàng 1.3.3 Chẩn đoán giai đoạn 14 1.4 Điều trị 16 1.4.1 Xạ trị 16 1.4.2 Hóa trị 25 1.4.3 Điều trị đích 29 1.5 Tác dụng phụ chất lượng sống bệnh nhân sau điều trị 31 1.6 Đặc điểm kết điều trị UTVMH giai đoạn II 32 1.6.1 Đặc điểm bệnh học UTVMH giai đoạn II 33 1.6.2 Kết điều trị UTVMH giai đoạn II 34 1.7 Một số nghiên cứu UTVMH Việt Nam .41 1.8 Hoá chất sử dụng nghiên cứu 42 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 44 2.1 Đối tượng nghiên cứu 44 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 44 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 44 2.2 Phương pháp nghiên cứu 44 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 44 2.2.2 Cỡ mẫu:44 2.2.3 Thời gian địa điểm nghiên cứu 45 2.2.4 Quy trình khám, chẩn đoán, điều trị theo dõi 45 2.3 Chỉ tiêu nghiên cứu phương pháp đánh giá 49 2.3.1 Chỉ tiêu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 2.3.2 Các tiêu kết điều trị 2.3.3 Các tiêu độc tính 49 49 51 2.3.4 Các tiêu chất lượng sống 53 2.4 Thu thập, phân tích xử lý số liệu 54 2.5 Đạo đức nghiên cứu: 55 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 57 3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 57 3.1.1 Tuổi giới 57 3.1.2 Thời gian phát hiện, lý khám triệu chứng 58 3.1.3 Đặc điểm u nguyên phát 59 3.1.4 Đặc điểm hạch cổ di 59 3.1.5 Xếp loại TNM giai đoạn bệnh theo UICC/AJCC 2010 3.1.6 Đặc điểm mô bệnh học 60 60 3.2 Kết điều trị 61 3.2.1 Thực hóa xạ trị 61 3.2.2 Đáp ứng sau điều trị 62 3.2.3.Thời gian sống thêm 63 3.2.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến sống thêm toàn 66 3.2.5 Một số yếu tố tiên lượng độc lập thời gian sống thêm 71 3.3 Đánh giá độc tính phác đồ 72 3.3.1 Độc tính cấp 72 3.3.2 Biến chứng muộn 74 3.4 Chất lượng sống 74 3.4.1 Chất lượng sống theo EORTC QLQ C30 74 3.4.2 Chất lượng sống theo EORTC QLQ H&N35 75 3.5 So sánh số chất lượng sống theo số yếu tố 77 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 79 4.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 79 4.1.1.Tuổi giới 79 4.1.2 Thời gian phát hiện, lý khám triệu chứng 80 4.1.3 Đặc điểm u nguyên phát 81 4.1.4 Đặc điểm hạch cổ di 83 4.1.5 Đặc điểm mô bệnh học 85 4.2 Kết điều trị 86 4.2.1 Thực hóa xạ trị 86 4.2.2 Đáp ứng sau điều trị 88 4.2.3.Thời gian sống thêm 89 4.3 Đánh giá độc tính phác đồ 102 4.3.1 Độc tính cấp 102 4.3.2 Biến chứng xạ mạn 107 4.4 Chất lượng sống 110 4.4.1 Chất lượng sống theo EORTC QLQ C30 111 4.4.2 Chất lượng sống theo EORTC QLQ H&N35 KẾT LUẬN 116 KIẾN NGHỊ 118 DANH MỤC CÁC BÀI BÁO ĐÃ CÔNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 119 113 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1 Thiết đồ cắt dọc qua vòm mũi họng Hình 1.2 Dẫn lưu bạch huyết vòm mũi họng Hình 1.3 Hệ thống phân loại hạch cổ Robbins Hình 1.4 Tổn thương UTVMH hình ảnh MRI CT scanner Hình 1.5 Hình ảnh u vòm tái phát phim chụp SPECT 10 Hình 1.6 Hình ảnh PET/CT đánh giá trước sau điều trị 11 Hình 1.7 Trường chiếu u vòm 20 Hình 1.8 Trường chiếu thẳng cổ thấp 20 Hình 1.9 Trường chiếu bên thu nhỏ tránh tủy 21 Hình 1.10 Thể tích điêu trị phân bố liều lượng xạ trị trường chiếu vòm hạch cổ BN UTVMH 23 DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1 Đánh giá đáp ứng điều trị theo RECIST 2000 50 Bảng 2.2 Phân độ độc tính với hệ tạo huyết, gan, thận 51 Bảng 2.3 Phân độ độc tính ngồi huyết học 52 Bảng 2.4 Biến chứng xạ mạn theo RTOG 53 Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi giới 57 Bảng 3.2 Thời gian phát bệnh 58 Bảng 3.3 Triệu chứng .58 Bảng 3.4 Đặc điểm u vòm qua nội soi 59 Bảng 3.5 Đặc điểm vị trí hạch cổ di 59 Bảng 3.6 Xếp loại giai đoạn TNM .60 Bảng 3.7 Chỉ số PS trước sau điều trị 61 Bảng 3.8 Tuân thủ điều trị 61 Bảng 3.9 Thời gian trì hỗn điều trị .61 Bảng 3.10 Đáp ứng sau điều trị 62 Bảng 3.11 Tình trạng bệnh nhân đến thời điểm dừng nghiên cứu .63 Bảng 3.12 Nguyên nhân tử vong 63 Bảng 3.13 Sống thêm toàn 64 Bảng 3.14 Một số yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống thêm .71 Bảng 3.15 Độc tính cấp huyết học 72 Bảng 3.16 Độc tính cấp ngồi huyết học .73 Bảng 3.17 Biến chứng muộn 74 Bảng 3.18 Chất lượng sống theo EORTC QLQ C30 74 Bảng 3.19 Chất lượng sống theo EORTC QLQ H&N35 .75 Bảng 3.20 So sánh số QLQ C30 theo số yếu tố 77 Bảng 3.21 So sánh số triệu chứng đầu cổ QLQ H&N35 theo số yếu tố 78 Bảng 4.1 Kết sống thêm theo nghiên cứu xạ trị đơn 94 Bảng 4.2 Kết sống thêm theo nghiên cứu hóa xạ kết hợp 97 Bảng 4.3 So sánh độc tính da niêm mạc qua nghiên cứu 105 Bảng 4.4 So sánh mức độ nôn qua nghiên cứu 107 Bảng 4.2 So sánh mức độ khô miệng qua nghiên cứu 108 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 1.1 Tỷ lệ mắc tỷ lệ tử vong UTVMH giới Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới nhóm tuổi .57 Biểu đồ 3.2 Đặc điểm mô bệnh học .60 Biểu đồ 3.3 Mức độ đáp ứng chung sau điều trị 62 Biểu đồ 3.4 Sống thêm toàn 64 Biểu đồ 3.5 Sống thêm không bệnh .65 Biểu đồ 3.6 Sống thêm toàn theo giai đoạn u nguyên phát .66 Biểu đồ 3.7 Sống thêm toàn theo tình trạng di hạch vùng 67 Biểu đồ 3.8 Sống thêm tồn theo kích thước hạch 68 Biểu đồ 3.9 Sống thêm tồn theo phân loại nhóm 69 Biểu đồ 3.10 Sống thêm toàn theo phân nhóm T2N1 so với phân nhóm khác 70 Biểu đồ 3.11 Sống thêm toàn theo thời gian trì hỗn điều trị 71 Biểu đồ 3.12 Độc tính huyết học cấp 72 Biểu đồ 3.2 Độc tính cấp huyết học 73 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư vòm mũi họng (UTVMH) ung thư phổ biến Việt Nam số nước vùng Nam Á Trung Quốc, Hồng Kông, Đài Loan, Singapore… Theo Globocan 2012, Việt Nam, UTVMH đứng hàng thứ nam giới với tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi 7,7/100.000 dân đứng hàng thứ nữ giới với tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi 3,4/100.000 dân Mặc dù UTVMH bệnh khó phát sớm chẩn đốn, bệnh ln có xu hướng xâm lấn chỗ, vùng nên nhiều bệnh nhân đến viện giai đoạn tiến triển giai đoạn muộn, tiên lượng chung UTVMH cải thiện qua ba thập kỷ gần nhờ tiến chẩn đoán, quản lý điều trị bệnh Về điều trị, UTVMH nhạy cảm với xạ trị (XT) hóa trị, đó, XT coi vũ khí Với giai đoạn I, XT đơn kiểm soát bệnh với tỷ lệ sống thêm năm, 10 năm đạt 90% , Kết hợp hóa xạ trị định cho giai đoạn tiến triển chỗ, vùng (II-IVB) Theo hướng dẫn quốc tế Mạng ung thư quốc gia Hoa kỳ (NCCN), hay Hiệp hội đầu cổ châu Âu- Hiệp hội ung thư châu Âu- Hiệp