BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐÀO TRUNG DŨNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA U THẦN KINH THÍNH GIÁC VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUA PHẪU THUẬT THEO ĐƯỜNG MỔ XUYÊN MÊ NHĨ LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ ĐÀO TRUNG DŨNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA U THẦN KINH THÍNH GIÁC VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUA PHẪU THUẬT THEO ĐƯỜNG MỔ XUYÊN MÊ NHĨ Chuyên ngành Mã số : Tai Mũi Họng : 62720155 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Lê Công Định PGS.TS Đồng Văn Hệ HÀ NỘI - 2019 LỜI CAM ĐOAN Tôi Đào Trung Dũng, nghiên cứu sinh khóa XXXII, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Tai Mũi Họng, xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Lê Công Định PGS.TS Đồng Văn Hệ Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày tháng năm 2019 Người viết cam đoan Đào Trung Dũng LỜI CAM ƠN Để hoàn thành Luận án này, hiểu nỗ lực thân chưa đủ Tôi biết ơn tất người giúp đỡ tơi q trình thực đề tài nghiên cứu Tôi đặc biệt cảm ơn giúp đỡ tạo điều kiện mặt của: − Đảng uỷ, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội − Đảng uỷ, Ban giám đốc Bệnh viện hữu nghị Việt Đức − Đảng uỷ, Ban giám đốc Bệnh viện Bạch Mai − Đảng uỷ, Ban giám đốc Bệnh viện hữu nghị Việt Nam Cu Ba − Ban chủ nhiệm Bộ môn Tai Mũi Họng Trường Đại học Y Hà Nội Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn vơ sâu sắc đến hai Thầy hướng dẫn, PGS.TS Lê Công Định PGS.TS Đồng Văn Hệ ln theo sát tận tình hướng dẫn sửa chữa thiếu sót cho tơi suốt q trình nghiên cứu thực Luận án Tôi đặc biệt cảm ơn PGS.TS Nguyễn Tấn Phong, người Thầy dẫn, truyền cảm hứng cho từ ngày bước chân vào chuyên ngành Tai Mũi Họng nay, đặc biệt lĩnh vực Tai Tai Thần kinh Tôi trân trọng cảm ơn tồn thể Thày Cơ mơn Tai Mũi Họng Trường Đại học Y Hà Nội, cán nhân viên Trung tâm Phẫu thuật thần kinh, Khoa Gây mê hồi sức, Khoa Giải phẫu bệnh Bệnh viện hữu nghị Việt Đức, Khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện Bạch Mai, Khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện hữu nghị Việt Nam Cu Ba giúp đỡ, cho nhiều ý kiến đóng góp truyền kinh nghiệm quý báu suốt trình học tập thực nghiên cứu Tôi xin dành lời cảm ơn chân thành đến người bệnh tin tưởng tham gia vào nghiên cứu Tôi dành tất yêu thương lời cảm ơn đến bố mẹ, vợ Phương Mai, hai gái Phương Linh - Minh Châu tất người thân gia đình nguồn động viên mạnh mẽ giúp thực Luận án Xin chân thành cảm ơn! Hà nội ngày tháng năm 2019 Tác giả luận án Đào Trung Dũng DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ABR : Đáp ứng thính giác thân não (Auditory Brainstem Responses) BN : Bệnh nhân CHT : Cộng hưởng từ CLVT : Cắt lớp vi tính ĐK : Đường kính ĐM : Động mạch DNT : Dịch não tuỷ FSE : Chuỗi xung nhanh (Fast Spin Echo) GCTN : Góc cầu tiểu não NF2 : U xơ thần kinh loại (Neurofibromatosis type 2) OBK : Ống bán khuyên PTA : Trung bình ngưỡng nghe (Pure tone average) SBA : Số bệnh án TALNS : Tăng áp lực nội sọ TK : Thần kinh TKTG : Thần kinh thính giác TM : Tĩnh mạch UW : Giảm đáp ứng tiền đình bên (Unilateral Weakness) VAS : Thang điểm quy đổi thị giác (Visual Analogue Scale) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 SƠ LƯỢC LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU 1.1.1 Giai đoạn đầu 1.1.2 Giai đoạn phẫu thuật thần kinh 1.1.3 Giai đoạn tai thần kinh 1.1.4 Nghiên cứu Việt Nam 1.2 GIẢI PHẪU MÊ NHĨ VÀ GÓC CẦU TIỂU NÃO 1.2.1 Mê nhĩ 1.2.2 Ống tai 1.2.3 Góc cầu tiểu não 1.3 BỆNH HỌC U THẦN KINH THÍNH GIÁC 11 1.3.1 Dịch tễ học 11 1.3.2 Bệnh sinh 12 1.3.3 Mô bệnh học 13 1.3.4 Đặc điểm phát triển khối u 14 1.3.5 Các biến đổi giải phẫu khối u 14 1.3.6 Lâm sàng 15 1.3.7 Cận lâm sàng 17 1.4 CHẨN ĐỐN U THẦN KINH THÍNH GIÁC 20 1.4.1 Chẩn đoán xác định 20 1.4.2 Chẩn đoán phân biệt 21 1.4.3 Chẩn đoán giai đoạn 23 1.5 ĐIỀU TRỊ U THẦN KINH THÍNH GIÁC 23 1.5.1 Các phương pháp điều trị u thần kinh thính giác 23 1.5.2 Tai biến, biến chứng phẫu thuật hướng xử trí: 30 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 34 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 34 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 34 2.1.3 Các bước tuyển chọn bệnh nhân vào nghiên cứu 35 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 35 2.2.2 Phương pháp chọn mẫu 35 2.2.3 Thời gian địa điểm nghiên cứu 35 2.2.4 Các bước nghiên cứu 36 2.2.5 Phương tiện nghiên cứu 48 2.2.6 Xử lí số liệu 49 2.2.7 Đạo đức nghiên cứu 50 2.2.8 Những sai số nghiên cứu cách khắc phục 51 CHƯƠNG 3: KẾT QUA NGHIÊN CỨU 52 3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA U THẦN KINH THÍNH GIÁC 52 3.1.1 Đặc điểm chung 52 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng 53 3.1.3 Đặc điểm thính lực đơn âm 57 3.1.4 Kết chụp cộng hưởng từ cắt lớp vi tính 58 3.1.5 Mối liên quan đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 60 3.2 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CỦA PHẪU THUẬT THEO ĐƯỜNG MỔ XUYÊN MÊ NHĨ 65 3.2.1 Thời gian phẫu thuật 65 3.2.2 Kết lấy u 65 3.2.3 Biến chứng 67 3.2.4 Thời gian nằm viện 70 3.2.5 Hiệu phẫu thuật với triệu chứng lâm sàng 71 3.2.6 U tái phát u tồn dư phát triển trở lại 72 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 73 4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA U THẦN KINH THÍNH GIÁC 73 4.1.1 Đặc điểm chung 73 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng 74 4.1.3 Đặc điểm thính lực 82 4.1.4 Kết chụp cộng hưởng từ cắt lớp vi tính 83 4.1.5 Mối liên quan đặc điểm lâm sàng với cận lâm sàng 87 4.2 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CỦA PHẪU THUẬT U THẦN KINH THÍNH GIÁC THEO ĐƯỜNG MỔ XUYÊN MÊ NHĨ 94 4.2.1 Thời gian phẫu thuật 94 4.2.2 Kết lấy u 95 4.2.3 Biến chứng 98 4.2.4 Thời gian nằm viện 108 4.2.5 Hiệu phẫu thuật với triệu chứng thường gặp 108 4.2.6 U tái phát tồn dư phát triển trở lại 111 KẾT LUẬN 113 KIẾN NGHỊ 115 NHỮNG ĐĨNG GĨP MỚI CỦA LUẬN ÁN CÁC CƠNG TRÌNH KHOA HỌC Đà CƠNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1 Cách xác định hình dạng thính lực đồ 41 Bảng 3.1 Tỷ lệ phân bố theo nhóm tuổi 53 Bảng 3.2 Lí khám bệnh 53 Bảng 3.3 Triệu chứng thường gặp 54 Bảng 3.4 Thời gian (tháng) biểu triệu chứng 55 Bảng 3.5 Triệu chứng thực thể 55 Bảng 3.6 Kết có đáp ứng với nghiệm pháp nhiệt 56 