Đang tải... (xem toàn văn)
Chứng thoái hóa tinh bột và bệnh thần kinh ngọai biên
CHỨNG THOÁI HÓA TINH B ỘT VÀ BỆNHTHẦN KINH NGỌAI BIÊN LÊ V ĂN THÀNHChất dạng tinh bột đã được biết cách đây khoảng 300 năm, lúc đầu do nhà thựcvật học người Đức - Matthias Schleiden đặt tên là amyloid vào n ăm 1838. Vàonăm 1840, William Budd nh ận xét chất này vừa giống sáp lại vừa giống mỡ.Năm 1856, Vilks mô t ả một bệnh nhân 51 tuổi có tổ chức mô như mỡ và cũngnhư sáp mà không do bệnh lý giang mai, lao, viêm t ủy xương. Một ca đầu tiênđược Weber công bố có thoái hóa dạng tinh bột trên bệnh nhân đau tủy. Mãi đếnnăm 1927 Divry và Florkin ngh ĩ ra cách nhuộm tiêu bản não của một bệnh nhânAlzheimer bằng chất đỏ Công gô.MÔ HỌC HÌNH ẢNH VI THỂBằng các thuốc nhuộm khác nhau cho các màu s ắc hơi khác nhau, nhưngphương pháp dùng màu đ ỏ công gô nhuộm sẽ cho màu táo xanh. Ch ất dạng tinhbột xuất hiện đồng nhất và không có hình dáng khi soi trên kính hi ển vi dưới ánhsáng cực hóa.Muốn chẩn đoán chắc chắn cần phải tiến hành sinh thiết tổ chức có thần kinh.Dưới kính hiển vi ta thấy rõ sự lắng chất dạng tinh bột bởi các sợi kết tập vớinhau, các sợi có đường kính 7.5 - 10nm, không phân nhánh ti ếp xúc với tế bàoSchwann hoặc kế cận những mao quản, các sợi có myelin nghèo nàn và h ư biếntrục.PHÂN LOẠICó hai cách phân lo ại bệnh thoái hóa dạng tinh bột trong đó có cách th ứ nhấtchú ý tới vị trí thương tổn thần kinh có kết hợp với những biểu hiện bệnh lý của các tạng khác, và cách th ứ hai thì chia hai nhóm b ệnh thần kinh ngoại biên giađình và bệnh thần kinh ngoại biên phát lẻ tẻ. (bảng 1 và 3).Để phân biệt các loại bệnh thoái hóa dạng tinh bột, người ta dựa trên kỹ thuậthóa miễn dịch mô để nhận dạng từng loại protêin đặc hiệu của chất dạng tinh bột:- kháng huyết thanh đối với chất dạng tinh bột P giúp nhận dạng tất cả cácloại bệnh thoái hóa dạng tinh bột khác nhau;- kháng huyết thanh đối với chất dạng tinh bột trong thoái hóa dạng tinh bộtnguyên phát (AL) (K và ()- kháng huyết thanh đối với chất dạng tinh bột trong thoái hóa dạng tinh bộtthứ phát (AA);- kháng huyết thanh đối với chất dạng tinh bột trong thoái hóa dạng tinh bộtdi truyền hay gia đình. Trong nhóm b ệnh thần kinh ngoại biên của thoái hóa dạng tinh bột giađình, người ta có bổ sung thêm gần đây một số thể di truyền trội của Nhật, ThụyĐiển và Pháp. Các trường hợp bệnh thần kinh ngoại biên của thoái hóa dạngtinh bột; có thể được gặp trong khuôn khổ bệnh thoái hóa dạng tinh bột tiên pháthệ thống và chiếm 17% của nhóm này. Trong khi làm ch ẩn đoán một hội chứngthận hư hoặc một trường hợp suy tim, những xét nghiệm sinh hóa cho phépkhách quan hóa một bệnh gamma đơn dòng lành tính rất thường gặp là loại IgGhay là một chuỗi nhẹ kappa hay lamda bi ệt lập. Đôi khi bệnh lý thoái hóa dạngtinh bột lại đi kèm với một hội chứng tăng sinh lympho ác tính lo ại đau tủy xươnghay bệnh Waldenstrom. Cần lưu ý