hội xạ trị ung thư châu Âu (EHNS-ESMO-ESTRO), hóa xạ đồng thời (HXĐT) kết hợp hay không kết hợp với hóa chất bổ trợ định phác đồ chuẩn cho UTVMH giai đoạn II-IVB , Cách thức kết hợp chứng minh có hiệu kiểm sốt chỗ vùng phòng di xa giai đoạn III-IVB nhiều thử nghiệm pha III ,,,, Còn giai đoạn II, từ việc nhận định yếu tố nguy quan trọng liên quan đến di xa T2 (xâm lấn khoảng cận hầu) N1 (di hạch), nghiên cứu phối hợp hóa xạ điều trị UTVMH giai đoạn tiến hành Tuy nhiên, chứng vai trò hóa xạ kết hợp chưa đủ mạnh ,,, Mới có thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên so sánh HXĐT với xạ trị 2D đơn Tác giả cho thấy HXĐT cải thiện tỷ lệ năm sống thêm toàn năm sống thêm không di xa không cải thiện sống thêm không tái phát chỗ, vùng Tuy nhiên, số nghiên cứu khác lại khơng có kết ,,, Bên cạnh quan điểm ủng hộ phối hợp hóa xạ trị cho bệnh nhân giai đoạn II có tác giả cho việc phối hợp hóa xạ khơng phù hợp không thực cải thiện kết sống thêm toàn so với xạ trị đơn thuần, đặc biệt sử dụng kỹ thuật xạ trị đại xạ trị điều biến liều (IMRT); làm tăng tỷ lệ độc tính cấp mạn tính, ảnh hưởng tới chất lượng sống, vấn đề quan trọng bệnh nhân có hội sống thêm kéo dài giai đoạn ,,,,, Đứng hàng đầu ung thư đầu cổ Việt Nam, UTVMH mối quan tâm nhiều tác giả, nhiên việc đánh giá vai trò hóa xạ kết hợp phần lớn tập trung vào giai đoạn III-IVB, thiếu nghiên cứu phối hợp hóa xạ trị cho bệnh nhân giai đoạn sớm ,,,,, Vì vậy, với mong muốn góp phần cung cấp thêm chứng khoa học vai trò hóa xạ trị giai đoạn II, tiến hành đề tài “Đánh giá kết hóa xạ đồng thời ung thư vòm mũi họng giai đoạn II bệnh viện K” với mục tiêu sau: Mô tả số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư vòm mũi họng giai đoạn II Đánh giá kết hóa xạ trị đồng thời số tác dụng phụ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Dịch tễ học UTVMH gặp nhiều nước Đông Nam Á, nước vùng Địa Trung Hải, vùng Bắc cực vùng cận Bắc cực nước Bắc Mỹ Grrenland Vùng dịch tễ gồm khu vực nam Trung Quốc, nước Bắc Phi nói tiếng Amazigh Ả rập, người Eskimo UTVMH có tỷ lệ mắc cao (từ 30-50/100.000 dân) cộng đồng đến từ Quảng Đông Trung Quốc thường gặp cư dân miền nam Trung Quốc di cư sang Hồng Kông, Singapore, Malaysia, Hoa Kỳ Tỷ lệ mắc nhóm trung gian (5-15/100.000 dân) gặp vùng Đơng Nam Á, có Việt Nam Nhóm trung bình (15/100.000 dân) gặp Thượng Hải, số vùng thuộc miền Bắc Trung Quốc , Ở châu Âu, tỷ lệ mắc UTVMH < 2/100.000 dân/năm Biểu đồ 1.1 Tỷ lệ mắc tỷ lệ tử vong UTVMH giới (Nguồn: Globocan 2012 ) Tại Việt Nam, theo Globocan 2012, UTVMH đứng hàng thứ nam giới với tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi 7,7/100.000 dân đứng hàng thứ nữ giới với tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi 3,4/100.000 dân Tuổi giới: Ở vùng có tần suất mắc cao, tỷ lệ mắc tăng dần lên từ 20 tuổi đạt đỉnh cao 40-50 tuổi Ở vùng có tần suất mắc thấp, tuổi mắc cao hơn, đỉnh cao 60 tuổi Vùng có tần suất mắc trung gian thường gặp nhiều lứa tuổi 10-20 Về giới: nam mắc nhiều nữ, tỷ lệ 2-3/1, 1.2 Giải phẫu 1.2.1 Giải phẫu vòm mũi họng Hình 1.1 Thiết đồ cắt dọc qua vòm mũi họng (Nguồn: Netter 2007) Vòm mũi họng (VMH) khoang