Đang tải... (xem toàn văn)
Viêm khớp dạng thấp
VIÊM KH P D NG TH PỚ Ạ Ấ1.LÂM SÀNG . 3 1.1. Bi u hi n t i kh pể ệ ạ ớ 3 1.1.1. V tríị 3 1.1.2. Tính ch t ấ . 3 1.1.3. Các di ch ng th ng g pứ ườ ặ 4 1.2. Bi u hi n tồn thân và ngồi kh pể ệ ớ 5 2.C N LÂM SÀNGẬ 6 2.1. H i ch ng viêmộ ứ . 6 2.1.1. Máu . 6 2.1.2. D ch kh p ị ớ 6 2.2. Các xét nghi m mi n d chệ ễ ị . 7 2.3. Hình nh X quangả 7 2.4. Sinh thi t màng ho t d chế ạ ị . 8 3.TIÊU CHU N Ẩ ∆ (+) VKDT ACR (AMERICAN COLLEGE OF RHEUMATOLOGY) NĂM 1987 . 8 4.CH N ĐỐN PHÂN BI TẨ Ệ . 8 4.1. B nh nhân tr tu iệ ẻ ổ 8 4.1.1. Th p kh p c pấ ớ ấ . 8 4.1.2. Lupus ban đ HT: ỏ ∆ (+) . 9 4.2. B nh nhân nhi u tu iệ ề ổ 9 4.2.1. X c ng bìơ ứ 9 4.2.2. Thối hố kh pớ 9 4.2.3. Gút m n tínhạ 10 4.2.4. H i ch ng Pièrrer Marieộ ứ 10 5.ĐI U TR B NH VIÊM KH P D NG TH PỀ Ị Ệ Ớ Ạ Ấ 10 5.1. M c tiêu và ngun t c đi u trụ ắ ề ị 10 5.1.1. M c tiêu đi u tr (Amor, 1983)ụ ề ị 10 5.1.2. Ngun t c đi u tr thu cắ ề ị ố 11 5.2. Đi u tr tồn thânề ị 11 5.2.1. Ch ng viêm - gi m đauố ả . 11 1 5.2.1.1. Glucocorticoid . 11 5.2.1.2. Thu c CVKS ố . 13 5.2.1.3. Các thu c gi m đau: ố ả . 15 5.2.2. Nhóm thu c đi u tr c b n b nh- DMADRs- SAARD'số ề ị ơ ả ệ 15 5.2.2.1. Thu c ch ng s t rét t ng h p (Plaquenilố ố ố ổ ợ , Quinacrine ) . 15 5.2.2.2. Methotrexate (Rheumatrex ) . 16 5.2.2.3. Sulfasalazine (Salazopyrine ) 18 5.2.2.4. Cyclosporine A (Neoral Sandimmume ) 18 5.2.2.5. Các tác nhân sinh h c (các thu c c ch cytokine):ọ ố ứ ế Entanercept (Enbreil ); Infliximab 19 5.2.2.6. Các thu c hi n ít đ c ch đ nh v i VKDTố ệ ượ ỉ ị ớ . 19 5.2.3. Các ph ng pháp khácươ . 19 5.2.3.1. Đi u tr t i chề ị ạ ỗ . 19 5.2.3.2. Ph c h i ch c năng ụ ồ ứ 19 5.2.3.3. Đi u tr ngo i khoaề ị ạ 20 VIÊM KH P D NG TH PỚ Ạ Ấ1. Trình bày tri u ch ng lâm sàng, xét nghi m và X quang chính c a b nh VKDTệ ứ ệ ủ ệ2 2. Trình bày tiêu chu n ch n đoán ARC- 1987 (American College ofẩ ẩ Rheumatology- h i Th p kh p h c M ).ộ ấ ớ ọ ỹ3. Trình bày ch n đoán phân bi t v i m t s b nh có t n th ng các kh p nh vàẩ ệ ớ ộ ố ệ ổ ươ ớ ỏ nh .ỡ4. Trình bày nguyên t c đi u tr và k tên các thu c đi u tr VKDT chính.ắ ề ị ể ố ề ịĐ NH NGHĨAỊ- Viêm kh p d ng th p là m t trong các b nh kh p m n tính th ng g pớ ạ ấ ộ ệ ớ ạ ườ ặ nh t. ấ- B nh ch y u g p n gi i, tu i trung niên. ệ ủ ế ặ ở ữ ớ ổ- Nguyên nhân và c ch b nh sinh c a b nh còn ch a th t rõ. ơ ế ệ ủ ệ ư ậ- Hi n nay VKDT đ c x p vào nhóm b nh t mi n d ch v i s có m tệ ượ ế ệ ự ễ ị ớ ự ặ c a y u t d ng th p trong huy t thanh. ủ ế ố ạ ấ ế- T n th ng c b n t i màng ho t d ch. ổ ươ ơ ả ạ ạ ị- B nh bi u hi n v ệ ể ệ ề LS b i nhi u đ t viêm c p tính trên c s di n bi nở ề ợ ấ ơ ở ễ ế m n tính.