là bệnh thần kinh ngoại biên không được gặpthấy trong bệnh thoái hóa dạng tinh bột thứ phát (secondary amyloidosis). Cu ốicùng là một nhóm phụ (subgroup) không đ ồng nhất trong bối cảnh di truyền,chẳng bằng cớ của một bệnh thoái hóa dạng tinh bột, tiên phát, nhất là không cóbệnh lý gamma đơn dòng. Nhóm này không thu ần nhất, một mặt nói lên như một biến đổi bản chất sinh hó của sự lắng chất bột, mặt khác thấy một vài trườnghợp trong nhóm có m ặt sự đột biến gen transthyretine.BỆNH THỐI HĨA DẠNG TINH BỘT TI ÊN PHÁTTần xuấtTrước chiến tranh thế giới thứ hai một số tác giả Châu Âu nhận thấy bện n àytrong mổ tử thi chiếm tỉ lệ dao động từ 0,2 - 0,4%. Các tác giả Hoa Kỳ bangMinnesota đưa con số chung cho các loại 8,5 trên 1.000.000 dân.Biểu hiện lâm sàngTuổi trung bình khi được phát hiện có chẩn đốn l à 65, tuổi khởi phát từ 40 đến50 tuổi và ba phần tư bệnh nhân là nam giới. Thối hóa dạng tinh bột; ti ên phátbiểu lộ ra dưới một hay nhiều kiểu cách khác nhau : các triệu chứng to àn thânhay hệ thống, triệu chứng của dây thần kinh ngoại bi ên, biểu lộ của tổn thươngtim mạch, hội chứng thận h ư hay suy thận, và bệnh của các cơ quan khác.Triệu chứng chức năng v à thực thể tồn thânYếu hay mệt và sụt cân được gặp ở q nửa số bệnh nhân. Dấu thực thể chínhlúc phát bệnh ở đây gồm có s ưng khớp cổ chân, gan lách to, ban xuất huyết v àlưỡi to. Các cơ quan đặc biệt bị tổn thương hay các triệu chứng chính yếu củabệnh thối hóa dạng tinh bột tiên phátBệnh thần kinh ngoại bi ênVào thời điểm xác định chẩn đốn bệnh thối hóa dạng tinh bột nguy ên phát,một phần sáu bệnh nhân đ ã có biểu lộ của bệnh thần kinh ngoại bi ên. Thường thì triệu chứng của bệnh thần kinh ngoại bi ên hoặc của hội chứng ống cổ tay đ ãcó mặt ít nhất là một năm trước khi bệnh thoái hóa dạng tinh bột nguy ên phátđược chẩn đoán.Lâm sàngRối loạn cảm giác chủ quan d ưới dạng dị cảm bắt đầu ở chi d ưới thường là triệuchứng khởi đầu. Bệnh nhân th ường kể như tê cóng, rần rần, rát bỏng, châmchích, thường cân đối hai bên. Khám thấy sự phân ly giữa cảm giác đau - nónglạnh giảm và cảm giác sờ còn bình thường. Cảm giác sâu rối loạn kín đáo ở giaiđoạn đầu. Trong thời gian tiến triển, rối loạn cảm giác lan rộng từ hai chi dướilan lên phí trước giữa cơ thể tới hai chi trên và tới hai bàn tay, cuối cùng lên tớiđỉnh đầu. Định khu và sự tiến triển của những rối loạn cảm giác n ày nói lên mộtthương tổn những sợi chức năng theo chiều d ài của chúng : như đã thấy ởnhững trường hợp bệnh lý đa dây thần kinh sợi trục h ướng lên tuần tiến nhưtrong bệnh tiểu đường, bệnh thầnkinh ngoại bi ên do rượu. Bệnh nặng hơn sẽđưa đến mất toàn bộ các loại cảm giác ở các ngón chi.Rối loạn vận động thường hay xuất hiện chậm hơn rối loạn cảm giác. Tùy từngtrường hợp có người sau vài tháng có người sau vài năm. Triệu chứng khởi đầulà mỏi và khó duỗi ngón chân cái và rồi yếu dần, bước khó khăn, chân quét, phảidùng