BỘ GIÁO DỤC & ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI *** Vế S QUYN NNG ĐáNH GIá KếT QUả XA PHẫU THUậT THAY KHớP GốI TOàN PHầN TạI BệNH VIệN HữU NGHị VIệT ĐứC LUN VN THC S Y HỌC HÀ NỘI – 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ *** VÕ SỸ QUYỀN NNG ĐáNH GIá KếT QUả XA PHẫU THUậT THAY KHớP GốI TOàN PHầN TạI BệNH VIệN HữU NGHị VIệT ĐứC Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: 60720123 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS TS Trần Trung Dũng HÀ NỘI – 2017 LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành sâu sắc tới: - Tập thể khoa Chấn thương chỉnh hình 1, Phòng Kế hoạch Tổng hợp, Ban Giám đốc Bệnh viện Việt Đức - Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau Đại học, Bộ môn Ngoại Trường Đại học Y Hà Nội Đã tạo điều kiện hết mức cho tơi hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới PGS.TS Trần Trung Dũng người thầy trực tiếp hướng dẫn tơi hồn thành luận văn với tất tình cảm kính trọng Thầy dạy phương pháp nghiên cứu khoa học chun mơn, tài sản q tơi có được, giúp ích cho tơi chặng đường Xin cảm ơn PGS.Ts Nguyễn Xuân Thùy tập thể bác sĩ khoa CTCH2, người nhiệt tình hướng dẫn tơi ngày tháng học tập, làm việc, thu thập số liệu trực tiếp khoa Cuối cùng, tơi xin dành hết tình cảm cho bố mẹ gia đình, bạn bè, tập thể bác sĩ nội trú ngoại khoa, người ln dành cho tơi tất tình cảm, cổ vũ động viên tôi, đứng sau thành công sống đường khoa học Tác giả luận văn Võ Sỹ Quyền Năng LỜI CAM ĐOAN Tôi Võ Sỹ Quyền Năng, Lớp bác sĩ nội trú khóa 40, chuyên ngành Ngoại khoa, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.Ts Trần Trung Dũng Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày tháng năm 2017 Tác giả Võ Sỹ Quyền Năng DANH MỤC VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân DCCS : Dây chằng chéo sau KGNT : Khớp gối nhân tạo KGTP : Khớp gối toàn phần PHCN : Phục hồi chức THKG : Thối hóa khớp gối MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN .3 1.1 Giải phẫu học khớp gối 1.1.1 Cấu trúc xương 1.1.2 Gân, cơ, dây chằng, bao khớp .4 1.1.3 Thần kinh mạch máu 1.2 Cơ sinh học khớp gối & khớp gối nhân tạo 1.2.Bệnh lý thối hóa khớp gối 1.2.1 Ngun nhân gây thối hóa khớp 1.2.2 Phân độ thối hóa khớp 1.2.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán 10 1.3 Các phương pháp điều trị thối hóa khớp gối 10 1.3.1 Điều trị nội khoa 10 1.3.2 Điều trị ngoại khoa 11 1.4 Phẫu thuật thay khớp gối 13 1.4.1 Lịch sử thay khớp gối giới .13 1.4.2 Phân loại khớp gối nhân tạo toàn phần .16 1.4.3 Các phận khớp gối toàn phần 18 1.4.4 Một số kết kết phẫu thuật thay khớp gối 19 1.5 Tai biến biến chứng phẫu thuật thay khớp gối .22 1.5.1 Tai biến, biến chứng sớm sau mổ 22 1.5.2 Nhiễm trùng 23 1.5.3 Gãy xương quanh khớp nhân tạo 23 1.5.4 Mòn khớp nhân tạo 24 1.5.5 Lỏng khớp nhân tạo .25 1.6 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trị xa 25 1.6.1 Chấn thương 25 1.6.2 Nghề nghiệp 26 1.6.3 Tuổi 26 1.6.4 Bệnh lý toàn thân 26 1.6.5 Cân nặng 26 1.6.6 Phục hồi chức .26 1.6.7 Trục học 27 1.6.8 Mật độ xương 28 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29 2.1 Đối tượng nghiên cứu 29 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 29 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .29 2.1.3 Cỡ mẫu 29 2.2 Phương pháp nghiên cứu 29 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Mô tả hồi cứu cắt ngang 29 2.2.2 Các bước tiến hành 29 2.2.3 Các tiêu nghiên cứu .30 2.3 Xử lý số liệu .35 2.4 Đạo đức nghiên cứu 35 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36 3.