ạ1. LÂM SÀNGB nh di n bi n m n tính v i các đ t c p tính. Trong đ t c p tính th ngệ ễ ế ạ ớ ợ ấ ợ ấ ườ s ng đau nhi u kh p, s t, có th có các bi u hi n n i t ng.ư ề ớ ố ể ể ệ ộ ạ1.1. Bi u hi n t i kh pể ệ ạ ớ1.1.1. V tríị- Th ng g p: ườ ặ+ Chi trên: kh p ngón g n, bàn ngón, c tayớ ầ ổ .+ Chi d i:ướ khu u, g i, c chân, bàn ngón chân, 2 bên. ỷ ố ổ- Mu n: Kh p vai, háng 2 bên. ộ ớ- C t s ng ch b t n th ng t i c t s ng c , có th gây h y x ng, d nộ ố ỉ ị ổ ươ ạ ộ ố ổ ể ủ ươ ẫ đ n các di ch ng th n kinh (hi m và mu n).ế ứ ầ ế ộ1.1.2. Tính chất - Kh p s ng đau, ít nóng đ . ớ ư ỏ3 - Đau ki u viêm. ể- Kèm d u hi u c ng kh p bu i sáng, th ng kéo dài trên 1 gi .ấ ệ ứ ớ ổ ườ ờ1.1.3. Các di ch ng th ng g pứ ườ ặ- Sau nhi u đ t viêm kh p c p tính ho c sau ề ợ ớ ấ ặ m tộ th i gian di n bi n m nờ ễ ế ạ tính, các kh p nhanh chớ óng b bi n d ng v i các d ng đ c tr ng nh sau:ị ế ạ ớ ạ ặ ư ư+ Ngón tay hình c cò, ngón tay c a ng i th thùa khuy t, ngón g n hìnhổ ủ ườ ợ ế ầ thoi.+ Các kh p bàn ngón bi n d ngớ ế ạ .+ Bàn tay gió th i.ổ+ C tay hình l ng l c đà.ổ ư ạ+ Đứt gân du i ngón tay (th ng g p gân ngón IV,V)ỗ ườ ặ+ Gan bàn chân tròn, ngón chân hình vu t thú .ố- Giai đo n mu n:ạ ộ+ Th ng t n th ng các kh p vai, háng. ườ ổ ươ ớ+ Có th t n th ng c t s ng c , gây nh ng bi n ch ng v th n kinh (cóể ổ ươ ộ ố ổ ữ ế ứ ề ầ th li t t chi).ể ệ ứ4 1-2- Bàn tay gió th i- Ngón tay hình c còổ ổ3. Ngón tay c a ng i th thùa khuy tủ ườ ợ ếBi n d ng bàn chân b nhviêm kh p d ng th pế ạ ở ệ ớ ạ ấ1.2. Bi u hi n toàn thân và ngoài kh pể ệ ớ- H t d i da: ạ ướ+ Ở trên x ng tr g n khu u, trên x ng chày g n kh p g i ho c quanhươ ụ ầ ỷ ươ ầ ớ ố ặ các kh p nh bàn tay. ớ ỏ ở+ H t ch c, không di đ ng, không đau, không bao gi v . ạ ắ ộ ờ ỡ+ Vi t nam ít g p các h t này (kho ng 4% s b nh nhân)ệ ặ ạ ả ố ệ .- Viêm mao m ch:ạ + H ng ban gan chân tayồ ở .+ Hoại t vô khu n ho c t c m ch l n th c s gây hoử ẩ ặ ắ ạ ớ ự ự ại th . ư+ Tri u ch ng này báo hi u tiên l ng n ng.ệ ứ ệ ượ ặ- C :ơ+ Teo c do gi m v n đ ngơ ả ậ ộ .+ Viêm c : m i c , tăng enzym c .ơ ỏ ơ ơ5 - Gân: Viêm gân (th ng g p gân Achille).ườ ặ - Dây ch ng: co kéo ho c l ng l o dây ch ng.ằ ặ ỏ ẻ ằ- Bao kh p: (kén khoeo chân Baker).ớ- N i t ng: hi m g p, th ng trong các đ t ti n tri n (tràn d ch màngộ ạ ế ặ ườ ợ ế ể ị ph i, màng tim .)ổ- Tri u ch ng khác: ệ ứ+ Thi u máu.ế+ R i lo n th n kinh th c v t (c n b c h a .), h ng ban gan bàn tay, ganố ạ ầ ự ậ ơ ố ỏ ồ bàn chân.+ H i ch ng đ ng h m c tay, c chân.ộ ứ ườ ầ ổ ổ+ Viêm m ng m t.