Đang tải... (xem toàn văn)
NGẤT I/. Định nghĩa : Ngất là tình trạng mất ý thức thoáng qua nhanh chóng, đột ngột kèm với khả năng không duy trì được trương lực cơ, tiếp theo sau đó là sự phục hồi hoàn toàn không có tổn thươ
I/. Đònh nghóa :Ngất là tình trạng mất ý thức thoáng qua nhanh chóng, đột ngột kèm với khả năng không duy trì được trương lực cơ, tiếp theo sau đó là sự phục hồi hoàn toàn không có tổn thương khu trú.II/. Dòch tễ : Là nguyên nhân của 1-6% số ca phải nhập viện, 3% số ca cấp cứu. 3% dân số có ngất trong tiền sử. BN ngất không rõ nguyên nhân có tỷ lệ tử vong sau một năm là 6%, tỷ lệ đột tử là 4% BN ngất do tim có tỷ lệ tử vong sau một năm là 18-33%, tỷ lệ đột tử là 24%. 1/3 số BN ngất sẽ bò ngất lại khi theo dõi trong 30 tháng.III/. Nguyên nhân :1. Ngất do phản xạ qua trung gian thần kinh1.a/ Do vận mạch ( vasovagal faint)1.b/ Do xoang cảnh♣ tình huống ( situation faint)♣ chảy máu cấp♣ ho, rặn♣ kích thích dạ dày, ruột (nuốt, đại tiện, đau các cơ quan)♣ tiểu♣sau gắng sức♣ các tình huống khác ( sau bữa ăn, chơi kèn )♣glossopharyngeal và trigeminal neuralgia.2/. Ngất tư thế:♣ Giảm tự động tính tiên phát ( bệnh Parkinson ) thứ phát ( neuropathy do tiểu đường, bệnh lý thận do thoái hóa dạng bột). rượu và các loại thuốc♣ giảm thể tích tuần hoàn : chảy máu, tiêu chảy, bệnh Addison3/. Ngất do rối loạn nhòp tim : suy nút xoang rối loạn dẫn truyền nhó thất các hội chứng bẩm sinh ( & QT dài, & Brugada) do rối loạn chức năng MTN, ICD.4/. Bệnh tim hoặc bệnh lý tim phổi: bệnh van tim NMCT cấp bệnh cơ tim tắc nghẽn Myxoma tâm nhó Bóc tách ĐMC cấp tính Chèn ép tim Cao áp ĐMP5/. Mạch não :& ăn cắp máu.IV/. Chẩn đoán: Tiểu sử, khám lâm sàng,đo huyết ápGiả thuyết chẩn đoánChẩn đoán Điều trò Ngất do tim(1)Ngất qua trung gian thần kinh (2)Ngất do bệnh lý tâm thần kinh (3)Siêu âm tim(+)(-)Nghiệm pháp bàn nghiêngXoa xoang cảnh(-)(+)EEG, CT scanEchoDoppler(-)(+)Thăm dò chuyên sâu bệnh lý tim mạchNgất do tim( hoặc (3) )Chẩn đoán và điều tròNgất qua trung gian thần kinh( hoặc (1) )(-)(+)Chẩn đoán và điều tròNgất qua trng gian thần kinh (hoặc (3))Chẩn đoán và điều trò IV IV.4/. Nghiên cứu bệnh sử : V Các câu hỏi về :• Tình trạng BN trước khi ngất : tư thế, hoạt động, các yếu tố ảnh hưởng• Khởi phát cơn• Các triệu chứng trong cơn ngất• Chấm dứt cơn• Bệnh sử tiền sử gia đình, các bệnh lý tim mạch, thần kinh phối hợp, tiểu đường, thuốc, số lượng cơn, khoảng cách cơn.IV.1/. Siêu âm tim : Khả năng chẩn đoán thấp nếu không có các dấu hiệu lâm sàng và ĐTĐ gợi ý bất thường về bệnh lý tim mạch. Chỉ có giá trò chẩn đoán khi có hẹp van ĐMC nặng và myxoma tâm nhó.IV.2/. Xoa xoang cảnh :• Mức độ ( + ) của NP xoa xoang cảnh tùy thuộc tư thế BN, tuổi, tình trạng thiếu máu não và trạng thái thần kinh.• Phản xạ dễ xảy ra hơn khi xoa xoang cảnh bên phải.• Nên thực hiện ở cả tư thế nằm và ngồi.• Cần theo dõi ĐTĐ và HA trong thời gian làm NP.• Biểu hiện : chóng mặt, hoa mắt, bủn rủn, nặng đầu. Các triệu chứng kéo dài vài giây, tối đa 2 ph, sau đó BN hồi phục lại. Nếu ngừng tim 5-15 giây→ ngất.• FRANKE : Tiêu chuẩn (+) : ngừng tim > 3 giây ↓ HA max > 50 mmHgNgưỡng đáp ứng : chậm nhòp tim > 30-40% Ngừng tim trong 2 giây ↓ HA max 30 mmHgIV.3/. NP bàn nghiêngIV.3.1/. Trang thiết bò : Bàn nghiêng Monitor, HA.IV.3.2/. Cách thực hiện :• Gđ 0 : 00 trong 10’• Gđ 1 : 700 trong 20’-45’BN bắt đầu xuất hiện triệu chứng ngất → ngừngKhông triệu chứng → gđ 2• Gđ 2 : 700 + thuốc ( Isoproterenol / Nitroglycerine) IV.3.3/. Tiêu chuẩn chẩn đoán ( phân loại VASIS ) Loại 1 : hỗn hợp Loại 2 : ức chế tim Loại 3 : ức chế mạch đơn thuần IV.3.4/. Cơ chế IV.3.5/. Chỉ đònh : Bn ngất không rõ nguyên nhân có yếu tố nguy cơ cao. Nghi ngờ BN ngất