Bộ giáo dục Đo tạo Bộ y tế Trờng đại học Dợc H Nội Nguyễn Thị Lê Nh Đánh giá hiệu thuốc bisoprolol điều trị suy tim có chức tâm thu thất trái 35% bệnh viện việt tiệp hải Phòng Chuyên ngành : Dợc lâm sng Mã số : 607305 Luận văn thạc sỹ dợc học Ngời hớng dẫn khoa học: TS Vũ Thị Trâm H nội - 2012 Lời cảm ơn Trong suốt trình học tập, nghiên cứu hoàn thành luận án, nhận đợc nhiều giúp đỡ nhiệt tình thầy cô, bạn đồng nghiệp quan liên quan Bản luận án không hoàn thành đợc giúp đỡ quý báu ngời Trớc hết xin bày tỏ lòng kính trọng, biết ơn sâu sắc đến TS Vũ Thị Trâm -Trng b môn dc lý trng i hc Dc H Ni - Ngời thầy tận tình dạy dỗ, hớng dẫn truyền đạt ý kiến đóng góp quý báu cho Các thầy hớng dẫn tôi, động viên, hỗ trợ, khuyến khích để có thêm nghị lực để hoàn thành luận án Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám Hiệu, Phòng Đào tạo sau Đại học, thầy cô Phụ trách sau đại học, trờng Đại học Dợc Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi cho suốt trình học tập Trờng Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám Đốc Bệnh viện Việt Tiệp, bỏc s chuyên khoa II Nguyễn Bằng Phong trưởng khoa tim mạch tập thể bác sỹ, điều dưỡng khoa tim mạch bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng ®· gióp ®ì tạo điều kiện tốt hon thnh lun ny Tôi xin chân thành cảm ơn bệnh nhân gia đình hợp tác tích cực với trình nghiên cứu góp phần tạo nên thành công luận văn Cuối xin chân thành cảm ơn: cha mẹ, chồng, anh em, ngời ruột thịt, ngời thân động viên giúp đỡ mặt Bên cạnh đó, bạn thân, đồng nghiệp chia xẻ khó khăn, động viên, giúp đỡ suốt trình học tập hoàn thành luận án Hà Nội, ngày 15 tháng 10 năm 2012 Nguyễn Thị Lê Nh Các chữ viết tắt CO : (Cardiac output) Cung lng tim EF : (Ejection fraction) Phân xuất tống máu HATT : Huyết áp tâm thu HATTr : Huyết áp tâm trương Pro BNP : Pro B - type natriuretic peptide SV : (Stroke volume)Thể tích tống máu ƯCMC : Ức chế men chuyển MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 TỔNG QUAN VỀ SUY TIM 1.1.1 Định nghĩa: 1.1.2 Sinh lý bệnh 1.1.3 Hậu suy tim 1.1.4 Phân loại suy tim nguyên nhân suy tim: 1.2 ĐIỀU TRỊ SUY TIM: 12 1.2.1 Mục tiêu điều trị 12 1.2.2 Nguyên tắc điều trị suy tim 12 1.2.3 Các biện pháp điều trị không dùng thuốc 13 1.3 CÁC XÉT NGHIỆM ĐÁNH GIÁ ĐIỀU TRỊ SUY TIM 13 1.3.1 Siêu âm tim: 13 1.3.2 NT-Pro BNP 13 1.3.3 Test phút 14 1.4 CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM 16 1.4.1 Thuốc lợi tiểu 16 1.4.2 Glycosid tim 19 1.4.3 Nhóm thuốc ức chế enzyme chuyển angiotensin (ƯCMC) 21 1.4.4 Thuốc ức chế thụ thể AT1 angiotensin II 24 1.4.5 Nhóm Nitrat 24 1.4.6 Thuốc chẹn bêta giao cảm: 25 1.4.7 Các thuốc làm tăng sức co bóp tim khác: 26 1.4.8 Thuốc chẹn bêta giao cảm Bisoprolol (Concor 5mg) [5]: 26 1.5 CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CĨ LIÊN QUAN 36 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU: 37 2.1.1 Bệnh nhân nghiên cứu: 37 2.1.2 Thuốc