gậy để đi và cuối cùng sau 10 - 15 năm không còn tự đi lại được. Hai chitrên cũng vậy, thiếu sót vận động cũng bắt đầu từ hai b àn tay và lan dần đến gốcchi, lúc này thực sự là liệt tứ chi. Một vài trường hợp rối loạn vận động không đốixứng, hiếm nhưng cũng có trường hợp có các triệu chứng của đám rối thắt l ưng.Rất ngoại lệ có những tr ường hợp co giật bó c ơ lan tỏa đơn độc, teo cơ lưỡi, cocơ và teo. Có trường hợp vừa có triệu chứng của h ành tủy và bó tháp, thể nàyhay gặp trong thể lâm sàng lẻ tẻ. Rối loạn thần kinh thực vật nh ư giảm tiết mồhôi, rối loạn điều hòa tim mạch, giảm huyết áp từ thế đứng, bất lực ở nam giới,liệt ruột hoặc tiêu chảy, hay ngược lại bón nhiều.Điện cơTốc độ dẫn truyền của thần kinh vận động th ường thấp hơn bình thường mộtchút với biên độ của phức hợp điện thế hoạt động của c ơ giảm nhiều, và thờigian tiềm vận động bình thường. Biên độ của điện thế hoạt động của dây cảm giác bất thường nhiều hơn so với cùng loại của cơ, ở nhiều trường hợp đãkhông thể ghi nhận được điện thế hoạt động của dây cảm giác. Điện c ơ kim chothấy sự hiện diện của các điện thế tự phát v à của các điện thế đơn vị vận độngkiểu mất phân bố thần kinh.Bệnh sinhBệnh sinh của rốiloạn thần kinh ngoại bi ên trong bệnh thoái hóa dạng tinh bộtnguyên phát chưa được biết rõ. Sự vắng mặt của hàng rào máu - dây thần kinhở rễ sau và hạch thần kinh giao cảm có thể mở một lối v ào cho các protein d ạngtinh bột và gây nên hư hại cấu trúc tế bào thần kinh. Giả thuyết bệnh sinh hiệnhành cho rằng các chuỗi nhẹ đơn dòng được hấp thu và xử lý sau đó bởi các đạithực bào để trở thành các tiểu sợi dạng tinh bột. Ng ười ta đã ghi nhận trườnghợp một bệnh nhân bị bệnh gamma - globulin lưỡng dòng IgM kappa và IgGlamda có bệnh lý thần kinh ngoại bi ên cảm giác - vận động. Chính sự kết gắncủa protein IgM K lên các tế bào Shwann có thể là yếu tố gây ra sự hủy my êlintại sợi thần kinh, trong khi đó protein IgG ( đ ược tìm thấy trên các chất dạng tinhbột lắng tủa trong mô kẽ xen giữa các sợi thần kinh. Dyck v à Li cũng đã chứngminh rằng hình ảnh tổn thương sợi trục là biến đổi giải phẫu bệnh học chủ yếutại các sợi có myêlin. Sự lắng đọng chất dạng tinh bột chung quanh các vi quảnnội màng thần kinh cũng có thể gây nên tình trạng thiếu máu và thiếu oxy chodây thần kinh. Không nằm trong khuôn khổ b ài này nhưng chúng tôi cũng nhắclại là sự lắng đọng chất dạng tinh bột tại các mạch máu n ão là nguyên nhân c ủaxuất huyết nào trong bệnh mạch máu não do thoái hóa dạng tinh bột.Bệnh họcThoái hóa sợi trục là tổn thương nổi bật và chủ yếu, đôi khi xuất hiện một cáchưu thế tại các sợi ít hay không có my êlin. Chất dạng tinh bột thì hiện diện trongmô kẽ giữa các sợi và các bó sợi, ngoài ra còn được ghi nhận trong th ành váchcủa các mạch máu nuôi các cấu trúc n ày.Tóm tắt lại, trong giai đoạn sớm của bệnh chất dạng tinh bột tâm nhiễm các rễsau và các hạch