mở nằm sọ, phía sau hốc mũi Kích thước vòm mũi họng x x cm Phía trước VMH thơng với hốc mũi qua cửa mũi sau Liên quan phía trước với hốc mũi, hố mắt, xoang hàm xoang sàng Thành sau nằm ngang với mức hai đốt sống cổ liên tiếp với vòm Thành (nóc vòm), cong úp xuống, lót lớp niêm mạc dày khoảng 2mm, tiếp giáp với thân xương bướm sọ, vùng có nhiều dây thần kinh sọ qua Giới hạn 106 Nghiên cứu Viêm da độ 3-4 (%) tuần Đ H.Q Thịnh (2012) Nghiên cứu (2018) *Nôn Viêm niêm mạc độ 3-4 (%) Hàng tuần tuần 18,2 18,3 Hàng tuần 24,8 25,0 Nơn độc tính HC, đặc biệt với Cisplatin tác nhân gây nôn nặng Trong nghiên cứu chúng tôi, nôn gặp 56,7% số BN, chủ yếu độ I,II (46,6%), độ chiếm 10,0% không gặp độ Tỷ lệ có thấp chút theo tác giả Bùi Vinh Quang (nôn gặp 60,7%; độ I, II 51,8%), cao so với kết Đặng Huy Quốc Thịnh nôn gặp 26,8% (độ I,II), tương đương với Phùng Thị Huyền (độ I, II: 50,0%) Điều lý giải liều lượng Cisplatin phác đồ hàng tuần thấp so với phác đồ ba tuần Kết tương đương với nghiên cứu khác ,, Bảng 4.4 So sánh mức độ nôn qua nghiên cứu Kim (2008) Tao (2014) Lee (2016) Nôn độ 1-2 (%) Nôn độ 3-4 (%) p tuần Hàng tuần tuần Hàng tuần 32,2 33,4 45,2 33,3 0,46 51,9 56,1 3,7 0,295 89,3 92,5 10,7 7,5 0,743 Xu (2011) Luo (2014) 6,6 2,9 Nghiên cứu 60,8 B.V Quang (2012) 51,8 Lu (2010) Chen (2011) P.T.Huyền (2006) Đ.H.Q Thịnh (2012) Nghiên cứu (2018) 4.3.2 Biến chứng xạ mạn 8,9 90,9 50,0 21,5 46,6 9,1 8,6 9,5 0,8 10,0 107 Xạ trị cho UTVMH thách thức cấu trúc giải phẫu bao quanh vòm mũi họng tổ chức nhạy cảm với XT thân não, tủy sống, trục đồi, tuyến yên, thùy thái dương, mắt, tai tai trong, tuyến nước bọt Vì UTVMH có xu hướng xâm lấn lan tràn vào vào tổ chức bình thường nên thể tích điều trị lúc theo quy tắc cố định việc bảo vệ tổ chức lành lân cận nhạy cảm với XT xạ liều cao khó Thường có tổ chức quan trọng thân não, ổ mắt, cột sống an toàn với việc che chắn đủ tổ chức quan trọng tuyến nước bọt, vùng tai bị tổn thương trình xạ Đối với BN giai đoạn sớm, họ có hội sống thêm dài nên độc tính XT quan quan trọng ảnh hưởng tới chất lượng sống họ Một số tác dụng phụ mạn tính XT hay gặp khơ miệng, xo hóa da vùng cổ, khít hàm, giảm thính lực *Khơ miệng Khơ miệng biến chứng xạ mạn mà BN XT vùng đầu mặt cổ gần gặp phải, ảnh hưởng trực tiếp đến tiêu hóa BN, gây khó nuốt góp phần dẫn tới suy dinh dưỡng BN ung thư vùng đầu mặt cổ nói chung UTVMH nói riêng Trong 54 BN sống nghiên cứu chúng tôi, phần lớn BN gặp biến chứng khô miệng (90,6%); độ gặp nhiều (35,2%); độ gặp 22,3% Kết tương đương với kết Bùi Vinh Quang (độ 3,4 23,2%), thấp Đặng Huy Quốc Thịnh (khô miệng độ 3,4 59,5%) Điều lý giải nghiên cứu Bùi Vinh Quang XT máy gia tốc Đặng Huy Quốc Thịnh có số BN XT máy Cobalt , Tuy nhiên, nghiên cứu sử dụng IMRT hạn chế nhiều biến chứng này, theo tác giả Tao Luo , Số liệu cụ thể bảng 4.5 Bảng 4.2 So sánh mức độ khô miệng qua nghiên cứu 108 Nghiên cứu Tao (2014) Luo (2014) B.V.Quang Khô miệng độ 1- Khô miệng độ 3- (%) tuần Hàng tuần 86,4 79,5 69,6 (%) tuần Hàng tuần 0 76,8 p 0,498 23,2 (2012) Đ.H.Q.Thịnh 17,9 59,5 (2012) Nghiên cứu 77,8 22,2 (2018) *Xơ hóa da vùng cổ Xơ hóa da tổ chức da vùng cổ biến chứng