nghiên cứu: 38 2.2 Địa điểm nghiên cứu: Khoa Tim mạch, bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp Hải Phòng 38 2.3 Thời gian nghiên cứu: 38 2.4 Phương pháp nghiên cứu: 38 2.4.1 Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu, can thiệp thuốc điều trị, có đối chứng song song 38 2.4.2 Cỡ mẫu nghiên cứu: nghiên cứu 144 bệnh nhân chia thành nhóm theo tỷ lệ 1/1: 38 2.4.3 Quy trình nghiên cứu: 39 2.4.4 Phương pháp thu thập số liệu đánh giá 44 2.4.5 Các phương pháp đánh giá hiệu thuốc 45 2.2.6 Tổng hợp, phân tích xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học: 46 2.6 Đạo đức nghiên cứu 46 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 48 3.1 VỀ ĐẶC ĐIỂM CHUNG ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU: Sau nghiên cứu thu kết nhóm đối chứng (nhóm A) nhóm nghiên cứu (nhóm B) sau: 48 3.1.1 Tuổi 48 3.1.2 Tuổi trung bình theo giới 49 3.1.3 Giới 49 3.1.4 Mức độ suy tim bệnh nhân nhóm nghiên cứu 50 3.2 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ SAU THÁNG ĐIỀU TRỊ BẰNG BISOPROLOL TRONG SUY TIM CÓ CHỨC NĂNG TÂM THU THẤT TRÁI ≤ 35% 50 3.2.1 Cải thiện lâm sàng 50 3.2.2 Kết cận lâm sàng 54 3.3 Ghi nhận tác dụng khơng mong muốn nhóm nghiên cứu sau tháng điều trị 63 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 65 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 65 4.2 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ NGẮN HẠN SAU THÁNG ĐIỀU TRỊ BẰNG BISOPROLOL TRONG SUY TIM CÓ CHỨC NĂNG TÂM THU THẤT TRÁI ≤ 35% 68 KẾT LUẬN 82 KIẾN NGHỊ 84 TÀI LIỆU THAM KHẢO 85 DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Phân độ suy tim theo NYHA 10 Bảng 1.2 Đánh giá suy tim theo ACC/AHA 11 Bảng 1.3 Cơ chế tác dụng số nhóm thuốc lợi tiểu 16 Bảng 1.4 Tóm tắt số đặc tính thuốc lợi tiểu thông dụng 17 Bảng 1.5 Các thuốc ức chế men chuyển 22 Bảng 1.6 Các thuốc ức chế thụ thể 24 Bảng 1.7 Một số thuốc chẹn beta giao cảm hay dùng 26 Bảng 3.1 Phân bố tuổi hai nhóm nghiên cứu 48 Bảng 3.2 Phân bố tuổi trung bình hai nhóm nghiên cứu theo giới 49 Bảng 3.3 Phân bố giới tính hai nhóm bệnh nhân mẫu nghiên cứu 49 Bảng 3.4 Phân loại mức độ suy tim hai nhóm nghiên cứu theo NYHA 50 Bảng 3.5 Đánh giá kết suy tim trước sau điều trị hai nhóm nghiên cứu n (%) 52 Bảng 3.6 Kết đánh giá hai nhóm 54 Bảng 3.7 Kết định lượng NT- pro BNP trước sau điều trị 03 tháng 54 Bảng 3.8 Thay đổi nồng độ NT-Pro BNP hai nhóm sau điều trị 56 Bảng 3.9 Kết test phút trước sau điều trị hai nhóm (Sau tháng) (m) 56 Bảng 3.10 Đường kính buồng thất trái cuối tâm trương (Dd) (mm) trước sau điều trị hai nhóm 58 Bảng 3.11 Phân suất tống máu (EF) (%) siêu âm tim trước sau điều trị hai nhóm 59 Bảng 3.12 Kết thể tích tống máu (SV) siêu âm trước sau điều trị hai nhóm 61 Bảng 3.13 Kết cung lượng tim (CO) siêu âm tim trước sau điều trị hai nhóm 62 Bảng 3.14 Kết tác dụng không mong muốn 63 Bảng 4.1 So sánh với nghiên cứu khác độ tuổi giới 66 