giao cảm. Chất dạng tinh bột cũng thâm nhiễm các dây thầnkinh ngoại biên, nằm xen giữa các sợi thần kinh và làm cho các sợi này bị mópméo. Các lòng mạch máu nuôi dây thần kinh cũng bị chất dạng tinh bột ảnh hưởng. Hệ quả chủ yếu của những thay đổi tr ên là sự hình thành thoái hóa s ợitrục, và ở một mức độ nhẹ h ơn là sự hình thành mất myêlin từng giai đoạn.Hội chứng ống cổ tayHội chứng này gặp trong nhiều bệnh khác nhau, ví dụ nh ư viên đa khớp dạngthấp và phù niêm, và bệnh thoái hóa dạng tinh bột chỉ chiếm một v ài phần trăm.Triệu chứng khởi đầu l à dị cảm sau đó là đau thường về ban đêm. Các rối loạncảm giác và vận động chủ yếu thuộc phạm vi dây thần kinh giữa. Các c ơ yếu vàteo là cơ bàn tay và mô cái. Trên tiêu b ản cơ thể bệnh thấy có lắng đọng chấtdạng tinh bột tại các bao hoạt dịch v à cân cơ ở đây.Các triệu chứng khác về thần kinhHiếm những đã được thông báo là các trường hợp liệt mặt ngoại bi ên hai bên,liệt nhiều dây sọ cả hai b ên như các dây III, V, VI, VII và XII.Bệnh tim mạchSuy tim ứ huyết được ghi nhận ở 25% bệnh nhân lúc chuẩn đoán đ ược bệnhthoái hóa dạng tinh bột và sau đó thêm vào nh ữa 10% bệnh nhân trong quá tr ìnhdiễn tiến của bệnh. (Ngay cả khi ch ưa có triệu chứng suy tim, si êu âm tim bấtthường cũng đã hay được gặp ở các bệnh nhân có bệnh thoái hóa dạng tinh bột,bất thường gồm có hình ảnh dày vách tâm thất và váy liên thất, rối loạn chứcnăng tâm trương. Bất thường ECG gồm có rung nhĩ, nhịp nhanh nhĩ, bloc, ngoạitâm thu thất.Chứng đau cách hồi của h àm và của các chi cũng đã được ghi nhận. Trong sốliệu của Kyle R.A. và Gertz M.A., 1990, huyết áp thấp tư thế đứng được ghi nhậnlúc xác định chẩn đoán ở 1/6 các bệnh nhân.Thận Một phần ba số bệnh nhân lúc đ ược chẩn đoán bệnh thoái hóa dạng tinh bột đ ãcó hội chứng thận hư. Đái máu đại thể thì hiếm gặp trong bệnh thoái hóa dạngtinh bột.Tổn thương các cơ quan khácTổn thương ống tiêu hóa có thể có nhiều biểu lộ khác nhau nh ư giảm nhu độngruột, giả tắc ruột, tiêu chảy và xuất huyết. Gan có thể to do bị nhiễm chất d ạngtinh bột lắng. Viêm các khớp, biến đổi về da - móng, giả phì đại cơ cũng lànhững biểu lộ khác của t ình trạng thâm nhiễm chất dạng tinh bột.Cận lâm sàngVề huyết học nói chung không có g ì thay đổi đặc hiệu. Khoảng 80% bệnh nhâncó protein niệu nhưng test tìm protein Bence Jones th ường là âm tính. Greatininhuyết thường trên 1,3 mg/dL ở đa số các bệnh nhân, giảm Albumin huyết đ ượcthấy ở nhưng trường hợp hội chứng thận h ư, một phần tư bệnh nhân có tăngphosphataz kiềm, tăng bilirubin máy có thể xảy đến v à là một dấu hiệu xấu vềtình trạng của bệnh. Yếu tố đông máy X giảm ở ít h ơn 5% các trường hợp. Thờigian prothombin tăng ở 15% và thời gian thrombin kéo d ài ở 60% các bệnhnhân.Phân nửa các bệnh nhân có một băng khu trú tr ên điện di protein huyết thanh.Giảm thấp gammaglobulin huyết đ ược ghi nhận ở một phần t ư các bệnh nhân.Lượng