ố ắ+ Nhi m b t (th n).ễ ộ ậ2. C NẬ LÂM SÀNG2.1. H i ch ng viêmộ ứ2.1.1. Máu- T c đ máu l ng tăng.ố ộ ắ- S i huy t tăng.ợ ế- Protein C ph n ng: CRP ả ứ ↑.- Đi n di protệ ein: albumine ↓, γ globuline ↑.- Thi u máu do viêm: thi u máu h ng c u nh , ferritine tăng.ế ế ồ ầ ỏ2.1.2. D ch kh p ị ớ- H i ch ng viêm: ộ ứ+ Tăng kh i l ng, đ c, gi m đ nh tố ượ ụ ả ộ ớ .+ Mucin test (+).+ S l ng b ch c u d ch kh p cao (có th t i 15.000-30.000/mmố ượ ạ ầ ị ớ ể ớ3), chủ y u là b ch c u trung tính. ế ạ ầ+ Không có t bào thoái hoá.ế- H i ch ng mi n d ch: ộ ứ ễ ị6 + Có t bào hình nho (ragocytes) ế ≥ 10%. + Có th có y u t d ng th p trong d ch kh p.ể ế ố ạ ấ ị ớ2.2. Các xét nghi m mi n d chệ ễ ị• Y u t d ng th p RF (Rheumatoid Factor): ế ố ạ ấ- Phát hi n b ng ph n ng Waaler-Rose và/ho c latex. ệ ằ ả ứ ặ- D ng tính khi t giá t 1/32 tr lên.ươ ỉ ừ ở• Các kháng th Anti-CCP (Cyclic Citrullinated Peptide): ể- Xu t hi n s m, th m chí tr c khi có viêm kh p. ấ ệ ớ ậ ướ ớ- Khi d ng tính có giá tr tiên l ng hu ho i kh p. ươ ị ượ ỷ ạ ớ- Khi có m t đ ng th i c RF và anti-CCP thì đ đ c hi u trong ặ ồ ờ ả ộ ặ ệ viêm kh pớ d ng th pạ ấ r t cao.ấ• Xét nghi m khác: ệ- Đi n di mi n d ch: Imunoglobuline.ệ ễ ị- Ph c h p mi n d ch l u hànhứ ợ ễ ị ư (+). - Định l ng b th gi m.ượ ổ ể ả- M t s r i lo n mi n d ch kèm theo: T bào Hargraves, kháng th khángộ ố ố ạ ễ ị ế ể nhân: có th g p m t s ít b nh nhân.ể ặ ở ộ ố ệ2.3. Hình nh X quangả• Hình nh X quang c b n:ả ơ ả- M t ch t khoáng đ u x ng thành d i.ấ ấ ầ ươ ả- Hình h c trong x ng.ố ươ- Hình bào mòn x ng (hình khuy t nh )ươ ế ỏ- Khe kh p h p, nham nh .ớ ẹ ở• Giai đo n mu n:ạ ộ- Hu đ u x ngỷ ầ ươ- Dính kh pớ- Bi n d ng kh p: bế ạ ớ án tr t kh p, l ch tr c kh pậ ớ ệ ụ ớ .7 2.4. Sinh thi t màng ho t d chế ạ ị- M c đích: ch n đoán xác đ nh VKDT th m t kh p. ụ ẩ ị ể ộ ớ- Th ng g p kh p g iườ ặ ớ ố- T n th ng mô b nh h cổ ươ ệ ọ :+ Tăng sinh hình lông màng ho t d ch.ạ ị+ Tăng sinh l p liên bào ph c a hình lông, t 1 l p thành nhi u l p.ớ ủ ủ ừ ớ ề ớ+ Tăng sinh m ch máu, kèm theo giãn m ch và phù n màng ho t d ch.ạ ạ ề ạ ị+ Tăng sinh m ch máu tân t o.ạ ạ+ L ng đ ng ch t t huy t.ắ ọ ấ ơ ế+ Xâm nh p lympho bào và t ng bào (t o thành các nang d ng th p).ậ ươ ạ ạ ấ3. TIÊU CHU N Ẩ ∆ (+) VKDT ACR (AMERICAN COLLEGE OF RHEUMATOLOGY) NĂM 1987- G m 7 tiêu chu n nh sau:ồ ẩ ư1. C ng kh p bu i sáng kéo dài trên m t giứ ớ ổ ộ ờ.2. Viêm t 3 kh p tr lên trong s 14 kh p sau: ngón g n, bàn ngón tay, cừ ớ ở ố ớ ầ ổ tay, khu u, g i, c chân, bàn ngón chân (2bên)ỷ ố ổ trên 6 tu nầ .3. Trong đó t i thi u có 1 trong 3 kh p ch n l cổ ể ớ ọ ọ : ngón g n, bàn ngón tay, cầ ổ tay.4. Có tính ch t đ i x ng.