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu .36 3.1.1 Phân bố giới tính .36 3.1.2 Phân bố theo tuổi 37 3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo số BMI 37 3.1.4 Nghề nghiệp 38 3.1.5 Phân bố khớp gối thay 38 3.1.6 Bệnh lý kèm theo 39 3.2 Kết chức khớp gối đánh giá theo KFS 39 3.2.1 Theo khả 39 3.2.2 Theo khả cầu thang 40 3.2.3 Phân loại theo khả tự đứng lên sau ngồi ghế 40 3.2.4 Phân loại theo yêu cầu phải sử dụng dụng cụ hỗ trợ 41 3.2.5 Kết điều trị theo tổng điểm Knee Functional Score .41 3.3 Kết khớp gối đánh giá theo KS 42 3.3.1 Mức độ giảm đau 42 3.3.2 Kết phục hồi vẹo trong, vẹo khớp gối 42 3.3.3 Sự vững khớp gối nhân tạo 43 3.3.4 Tầm vận động khớp 43 3.3.5 Kết điều trị theo điểm số Knee Score 44 3.4 Đánh giá theo mức độ hài lòng bệnh nhân 45 3.5 Biến chứng xa sau mổ 45 3.6 Kết chẩn đốn hình ảnh .46 3.7 Một số yếu tố ảnh hưởng tới kết điều trị .46 3.7.1 Tuổi 46 3.7.2 Tập phục hồi chức sau mổ 47 3.7.3 Ảnh hưởng BMI kết điều trị 48 3.7.4 Bệnh lý đái tháo đường .49 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 50 4.1 Kết xa phẫu thuật thay KGTP điều trị thối hóa khớp gối 50 4.1.1 Một số đặc điểm chung .50 4.1.2 Kết giảm đau 50 4.1.3 Biên độ vận động gấp duỗi khớp gối 53 4.1.4 Mức độ vẹo trong, vẹo khớp gối 56 4.1.5 Điểm lâm sàng khớp gối .56 4.1.6 Kết phục hồi chức khớp gối, khả lại .57 4.1.7 Kết phục hồi khớp gối theo mức độ hài lòng bệnh nhân 58 4.2 Biến chứng xa sau phẫu thuật 59 4.2.1 Biến chứng nhiễm trùng 59 4.2.2 Gãy xương quanh khớp nhân tạo: .60 4.2.3 Lỏng, mòn khớp nhân tạo 61 4.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trị 62 4.3.1 Tuổi 62 4.3.2 Ảnh hưởng cân nặng .63 4.3.3 Phục hồi chức .64 4.3.4 Ảnh hưởng bệnh lý đái tháo đường 65 4.3.5 Ảnh hưởng nghề nghiệp 65 KẾT LUẬN 66 KIẾN NGHỊ 68 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Phân độ thối hóa khớp gối theo Kellgren- Lawrence Bảng 3.1 Phân bố theo độ tuổi 37 Bảng 3.2 Phân nhóm bệnh nhân số cân nặng, béo phì 37 Bảng 3.3 Bệnh lý kèm theo 39 Bảng 3.4 Phân loại theo khả sau mổ 39 Bảng 3.5 Phân loại theo khả cầu thang sau mổ .40 Bảng 3.6 Phân loại theo khả tự đứng lên sau ngồi ghế .40 Bảng 3.7 Phân loại theo dụng cụ hỗ trợ lại .41 Bảng 3.8 Phân loại theo mức độ đau sau mổ 42 Bảng 3.9 Phân loại theo mức độ vẹo trong, vẹo .42 Bảng 3.10 Phân loại theo vững khớp gối 43 Bảng 3.11 Phân loại theo biên độ gấp gối 43 Bảng 3.12 Phân loại theo mức độ duỗi 43 Bảng 3.13 Mức độ hài lòng bệnh nhân 45 Bảng 3.14 Biến chứng xa sau mổ 45 Bảng 3.15 So sánh kết điều trị chia theo nhóm tuổi .46 Bảng 3.16 Kết điều trị chia theo nhóm tập PHCN sau mổ 47 Bảng 3.17 Kết điều trị phân theo nhóm BMI 48 Bảng 3.18 Kết điều trị chia theo nhóm bệnh lí đái tháo đường 49 Bảng 4.1 Tỉ lệ giảm đau sau mổ, so sánh với tác giả khác 53 Bảng 4.2 Biên độ gập gối sau mổ So sánh với số tác giả khác 56 Bảng 4.3 Kết chung theo số tác giả 58 Bảng 4.4 Đánh giá kết theo mức độ hài lòng bệnh nhân So sánh với tác giả khác .59 PHỤ LỤC Kỹ thuật mổ thay khớp gối toàn phần Phương pháp vô cảm: o Tê tủy sống đơn o Tê tủy sống kết hợp tê màng cứng Kỹ thuật mổ: Bệnh nhân nằm ngữa bàn phẫu thuật, có thêm gối nhỏ chẹn bàn chân giữ cho gối gập tư 90° lúc phẫu thuật Garrot đùi cho tất trường hợp Phẫu thuật viên đứng bên với chân phẫu thuật, phụ mổ đứng bên đối diện, phụ mổ đứng bên với phẫu thuật viên  Đường rạch da: đường gối, phía cực xương