lâu dài XT, trường hợp nặng dẫn đến xơ cứng vùng cổ khiến cho BN không quay cổ Với kỹ thuật xạ đại, giảm đáng kể tỷ lệ xơ cứng da tổ chức da vùng cổ so với trước Theo tác giả Ngơ Thanh Tùng (2001) XT Cobalt, xơ hóa da tổ chức da vùng cổ gặp 50,9% BN 11,3% ảnh hưởng nặng nề dẫn đến khơng quay cổ Còn theo Đặng Huy Quốc Thịnh tỷ lệ xo hóa da vùng cổ 74,4% (độ 37,2%) Với tác giả Bùi Vinh Quang, XT gia tốc, tỷ lệ 64,3%, khơng có độ Hay tác giả Tao Luo xạ trị IMRT cho thấy khơng gặp trường hợp có xơ hóa da độ 3-4 , Nghiên cứu chúng tơi có tỷ lệ xơ hóa da 48,1%, gặp độ 2, không gặp độ 3,4 Để so sánh với tác giả chưa thật phù hợp nghiên cứu chúng tơi BN giai đoạn sớm thời gian theo dõi chúng tơi ngắn *Khít hàm XT gây xơ hóa khớp thái dương hàm nhai dẫn đến khít hàm Biến chứng biến chứng khô miệng ảnh hưởng lớn đến 109 vấn đề tiêu hóa dinh dưỡng BN Mặc dù biến chứng chủ yếu XT, kết hợp với HC, tỷ lệ biến chứng tăng đáng kể, theo Đặng Huy Quốc Thịnh, có khác biệt có ý nghĩa tỷ lệ khít hàm hai nhóm hóa xạ đồng thời XT đơn (16,5% so với 3,5%, với p=0,025) Khít hàm nghiên cứu gặp 16,7% (chỉ gặp độ 1,2) Cũng tương tự với biến chứng xạ khác, thay kỹ thuật xạ đại IMRT, tỷ lệ khít hàm giảm nhiều, theo tác giả Chen (2011) tỷ lệ khít hàm 1,7% (độ 3), tác giả Luo (2014) tỷ lệ 2,9% (độ I) So với kỹ thuật 2D 3D, IMRT, với việc phân bố liều tập trung cao vùng khối u hạn chế liều vào cấu trúc mơ bình thường quan trọng, chứng minh hiệu việc kiểm soát tốt chỗ, vùng hạn chế liều vào cấu trúc mơ bình thường quan trọng Chính vậy, IMRT coi mũi nhọn điều trị chuẩn cho UTVMH, giúp cải thiện chất lượng sống tăng thời gian sống thêm cho BN UTVMH 4.4 Chất lượng sống Chỉ định điều trị cho UTVMH xạ trị, nhiên việc phối hợp với hóa chất cải thiện đáng kể kết điều trị điều chứng minh qua nhiều thử nghiệm thời gian qua Nhưng bên cạnh kết đạt sống thêm, tác giả ghi nhận việc có tăng đáng kể tỷ lệ độc tính liên quan đến hóa xạ kết hợp so với XT đơn Các độc tính lâu dài làm giảm chất lượng sống (CLCS) BN Đặc biệt BN UTVMH giai đoạn sớm, có hội sống thêm kéo dài CLCS trở thành vấn đề quan trọng Đây mối quan tâm lớn nhà lâm sàng mục đích cần hướng tới lựa chọn phương thức điều trị Mặc dù vậy, khía cạnh CLCS chưa chưa đề cập nhiều Vì ngồi việc đánh giá kết sống thêm 110 độc tính cấp biến chứng mãn, cung cấp thêm số thông tin CLCS BN UTVMH giai đoạn II sau điều trị để góp phần đánh giá đầy đủ kết điều trị liệu pháp HXĐT Trên thực tế lâm sàng có nhiều câu hỏi để đánh giá CLCS BN UTVMH ung thư đầu cổ nói chung phân loại FACT-G (Functional Assessment of Cancer Therapy-General), FACT-H&N (Functional Assessment of Cancer Therapy-Head and Neck), FACT-NP (Functional Assessment of Cancer TherapyNasopharyngeal), hay NPCspecifc scale (QoLNPC) sử dụng để đánh giá CLCS cho BN người Trung Quốc Trong nghiên cứu này, sử dụng câu hỏi lập sẵn có mức độ khác theo mẫu EORTC QLQ-C30 (dành cho sức khỏe chung) QLQ H&N35 (dùng cho BN ung thư đầu cổ) câu hỏi dịch nhiều thứ tiếng giới, có giá trị, sử dụng rộng rãi, có tính thống mang tính quốc tế kiểm chứng nhiều nghiên cứu số lượng lớn BN Nghiên cứu chúng tơi có 54/60 BN sống tới thời