IgG huyết thanh giảm ở phân nửa số bệnh nhân, trong khi đó l ượng IgAvà IgM thì bình thường. Xét nghiệm điện di miễn dịch hay xét nghiệm cố địnhmiễn dịch (immunofixation) cho thấy ở hai phần ba bệnh nhân bị bệnh thoái hóadạng tinh bột tiên phát có sự diện của một protein đơn dòng (monoclonalprotein). Khoảng 20% các bệnh nhân n ày có chuội nhẹ đơn dòng tự do (proteinBence Jones trong máu), và 45% b ệnh nhân có phân tử immunoglobulin đ ơndòng nguyên vẹn trong huyết thanh.Gamma máu giảm ở ¼ bệnh nhân, mức độ I gG huyết tương giảm trong một nữasố trường hợp. IgA và IgM luôn bình thường 20% có chuỗi đ ơn dòng tự do. Haiphần ba các bệnh nhân bị bệnh thoái hóa dạng tinh bột ti ên phát có chuỗi nhẹ lambda trong huyết thanh, trong khi đó chuỗi nhẹ kappa th ì hiện diện trong huyếtthanh của hai phần ba các bệnh nhân có bệnh đa u tủy hay bệnh gammaglobulinđơn dòng không rõ lý do (monoclanal gammopathy of undetermined signigicance: MGUS)Các xét nghiệm miễn dịch điện di và cố định miễn dịch phát hiện chuỗi nhẹ đ ơndòng ở nước tiểu của hai phần ba bệnh nhân có bệnh thoái hóa dạng tinh bộttiên phát. X quang h ệ xương đôi khi cho thấy hình ảnh hủy xương do lắng đongcủa chất dạng tinh bột.Chẩn đoánChẩn đoán bệnh thoái hóa dạng tinh bột ti ên phát dựa trên sự phát hiện tụ lắngcủa chất dạng tinh bột trong các mô. Phẩm nhuộm đ ược dùng nhiều nhất là đỏCongo cốn cho màu táo xanh lưỡng xạ dưới ánh sáng cực hóa. Ph ương phápdùng phẩm nhộm metachromatic cũ ng hữu dụng, đặc biệt là methyl violet nhu ộmmẫu sinh thiết dây thần kinh cảm giác bắp chân có định trong paraffin. Kính hiểnthị điện tử có thể giúp nh ìn thấy các tiểu sợi chất dạng tinh bột trong nhữngtrường hợp mà đỏ Congo và nhuộm metachromatic âm tín h, tuy nhiên đây làphương pháp xét nghiệm tốn kém.Có thể dùng kháng huyết thanh đối với chất dạng tinh bột P để xác định chẩnđoán bệnh thoái hóa dạng tinh bột nói chung. Các kháng huyết thanh đối vớitừng loại chất dạng tinh bột AA, AK, A(, AF v à AS sẽ được dùng sau đó để địnhdanh từng loại chất bột.Bệnh phẩm cần thiết cho chẩn đoán cần đ ược lấy đầy đủ. Hút mỡ bụng cho kếtquả dương tính trong hơn 70% các trường hợp. Sinh thiết tủy x ương cho kết quảdương tính trong khoảng phân nửa số bệnh nhân . Sinh thiết trực tràng cho kếtquả dương tính trong 80% c ác trường hợp và cần được thực hiện trong tr ườnghợp hai phương pháp trước âm tinh. Một số c ơ quan khác cũng có thể là mụctiêu của sinh thiết chẩn đoán bệnh : thận, gan, dây thần kinh bắp chân, ruộ t non,da, tuyến tiền liệt, niêm mạc dạ dày, và mô lấy từ phẩu thuật giải ép ống cổ tay. Tóm lại, cần nghĩ đến bệnh thoái hóa dạng tinh bột ti ên phát khi bệnh nhân cóprotein đơn dòng trong huyết thanh và nước tiểu mà lại có thêm các triệu chứngcủa một bệnh thần kinh ngoại bi ên cảm giác vận động, v à nhất là khi có cả sựhiện diện của những rối loạn thần kinh thực vật đi k èm. Sự hiện diện của proteinđơn dòng đi kèm với các hội chứng lâm s àn như hội chứng ống cổ tay, hộichứng thận hư, suy tim, gan lách to, hay hội chứng kém hấp thu vô căn cũng rấtgợi ý đến loại bệnh thoái hóa n ày.Tiên lượngTùy thuộc vào phát hiện bệnh sớm hay muộn, th ường vài năm cuối cùng khôngvận động tự lập được. Tiên lượng còn tùy thuộc vào từng loại hội chứng riêngbiệt. Chết thường do những bệnh suy thận, suy tim.