bánh chè khoảng 3cm, mở rộng xuống tới bờ lồi củ trước xương chày Hình Đường rạch da  Bộc lộ khớp: + Đường mở vào khớp cách bờ xương bánh chè 1cm, tách rộng gân tứ đầu đùi Hình Đường mở vào khớp + Bóc tách màng xương, tách bao khớp khỏi bên mâm chày, tránh điểm bám chày dây chằng bên ngồi + Dùng Hohmann luồn phía sau mâm chày qua nơi bóc tách, gấp gối 90°, lật ngửa xương bánh chè ngoài, toàn khớp gối bộc lộ + Cắt bỏ dây chằng mỡ, dây chằng chéo trước, dây chằng chéo sau; lấy bỏ sụn chêm Cắt bỏ màng hoạt dịch bị viêm dầy + Làm gai xương (osteophytes) rìa khớp  Cắt xương đầu xương đùi - Khoan ống tủy xương đùi đặt nòng nội tủy: - Gắn khn cắt vào giá đỡ, vị trí muốn cắt 8, 10 12mm Cắt gối bị biến dạng ít, nhiều gối bị biến dạng nhiều, đa số dùng 10mm Cố định khuôn cắt đinh nhỏ - Lấy hết nòng giá đỡ để lại khuôn cắt, tiến hành cắt phần xa xương đùi - Đo để chọn cỡ khớp nhân tạo theo dụng cụ hãng - Dùng khuôn cắt cỡ khớp chọn, thường đặt xoay 3° so với đường nối bờ sau lồi cầu xương đùi, cố định khuôn cắt - Cắt đầu xương đùi với lát cắt trước-sau, cắt vát cắt khuyết Hình Cắt xương đầu xương đùi  Cắt xương đầu xương chày - Đặt định vị để cắt đầu xương chày: + Khối đặt ôm sát mặt trước mâm chày Điểm khuôn cắt nằm đường bờ mâm chày + Khối đặt khớp cổ chân + Thanh nối khối đặt song song với mào chày Thanh chỉnh trước - sau theo mặt phẳng đứng dọc để chỉnh độ nghiêng sau mâm chày khoảng 5° Chỉnh lên - xuống dựa vào bên mâm chày bị tổn thương nhiều để tính độ dày lát cắt, thường cắt mức tổn thương khoảng 2mm Sau đặt vị trí, dùng đinh Steinmann cố định, tháo định vị, để lại khối - Cắt mâm chày dứt khoát phẳng, lát cắt vng góc với trục xương chày Cắt xương đầu xương chày + + + + Chuẩn bị mâm chày: Chọn khay thử phù hợp với mâm chày BN Đặt khay thử hướng, cố định đinh Đặt khối dẫn khoan Khoan sâu 10-15mm, dùng xương xốp bít lại khơng để xi măng vào ống tủy xương chày + Lấy khối dẫn khoan ra, dùng đục nện tạo đường khuyết cho phần chày - Chuẩn bị xương bánh chè: làm gai xương mài phẳng chồi xương, dùng dao điện đốt sợi thần kinh cảm giác quanh chu vi xương bánh chè  Thử Sau cắt xương xong, đặt thử phần đùi, phần khay mâm chày nắn nhẹ đánh giá xem khớp gối có đạt được: - Gấp, duỗi hoàn toàn - Vững trong-ngoài, trước – sau; trượt xương bánh chè bình thường - Trục học, trục giải phẫu gần với trục sinh lý Để đạt điều điều kiện cần đủ khoảng gấp khoảng duỗi hình chữ nhật đối xứng Khoảng gấp Khoảng duỗi Khoảng gấp khoảng duỗi Nếu yêu cầu chưa đạt, tiến hành thay mâm thử cân thêm phần mềm Đôi phải cắt lại xương Thử khớp nhân tạo  Đặt khớp nhân tạo - Sau thử đạt yêu cầu đặt khớp nhân tạo, phần thử chày đánh dấu để đặt hướng không bị xoay - Rửa trường mổ trước đặt khớp - Đặt khớp nhân tạo có gắn xi măng, đặt phần đùi trước sau đặt phần khay, phần mâm trượt vào khay cố định - Gối giữ tư duỗi hoàn toàn chờ xi măng cứng hẳn, với tư khớp nhân tạo ép chặt vào xương - Dọn xi măng thừa, bơm rửa khớp cầm máu kỹ Đặt khớp nhân tạo  Đặt dẫn lưu đóng vết mổ - Đặt dẫn lưu hút áp lực âm bên ổ khớp - Khâu lại bao khớp, khâu lớp cân, tổ chức da khâu da tư gấp gối 30º - Băng ép vết mổ, tháo garo, cố định tạm thời khớp gối nẹp gối tư duỗi Phụ lục 2: Bản tiêu chuẩn chẩn đốn thối hóa khớp gối Tiêu chuẩn Tiêu chuẩn Tiêu chuẩn Tiêu chuẩn lâm sàng + xét Tiêu chuẩn lâm sàng + Tiêu chuẩn lâm sàng nghiệm X quang Đau gối + Đau gối + Đau gối + tiêu chuẩn sau Tuổi >50 tiêu chuẩn sau tiêu chuẩn sau Tuổi > 50 Tuổi >50 Cứng khớp sáng