mẫu bệnh án sản khoa

BỆNH ÁN SẢN KHOA A. HÀNH CHÍNH 1. Họ và tên: Mai Thị Quỳnh xxx 2. Giới tính: Nữ 3. Tuổi: 28 4. Dân tộc: Kinh 5. Nghề nghiệp: Giáo viên 6. Địa chỉ: xxx Du – BẮc Ninh 7. Liên hệ: Chồng Nguyễn Minh xxx SĐT: xxx 8. Ngày vào viện: 932018 Khoa A2 9. Ngày làm bệnh án: 932018 B. CHUYÊN MÔN I. Lý do vàoviện: Đau bụng, ra dịch âm đạo. II. Bệnh sử: Sản phụ 28 tuổi, con dạ lần 2, dự kiến sinh 832018, thai 40 tuần 1 ngày. Sản phụ không nghén, không phù . Thai máy tuần thứ 15. Tăng 12 Kg Được khám thai định kì tại phòng khám tư bắt đầu từ tháng thứ 2 , 1 tháng 1 lần, tiến triển thai bình thường. Tiêm uốn ván 1 lần tuần thứ 34. Trước vào viện 1 ngày, sản phụ xuất hiện đau bụng hạ vị âm ỉ, đau thành cơn, mỗi cơn dài 5s, cách nhau 1h . Cách vào viện 3 tiếng, các cơn đau tăng dần lên, mỗi cơn kéo dài khoảng 15s, khoảng cách giữa các cơn đau ngắn dần,trung bình 1cơn20p. Kèm ra dịch nhầy, màu hồng nhạt , số lượng ít sau cơn đau => Sản phụ vào viện. Lúc vào viện: Sản phụ tỉnh táo, tiếp xúc tốt. Huyết động ổn. Đau bụng cơn Ra dịch âm đạo màu hồng CTC xóa 50%, mở 2cm III. Tiền sử: 1. Tiền sử phụ khoa: Có kinh năm 14 tuổi, chu kì kinh nguyệt đều, số ngày hành kinh: 4 ngày, chu kì kinh cách nhau 28 30 ngày. 2. Tiền sử sản khoa: Lấy chồng năm 25 tuổi. Có tiền sử sinh đẻ, không sảy thai. PARA: 1001 Con so: con trai (2400g, đẻ thường) 2015 3. Tiền sử nội khoa , ngoại khoa: khỏe mạnh. 4. Tiền sử gia đình: chưa phát hiện bất thường. IV. Khám bệnh 1. Toàn thân: BN tỉnh, tiếp xúc tốt. Da, niêm mạc hồng Không phù Không xuất huyết dưới da Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy Chiều cao: 161cm. Cân nặng: 68kg Mạch: 80 lầnphút . Huyết áp: 11070mmHg Nhịp thở: 19 lầnphút. Nhiệt độ: 37 C 2. Bộ phận a. Sản khoa: Khám ngoài: Không có sẹo mổ cũ, có nhiều vết rạn nâu vùng da bụng, đùi Tử cung hình trứng Chiều cao tử cung: 35cm Vòng bụng: 99 cm Ngôi đầu Cơn co tử cung tần số 3, mỗi cơn 15s, cường độ 3040mmHg Tim thai nghe rõ ¼ dưới trái, đều, tần số 150 lầnphút Khám trong: Âm hộ, âm đạo bình thường Âm đạo cổ tử cung mềm ngả trước, xóa 80%, mở 4cm, ối dẹt. Ngôi chỏm, thế trái, kiểu thế chẩm chậu trái trước. b. Khám tim mạch: Lồng ngực cân đối, không ổ đập bất thường, mỏn tim ở khoang liên sườn V đường trung đòn trái. T1,T2 đều rõ tần số 80 lần phút, không âm thổi Mạch quay, cánh tay, mu chân 2 bên đều rõ tần số 80 lầnphút c. Khám hô hấp: Lồng ngực cân đối di động đều theo nhịp thở Rung thanh đều 2 bên Gõ trong Rì rào phế nang 2 bên rõ d. Khám tiết niệu – sinh dục Các điểm đau niệu quản hạn chế thăm khám e. Khám thần kinh: Không dấu thần kinh khu trú Hội chứng màng não () f. Khám các cơ quan khác: Chưa ghi nhận bệnh lý. V. Cận lâm sàng: Công thức máu: HC: 4.60TL BC: 8.9GL TC: 268GL HCT: 0.386 LL HST: 135 gL Đông máu: Pt% 101% Sinh hóa máu: Glucose: 4.3 mmolL Ure: 3.5 mmolL Creatinin: 56.8umolL Điện giải: Na+: 138.9 mmolL K+: 3.99mmolL CL: 100.9mmolL Ferritin 35.95 ugL Siêu âm: Đường kính lưỡng đỉnh: 97mm Đường kính trung bình bụng: 117mm Nhịp tim thai: 145 lp Vị trí bám rau: mặt trước Tình trạng ối: bìnhthường Cân nặng: 2600g + 200g V. Tóm tắt bệnh án BN nữ, 28 tuổi, PARA 1001, con dạ lần 2, thai tuần thứ 41 ,vào viện vì đau tức bụng, ra dịch âm đạo. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện triệu chứng và hội chứng: Đau bụng cơn, các cơn tăng dần cường độ, khoảng cách mỗi cơn ngắn dần Ra dịch âm đạo, hồng, số lượng ít. Cơn co tử cung tần số 3 Cổ tử cung xóa 80%, mở 4cm Ngôi chẩm chậu trái trước Chưa vỡ ối Siêu âm: dự kiến cân nặng thai 2600g VI. Chẩn đoán: chuyển dạ đẻ non con dạ 40 tuần 1 ngày, giai đoạn Ib VII. Hướng xử trí: theo dõi đẻ đường âm đạo VIII. Tiên lượng: tốt