Bảng 3.7 Giảm đáp ứng tiền đình bên 56 Bảng 3.8 Phân loại sức nghe 57 Bảng 3.9 Hình dạng thính lực đồ 57 Bảng 3.10 Đặc điểm khối u 58 Bảng 3.11 Hình dạng ống tai 59 Bảng 3.12 Đường kính (mm) ống tai 59 Bảng 3.13 Đối chiếu thời gian biểu triệu chứng (tháng) với đường kính khối u 62 Bảng 3.14 Đối chiếu PTA (dB) với kích thước khối u 63 Bảng 3.15 Đối chiếu PTA (dB) với mức độ u lan đến đáy ống tai 64 Bảng 3.16 Đối chiếu đường kính ống tai (mm) với đường kính khối u 64 Bảng 3.17 Thời gian phẫu thuật (phút) 65 Bảng 3.18 Nguyên uỷ khối u 65 Bảng 3.19 Kết lấy u 66 Bảng 3.20 Đối chiếu kết lấy u với đặc điểm khối u 66  Mức độ: I / II / III / IV Rối loạn thăng bằng:  Khơng  Có  Quay  Mất cân … tháng  Mức độ: I / II / III / IV Đau đầu:  Khơng  Có  Toàn  Vùng …….… … tháng  Âm ỉ …  Thành (VAS)  Buồn nôn  Nôn  Nhìn mờ  Nhìn đơi Rối loạn cảm giác mặt:  Khơng  Có  Bên phải  Tê bì  Nóng rát … tháng  Bên trái  Tê bì … tháng  Nóng rát Rối loạn khác:  Nuốt vướng  Khàn tiếng  Nuốt sặc  Khó thở Khám lâm sàng chung: Nội soi Tai Mũi Họng:  Tai phải  Bình thường thường…………………………  Tai trái  Bình thường  Bất  Bất thường…………………………  Mũi  Bình thường  Bất thường…………………………  Họng  Bình thường  Bất thường…………………………  Thanh quản  Bình thường thường………………………… Các dây TK sọ khác:  Bất  VII  Bên phải I/II/III/IV/V/VI  Phân độ (H-B):  Hitselberger  (+)  (-)  Bên trái  Phân độ (H-B): I/II/III/IV/V/VI  Hitselberger (-)  (+)   V        Bên trái  Cơ cắn/TD  Không liệt Liệt  Cảm giác mặt  (+)  (-)  Giác mạc  (+)  (-)  Cơ cắn/TD  Không liệt Liệt  Vận nhãn  Bên phải  Bình thường  Liệt……………  Bên trái  Bình thường   Hướng: P / T  Độ: I / II / Liệt…………… Khám tiền đình: Động mắt tự phát:  Khơng  Có  Ngang III  Đứng  Đa hướng Nghiệm pháp lâm sàng:  Cơ lực  Bình thường trái  Sấp ngửa bàn tay  Bình thường  Giảm phải  Giảm  Giảm phải  Giảm trái  Đối chiếu ngón tay  Bình thường  Rối loạn phải  Rối loạn trái  Ngón tay mũi  Bình thường  Rối tầm phải  Rối tầm trái  Quá tầm phải trái  Quá tầm  Chỉ thẳng ngón tay  Khơng lệch  Lệch phải (x2)  Lệch trái (x2)  Lệch phải (x1)  Lệch trái (x1)  Romberg trái    D    Fu    Ba  Không lệch  Lệch phải  Lệch  Head shaking  Khơng động mắt  Có động mắt trái  Sang phải  Sang Nghiệm pháp nhiệt: Nhiệt ấm (44oC)  Tai phải (s)  Tai trái Tiềm tàng:….(s) Động mắt…… Tiềm tàng:.…(s) Động mắt…… Tiềm tàng:….(s) Động mắt…… Tiềm tàng:….(s) Động mắt…… (s) Nhiệt lạnh (30oC)  Tai phải (s)  Tai trái (s) V CẬN LÂM SÀNG Thính lực đồ đơn âm: T h T5 ầ 0 T a T a 0 0  Đi lên  Đi lên  Đi  Đi Dxuống xuống ạ Ngang  Ngang n Hình  Hình g Hình ảnh cắt lớp vi tính xương thái dương: Ố ng tai tr on Lỗ ốn Cá c  TĐ TĐ ứ ứ n n Đ Đ ứ ứ n n S S a a u u D D ư Hình ảnh cộng hưởng từ sọ não: T h Đ M  ật Đ  VI PHẪU THUẬT Các phẫu thuật:  Khoét chũm mở rộng: phút  Khoét mê nhĩ: .phút  Bộc lộ ống tai GCTN: phút  Lấy u: phút  Bít lấp hốc mổ:  Cân mỡ đùi học Nguyên uỷ khối u:  Dây tiền đình  Dây tiền đình  Dây ốc tai  Không xác định Kết lấy u:  Lấy hết u  Còn phần u ống tai  Còn phần u GCTN Tai biến mổ  Rách xoang TM xích ma  Khơng  Có Xử trí:  Rách xoang TM đá  Khơng  Có trí: Xử  Keo sinh  Rách vịnh TM cảnh  Khơng  Có Xử trí:  Đứt mạch