BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐÀO TRNG QUNH ĐáNH GIá HIệU QUả GIảM ĐAU TRONG CHUYểN Dạ CủA GÂY TÊ NGOàI MàNG CứNG BằNG ROPIVACAIN 0,1% PHốI HợP VớI FENTANYL CáC NồNG Độ KHáC NHAU ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II HÀ NỘI - 2017 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NI O TRNG QUNH ĐáNH GIá HIệU QUả GIảM ĐAU TRONG CHUYểN Dạ CủA GÂY TÊ NGOàI MàNG CứNG BằNG ROPIVACAIN 0,1% PHốI HợP VớI FENTANYL CáC NồNG Độ KHáC NHAU Chuyờn ngnh : Gõy mờ hi sức Mã số : CK 62.72.33.01 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: GS Nguyễn Thụ HÀ NỘI - 2017 MỤC LỤC MỤC LỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC .6 DANH MỤC BẢNG ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1 SINH LÝ CHUYỂN DẠ ĐẺ .3 1.1.1 Các giai đoạn chuyển 1.1.2 Cơn co tử cung 1.1.3 Cảm giác mót rặn 1.2 ĐAU TRONG CHUYỂN DẠ 1.2.1 Sinh lý đau 1.2.2 Đau chuyển đẻ 1.2.3 Các phương pháp giảm đau chuyển đẻ [12],[15] 11 1.3 PHƯƠNG PHÁP GÂY TÊ NMC 12 1.3.1 Lịch sử phát triển 12 1.3.2 Một số vấn đề giải phẫu ứng dụng gây tê NMC [17],[18] 14 1.3.3 Những tác dụng sinh lý gây tê NMC 17 1.3.4 Gây tê NMC giảm đau chuyển đẻ .19 1.4 DƯỢC LÝ HỌC CỦA ROPIVACAIN VÀ FENTANYL .22 1.4.1 Dược lý thuốc tê Ropivacain [30],[31],[32] 22 Chương 29 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .29 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 29 2.1.1 Các tiêu chuẩn lựa chọn 29 2.1.2 Các tiêu chuẩn loại trừ 29 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 30 2.2.2 Cỡ mẫu 30 2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 30 2.2.4 Tiến hành nghiên cứu 32 2.3 CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU VA KĨ THUẬT THU THẬP SỐ LIỆU 36 2.3.1 Các biến số đặc điểm đối tượng nghiên cứu kỹ thật gây tê NMC 36 2.3.2 Các biến số hiệu gây tê NMC 36 2.3.3 Các biến số đánh giá thay đổi huyết động sản phụ: 36 2.3.4 Các thông số đánh giá hô hấp .37 2.3.5 Các thông số theo dõi sản khoa 37 2.3.6 Các biến số tác dụng không mong muốn tai biến gây tê NMC 38 2.4 THỜI ĐIỂM ĐÁNH GIÁ 39 2.5 PHƯƠNG PHAP XỬ LI SỐ LIỆU 40 2.6 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU .40 Chương 41 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .41 3.1 ĐẶC ĐIỂM CÁC ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 41 3.1.1 Đặc điểm sản phụ .41 3.1.2 Đặc điểm thai nhi 42 3.1.3 Vị trí gây tê 43 3.2 HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU TRONG CHUYỂN DẠ 43 3.2.1 Thời gian khởi tê .43 3.2.2 Hiệu trì giảm đau chuyển 44 3.2.3 Sự hài lòng sản phụ 45 3.3 ẢNH HƯỞNG CỦA CÁC PHƯƠNG PHÁP GTNMC TRÊN LÊN QUÁ TRÌNH CHUYỂN DẠ CỦA SẢN PHỤ .46 3.3.1 Ảnh hưởng lên vận động 46 3.3.2 Ảnh hưởng lên co tử cung 47 3.7 THAY ĐỔI TẦN SỐ CƠN CO TỬ CUNG 47 3.3.3 Cảm giác mót rặn 47 3.3.4 Khả rặn .48 3.4 CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA CÁC PHƯƠNG PHÁP GTNMC TRÊN ĐỐI VỚI SẢN PHỤ VÀ CON 49 3.4.1 Các tác dụng không mong muốn sản phụ .49 3.4.2 Các tác dụng không mong muốn khác 52 3.4.3 Các tác dụng không mong muốn 52 Chương 54 