điểm dừng nghiên cứu Chúng vấn qua câu hỏi lập sẵn có mức độ khác theo mẫu EORTC QLQ-C30 (dành cho sức khỏe chung) QLQ H&N35 (dùng cho cá BN ung thư đầu cổ, câu hỏi gửi qua thư, số trả lời trực tiếp vấn qua điện thoại Bảng câu hỏi theo QLQ C30 bao gồm câu hỏi chức năng, câu hỏi triệu chứng tổng hợp câu hỏi triệu chứng đơn Bảng câu hỏi QLQ H&N35 gồm câu hỏi triệu chứng tổng hợp 11 câu hỏi triệu chứng đơn, số có câu hỏi chất lượng sinh hoạt tình dục khơng đánh giá số lượng BN trả lời câu hởi khơng đầy đủ Kết phân tích theo hướng dẫn EORTC QLQ-C30 Scoring Manual 4.4.1 Chất lượng sống theo EORTC QLQ C30 111 Điểm CLCS tổng thể 61,1; điểm chức hoạt động 80,5; chức làm việc 68,2; chức cảm xúc 75,3; chức nhận thức 81,5 chức xã hội 66,9 So sánh với số kết tác giả nghiên cứu CLCS BN UTVMH, với số điểm 61,1; điểm CLCS tổng thể nghiên cứu chúng tơi mức trung bình, chấp nhận Theo số tác giả, điểm số có kết sau: tác giả: Fang (2010): điểm CLCS tổng thể 52,9 (điều trị hóa xạ tính chung kỹ thuật 2DRT, 3DCRT, IMRT); Huang (2015): điểm CLCS tổng thể 66 nhóm hóa xạ với kỹ thuật IMRT 52 nhóm hóa xạ khơng dùng IMRT; tác giả Hong (2015): 74,2 (tính chung tất BN UTVMH) Theo tác giả BN XT kỹ thuật IMRT cho CLCS tổng thể tốt ,, Tuy nhiên, đối tượng nghiên cứu BN tất giai đoạn nên so sánh chưa thực phù hợp Với UTVMH giai đoạn II, có tác giả Pan (2017) đánh giá CLCS BN sau điều trị Tác giả so sánh CLCS BN điều trị xạ đơn với HXĐT (55 BN XT đơn 51 BN HXĐT) Khi so sánh điểm số CLCS chúng tơi thấy có số điểm tương đương như: điểm CLCS tổng thể (QL2) 67,8; điểm chức hoạt động (PF2) 80,3; điểm chức làm việc (RF2) 76,8; chức cảm xúc (EF) 71,9; chức nhận thức (CF) 69,3 chức xã hội (SF) 73,2 Tuy nhiên, số thấp so với BN XT đơn với kết số QL2, PF2, RF2, EF, CF, SF 76,7; 87,4; 87,9; 82,3; 77,9 78,8 (tính chung xạ 2DRT IMRT) Trong đó, khác biệt số QL2, PF2, RF2, EF có ý nghĩa thống kê [5] Và xét riêng XT IMRT cho kết tốt với số điểm là: 86,3; 97,6; 98,8; 92,2; 95,2 98,8 Về số triệu chứng, triệu chứng theo QLQ C30 có số điểm tồi vấn đề tài (FI) 48,8; chán ăn (AP) 39,5; mệt mỏi 112 (FA) 29,8; ngủ (SL) 20,9 Và giống số chức năng, số điểm gần tương tự với tác giả Pan nhóm hóa xạ đồng thời, so với nhóm XT đơn nhiều (với điểm tài chính, chán ăn, mệt mỏi, ngủ nhóm XT đơn là: 27,3; 8,5; 18,6; 34,6) Trong số này, chúng tơi thấy có khác biệt đáng kể số chán ăn, số nhiều so với tác giả Pan (nhóm HXĐT 7,19; nhóm XT đơn thuần: 8,5) Bệnh nhân sau XT vào vùng đầu cổ gặp nhiều biến chứng họng miệng ảnh hưởng đến vấn đề dinh dưỡng dinh dưỡng góp phần vào việc chán ăn Để khắc phục điều này, cần phải có chế độ dinh dưỡng chế độ chăm sóc phù hợp Tuy nhiên, với điều kiện người Việt Nam, đặc biệt với BN nghèo vùng nơng thơn vấn đề kinh tế chăm sóc cho người bệnh gặp nhiều khó khăn, có lẽ nên số tương đối có khác biệt Chỉ số đánh giá tình trạng mệt mỏi đáng quan tâm Mệt mỏi vấn đề thường gặp BN ung thư sau điều trị, kéo dài ảnh hưởng đến chức làm việc hay hoạt động hàng ngày, ảnh hưởng đến sức khỏe tinh thần BN, làm tăng cảm giác lo lắng hay trầm cảm cho người bệnh Chỉ số nghiên cứu chúng tơi cao (29,8) 4.4.2 Chất lượng sống