Điều trịCho đến nay điều trị chủ yếu l à điều trị triệu chứng thuốc giảm đau thôngthường, amitriptyline và fluphenazine, dùng lâu gây tác d ụng phụ như rối loanvận động. Các thuốc chứa codeine l àm giảm triệu chứng đau nh ưng lâu dài sẽgây lệ thuộc thuốc. Với hội chứng ống cổ tay có thể phẩu thuật giải áp kết quảđau giảm nhưng rối loạn cảm giác không hồi phục, vận động hồi phục phần n ào,nhưng cũng có trường hợp sau mổ tổ chức sẹo tái tạo gây n ên tái phát. Vớichứng hạ huyết áp t ư thế đứng có thể dùng dihydroergotamine, 9 alpha -flyoroghyrocortisone, băng hai chi d ưới và cấp cứu những trường hợp ngất.Với trường hợp bệnh protein đ ơn dòng tiên phát có th ể dùng colchicine, nếu cókèm theo bệnh gammaglobulin đ ơn dòng người ta có thể làm chậm sự phát triểncủa bệnh bằng hóa trị liệu với melphalan phối hợp với prednison.Bệnh thoái hóa dạng tinh bột gia đìnhNgoại trừ bệnh thoái dạng tinh bột gia đ ình trong chứng sốt miền Địa Trung Hảivốn có kiều hình di truyền ẩn theo ôtôzôm, tất cả các bệnh thoái dạng tinh bộtgia đình khác đều mang kiểu hình di truyền trội theo ôtôzôm. Các bệnh thoái dạng tinh bột gia đình này được xếp loại tùy theo cơ quan bị tổn thương và gồmcó thể có tổn thương thần kinh, thể có tổn th ương tim, thể có tổn thương thận vàcác thể tổn thương khác. Cho đến 1993, người ta đã phân lập được 6 thể bệnhthần kinh ngoại biên có liên quan với chứng thoái hóa dạng bột gia đ ình mà cácđặc điểm lâm sàng được trình bày tóm tắt trong Bảng 4.Bệnh sinhBất thường chủ yếu trong các bệnh thần kinh ngoại bi ên thoái hóa dạng bột ditruyền này là sự hình thành một biến thể bất thường của chất trasthyretin (mộtprealbumin) do sự đột biến xảy ra trên gen mã hóa cho transthyretin, ở ngườigen này nằm trên nhiễm sắc thể 18q11.2 ( 18q12.1.Bệnh họcBất thường giải phẩu bệnh học chủ yếu l à sự mất có chọn lọc của các sợi nhỏkhông myêlin hay có myêlin v ới những đám chất dạng tinh bột lắng tụ trong cácbó sợi, với hình ảnh thoái hóa mylêlin từng đoạn, thoái hóa Waller ở sát cảnhbên.Điều trịHiện chưa có khả năng điều trị đặc hiệu cho các thể bệnh gia đ ình này. Cácphương pháp điều trị đang có chỉ mang tính chất thuần túy đối phó triệu chứng. . ThụyĐiển và Pháp. Các trường hợp bệnh thần kinh ngoại biên của thoái hóa dạngtinh bột; có thể được gặp trong khuôn khổ bệnh thoái hóa dạng tinh bột tiên. chất dạng tinh bột trong thoái hóa dạng tinh bộtdi truyền hay gia đình. Trong nhóm b ệnh thần kinh ngoại biên của thoái hóa dạng tinh bột giađình,