ấ ố ứ5. H t d i da.ạ ướ6. Y u t d ng th p huy t thanh (Kĩ thu t đ t đ đ c hi u 95%) d ng tínhế ố ạ ấ ế ậ ạ ộ ặ ệ ươ .7. X quang đi n hình (hình bào mòn, m t ch t khoáng thành d i)ể ấ ấ ả .- Th i gian di n bi n c a b nh ph i ờ ễ ế ủ ệ ả trên 6 tu nầ .- Ch n đoán xác đ nh khi có ẩ ị ít nh t 4 trong s 7 tiêu chu nấ ố ẩ .4. CH N ĐOÁN PHÂN BI TẨ Ệ4.1. B nh nhân tr tu iệ ẻ ổ4.1.1. Th p kh p c pấ ớ ấ- G p ng i tr tu i.ặ ở ườ ẻ ổ8 - Có nhi m liên c u khu n: ễ ầ ẩ+ S t, đau h ng tr c đó kho ng 1 tu nố ọ ướ ả ầ .+ ASLO d ng tínhươ .- S ng đau các kh p nh c p, ki u di chuy n,ư ớ ỡ ấ ể ể- Viêm tim: + Nh p tim nhanh, có th có ti ng th i (t n th ng van tim)ị ể ế ổ ổ ươ .+ Có th có t n th ng c tim ho c màng ngoài timể ổ ươ ơ ặ .- Đáp ng t t v i thu c (Corticoid ho c CVKS).ứ ố ớ ố ặ- Ch nẩ đoán theo tiêu chu n Jonesẩ - c i ti n năm 1992ả ế .4.1.2. Lupus ban đ HT: ỏ∆ (+)- Nữ, th ng g p ng iườ ặ ở ườ trẻ- Đau kh p, đau c là chính, v trí nh VKDTớ ơ ị ư- Ban cánh b m, nh y c m ánh sángướ ạ ả- T n th ng th nổ ươ ậ- S t kéo dài, r ng tóc, m t kinhố ụ ấ- XQ không có hình bào mòn trên XQ- Ch nẩ đoán theo 11 tiêu chu nẩ ACR 1982.4.2. B nh nhân nhi u tu iệ ề ổ4.2.1. X c ng bìơ ứ- N , trung niênữ- Đau kh p: các kh p nh nh bàn tay nh VKDTớ ớ ỏ ỡ ở ư- H i ch ng Raynaudộ ứ- T n th ng da đ c bi t: dày, c ng, r i lo n s c t .ổ ươ ặ ệ ứ ố ạ ắ ố- Ch n đoán theo tiêu chu n ACR v i b nh x c ng bì.ẩ ẩ ớ ệ ơ ứ4.2.2. Thoái hoá kh pớ- Th ng là n , trung niênườ ữ- Kh p nh bàn tay, song b c kh p ngón xaớ ỏ ở ị ả ớ- Có th có các h t Heberden ( ngón xa) ho c Bouchat ( ngón g n)ể ạ ở ặ ở ầ- Có th các kh p chi d i, đ c bi t kh p g iể ớ ướ ặ ệ ớ ố9 - Đau c h c, d u hi u phá r kh p < 30 phútơ ọ ấ ệ ỉ ớ- Kh p th ng không có d u hi u viêmớ ườ ấ ệ- XN: máu và d ch kh p: ị ớ+ Không có h i ch ng viêm sinh h c viêm.ộ ứ ọ+ RF th ng âm tính.ườ4.2.3. Gút m n tínhạ- Nam, trung niên- Kh p s ng đau các kh p nh nh bàn tay, chân, đ i x ng 2 bên.ớ ư ớ ỏ ỡ ở ố ứ- Ti n s có đ t s ng đau c p tính ngón chân cái ho c các kh p chi d iề ử ợ ư ấ ặ ớ ở ướ v i tính đ c bi t c a c n gút c p.ớ ặ ệ ủ ơ ấ- Có th có h t tophi.ể ạ- Tinh th urat h t tophi ho c trong d ch kh p.ể ở ạ ặ ị ớ- Acid uric máu th ng tăng tăng (trên 410 ườ µmol/l), có th kèm các r i lo nể ố ạ chuy n hoá đ ng và/ho c lipid máu.ể ườ ặ- Ch n đoán theo tiêu chu n ch n đoán gút c a Bennett và Wood 1968.ẩ ẩ ẩ ủ4.2.4. H i ch ng Pièrrer Marieộ ứ- Th ng là nam gi i, trung niên.ườ ớ- Th ng có ti n s nghi n thu c lá, thu c lào; ho kh c kéo dài ho c ho raườ ề ử ệ ố ố ạ ặ máu.