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 54 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 55 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1 Chỉ số Apgar trẻ sơ sinh .38 Bảng 3.1 Tuổi, chiều cao, cân nặng độ mở CTC gây tê 41 Bảng 3.2 Phân độ ASA nhóm nghiên cứu 41 Bảng 3.3 Nghề nghiệp sản phụ nhóm nghiên cứu 41 Bảng 3.4 Tuổi thai trọng lượng thai 42 Bảng 3.5 Tỷ lệ so, rạ nhóm nghiên cứu 43 Bảng 3.6 Vị trí gây tê nhóm nghiên cứu 43 Bảng 3.7 Thời gian khởi tê trung bình nhóm nghiên cứu 43 Bảng 3.8 Phân bố Thời gian khởi tê nhóm nghiên cứu .44 Bảng 3.9 Thay đổi điểm VAS chuyển 44 Bảng 3.10 Tỷ lệ sản phụ có lần VAS > chuyển .45 Bảng 3.13 Tỷ lệ sản phụ cần can thiệp 45 Bảng 3.14 Số lần trung bình, thời gian giảm đau sau đẻ, tổng liều thuốc giảm đau 45 Bảng 3.15 Sự hài lòng sản phụ 45 Bảng 3.16: Tỷ lệ ức chế vận động 46 Bảng 3.19 Cảm giác mót rặn .47 Bảng 3.20 Khả rặn 48 Bảng 3.23 Nguyên nhân định mổ 48 Bảng 3.24 Tỷ lệ forceps ba nhóm nghiên cứu 48 Bảng 3.25 Lý sinh forcep .48 Bảng 3.27 Thay đổi nhịp tim chuyển (nhịp/phút) .49 Bảng 3.28 Thay đổi huyết áp trung bình chuyển (mmHg) 50 Bảng 3.29 Thay đổi tần số thở chuyển (nhịp/phút) .50 Bảng 3.30 Thay đổi SpO2 chuyển (%) .50 Bảng 3.31 Mức độ phong bế vận động theo phân độ Bromage 51 Bảng 3.33 Thay đổi tim thai chuyển (nhịp/phút) 52 Bảng 3.34 Tỷ lệ chậm nhịp tim thai sau gây tê 53 Bảng 3.35: Chỉ số Apgar < phút 53 Bảng 3.36: Chỉ số Apgar < phút 54 Bảng 3.37 Chỉ số Apga trung bình phút thứ phút thứ .54 Bảng 3.38: Thời gian từ sinh đến trẻ bú lần 54 ĐẶT VẤN ĐỀ Đau chuyển đẻ nỗi ám ảnh, lo lắng lớn sản phụ kể từ mang thai cường độ đau dội Tần suất đau cuối chuyển dồn dập thời gian chịu đau đớn kéo dài, đặc biệt sản phụ so Đau chuyển khơng gây khó chịu cho sản phụ mà gây ảnh hưởng có hại tuần hồn, hơ hấp, nội tiết mẹ Cơn đau làm cho chuyển trở nên khó khăn phức tạp hơn, trường hợp sản phụ có bệnh lý tim mạch, hơ hấp, nội tiết kèm theo.Vì vậy, giảm đau chuyển đẻ không phương pháp điều trị mà mang tinh nhân văn [1] Ngày với phát triển kinh tế, xã hội ngày quan tâm thỏa đáng gia đình giới chun mơn nên giảm đau chuyển ngày thực nhiều sở Có nhiều phương pháp giảm đau chuyển : liệu pháp tâm lý, châm cứu, áp điện qua da, sử dụng thuốc giảm đau đường toàn thân gây tê vùng (gây tê thần kinh thẹn, gây tê tủy sống liều thấp, gây tê ngồi màng cứng (NMC) ) Trong gây tê ngồi màng cứng sử dụng phối hợp thuốc gây tê thuốc giảm đau nhóm opioid phương pháp giảm đau phổ biến có nhiều ưu điểm: hiệu giảm đau tốt, ảnh hưởng đến co tử cung, thuốc tê qua rau thai gây ức chế sơ sinh thuốc giảm đau dùng đường toàn thân, dễ dàng điều chỉnh liều thuốc tê theo theo đáp ứng sản phụ nhờ có catheter NMC tiêm thêm thuốc tê để vơ cảm sản phụ có định mổ lấy thai ,[4],[5] Tuy vậy, hiệu gây tê màng cứng cho giảm đau đẻ phụ thuộc nhiều yếu tố nồng độ thuốc, loại thuốc, cách phối hợp thuốc, phương thức cho thuốc Ropivacain thuốc tê nhập việt nam với đặc tính độc với tim mạch ức chế vận động, cho loại thuốc phù hợp cho gây tê NMC giảm đau chuyển đẻ [6],[7] Phối hợp Fentanyl dung dịch thuốc tê để giảm đau màng cứng chuyển làm giảm thời gian chờ tác dụng thuốc, kéo dài thời gian giảm đau, cải thiện chất lượng giảm đau làm giảm tổng liều thuốc tê Việc xác định nồng độ Fentanyl phối hợp với thuốc tê để phát huy tối đa tác dụng hạn chế tác dụng khơng mong muốn nhóm thuốc opioid ln vấn đề quan tâm bác sỹ gây mê.