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Các yếu tố ảnh hưởng cung lượng tim Hình 3.1 Nhịp tim trung bình nhóm nghiên cứu trước sau can thiệp 50 Hình 3.2 HATT trung bình nhóm nghiên cứu trước sau điều trị 51 Hình 3.3 HATTr trung bình nhóm nghiên cứu trước sau điều trị 51 Hình 3.4 Biểu đồ tần suất độ suy tim theo NYHA theo nhóm 53 Hình 3.5 So sánh phân bố kết định lượng NT- pro BNP (Pg/ml) trước sau điều trị hai nhóm 55 Hình 3.6 Phân bố kết test phút (m) nhóm trước sau điều trị hai nhóm 57 Hình 3.7 Phân bố kết siêu âm tim (Dd) trước sau điều trị hai nhóm 58 Hình 3.8 Biểu đồ phân suất tống máu (EF) (%) trung bình hai nhóm trước sau điều trị 59 Hình 3.9 Phân bố kết phân suất tống máu (EF) siêu âm tim trước sau điều trị hai nhóm 60 Hình 3.10 Phân bố thể tích tống máu (SV) trước sau điều trị hai nhóm 61 Hình 3.11 Phân bố cung lượng tim (CO) (l/phút) trước sau điều trị hai nhóm 63 ĐẶT VẤN ĐỀ Suy tim vấn đề thời quan trọng thực hành lâm sàng tỷ lệ mắc bệnh lớn, hiệu phương pháp điều trị thông thường hạn chế [24] Thống kê nước châu Âu Hoa kỳ cho thấy suy tim chiếm tỷ lệ 2-4% dân số [34],[37] Tại Hoa kỳ, theo thống kê tháng 11/2007, triệu bệnh nhân suy tim, năm có thêm 550.000 ca suy tim có 285.000 ca tử vong suy tim hàng năm [35] Tại Việt Nam, theo thống kê sở chuyên khoa Tim Mạch suy tim chiếm khoảng 35% tổng số bệnh nhân nhập viện [26] Tại khoa Tim Mạch bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng, năm 2008 có 850 bệnh nhân suy tim tổng số 3015 bệnh nhân nhập viện (28,1%), năm 2009 có 902 bệnh nhân suy tim tổng số 3118 bệnh nhân nhập viện (29,2%) Sự gia tăng nhanh chóng bệnh khơng nhiễm trùng góp phần làm tăng tỷ lệ bệnh nhân suy tim Trong số bệnh nhân suy tim chung suy tim có chức tâm thu thất trái thấp chiếm tỷ lệ khoảng 35% [55] Đối với bệnh nhân suy tim có chức tâm thu thất trái thấp có tỷ lệ tử vong cao, tuổi thọ bệnh nhân ngắn, chất lượng sống bị giảm sút nặng nề, nhập viện thường xuyên thời gian nằm viện kéo dài, điều trị đầy đủ thuốc thông thường Gần có nhiều tiến chẩn đốn điều trị tiên lượng suy tim, đặc biệt suy tim nặng, chưa cải thiện, tỉ lệ mắc suy tim mức cao tiếp tục gia tăng [14], [92] Do điều trị suy tim thách thức lớn hệ thống y tế Với phác đồ điều trị suy tim ƯCMC + kháng aldosteron có nhiều bệnh nhân phải thường xuyên nhập viện, chất lượng sống cải thiện khơng đáng kể, chí giảm sút trầm trọng tuổi thọ bị rút ngắn, với bệnh nhân suy tim có chức tâm thu thất trái thấp [23] Đến có thử nghiệm lâm sàng lớn đa trung tâm, mù đôi, ngẫu nhiên giới, sử dụng phối hợp thuốc chẹn thụ thể bêta giao cảm có chẹn thụ thể bêta có chọn lọc tình trạng lâm sàng tiên lượng bệnh bệnh nhân suy tim có chức tâm thu thất trái giảm thấp cải thiện tiến triển rõ rệt [92],[27] Tại Việt Nam, có nhiều trung tâm Tim Mạch lớn sử dụng thuốc chẹn bêta phác đồ điều trị suy tim có chức tâm thu thất thấp, viện Tim Mạch Quốc Gia, viện Tim thành phố Hồ Chí Minh, bệnh