- Kh p s ng đau các kh p nh nh bàn tay, chân, đ i x ng hai bên.ớ ư ớ ỏ ỡ ở ố ứ- Ngón tay dùi tr ng ho c m t kính đ ng h .ố ặ ặ ồ ồ- Ch p phim X quang th ng phát hi n có u ph qu n ph i, u trung th t.ụ ườ ệ ế ả ổ ấ- C t b u kh p s h t s ng đau và móng tay, ngón tay tr l i bình th ng.ắ ỏ ớ ẽ ế ư ở ạ ườ5. ĐI UỀ TR B NH Ị Ệ VIÊM KH P D NG TH PỚ Ạ Ấ5.1. M c tiêu và nguyên t cụ ắ đi u trề ị5.1.1. M c tiêu đi u tr ụ ề ị (Amor, 1983)- Đi u tr tri u ch ng: các thu c ch ng viêm (steroid ho c không steroid),ề ị ệ ứ ố ố ặ các thu c gi m đau.ố ả- Đi u tr b nh b ng các thu c đi u tr c b n (DMARD's).ề ị ệ ằ ố ề ị ơ ả10 [...]... Methotrexate (Rheumatrex® ) Cơ chế: - + Methotrexate là một chất kháng chuyển hoá, ức chế sinh tổng hợp DNA + Có tính chất chống viêm và ức chế miễn dịch Chỉ định: Hiện nay đây là thuốc thuốc chống thấp khớp tác dụng ch ậm- - DMARD's hàng đầu được chỉ định đối với viêm khớp dạng thấp và thấp khớp vẩy nến Chống chỉ định: - + Tổn thương phổi mạn tính + Suy gan, thận + Hạ bạch cầu - Chế phẩm: Rheumatrex® 2,5 mg/viên,... chưa có ở nước ta - Cơ chế: là các tác nhân gây chẹn hoặc tương tác với các chức năng của các cytokines hoạt động trong cơ chế bệnh sinh của viêm khớp dạng thấp - Trong số này, điển hình nhất là các thuốc kháng TNF - Chỉ định trong các trường hợp viêm khớp dạng thấp nặng, kháng với các điều trị thông thường khác; thường vẫn kết hợp với Methotrexat Tác dụng không mong muốn đáng ngại nhất của các thuốc... 5.2.3 Các phương pháp khác 5.2.3.1 Điều trị tại chỗ Tiêm cortisone tại khớp với các khớp còn viêm mặc dù đã điều trị toàn thân - Cắt bỏ màng hoạt dịch bằng cách: + Dùng hoá chất: tiêm acid osmic nội khớp hoặc + Phương pháp ngoại khoa (cắt dưới nội soi hoặc mổ mở) 5.2.3.2 Phục hồi chức năng - Tập luyện để giảm cứng và đau khớp, chống dính khớp - Lý liệu pháp: + Tắm nước suối khoáng nóng 19 + YHCT: xoa bóp,... vị + Protein niệu, hội chứng thận hư + Viêm giáp trạng + Giảm tiểu cầu, bạch cầu, huyết tán + Ban ngoài da, bọng nước, loét miệng + Hội chứng dạng lupus 5.2.2.4 Cyclosporine A (Neoral® Sandimmume® ) - Cơ chế: ức chế các pha ban đầu của sự hoạt hoat tế bào T, do đó ngăn chặm sớm sự vận chuyển các gen - Chỉ định: các bệnh tự miễn, các thể kháng thuốc của VKDT, viêm khớp vẩy nến - Biệt dược: Neoral® viên... giai đoạn bệnh ổn định có thể làm tăng nguy cơ tái phát b ệnh bao gồm những triệu chứng chính như : 15 + Viêm mạch + Viêm màng não tuỷ thoáng qua + Bệnh thận Lupus Tác dụng phụ: - + Chán ăn, nôn, đau thượng vị + Xạm da khô da + Viêm tổ chức lưới