theo EORTC QLQ H&N35 Đối với số triệu chứng vùng đầu cổ theo QLQ H&N35, số không tốt là: khô miệng (59,3); nước bọt quánh (49,3); vấn đề (34,5); giảm cân (31,5); cảm giác ốm (25,9); khó nuốt (23,5); dinh dưỡng bổ sung (24,1) Các số liên quan nhiều với biến chứng xạ mạn, ảnh hưởng lớn đến vấn đề tiêu hóa dinh dưỡng số ảnh hưởng đến CLCS nói chung BN UTVMH So sánh với tác giả Pan, thấy điểm số phần lớn với 113 số khô miệng, nước bọt quánh, vấn đề răng, giảm cân, cảm giác ốm, khó nuốt nhóm HXĐT là: 39,2; 7,8; 32,0; 13,7; 15,7; 17,5 nhóm XT đơn (tính chung kỹ thuật 2DRT IMRT): 39,4; 4,9; 27,9; 5,5; 13,3; 14,1 Khi so sánh hai kỹ thuật xạ nhóm XT đơn thuần, tác giả thấy IMRT cho kết CLCS triệu chứng đầu cổ cải thiện với số khơ miệng, nước bọt qnh, miệng, khó nuốt 19,0; 2,3; 7,14; 2,9 so với xạ 2DRT: 54,5; 7,1; 40,4; 22,2 Tác giả nhận xét, hóa xạ đồng thời làm giảm CLCS BN UTVMH giai đoạn II so với XT đơn Để tìm yếu tố tiên lượng liên quan với số số CLCS, so sánh số CLCS tổng thể, số chức số triệu chứng chung hay triệu chứng đầu cổ theo số yếu tố lâm sàng giới, tuổi, giai đoạn thời gian sống thêm Trong yếu tố này, chúng tơi thấy nhóm BN tuổi ≥50 có CLCS phần lớn số với nhóm BN < 50 tuổi Cụ thể số CLCS tổng thể, chức hoặt động, chức nhận thức triệu chứng mệt mỏi, ngủ hay triệu chứng đầu cổ khó nuốt, cảm giác ốm vấn đề dùng thuốc giảm đau Điều phù hợp BN tuổi cao thường gặp nhiều tác dụng phụ với mức độ nặng so với BN tuổi, khả tự chăm sóc BN tuổi cao thường gặp khó khăn Vì vậy, cần có phối hợp chặt chẽ cán y tế, người nhà BN BN việc chăm sóc người bệnh đặc biệt BN lớn tuổi sau điều trị để giảm thiểu ảnh hưởng tác dụng phụ, góp phần nâng cao CLCS cho người bệnh Khi phân tích số yếu tố khác giới tính, giai đoạn hay thời gian sống thêm chúng tơi chưa thấy có liên quan với điểm CLCS Với kết ban đầu ghi nhận, chúng tơi thấy có điểm số xấu triệu chứng đầu cổ khơ miệng, khó nuốt hay nước bọt 114 quánh vấn đề làm giảm chất CLCS BN, nhìn chung điểm CLCS BN nghiên cứu chấp nhận được, số chất lượng sống tổng thể (với cách tính số điểm cao tốt, cao 100) Tuy nhiên, nghiên cứu không tránh khỏi số hạn chế chưa đánh giá CLCS thời điểm khác trình điều trị, việc sử dụng bảng câu hỏi QLQ H&N35 cho ung thư đầu cổ chưa thực phù hợp với BN UTVMH không đề cập đến số biến chứng thường gặp khác UTVMH vấn đề giảm sức nghe, viêm tai hay hoại tử thùy thái dương Như vậy, với số liệu nghiên cứu nhận thấy: Hóa xạ trị đồng thời có hiệu với sống thêm UTVMH giai đoạn II Phác đồ kết hợp với Cisplatin hàng tuần dễ thực hiện, phù hợp với dung nạp bệnh nhân Tuy nhiên số hạn chế định nghiên cứu là: - Với UTVMH giai đoạn sớm, tỷ lệ thất bại năm đầu thường thấp, thời lượng học tập nghiên cứu có năm nên số liệu chưa phù hợp đưa so sánh với tác giả khác để khẳng định cách đầy đủ kết điều trị phác đồ - Phần lớn nghiên cứu điều trị UTVMH giai đoạn II năm gần tác giả nước áp dụng kỹ thuật xạ trị đại IMRT có hay khơng kết hợp với hóa chất so với kết vượt trội kỹ thuật này, phương diện sống thêm lẫn chất lượng sống, chúng tơi thấy kết khiêm tốn 115 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 62 trường hợp UTVMH