qua trung gian thần kinh Đánh giá điều trò Điều trò.IV.4/. Theo dõi ĐT ĐIV.4.1/. Holter monitoring:Nghiệm pháp bàn nghiêngBể chứa máu tónh mạch ngoại viMáu về tónh mạch giảmThể tích tống máu thất trái giảmCo bóp thất trái tăngKích thích bộ phận nhận cảm cơ họcTác động lên trung tâm vận mạchTrương lực giao cảm giảmTrương lực phó giao cảm tăngGiãn mạch ngoại viTim nhòp chậm hoặc vô tâm thuHạ ápNGẤT Lợi ích : NP không xâm lấn Tiết kiệm, độ chính xác tương đối cao trong 1 thời gian ngắnGiới hạn : Dò ứng điện cực hoặc điện cực không dính Khả năng chẩn đoán thấp (1-2%)Tuy nhiên kết quả (-) giúp khẳng đònh nguyên nhân tiềm ẩn do bệnh lý tim mạchIV.4.2/. Implantable Loop Recorder Đời sống máy 18-24 tháng. Lợi ích :# cung cấp chính xác thông tin về ĐTĐ trong thời gian 24 tháng # có mối tương quan giữa triệu chứng và thay đổi trên ĐTĐ Bất lợi : # phương pháp xâm lấn # không thể ghi lại dữ liệu về các thông số sinh học khác (HA) # đắt tiềnIV.5/. Khảo sát điện sinh lý:- Qua chuyển đạo thực quản ( semi-invasive)- Thăm dò ĐSL có xâm lấn.- Chỉ đònh : Nghi ngờ ngất do nguyên nhân loạn nhòp. Cần xác đònh chính xác loại loạn nhòp.- Không cần thiết chỉ đònh thêm các NP khác nếu: BN có nhòp xoang chậm và thời gian hồi phục nút xoang điều chỉnh dài > 1giây. Đoạn HV ≥ 100ms Xuất hiện blốc AV độ 2- độ 3 khi kích thích nhó với tần số tăng dần NMCT cũ và khởi phát được cơn nhòp nhanh thất Loạn sản thất phải + khởi phát được cơn nhòp nhanh thất. Khởi phát được cơn nhòp nhanh thất có kèm tụt HA hoặc các triệu chứng tự nhiên của BN.IV.6/. Test ATP:♦ Bolus 20mg ATP ( ECG liên tục) ♦ Ngừng tim > 6 giây hoặc blốc nhó thất > 10 giây → NP (+)♦ Giá trò chẩn đoán ngày càng được khẳng đònh♦ Chống chỉ đònh : hen phế quản, TMCT nặng.IV.7/. ĐTĐ gắng sức:♦ Chỉ đònh cho các BN ngất trong hoặc ngay sau gắng sức ♦ Yêu cầu: symptom limited, theo dõi ĐTĐ và HA cẩn thận trong và khi ngừng GS.♦ BN ngất trong lúc GS → thường nguyên nhân do tim ( mặc dù theo vài tác giả đó có thể là biểu hiện của phản xạ dãn mạch quá mức). Biểu hiện : giảm mạnh HA nhưng không kèm nhòp chậm♦ BN ngất sau khi GS → do giảm tự động tính hoặc do cơ chế qua trung gian thần kinh. Thường xảy ra trên BN không có bệnh tim ⇒ thực hiện NP bàn nghiêng để chẩn đoán. IV.8/. Đánh giá tình trạng tâm thần kinh- Các rối loạn tâm thần kinh có thể là nguyên nhân của ngất trong autonomic failure, & ăn cắp máu.- Chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý gây mất ý thức thoáng qua.V/. Điều trò :- Mục tiêu : ngừa ngất tái phátLoại trừ các yếu tố nguy cơ tử vong.V.1/. & Ngất qua trung gian thần kinh:Mục tiêu : Ngăn ngừa cơn ngất và các tổn thương do ngất gây ra. Tăng chất lïng sốngHướng dẫn Bn : Tránh các tình trạng có thể khở kích cơn ngất ( chổ đông người, ho, thắt càvạt quá chật, v.v…) Nhận biết các tiền triệu p dụng các biện pháp để tránh ngất (nằm)Thuốc : Ức chế bêta Disopyramide Scolpolamine Clonidine Theophylline Fludrocortisone Midodrine EphedrineTạo nhòp tim.V.2/. Situational syncope : ngất khi tiểu , ho, đại tiện.- Cơ chế khác nhau nhưng chiến lược điều trò tương tự nhau.- Điều trò : tránh các hiện tượng có thể khởi phát cơn.V.3/. Tụt HA tư thế :Mục tiêu : ngăn ngừa các triệu chứng Tăng chất lượng sống-Điều trò : Tránh dùng các loại thuốc lợi tiểu, dãn mạch, rượu Tăng thể tích nội mạch ( uống 2-2,5l nước/ ngày, fludrocortisone 0.1-0.2mg/ngày, nằm đầu cao) . cấp cứu. 3% dân số có ngất trong tiền sử. BN ngất không rõ nguyên nhân có tỷ lệ tử vong sau một năm là 6%, tỷ lệ đột tử là 4% BN ngất do tim có tỷ lệ. 18-33%, tỷ lệ đột tử là 24%. 1/3 số BN ngất sẽ bò ngất lại khi theo dõi trong 30 tháng.III/. Nguyên nhân :1. Ngất do phản xạ qua trung gian thần kinh1.a/