[34] Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá hiệu giảm đau chuyển gây tê màng cứng Ropivacain 0,1% phối hợp với Fentanyl nồng độ khác nhau” nhằm mục đích: Đánh giá hiệu giảm đau chuyển gây tê màng cứng Ropivacain nồng độ 0,1 % phối hợp với Fentanyl nồng độ 0,5 µg/ ml, µg/ ml, µg/ ml So sánh ảnh hưởng trình chuyển tác dụng không mong muốn nồng độ thuốc tê sản phụ trẻ sơ sinh Chương TỔNG QUAN 1.1 SINH LÝ CHUYỂN DẠ ĐẺ Quá trình đẻ bắt đầu chuyển dạ, tạo nên vận động thai nhi tương tác với tử cung khung chậu người mẹ Thai nhi muốn qua khung chậu phải thu nhỏ đường kính để lọt, xuống, quay sổ Tử cung co bóp tạo áp lực đẩy thai nhi di chuyển, đồng thời làm cho phần cổ eo biến đổi hình thành ống đẻ Ở giai đoạn sổ thai, áp lực buồng tử cung gia tăng sức rặn chủ động sản phụ, nhờ vào co đồng thời hoành, thành bụng chậu, đẩy thai xuống quay sổ[8] 1.1.1 Các giai đoạn chuyển Quá trình chuyển chia làm giai đoạn [8] Thời gian chuyển thay đổi sản phụ Ở người đẻ so thường chuyển kéo dài thường đau nhiều - Giai đoạn I: Là giai đoạn xóa mở cổ tử cung, tính từ bắt đầu chuyển cổ tử cung mở hết (10 cm) Đây giai đoạn kéo dài chuyển dạ, từ 12-16 Giai đoạn lại chia làm giai đoạn nhỏ: + Giai đoạn Ia: Pha tiền chuyển gọi pha tiềm tàng, tính từ bắt đầu chuyển đến cổ tử cung mở cm Ở thời điểm co tử cung thưa nhẹ nên sản phụ khơng đau + Giai đoạn Ib: giai đoạn chuyển tích cực, tính từ cổ tử cung mở cm đến mở hết, trung bình kéo dài 4-6 Giai đoạn sản phụ đau nhiều ngày tăng, can thiệp giảm đau thường giai đoạn 51 (n = 90) ± SD (n = 90) ± SD (n = 90) ± SD (min - max) (min - max) (min - max) Trước tê Sau 5’ Sau 10’ Sau 15’ Sau 20’ Sau 25’ Sau 30’ CTC mở hết GĐ II Làm T.Thuật KSTC Nhận x Bảng 3.31 Mức độ phong bế vận động theo phân độ Bromage Độ phong bế vận động Độ Độ Độ Độ Nhóm I (n = 30) n % Nhóm nghiên cứu Nhóm II (n = 30) n % Nhóm III (n=30) n % p 52 3.4.2 Các tác dụng không mong muốn khác Bảng 3.32 Các tác dụng không mong muốn khác Tác động Nhóm I n % Nhóm nghiên cứu Nhóm II n % Nhóm III n p Buồn nơn Run Bí tiểu Đau lưng Đau đầu Ngứa Buồn ngủ Nhận xét: 3.4.3 Các tác dụng không mong muốn + Thay đổi tim thai chuyển Bảng 3.33 Thay đổi tim thai chuyển (nhịp/phút) Thời điểm Nhóm Nhóm Nhóm ± SD ± SD ± SD (min - max) Trước tê Sau 5’ Sau 10’ Sau 15’ Sau 20’ Sau 25’ Sau 30’ CTC mở hết GĐ II Làm T.Thuật (min - max) (min - max) p 53 + Tỷ lệ chậm nhịp tim thai sau gây tê (giao động giảm độ 2) Bảng 3.34 Tỷ lệ chậm nhịp tim thai sau gây tê Nhóm SP % Thời điểm Nhóm SP % Nhóm SP % p Sau 5’ Sau 10’ Sau 15’ Sau 20’ Sau 25’ Sau 30’ CTC mở hết GĐ II Làm T.Thuật 3.2.5.7 Chỉ số appga Bảng 3.35: Chỉ số Apgar < phút Chỉ số Apgar