giai đoạn II điều trị hóa xạ đồng thời Cisplatin hàng tuần bệnh viện K từ tháng tháng 4/2014 đến tháng 4/2017, rút số kết luân sau: Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng UTVMH giai đoạn IIB UTVMH gặp hai giới, nam gặp nhiều nữ với tỷ lệ 1,8/1 Độ tuổi hay gặp 40-59 (66,2%) Triệu chứng lúc khám lâm sàng hay gặp hạch cổ (33,9% 90,3%) Thời gian từ phát bệnh đến nhập viện chủ yếu tháng (56,5%) Tỷ lệ u vòm dạng sùi chiếm nhiều 74,2% Xâm lấn khoảng cận hầu gặp 48,3% số BN Vị trí hạch di hay gặp hạch nhóm (87,5%), kích thước hạch hay gặp tuần yếu tố tiên lượng xấu cho thời gian sống thêm (p2 tuần hai yếu tố có giá trị tiên lượng độc lập với thời gian sống thêm 2.3 Độc tính phác đồ: - Độc tính hệ tạo huyết độ gồm: giảm bạch cầu 10,0%; giảm bạch cầu hạt 10,0% Độc tính ngồi hệ tạo huyết độ gồm viêm da 18,3%; viêm niêm mạc 25,0%; nôn 10,0% Chỉ gặp độc tính độ bạch cầu hạt (1,7%) - Khơng gặp độc tính gan thận - Biến chứng muộn: khô miệng độ 22,2%, khít hàm độ 1-2 16,7%; xơ hóa da độ 1-2 48,2% Khơng gặp độc tính độ 2.4 Chất lượng sống - Điểm chất lượng sống tổng thể 61,1 117 - Các số triệu chứng theo EORTC QLQ C30 có số điểm tốt điểm chức hoạt động (80,5) điểm chức nhận thức (81,5); điểm tồi vấn đề tài (48,8); chán ăn (39,5); mệt mỏi (29,8) ngủ (20,9) - Các số triệu chứng có số điểm tốt theo EORTC H&N35 tồi khô miệng (59,3); nước bọt quánh (49,3); miệng (34,5) giảm cân (31,5) KIẾN NGHỊ Tiếp tục theo dõi bệnh nhân để có kết sống thêm dài hơn, góp phần khẳng định đầy đủ kết điều trị hóa xạ đồng thời bệnh nhân UTVMH giai đoạn II Triển khai tiếp nghiên cứu so sánh điều trị ung thư vòm mũi họng giai đoạn II kỹ thuật xạ đại khác có hay khơng kết hợp với hóa chất để tìm phương thức điều trị ưu việt nhất, giúp cho việc tăng hiệu điều trị đồng thời với nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân 118 119 DANH MỤC CÁC BÀI BÁO ĐÃ CÔNG BỐ Trần Thị Kim Phượng, Võ Văn Xuân, Tạ Văn Tờ (2015) Đặc điểm lâm sàng kết bước đầu hóa xạ trị đồng thời ung thư vòm mũi họng giai đoạn IIB Tạp chí Ung thư học Việt Nam, số 4/2015, 81-86 Trần Thị Kim Phượng, Võ Văn Xuân, Tạ Văn Tờ (2017) So sánh đáp ứng điều trị độc tính cấp hóa xạ đồng thời với Cisplatin hàng tuần ba tuần ung thư vòm mũi họng giai đoạn IIB Tạp chí Y học Việt Nam, tập 452-tháng 3- số 1/2017, 175-179 Trần Thị Kim Phượng, Nguyễn Đức Lợi, Lê Duy Sơn (2017) Tổng quan hóa xạ trị kết hợp ung thư vòm mũi họng giai đoạn IIB Tạp chí Khoa học cơng nghệ Đại học Thái Nguyên, tập 168, số 08/2017, 169-174 120 TÀI LIỆU THAM KHẢO ... tài Đánh giá k t hóa xạ đồng thời ung thư vòm mũi họng giai đoạn II bệnh viện K với mục tiêu sau: Mô tả số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư vòm mũi họng giai đoạn II Đánh giá k t hóa xạ. .. hóa xạ đồng thời (HXĐT) k t hợp hay không k t hợp với hóa chất bổ trợ định phác đồ chuẩn cho UTVMH giai đoạn II- IVB , Cách thức k t hợp chứng minh có hiệu kiểm sốt chỗ vùng phòng di xa giai đoạn. .. 16 Xạ trị phương pháp điều trị cho BN UTVMH Có thể kiểm sốt bệnh chỗ vùng có hiệu giai đoạn sớm XT đơn XT điều trị khỏi 70-90% giai đoạn I, II 45% giai đoạn III, 15% giai đoạn IV XT triệt thư ng