ở võng mạc không hồi phục, gây mù.Tuy nhiên với liều thấp thì tỷ lệ tai biến này không đáng kể, song c ần ki ểm tra th ị l ực, thị trường, soi đáy mắt mỗi 6... thuốc: thuốc đ iều trị triệu chứng (thuốc chống viêm, thuốc giảm đau) và thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm - DMARD's - Có thể phải duy trì nhiều năm, thậm chí phải dùng thuốc suốt đời trên nguyên tắc số nhóm thuốc và liều thuốc tối thiểu có hiệu quả - Các thuốc điều trị triệu chứng có thể giảm liều hoặc ngừng hẳn theo th ứ tự: corticoid, thuốc chống viêm không steroid, giảm đau - Phác đồ có hiệu quả,... và giảm miễn dịch: tăng nguy cơ nhiễm trùng, khởi phát nhiễm trùng tiềm tàng - Tai biến do dùng thuốc: cơn suy thượng thận cấp, tái phát đợt tiến triển của bệnh khớp do dùng thuốc không đúng cách 5.2.1.2 Thuốc CVKS • Chỉ định: giai đoạn khớp viêm m ức độ v ừa ph ải • Chống chỉ định: - Chống chỉ định tuyệt đối: + Loét dạ dày tá tràng cũ hoặc đang tiến triển + Suy gan vừa đến nặng + Bệnh lý chảy máu... trị triệu chứng nếu cần - Kết hợp điều trị phục hồi chức năng, phẫu thuật chỉnh hình Giáo d ục bệnh nhân hoà hợp với cộng đồng 5.2 Điều trị toàn thân 5.2.1 Chống viêm - giảm đau 5.2.1.1 Glucocorticoid • - Chỉ định: Chờ thuốc thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm - DMARD's có hiệu quả - Đợt tiến triển - Đã phụ thuộc corticoid • Chống chỉ định: - Tăng huyết áp - Loét dạ dày tá tràng tiến triển - Đái tháo... khuẩn đang tiến triển: lao, nhiễm khuẩn, virus, ký sinh trùng Nguyên tắc dùng thuốc: - Dùng tấn công, ngắn ngày để tránh huỷ khớp và tránh phụ thuộc thuốc - Đến khi đạt hiệu quả, giảm liều dần, thay thể bằng thuốc chống viêm không steroid (CVKS) • - Liều và cách dùng: Thể nhẹ: Liều thấp < 20mg/ngày (< 0,5mg/kg/24h), uống 1 lần duy nh ất vào buổi sáng - Thể trung bình: Liều 1mg/kg/24h uống hoặc tiêm tĩnh... dày, dị ứng, suy gan, suy thận, người già, phụ nữ có thai - Phải theo dõi các tai biến: dạ dày, gan, thận, máu, dị ứng - Chú ý các tác dụng tương tác của thuốc chống viêm không steroid v ới các thuốc khác - Không kết hợp các thuốc chống viêm không steroid với nhau, vì không làm tăng hiệu quả mà chỉ tăng tác dụng phụ • Thuốc và liều sử dụng: Có thể chỉ định 1 trong các thuốc sau: - Diclofenac (Voltaren): . ấ ệ ỉ ớ- Kh p th ng không có d u hi u viêm ườ ấ ệ- XN: máu và d ch kh p: ị ớ+ Không có h i ch ng viêm sinh h c viêm. ộ ứ ọ+ RF th ng âm tính.ườ4.2.3. Gút. ư :15 + Viêm m ch.ạ+ Viêm màng não tu thoáng qua.ỷ+ B nh th n Lupus. ệ ậ- Tác d ng phụ ụ: + Chán ăn, nôn, đau th ng v .ượ ị+ X m da khô da.ạ+ Viêm t