máu GCTN  Khơng  Có Xử trí:  Đứt dây VII  Khơng  Có Xử trí:  Đứt dây TK khác  Không  Có Xử trí: VII THEO DÕI HẬU PHẪU  Viêm màng não  Khơng  Có Xử trí:  Liệt nửa người  Không  Có  Liệt V  Khơng  Có  Cảm giác  Vận động  Liệt VI  Không  Có  Động mắt tự phát  Khơng  Có Đặc điểm  Liệt VII  Khơng  Có Phân độ: (HB)  Có Xử  Liệt IX-X-XI  Khơng trí:  Rò DNT  Khơng  Có  Qua vết mổ Ngày thứ  Nội khoa  Ngoại khoa  Qua mũi Ngày thứ  Nội khoa  Ngoại khoa  Thời gian nằm viện ngày  Tự lại .…….ngày Người làm bệnh án Ths Đào Trung Dũng PHỤ LỤC PHIẾU THEO DÕI SAU MỔ Họ tên: ………………………………………… Tuổi: …… Ngày khám ………………………………………………………… Cơ  Đau đầu  Khơng  Có  RL thăng Có  Ù tai Có  Rối loạn thị giác Có  RL cảm giác mặt Có  Rối loạn ăn uống Có  Rò DNT  Khơng   Khơng   Không   Không   Không   Khơng  (VAS) Thực thể Có  Liệt nửa người  Khơng  Có  Chức dây VII (House Brackmann):  Liệt vận nhãn  Khơng  Có  Liệt hầu họng  Khơng  Có  Liệt dây  Khơng  Có  Vết mổ tai  Khô  Viêm  Vết mổ bụng  Khô  Viêm  Đi đứng  Bình thường  Rối loạn MRI  Còn u (kích thước) ……………………………………  Hết u…………………………………………………… Đánh giá ……………………………………………………………… DANH SÁCH BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT U TKTG THEO ĐƯỜNG MỔ XUYÊN MÊ NHĨ Từ tháng 9/2012 đến tháng 11/2016 S T1 01 11 21 31 41 51 61 71 81 92 02 12 22 32 42 52 62 HT P ọu3 hC 53 hV 45 ũL 95 êN 14 gN 97 gK 04 iề L 65 Đ 56 H 14 oà Tr 25 ần N 65 gB 23 ùi M 02 Tr 02 ần N 74 gN 35 gL 25 êN 24 gN 95 gTr 82 ần P 73 hạ N 22 gN 64 gN 15 gV 81 ũL 66 ê GN N iN g g0 Nữ 10 31 aN 01 53 ữ N 80 01 Nữ 11 92 aN 82 40 aN 81 40 ữ N 72 42 Nữ 10 71 aN 52 51 ữ N 02 20 Nữ 02 82 aN 10 13 ữ N 10 70 Nữ 21 90 aN 91 21 aN 52 90 Nữ 11 31 aN 70 12 ữ N 20 93 ữ N 51 02 Nữ 41 50 aN 81 22 aN 92 40 Nữ 81 32 aN 02 20 aN 27 33 ữ S 2B 93 23 33 43 62 84 27 19 31 51 92 73 84 04 21 54 94 49 14 61 01 11 51 62 22 83 82 93 03 13 23 33 43 53 63 73 83 94 04 14 24 34 44 54 64 74 84 95 N gB ùi P hạ N gL ộc Đ oà Đ in N gV ũL H oà N gN gV ũB ùi N gTr ần Đ ặn N gN gL êL êĐ ặn 94 93 45 32 96 05 65 97 13 45 85 24 46 15 24 95 46 44 62 42 45 43 N aN Nữ aN Nữ aN ữ N ữ N Nữ aN ữ N Nữ aN Nữ aN ữ N ữ N ữ N ữ N ữ N ữ N ữ N Nữ a 13 02 81 12 31 61 70 50 51 81 42 42 90 03 21 80 82 41 20 82 02 70 90 51 01 53 02 22 60 81 20 12 01 60 70 29 52 51 70 82 42 01 71 92 94 04 17 38 18 21 21 31 41 62 02 22 23 34 22 11 32 63 53 94 14 44 Hà Nội, ngày 22 tháng 02 năm 2018 Xác nhận phòng KHTH Xác nhận thày hướng dẫn PGS.TS Lê Công Định PGS.TS Đồng Văn Hệ ...BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ ĐÀO TRUNG DŨNG NGHIÊN C U ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA U THẦN KINH THÍNH GIÁC VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUA PH U THUẬT THEO ĐƯỜNG MỔ XUYÊN... điểm lâm sàng với cận lâm sàng 87 4.2 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CỦA PH U THUẬT U THẦN KINH THÍNH GIÁC THEO ĐƯỜNG MỔ XUYÊN MÊ NHĨ 94 4.2.1 Thời gian ph u thuật 94 4.2.2 Kết lấy u 95... 3.1.5 Mối liên quan đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 60 3.2 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CỦA PH U THUẬT THEO ĐƯỜNG MỔ XUYÊN MÊ NHĨ 65 3.2.1 Thời gian ph u thuật 65 3.2.2 Kết lấy u