HỌ TÊN: VÕ THỊ DIỆU LỚP: ĐD44 BÌNH ĐỊNH ĐIỂM NHẬN XÉT CỦA GIẢNG VIÊN BỆNH ÁN ĐIIỀU DƯỠNG NHI KHOA KHOA: NHI HÔ HẤP - TIẾT NIỆU I – PHẦN HÀNH CHÍNH - Họ tên: NGUYỄN QUỐC THỊNH Tuổi: 12 Tuổi Giới: Nam Số giường: 32 Phòng: 05 Số nhập viện: 18048782 Họ tên bố: Nguyễn Quang Vinh TĐVH: 9/12 Nghề nghiệp: Thợ sắt Họ tên mẹ: Trần Thị Huệ TĐVH: 9/12 Nghề nghiệp: Nội trợ Địa chỉ: Tổ – KV1 – Phường Nhơn Bình – Quy Nhơn – Bình Định Địa liên lạc: Tổ – KV1 – Phường Nhơn Bình – Quy Nhơn – Bình Định SĐT: Mẹ 0968682178 Ngày vào viện: 8h30 ngày 29 / 8/ 2018 Ngày làm bệnh án: 15h ngày 12/ 9/ 2018 Lý vào viện: Tiểu đỏ Chẩn đoán y khoa: Viêm cầu thận cấp II – QUÁ TRÌNH BỆNH LÝ Bệnh khới phát sáng ngày 29/ 8/ 2018 với phù mắt, tiểu ít, nước tiểu đỏ chưa dùng thuốc Người nhà lo lắng đưa trẻ vào bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định để khám điều trị Tình trạng trẻ lúc vào viện tỉnh táo, tiếp xúc tốt, phù mi mắt, khơng sốt, khơng ho, tiểu ít, nước tiểu đỏ sẫm Với DHST: Mạch: 86 lần/ phút Nhiệt độ: 37, 20C Huyết áp: 150/ 80mmHg Nhịp thở: 20 lần/ phút Cân nặng: 40kg Được chẩn đoán sơ bộ: Viêm cầu thận cấp Qua tuần điều trị chăm sóc trẻ với thuốc Prednisolon 5mg x viên uống sau ăn sáng viên chiều viên Esomeprazole 40mg x viên uống sáng - chiều Kingdomin C x viên uống sáng – chiều Bonevit 500mg x viên uống sáng Tình trạng trẻ thuyên giảm dần,phù nhẹ mi mắt, nước tiểu màu hồng nhạt III – TIỀN SỬ – Tiền sử thân - Cách nhập viện lần khoảng 10 ngày bị viêm họng người nhà tự mua thuốc cho uống - Trước chưa bị phù hay tiểu đỏ lần - Khơng có tiền sử dị ứng thuốc dị ứng với loại thức ăn - Khơng có bệnh lý di truyền - Đã tiêm chủng đầy đủ – Tiền sử gia đình - Sức khỏe: Mọi thành viên gia đình sống khỏe, khơng mắc bệnh liên quan đến bệnh trẻ - Điều kiện kinh tế: Trung bình - Điều kiện chăm sóc: Tốt có mẹ theo ni IV – THĂM KHÁM HIỆN TẠI – Khám toàn thân - Tổng trạng chung trung bình - Tỉnh táo, tiếp xúc tốt da xanh, niêm mạc nhạt màu, khơng có chấm xuất huyết - Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy - Khơng có mụn nhọt hay u cục - Móng tay, móng chân khơng tím, tóc mọc DHST: Mạch: 84 lần/ phút Nhiệt độ: 37, 30C Huyết áp: 140/ 80mmHg Nhịp thở: 20 lần/ phút Cân nặng: 40kg – Khám quan a) b) c) d) e) f) g) h) i) - Tiết niệu Tiểu thường, không rát buốt, nước tiểu màu hồng nhạt khoảng 1100 ml/ 24h Chạm thận (-) Ấn điểm niệu quản khơng đau Tuần hồn Khơng hồi hộp, khơng mệt ngực T1, T2 rõ nhịp tim trùng với mạch quay 84 lần/ phút Chưa phát tiếng tim bệnh lý Hơ hấp Khơng ho, khơng khó thở Lồng ngực hai bên cân xứng, di động theo nhịp thở Không nghe ral bệnh lý Tiêu hóa Trẻ ăn kém, khơng ngon miệng, bữa ăn chén cơm( bình thường ăn chén/ bữa) Không nôn, không đau bụng Bụng mềm, khơng chướng Đi cầu đóng khn bình thường