viện đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh Năm 2008, hội Tim Mạch Việt Nam đưa khuyến cáo bước đầu hướng dẫn sử dụng thuốc chẹn bêta điều trị suy tim, để sở có thêm nhiều sở chuyên khoa Tim Mạch áp dụng [18] Bên cạnh đó, việc sử dụng Bisoprolol nói riêng thuốc chẹn β nói chung sở y tế lại hạn chế, chiếm tỷ lệ thấp từ 1,3 đến 4% Việc áp dụng cụ thể phác đồ sử dụng thuốc chẹn bêta điều trị suy tim mạn tính phụ thuộc nhiều vào tình hình trang thiết bị, nhân sự, chun mơn sở Mỗi sở chuyên khoa áp dụng phác đồ sử dụng thuốc chẹn bêta điều trị suy tim cần có nghiên cứu, tổng kết để từ Hội Tim Mạch Việt Nam đưa khuyến cáo chi tiết có đồng thuận cao Do vậy, chúng tơi tiến hành đề tài nghiên cứu “Đánh giá hiệu thuốc Bisoprolol điều trị suy tim có chức tâm thu thất trái ≤35% bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng” với mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân suy tim có chức tâm thu thất trái ≤ 35% Đánh giá hiệu tính an tồn Bisoprolol điều trị suy tim tâm thu có EF≤ 35% 82 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 144 trường hợp suy tim mạn tính có chức tâm thu thất trái EF< 35%, chia làm nhóm: Nhóm A (nhóm chứng) sử dụng phác đồ kinh điển, nhóm B (nhóm nghiên cứu) sử dụng phối hợp bisoprolol với phác đồ kinh điển, kết thu sau: Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu - Khơng có khác nhóm tuổi giới hai nhóm nghiên cứu, suy tim tăng dần theo độ tuổi, cao nhóm 60 - 69 tuổi (33,3%) - Suy tim độ III theo NYHA chiếm tỷ lệ cao nhất, gấp khoảng 3-4 lần nhóm NYHA II NYHA IV hai nhóm nghiên cứu Hiệu điều trị tính an tồn nhóm bisoprolol kết hợp với phác đồ kinh điển: - Có hiệu hẳn, hiệu rõ rệt nhóm suy tim độ III độ IV, hiệu hầu hết đối tượng nghiên cứu + Kết lâm sàng Nhịp tim trung bình hai nhóm nghiên cứu giảm, đặc biệt thấp nhóm B (p < 0,05) HATT HATTr nhóm B thấp so với nhóm A (p< 0,05), nhóm B cải thiện tốt HATTr nhóm A Hiệu can thiệp hai nhóm tương đương suy tim độ II theo NYHA (70,9%) Hiệu can thiệp nhóm B suy tim độ III đạt 91,6% nhóm A 30,7% Hiệu can thiệp nhóm B suy tim độ IV đạt 100% nhóm A 13,7% Số ngày điều trị trung bình nhóm khoảng 14 ngày (p> 0,05) + Kết cận lâm sàng + Nồng độ NT-Pro BNP 83 Sau can thiệp, nhóm B có hàm lượng NT- pro BNP giảm trung bình 1044,2 Pg/ml, nhóm A 49,4 Pg/ml (p< 0,05) Có 87% bệnh nhân có NT- pro BNP thấp Số bệnh nhân có tỷ lệ giảm NT-pro BNP ≥ 20% nhóm nhiều hai lần so với nhóm chứng (p< 0,01) + Test bộ: Sau tháng điều trị, test nhóm A tăng trung bình 38,9 m, nhóm B tăng trung bình 132,7m (p< 0,0001) + Kết siêu âm tim * Chỉ số đường kính buồng thất trái cuối tâm trương (Dd) Ở nhóm nghiên cứu B (4,73 mm) giảm nhiều nhóm A (1,71 mm) (p < 0,01) * Phân suất tống máu (EF) Nhóm A khơng thay đổi, nhóm B tăng trung bình 10,3% (p < 0,0001) * Thể tích tống máu (SV) Hiệu bisopronol làm tăng SV 57,6 ± 17,1ml, nhóm A tăng trung bình 3,83 ml nhóm B 14,7 ml (p