lần/ ngày Thần kinh Hơi đau đầu Ngủ Khơng có dấu thần kinh khu trú Cơ xương khớp Không teo cơ, cứng khớp Các khớp không sưng, không đau, vận động giới hạn bình thường Hình dáng thẳng Tai mũi họng Tai nghe giới hạn bình thường Mũi họng khơng đỏ, khơng phù nề Mắt Nhìn rõ giới hạn bình thường Phù nhẹ mí mắt Răng hàm mặt Răng mọc bình thường, khơng sâu - Các xét nghiệm thực hiện: ngày 10/ 9/ 2018 - CTM : BC: 15,2 x 109/ L HC 3,8 x 1012/L TC 368 x 109/ L Hb: 10, g/ L L: 30,2 % N: 63,5 % - Sinh hóa máu Ure: 7,7 mmol/ l Cre: 74 umol/ l Abumin: 34 g/l ASLO: 450 umol/ l CRP: (+) Cholesterol: 4,5 mmol/ l Triglycerid: 1,80 mmol/ l Calci toàn phần: 2,45 mmol/ l - Ion đồ: Na+: 135 mmol/ l K+: 3,4 mmol/ l Cl-: 98 mmol/ l - Nước tiểu Protein: + 0,3g/l Ery: +++ 300u//l TPU: 0,39 g/l Tỷ trọng: 1.005 - TBVT nước tiểu (29/ 8/ 2018) PH: 6,2 BC: + HC: +++ 4) Các thuốc điều trị ngày: Prednisolon 5mg x viên uống sau ăn sáng viên chiều viên Esomeprazole 40mg x viên uống sáng - chiều Kingdomin C x viên uống sáng – chiều Bonevit 500mg x viên uống sáng – Tâm trạng gia đình bệnh nhi - Người nhà lo lắng cho tình trạng bệnh trẻ - Thiếu kiến thức bệnh V – TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhi nam 12 tuổi vào viện tiểu đỏ, qua thăm khám lâm sàng cận lâm sàng chẩn đoán viêm cầu thận cấp Sau tuần điều trị tình trạng bệnh có thun giảm Hiện tai qua thăm khám, nhận định điều dưỡng bệnh nhi nhu cầu chăm sóc sau - Tăng huyết áp Tiểu hồng nhạt Phù nhẹ Thiếu máu, da niêm mạc nhạt màu, Hb giảm Ăn uống kém, không ngon miệng Người nhà thiếu kiến thức bệnh chăm sóc VI - QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG Ngày 15h ngày 12/09 /2018 Chẩn đoán điều dưỡng 1) Tăng huyết áp tăng khối lượng tuần hoàn 2) Tiểu hồng tổn thương mao mạch cầu thận 3) Phù ứ trệ muối nước gian bào 4) Thiếu máu tiểu đỏ kéo dài 5) Ăn uống thay đổi chế độ ăn bệnh lý 6) Nguy thất bại điều trị gia đình thiếu kiến thức chăm sóc ni dưỡng Lượng giá - Duy trì Chăm sóc - Huyết huyết áp * Nghỉ ngơi, vận động: áp mức độ bình - Trẻ giai đoạn điều trị tổn thương đưa thường niêm mạc cầu thận nên phải nghỉ ngơi tuyệt đối mức độ - Làm giảm giường bình tình trạng tổn - Được vận động lại nhẹ nhàng buồng thường? thương mao bệnh, không chạy nhảy lên xuống cầu - Mức mạch Thực thang độ tiểu y lệnh - Để đồ dùng cá nhân trẻ thuận tiện để trẻ hồng thuốc dễ sử dụng, tránh lại nhiều giảm - Hạn chế - Phòng bệnh n tĩnh, thống mát trở muối, hạn chế * Ăn uống: bình nước, kiểm - Chế độ ăn nhạt tuyệt đối Ăn đầy đủ nhóm thường? soát lượng thực phẩm( gluxit, protit, lipit, vitami - Tình dịch vào khống chất) trạng - Cải thiện - Hướng dẫn mẹ cho trẻ ăn thức ăn mềm dễ phù có tình trạng tiêu, lượng đạm vừa phải giảm ? thiếu máu - Chế biến thức ăn hợp vệ sinh, hợp vị, đủ - Thiếu - Đảm bảo dinh dưỡng, chia nhiều bữa ngày đảm bảo máu có chế độ ăn đầy đủ lượng giảm ? đủ dinh - Không cho trẻ ăn thức ăn nhiều muối mì - Ăn dưỡng Giám tơm, phồng tơm uống có sát chế độ ăn - Hạn chế loại hoa chứa nhiều Kali cải thiện bệnh nhi chuối, nho, nước dừa… ? - Giáo dục - Lượng nước đưa vào thể phải vừa đủ dựa - Người sức khỏe cho vào lượng nước tiểu ngày + 300 ml Như nhà người nhà ngày phải đảm bảo trẻ cung cấp hiểu biết lượng nước 1100ml + 300ml = 1400 ml( bao bệnh Lập KHCS Thực KHCS gồm nước uống, nước canh, nước hoa quả) * Vệ si nh - Vệ sinh thân thể cho trẻ khăn mềm nước ấm - Vệ sinh miệng sẽ, súc miệng nước muối sinh lý, không uống nước đá lạnh - Thay quần áo ngày, cho trẻ mặc rộng thoải mái - Đảm bảo da sẽ, phát sớm mụn nhọt để điều trị kịp thời - Các vật dụng cá nhân trẻ phải - Vệ sinh tay trước ăn sau vệ sinh 2) Thực y lệnh Thực đầy đủ kịp thời y lệnh thuốc, xét nghiệm 3) Theo dõi - Theo dõi mạch, huyết áp lần/ ngày - Cho trẻ tiểu vào chai, theo dõi số lượng , màu sắc nước tiểu 24h - Theo dõi cân nặng trẻ ngày sau ngủ dậy buổi sáng - Theo dõi tình tràng phù - Theo dõi, giám sát chế độ ăng uống trẻ - Theo dõi tác dụng phụ thuốc, cách dùng thuốc - Theo dõi phát biếng chứng: suy tim, suy thận… 4) Giáo dục sức khỏe - Nguyên nhân viêm cầu thận cấp thường liên cầu khuẩn, bệnh thường phát sau đợt viêm họng, viêm da mụn nhọt Vì hướng dẫn người nhà phòng chống bênh viêm nhiễm tai mũi họng, nhiễm trùng da để đề phòng biến chứng viêm cầu thận cấp - Tránh tình trạng làm cho trẻ lo lắng sợ hãi làm tăng huyết áp - Giải thích cho người nhà biết tình hình bệnh tật trẻ, tỷ lệ khỏi bệnh > 90% sau 2- tuần điều trị, gia đình phải hợp tác tốt chăm sóc nghỉ ngơi, vận động, ăn uống, vệ sinh, dùng thuốc rút ngắn thời gian điều trị cách chăm sóc ni dưỡng ? - Giải thích cho người nhà biết việc tuân thủ chế độ điều trị giai đoạn công bệnh viện giai đoạn trì nhà góp phần việc điều trị bệnh khỏi dứt điểm - Khi trẻ hết phù, huyết áp bình thường cho ăn nhạt tương đối( lượng muối tắng dần) - Xin giấy xác nhận bệnh viện để trẻ miễn giảm thể dục 3- tháng - Tái khám theo lịch hẹn Người làm bệnh án VÕ THỊ DIỆU ... trạng bệnh trẻ - Thiếu kiến thức bệnh V – TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhi nam 12 tuổi vào viện tiểu đỏ, qua thăm khám lâm sàng cận lâm sàng chẩn đoán viêm cầu thận cấp Sau tuần điều trị tình trạng bệnh. .. khỏe - Nguyên nhân viêm cầu thận cấp thường liên cầu khuẩn, bệnh thường phát sau đợt viêm họng, viêm da mụn nhọt Vì hướng dẫn người nhà phòng chống bênh viêm nhi m tai mũi họng, nhi m trùng da để...Được chẩn đoán sơ bộ: Viêm cầu thận cấp Qua tuần điều trị chăm sóc trẻ với thuốc Prednisolon 5mg x viên uống sau ăn sáng viên chiều viên Esomeprazole 40mg x viên uống sáng - chiều Kingdomin